Классификация разрывов матки

Разрыв матки может быть:

• угрожающий
• начавшийся
• совершившийся

Симптомы разрыва матки

Угрожающий разрыв матки - это состояние характеризуется очень болезненными и сильными схватками вплоть до судорожных.

Начавшийся разрыв матки - к симптомам угрожающего разрыва присоединяются следующие:

• сукровичные выделения из половых путей (выделения имеют буро-коричневый цвет)
• возбужденное состояние роженицы: страх, паника и т.д.
• примесь крови в моче
• ухудшение состояния плода (сердцебиение плода учащается или урежается, повышается его двигательная активность)

Свершившийся разрыв матки:

• чрезвычайно сильная боль в животе в момент разрыва, далее схватки прекращаются полностью
• тошнота, рвота
• кровянистые выделения из половых путей
• сердцебиения плода отсутствуют, его двигательная активность прекращается

Причины разрывов матки

1. Перерастяжение нижнего сегмента матки в следствие:

• узкого таза
• наличия крупного плода (вес 4.000 г и более)
• неправильного положения плода в матке (поперечное, косое)
• неправильного расположение головки плода
• гидроцефалии у плода
• опухолей родовых путей (например, миома матки)

2. Затяжные роды

3. Рубцы после кесарева сечения или других операций на матке

Диагностика разрывов матки

1. Диагноз устанавливает врач акушер-гинеколог при проведении наружного осмотра и влагалищного исследования роженицы

2. Инструментальные методы исследования:

• УЗИ
• КТГ (регистрация сердцебиений плода и сокращений матки)

Болезни с похожими симптомами

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
• внутреннее кровотечение при нарушении целостности внутренних органов
• аппендицит

Лечение разрывов матки

При угрожающем разрыве матки проводят кесарево сечение в экстренном порядке.

Если разрыв матки уже начался или свершился, то проводят срочную операцию - извлекают плод и послед. Далее:

• если разрыв матки незначительный, то его зашивают;
• если разрыв матки большой, то выполняют надвлагалищную ампутацию матки (удаляют тело матки, оставляя шейку матки и придатки)

После операции назначают:

• антибиотики
• препараты железа
• внутривенные вливания плазмы, эритроцитарной и/или тромбоцитарной массы (при большой потере крови)
• утеротоники (препараты, усиливающие сокращение матки)

Билет 30

1Первичный осмотр новорожденного проводят непосредственно после его рождения в детской палате родильного блока с целью выявления возможной патологии и оценки состояния в целом. Температура в помещении должна быть 24–26°С, пеленальный стол с подогревом, ребенок должен быть сухим. Осмотр в палате новорожденных отделения проводят при температуре не менее 22°С на пеленальном столе или в кувезе. Обследование новорожденного требует терпения, осторожности и мягкости в обращении.

Внешний вид. Для здорового доношенного новорожденного характерно спокойное выражение лица. Начало осмотра нередко сопровождается громким эмоциональным криком. Длительность крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые раздражения), вскоре после его устранения крик прекращается. Крик больного ребенка оценивается как по силе, так и по длительности. Слабый крик или его отсутствие у глубоко недоношенного ребенка не вызывает беспокойства у неонатолога. Афоничный крик может быть вследствие проведения реанимационных мероприятий (травматизация трахеи) или поражения ЦНС. Особенности крика новорожденного могут способствовать диагностике обменных нарушений и некоторых наследственных заболеваний (болезнь Дауна, синдром «кошачьего крика»).

Движения новорожденного ребенка носят избыточный, не координированный характер. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей, которое обуславливает позу ребенка (поза флексии, эмбриональная поза): голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки. Нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, при положении ребенка на боку голова иногда запрокинута. Тремор в области голеностопных и челюстных суставов обычны для здорового ребенка. Выражение лица и поза здорового новорожденного зависят от положения плода в родах. При разгибательных вставлениях (лобное, лицевое) лицо отечное, возможны обильные петехии, голова обычно запрокинута. При тазовом предлежании ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных.

В норме у здоровых новорожденных вызываются следующие основные рефлексы периода новорожденности:

1. Сосательный — на раздражение губ путем прикосновения ребенок отвечает сосательными движениями.

2. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина — при надавливании на ладони ребенка большими пальцами он открывает рот и слегка сгибает голову.

3. Ладонный хватательный рефлекс Робинсона — при вкладывании в руку ребенка пальца происходит сжатие кисти и ребенок плотно охватывает палец.

4. Рефлекс Моро — при ударе по поверхности, на которой лежит ребенок или дуновении в лицо руки ребенка разгибаются в локтях и отводятся в стороны (I фаза) с последующим «обниманием» туловища (II фаза).

5. Рефлекс опоры и автоматической ходьбы — ребенка берут под мышки и ставят вертикально, поддерживая пальцами заднюю часть головы. При этом его ножки поначалу сгибаются, а затем происходит выпрямление ножек и туловища. При небольшом наклоне вперед ребенок делает шаговые движения (автоматическая ходьба).

6. Рефлекс ползания Бауэра — в положении ребенка на животе к его согнутым ножкам приставляют ладонь и ребенок начинает ползти, выпрямляя ноги и отталкиваясь.

7. Защитный рефлекс новорожденного — в положении на животе ребенок поворачивает голову в сторону (защита).

8. Рефлекс Галанта — штриховыми движениями пальца раздражается кожа вдоль позвоночника сверху вниз. В ответ ребенок изгибает туловище в сторону раздражения.

Выражение лица. Недовольное «болезненное» — характерно для многих заболеваний новорожденных. Беспокойное выражение лица, «испуганный» взгляд или гипомимическое, иногда маскообразное лицо нередко сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, гипоксию головного мозга, билирубиновую энцефалопатию. Лицо новорожденного может быть асимметричным в связи с особенностями положения плода в родах, параличом VII пары черепных нервов.

Голова у новорожденных отличается преобладанием мозгового черепа над лицевым. У недоношенных новорожденных форма черепа как при гидроцефалии, так как для них характерен интенсивный рост головного мозга. Кости черепа у подавляющего большинства не сращены, открыт большой родничок (его размеры 1–2 см), швы могут быть сомкнуты, слегка расходиться или находить друг на друга (дискомплектация), что обусловлено процессом родов, и характерно для затяжного течения. В зависимости от особенностей протекания родов форма головы может быть различной: долихоцефалической (вытянутой спереди назад), брахицефалической (вытянутой вверх) или неправильной (асимметричной). Нормальная форма головы, как правило, восстанавливается в течение первой недели жизни. Выбухание родничка может быть обусловлено повышением внутричерепного давления, менингитом или гидроцефалией. При обезвоживании роднички западают. У здорового доношенного ребенка окружность головы составляет 33(32)–37(38) см.

Это один из видов аномалий родовой деятельности, под которым понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки.

Частота патологии — 1-3%. Причинами дискоординированных сокращений могут быть пороки развития матки, дистоция шейки матки, нарушения иннервации, поражения матки вследствие воспалительных, дегенеративных процессов и новообразований.

Различают следующие виды дискоординированной родовой деятельности: дискоординация, гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент), судорожные схватки (тетания матки) и циркуляторная дистоция.

Диагноз дискоординации ставится на основании клиники: длительные затяжные роды, характеризующиеся наличием болезненных нерегулярных, временами частых схваток, болезненность в области поясницы и нижних отделах живота, отсутствует динамика сглаживания и раскрытия шейки матки. Часто преждевременное излитие околоплодных вод, нахождение предлежащей части над входом или прижатой ко входу в малый таз. Резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, что может привести к асфиксии плода.

При записи токограммы отмечается асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, схватки различной интенсивности, продолжительности, отсутствует тройной нисходящий градиент. При пальпации матки — неодинаковое ее напряжение в различных отделах как результат дискоординированных сокращений.

В последовом периоде могут иметь место аномалии отслойки плаценты, задержка ее частей, в послеродовом — гипотоническое кровотечение.

Лечение: заключается в снятии родовой деятельности, для чего используется электроаналгезия, спазмолитики, акушерский наркоз, ошибка — назначение сокращающих матку средств, при отсутствии эффекта от проводимой терапии, особенно при ухудшении состояния плода показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

Под гипертонусом нижнего сегмента матки понимают патологию, когда волна сокращений начинается в области нижнего маточного сегмента, последний сокращается сильнее тела и дна матки. Часто имеет место при "незрелой" и ригидной шейке матки. Клиника характеризуется сильными болезненными схватками при отсутствии раскрытия шейки матки и продвижения головки плода. Лечение, как и при дискоординации.

Тетания матки — патология, характеризующаяся длительными сокращениями матки, следующими одно за другим, что может быть следствием неправильного назначения сокращающих средств, попытки наложения акушерских щипцов, поворота, извлечения плода. Пальпируется очень плотная, болезненная матка, резко ухудшается состояние плода. Лечение: акушерский наркоз, назначение альфа-адреномиметиков, завершение родов кесаревым сечением, либо оперативными методами влагалищного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.

Операцию краниотомии обычно выполняют в три этапа:
1) перфорация (прободение);
2) эксцеребрация (разрушение и удаление мозга);
3) краниоклазия (извлечение плода с помощью краниокла-ста). В отдельных случаях операцию можно ограничить только перфорацией и подвешиванием к головке груза (с помощью кож-но-головных щипцов или краниокласта).
Краниотомия показана, когда роды другими способами через естественные родовые пути закончить невозможно, а кесарево сечение опасно для здоровья и жизни роженицы (инфекция родовых путей) и при наличии мертвого плода, гидроцефалии.
Краниотомия может быть необходима: при несоответствии размеров головки плода и таза роженицы и при длительном сдав-лении тканей родового канала и соседних органов; при рубцо-вом сужении влагалища; при угрожающем разрыве матки; при лицевом предлежаиии, когда подбородок обращен кзади; при тяжелом состоянии роженицы (эклампсия и др). Как правило, краниотомию применяют, если плод мертвый, и лишь в исключительных случаях эта операция допустима на живом плоде ради
спасения жизни матери.
Условия. Чтобы перфорировать головку, достаточно раскрытия шейки матки на 2 пальца. После перфорации форма и величина головки довольно быстро уменьшаются, особенно если к ней подвесить груз. Для выполнения краниоклазии необходимо раскрытие шейки матки не менее чем на 4 пальца.
Для краниотомии истинная конъюгата должна быть не менее 6,5 см, так как при большем сужении таза извлечение плода даже в случае применения краниотомии невозможно. Если воды не отошли, плодный пузырь следует разорвать перед началом
операции.
Первый этап краниотомии – перфорацию головки плода – производят с помощью перфоратора в положении роженицы для влагалищной операции. Наиболее распространены в нашей стране перфораторы Феноменова и Бло.
Перед операцией следует очистить кишечник роженицы и выпустить катетером мочу. Наружные половые органы и кожу вокруг них обрабатывают спиртом и йодной настойкой (2–3%) и обкладывают стерильным бельем.
Если предполагается ограничить операцию только перфорацией головки, то ее можно выполнить без обезболивания. Начинают операцию влагалищным исследованием, во время которого окончательно уточняют акушерскую ситуацию. Затем акушер вводит во влагалище пальцы и по ним щипцы Мюзо, которыми фиксирует головку плода вблизи одного из родничков, либо в области стреловидного шва вблизи глазницы; рядом с первыми накладывают вторые щипцы. Фиксировать головку лучше в зеркалах. Кожу головки по возможности подтягивают щипцами книзу и между ними рассекают ее ножницами. Если пользуются перфоратором Бло, его острие вводят в то место, где рассечена кожа головки и перфорируют ее в области шва или родничка. Постепенно извлекая перфоратор, его раскрывают и поворачивают в разные стороны, тем самым увеличивая перфорационное отверстие. Если перфорируют через глазницу, предварительного рассечения кожи не требуется. Можно также без предварительного рассечения кожи перфорировать головку перфоратором Феноменова. Для этого защитный цилиндр перфоратора плотно прижимают к головке и просверливают в ней отверстие.
Прободение головки следует выполнять с величайшей осторожностью, чтобы перфоратор не соскользнул с головки. При надежной фиксации головки кожно-головными щипцами и предварительном рассечении кожи опасность соскальзывания перфоратора почти исключается.
Если имеется полное или почти полное раскрытие шейки матки, краниотомию производят под контролем зрения.
Второй этап краниотомии – эксцеребрация. Мозговую ткань можно разрушить и удалить кюреткой, вымыть струей стерильной воды, для чего пользуются специальным металлическим катетером Фрич–Боземана с обратным током и, наконец, ее можно удалить электроотсасывателем.
Третий этап краниотомии – краниоклазия. Извлечь перфорированную, а следовательно, и уменьшенную головку можно с помощью различных захватывающих инструментов, например, щипцами Мюзо или Дуайена, которыми захватывают ткани головки за края перфорационного отверстия по возможности вместе с костями черепа.
Однако чаще извлекают плод с помощью специальных костных щипцов, называемых краниокластом. Операцию извлечения плода с помощью этих щипцов называют краниоклазией.
Окончатую ветвь краниокласта следует всегда накладывать на лицевую (наружную) часть головки, сплошную – внутри полости черепа. Когда обе ложки краниокласта наложены, их складывают и завинчивают, ложки настолько плотно соединяются, что нарушают целость костей черепа. Проведение тракций соответствует таковым при извлечении плода в щипцах.
Если плод погиб во время операции извлечения его за тазовый конец или рождается мертвым в тазовом предлежании, могут возникнуть показания к перфорации последующей головки (препятствие к ее продвижению). В этом случае ассистент оттягивает туловище плода книзу, оператор вводит левую руку во влагалище и под ее контролем подводит перфоратор к затылочной части головки. Перфорированную головку при тазовом предлежании плода извлекают без краниокласта.

Билет 31

1

Беременная женщина никогда, ни при каких обстоятельствах не должна употреблять психоактивные вещества. Среди наиболее распространенных психоактивных веществ – табак, алкоголь, наркотики и некоторые лекарственные препараты.
Эмбрион, находящийся в утробе матери, особенно восприимчив к воздействию психоактивных веществ. Эти вещества могут оказать негативное влияние на психику ребенка и на здоровье в целом.