Что такое привычное невынашивание?

Привычным невынашиванием врачи называют случаи, когда подряд происходят три или более выкидыша. Если у вас повторный выкидыш, вас направят на обследование для того, чтобы определить причину.
После повторной потери вы можете практически потерять надежду родить ребенка. Тем не менее, постарайтесь успокоиться, ведь многим женщинам, пережившим неоднократные выкидыши, удавалось забеременеть и родить детей. Это особенно характерно для тех случаев, когда причиной выкидыша была случайность.

Механизм развития истмико-цервикальной недостаточности
Матка представляет из себя полый, грушевидный орган, большей частью состоящий из гладкой мускулатуры. Матка имеет тело (copus), шейку (cervix) и перешейк (isthmus). Перешейк – это узкая зона на границе между телом и шейкой матки. Образно говоря, матка – это вместилище для плода, а шеечно-истмический отдел «замок», удерживающий плод в полости матки.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) - это нарушение запирательной способности шейки матки, что приводит не только к выкидышам, но и к риску проникновения инфекции в полость матки.
По мере роста плода перешейк как бы «развертывается» и образует с телом матки единое целое. Форма матки изменяется с грушевидной на шарообразную, а шейка значительно укорачивается и ближе к родам размягчается. Только представь себе, что во время беременности масса матки увеличивается в 20, а объем полости матки в 500 раз!
Во время беременности повышается внутриматочное давление и при наличии несостоятельности шеечно-истмического отдела, шейка матки укорачивается, раскрывается и размягчается. Плодные оболочки внедряются в канал шейки матки, вскрываются и (увы) происходит самопроизвольное прерывание беременности. Чаще всего выкидыши наблюдаются во втором триместре (после 12 недель беременности).

2,

Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ

В 9 из 10 случаев возникновения послеродовой инфекции как такового пути передачи инфекции не существует, так как происходит активация собственной условно-патогенной флоры (аутозаражение). В других случаях происходит заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики. Следует выделить также сравнительно новый путь инфицирования - интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез).

ПЕРВЫЙ ЭТАП

Послеродовая язва возникает после травмы кожи, слизистой оболочки влагалища, шейки матки в результате оперативных родов через естественные родовые пути, затяжных родов крупным плодом. Преобладает местная симптоматика: боль, жжение, гиперемия, отечность тканей, гнойное отделяемое, рана легко кровоточит. При больших площадях поражения и неадекватном лечении может произойти генерализация инфекции.

Нагноение швов на промежности включают в эту же группу заболеваний. В этих случаях снимают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некролитических ферментов, адсорбентов. После очищения раны накладывают вторичные швы.

Инфицирование послеоперационной раны после кесарева сечения характеризуют общие и местные проявления, изменения со стороны крови. При нагноении послеоперационной раны швы необходимо снять для обеспечения оттока раневого отделяемого, гнойные полости дренировать. При ревизии раны следует исключить эвентерацию, которая является признаком развившегося перитонита после кесарева сечения и обусловливает необходимость экстирпации матки с маточными трубами.

Послеродовой эндометрит является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеродового периода и составляет 40-50% всех осложнений. Чаще всего эндометрит является результатом хориоамнионита. У трети родильниц с послеродовым эндометритом во время беременности диагностировали бактериальный вагиноз. Различают четыре формы послеродового эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кесарева сечения).

Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-39? С, появляется тахикардия 80-100 уд. в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, местно - субинволюцию и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Изменена клиническая картина крови: лейкоцитоз 10-15*109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч.

Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с началом адекватного лечения симптоматика исчезает.

Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38?С, нет озноба. У большинства родильниц отсутствуют изменения лейкоцитарной формулы. Местная симптоматика выражена слабо (незначительная болезненность матки при пальпации). В 20% случаев приобретает волнообразное течение, рецидив возникает на 3-12 сутки после "выздоровления".

Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндометрита с выражеными признаками интоксикации и парезом кишечника, сопровождается сухостью во рту, вздутием кишечника, снижением диуреза. Развитие эндометрита возможно у больных, операция у которых сопровождалась обильным кровотечением, потерей жидкости и электролитов.

ДИАГНОСТИКА

Диагностику послеродовых инфекционных заболеваний проводят с учетом жалоб больной, анамнестических данных, оценки клинических проявлений, результатов лабораторных, а также аппаратных и инструментальных методов исследования.

Производят тщательный осмотр молочных желез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки в зеркалах, а также влагалищное исследование.

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Его следует начинать как можно раньше, при выявлении начальных проявлений послеродовой инфекции, что в значительной мере способствует предупреждению развития тяжелых генерализованных форм.

Больной показан постельный режим. Пища должна быть легко усвояемой, разнообразной, достаточной по калорийности, но не избыточной. Принимая во внимание повышенную потребность организма родильницы в жидкости, больные должны получать (с учетом инфузионной терапии) по 2-2,5 л свободной жидкости в сутки при отсутствии противопоказаний (заболевания сердечно-сосудистой системы и др.).

3.

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - заболевание, обусловленное несовместимостью крови матери и плода по различным антигенам, имеющимся в крови у последнего (наследуется от отца) и отсутствующим в крови матери. Чаще всего заболевание развивается при несовместимости крови матери и плода по резус-антигену (1 случай на 200-250 родов). Следует учесть, что имеется несколько типов резус-антигена, обозначаемых по Винеру — Rh₀, Rh^', Rh^". По предложению Фишера-Рейса, типы резус-антигена стали обозначать соответственно буквами D, Е и С. Обычно резус-конфликт развивается при несовместимости по Rh₀, т. е. (D)-антигену, по другим типам - реже. Причиной гемолитической болезни может быть и несовместимость по антигенам системы АВО.

Гемолитическая болезнь новорожденных возможна при несоответствии крови матери и плода и по другим антигенам: М, N, S, P или систем Лютеран (Lu), Леви (L), Келл (Кеll), Дюфи (Fy) и др.

Ранняя диагностика. Выделяют беременность, "угрожаемую" по развитию гемолитической болезни у плода. Предположение о возможности развития ГБН должно возникнуть при обследовании беременной в женской консультации. Резус-отрицательная кровь у матери и резус-положительная у отца, указания в анамнезе матери на переливание крови без учета резус-фактора должны вызывать предположение о возможности ГБН у будущего ребенка. Наличие отягощенного анамнеза (мертворождения, самопроизвольные выкидыши, рождение младенцев с ГБН, отставание в психическом развитии детей от предыдущих беременностей) заставляет думать о возможности тяжелого течения ГБН у ожидаемого ребенка и взятия такой женщины на особый учет с необходимостью проведения комплекса специальных исследований. В первую очередь должна быть обследована кровь женщины с резус-отрицательной принадлежностью на наличие резус-антител: при обнаружении последних должны быть проведены профилактические мероприятия, направленные на ослабление явлений изоиммунизации.

Диагноз заболевания у внутриутробного плода может быть установлен на основании результатов исследования околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза (их оптической плотности, содержания в них билирубина).

Важным является установление диагноза ГБН с оценкой тяжести заболевания сразу после рождения ребенка. Критериями наличия заболевания являются: резус-отрицательная кровь матери и резус-положительная кровь у новорожденного с наличием в крови у матери резус-антител; при групповой несовместимости — наличие 0(I) группы у матери и А(II) или В(III) — у ребенка с определением в сыворотке крови матери высокого титра изоиммунных α- или β-агглютининов в белковой среде.

Лечение ГБН — комплексное, направленное на быстрейшее удаление из организма новорожденного токсических продуктов гемолиза, главным образом непрямого билирубина, а также антител, способствующих продолжению гемолитического процесса, и на повышение функциональной способности различных систем и органов, особенно печени и почек.

Наиболее эффективным методом борьбы с гипербилирубинемией при тяжелых и средней тяжести формах заболевания является раннее обменное переливание крови из расчета 150-180 мл/кг массы новорожденного. При резус-конфликте переливают одно-группную резус-отрицательную кровь, при АВО-конфликте — эритроциты 0(I) группы, суспендированные в плазме АВ(IV) группы. Для обменного переливания кровь донора (стабилизаторы 7, 5) должна быть свежей, не более 3 сут хранения после забора.

Показанием к обменному переливанию крови является:

увеличение содержания билирубина в плазме крови в первые сутки до 171,04 мкмоль/л

нарастание билирубина в крови на 0,85 мкмоль/л в час

Билет 44

1.

Что может стать причиной преждевременных родов?
Существует огромный перечень факторов, которые могут привести к прерыванию беременности на ранних сроках. И их можно разделить на три большие группы.
1. Плодовые факторы.Грубые аномалии развития плода. Как правило, такая беременность самопроизвольно прерывается на ранних сроках.
2. Материнские факторы.
·Недостаточность шейки матки (слабость)
·Инфекционные системные и половые заболевания
·Низкий социальный статус и злоупотребление вредными привычками
·Системные заболевания (артериальная гипертония, сахарный диабет, почечная патология, пороки сердца, избыток веса, недостаточное питание и т.д.)
·Наличие абортов, выкидышей и преждевременных родов в истории болезни
·Пороки развития матки (двурогая, наличие перегородки и т.д.)
·Предраковые состояния шейки матки
3. Факторы, обусловленные текущей беременностью.
·Поздние токсикозы
·Неправильно прикрепленная плацента
·Преждевременная отслойка нормально прикрепленной или низко расположенной плаценты.
·Неправильное положение плода
·Резус-конфликт
·Многоплодная беременность
·Многоводие
·Травмы
·Стрессы
·Повышенная нагрузка
·Возраст младше 18 и старше 35 лет.

После постановки диагноза акушер-гинеколог должен принять решение о наиболее рациональном методе ведения беременности.

Тактика ведения беременности при преждевременном излитии вод на сроке менее 34 недель:

• ограничение физической активности беременной (полупостельный режим)
• антибактериальная терапия
• регулярные исследования состояния плода (УЗИ, доплерометрия – исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока, КТГ – оценка сердечной деятельности плода и сократительной активности матки)
• глюкокортикоиды для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода (тяжелая дыхательная недостаточность, возникающая в первые часы жизни ребенка)

Тактика ведения беременности при преждевременном излитии вод на сроке 34-36 недель:

Врач исследует степень зрелости легких плода. При незрелости легких он выбирает выжидательную тактику и проводит мероприятия аналогичные тем, что применяются на сроке менее 34 недель. Если легкие плода готовы к самостоятельному дыханию, то применяется антибактериальная терапия, врач не препятствует развитию родовой деятельности.

Тактика ведения беременности при преждевременном излитии вод на сроке более 36 недель

На этом срокепроводится родоразрешение, так как риск развития инфекции превышает риск, связанный с недоношенностью плода.Врач проводит влагалищное исследование и оценивает готовность шейки матки к родам. При ее готовности проводится родовозбуждение (введение утеротонических препаратов). Если шейка матки не готова к родам, проводятся мероприятия, которые способствуют «созреванию», а при ее готовности начинают родовозбуждение.

При неготовности шейки матки к родам и преждевременном излитии вод врач выполняет кесарево сечение, если у женщины:

• переношенная беременность
• возраст 30 лет и старше (у первородящей)
• имеется тяжелая форма гестоза (осложнение беременности, проявляющееся повышением артериального давления, появлением отеков и белка в моче)
• тазовое предлежание плода
• отягощенный акушерский анамнез (осложнения беременности)
• хроническая гипоксия плода (недостаточное поступление кислорода)
• самостоятельно родовая деятельность не развивается через 2-3 часа после излития околоплодных вод

2.

Инфекция – это комплекс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определенных условиях внешней среды. Третий фактор инфекционного процесса – условия внешней среды – оказывает свое влияние как на возбудителей, так и на реактивность макроорганизма. Формы взаимодействия инфекционного агента с организмом человека могут быть различными и зависят от условий инфицирования, биологических свойств возбудителя и особенностей макроорганизма. Инфекционная болезнь – это нарушение функции макроорганизма, формирование морфологического субстрата болезни, появление клинической симптоматики, формирование специфического иммунитета.

Инаппарантная форма инфекционной болезни – это форма, при которой в тропном органе возникают минимальные, но характерные морфологические изменения, в крови нарастает титр специфических антител (АТ).

Здоровое носительство – это отсутствие морфологического субстрата, клинических симптомов болезни, нарастания титра специфических АТ.

Персистентная (латентная) инфекция – это хроническая инфекционная болезнь с доброкачественным течением (при гепатите В, герпетической инфекции, энтеровирусных заболеваниях, кори и др.). Причины появления персистентной инфекции у детей: депрессивное состояние клеточного и гуморального иммунитета, появление L-форм бактерий и вирусов (нейротропных штаммов с изменениями их морфологических, биологических, антигенных и патогенных свойств).

Эндогенная инфекция возникает в результате активации сапрофитной флоры собственного организма, наблюдается:

1) у детей, ослабленных предыдущими заболеваниями;

2) у детей, длительно леченых антибиотиками, гормонами, цитостатиками;

3) у детей раннего возраста.

По типу аутоинфекции протекает кандидозная, стафилококковая, протейная, синегнойная, клебсиеллезная и иная инфекции.

Медленная инфекция – это постепенное (в течение многих лет) прогрессирование болезни, тяжелые органные нарушения, часто возможен неблагоприятный исход.

По типу медленной инфекции протекают врожденная краснуха, подострый склерозирующий энцефалит и др.

Источники инфекции

1. Мать—ребенок:

1) внутриутробное инфицирование;

2) инфицирование в родах (при прохождении родовых путей);

3) постнатально (при уходе за ребенком).

2. Обслуживающий персонал родильного дома.

3. Родственники, обслуживающий персонал домов ребенка, детского сада и т. д.

Пути передачи: трансплацентарный, гемоконтактный, пищевой, водный, контактно-бытовой, капельный, фекально-оральный.

Наиболее восприимчивый коллектив: дети раннего возраста, дети от 6 месяцев до 2 лет, дети с вторичными иммунодефицитами.