Инструментальное прерывание беременности

Среди инструментальных методов в России и в Санкт-Петербурге в частности наиболее распространено выскабливание полости матки. Эта процедура проводится под обязательным внутривенным обезболиванием. После расширения цервикального канала расширителями Гегара кюреткой производится удаление плодного яйца из полости матки. После процедуры обязателен УЗИ контроль для подтверждения эффективности процедуры. Кюретаж полости матки не смотря на относительную быстроту и простоту проведения, таит в себе определенное количество недостатков, самым грозным из которых по праву считается перфорация (разрыв) стенки матки во время выскабливания. Так же достаточно часто встречаются поздние осложнения, такие как нарушения менструального цикла и проблемы в наступлении беременности. Кроме того относительная болезненность данной процедуры делает ее не столь привлекательной. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что в сроки в сроки беременности превышающие 6 недель, кюретаж полости матки остается единственным эффективным методом.

Билет 40

1 Наружное измерение таза можно произвести тазомером Мартина. При этом измерении женщина лежит на спине с обнаженным животом, концы обеих ветвей тазомера прикладываются к тем точкам, расстояние между которыми измеряется, и это расстояние прочитывается на шкале инструмента.

При обычном тазоизмерении определяются следующие размеры:

1. Расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей.

Концы тазомера ставятся на наружный край остей таким образом, чтобы захватить сухожилия портняжных мышц.

2. Расстояние между гребнями подвздошных костей. Для этого измерения концы тазомера подвигаются с остей кверху, по гребням подвздошных костей, пока не получится наибольшее расстояние.

3. Расстояние между трохантерами бедренных костей. Для облегчения нахождения обоих трохантеров заставляют женщину несколько поворачивать ступни кнаружи и внутрь при вытянутых и сложенных вместе бедрах, пуговки тазомера ставят на верхушки трохантеров.

Все три указанных размера относятся к поперечным. Для прогноза родов поперечный размер таза по большей части менее важен, чем прямой. Поэтому поперечные размеры имеют значение лишь при сильных отклонениях от нормы и только в таких случаях свидетельствуют о сужении таза. Ведь известно, что могут быть сильныеболи при родовых схватках и само течение родов может быть осложнено при узком тазе. В тех случаях, когда разница между остями и гребешками меньше обычной или когда эти расстояния одинаковы, или наконец находятся даже в обратном соотношении друг к другу, можно сделать вывод, о наличии рахитического сужения таза.

4. Наружная конъюгата, или боделоковский размер. Для измерения ее беременная укладывается на бок, или измерения производятся в стоячем положении. Пуговка одной ветви тазомера устанавливается на верхнем наружном крае симфиза, конец другой ветви прижимается к обычно хорошо прощупываемой ямке между остистым отростком последнего поясничного позвонка и средним крестцовым гребнем. Нахождение этой точки на спине иногда бывает трудным, она лучше всего отыскивается следующим образом: на спине женщины ясно виден так называемый ромб Михаэлиса, верхний угол которого соответствует ямке между последним поясничным позвонком и средним крестцовым гребнем, обе боковые ямки представляют собой легкие втяжения кожи в области задних остей подвздошных костей, а нижний угол образуется соединением ягодичных мышц. Если провести линию между двумя боковыми ямками, то точка приложения задней ветви тазомера будет на 2 поперечных пальца выше этой линии.

Истинная конъюгата или прямой размер плоскости входа в малый таз является основным критерием оценки степени сужения малого таза. Истинная конъюгата — кратчайшее расстояние между серединой верхне-внутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. В норме она равна 11 см. В связи с тем, что прямое измерение внутренней конъюгаты невозможно, то для установления ее величины используются измерения наружной конъюгаты и диагональной конъюгаты.

Наружная конъюгата, или наружный прямой размер таза — это расстояние от середины верхненаружного края симфиза до надкрестцовой ямки. В норме Conjugata externa (наружная конъюгата) равна 20 см, если из этой величины отнять 9 см при индексе Соловьева 14-15 см, то мы определим величину истинной конъюгаты — 11 см.

Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки крестца определяют при вагинальном исследовании (что возможно при узком тазе и не всегда удается при нормальном тазе). В норме величина диагональной конъюгаты равна 12,5- 13 см, вычитая из этой величины 1,5-2 см мы получим размеры истинной конъюгаты.

Классификация узкого таза по степени сужения строится на измерении истинной конъюгаты.

I степень. Истинная конъюгата - 11-9 см. В большинстве случаев роды протекают без осложнений.

II степень. Истинная конъюгата - 9-7,5 см. Роды возможны, но велика частота осложнений.

III степень. Истинная конъюгата - 7,5 -6,5 см. Роды доношенным плодом невозможны. При влагалищном родоразрешении производится плодоразрушающая операция.

IV степень. Истинная конъюгата - меньше 6,5 см. Влагалищное родоразрешение невозможно даже путем плодоразрушающей операции.

 

2
асфиксия — это удушье, остро воз­никающий патологический процесс, вызванный различ­ными причинами, в основе которых лежит недостаток кислорода в крови (гипоксемия) и тканях (гипоксия) и накопление в организме углекислоты (гиперкапния) и других кислых продуктов обмена веществ, что приво­дит к развитию метаболического ацидоза. Недоокисленные продукты обмена веществ, циркулирующие в крови, угнетают биохимические процессы в клетках и вызывают тканевую гипоксию; клетки организма те­ряют способность поглощать кислород. Патологичес­кий ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран, что влечет за собой рас­стройство кровообращения, нарушение процессов свер­тывания крови, кровоизлияния в различные органы. Сосуды утрачивают тонус и переполняются кровью, жидкая часть крови выходит в окружающие ткани, развиваются отек и дистрофические изменения в клет­ках всех органов и систем.

Выделяют 5 ведущих механизмов, приводящих к острой асфиксии новорожденных:
1) прерывание кровотока через пуповину (истин­ные узлы пуповины, сдавление ее, тугое обвитие пупо­виной вокруг шеи или других частей тела ребенка);
2) нарушение газообмена через плаценту (прежде­временная полная или неполная отслойка плаценты, предлежание плаценты и др.);
3) нарушение кровообращения в материнской час­ти плаценты (чрезмерно активные схватки, артериаль­ная гипотензия или гипертензия любой этиологии у матери);
4) ухудшение насыщения кислородом крови мате­ри (анемия, сердечно-сосудистые заболевания, дыхатель­ная недостаточность);
5) недостаточность внеутробных дыхательных дви­жений новорожденного (влияние медикаментозной те­рапии матери, антенатальные поражения мозга плода, врожденные пороки развития легких и др.).

3 3. Обезболивание при ручных вхождениях в полость матки

Операцию ручного отделения и выделения последа производят при патологии отделения плаценты (полное или частичное плотное прикрепление плаценты), задержке в матке долей плаценты или ущемлении последа в шейке матки. Контрольное ручное обследование стенок полости матки показано после классического акушерского поворота, акушерских щипцов, плодоразрушающих операций.

При ущемлении последа в маточном зеве, наступающем из-за мощного сокращения нижнею сегмента матки обычно вследствие нерационального ведения III периода родов или несвоевременного введения утеротонических средств, показана кратковременная ингаляция паров фторотана (до 2,5 об %) в потоке смеси закиси азота с кислородом (2:1 или 3:1). Ингаляцию фторотана следует прекратить сразу после введения акушером руки в полость матки.

В остальных случаях выраженная релаксация матки не нужна (на фоне кровотечения она опасна), поэтому анестезия может быть осуществлена с помощью пропанидида или кетамина. Последний анестетик особенно показан больным с кровотечениями.

На фоне функционирующей длительной эпидуральной анестезии для выключения сознания достаточно внутривенного введения 10—20 мг диазепама. Больным с кровотечениями эпидуральная анестезия противопоказана ввиду стремительного возникновения неуправляемой артериальной гипотензии.

Билет 41

1 Ведение родов в I периоде

Роженица поступает в приемный покой стационара, где оформляется история родов, изучается обменная карта бе­ременной женщины, в которой отражены показатели диспан­серного наблюдения в течение всей беременности.

После тщательного сбора общего и акушерско-гинекологического анамнеза производится осмотр, общеклиническое и специальное акушерское исследование. С учетом сведений, по­черпнутых из обменной карты, на основании осмотра и обсле­дования оценивается состояние здоровья роженицы (функцио­нальное состояние органов и систем), выявляются сопутст­вующие экстрагенитальные заболевания. Здесь же, в приемном покое, оцениваются состояние плода и акушерский статус с определением состояния родовых путей и родовой деятельно­сти, выполняются необходимые лабораторные исследования. При оформлении истории родов все данные обследования запи­сываются, выставляется диагноз, излагается предварительный план ведения родов и намечаются дальнейшие необходимые ис­следования.

Акушерка принимает рожениц (которые оставляют верхнюю одежду в вестибюле), оценивает их общее состояние, выявляет контакты с инфицированными, измеряет пульс, температуру, давление, производит первичный осмотр и исследование, выяв­ление заболеваний кожи, педикулеза, острых респираторных за­болеваний, инфекций половых органов. Это необходимо для распределения потоков здоровых и больных рожениц соответ­ственно в первое и второе акушерские отделения.

При головном предлежании Плода с начала прорезывания головки проводится акушерское пособие „защита промежности", состоящее из 5 моментов.
1-й момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки плода. Оказывающий акушерское пособие, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лобок и кончиками пальцев осторожно задерживает быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя при этом никакого сгибания. Это способствует прорезыванию головки наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру, и меньшему сдавлению головки.
2-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности и их растяжения. С момента прорезывания головки во время потуги ладонную поверхность правой руки располагают на промежности так, чтобы 4 пальца плотно прилегали в области левой половой губы к головке плода, а большой палец — в области правой половой губы. Надавливая кончиками пальцев на мягкие ткани, низводят их книзу в сторону промежности, что способствует уменьшению её напряжения и предупреждению разрыва. Между потугами большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают над прорезывающейся головкой вульварное кольцо, и сводя задне-боковые отделы его вниз по направлению к промежности, производят так называемый „заём тканей".
3-й момент — выведение головки из половой щели вне потуг. При прорезывании головки до точки фиксации (подзатылочной ямки) роженице предлагают глубоко дышать через рот, руки переводятся на грудь и запрещается тужиться. После рождения затылочного бугра большим и указат. пальцами правой руки низводят боковые отделы вульварного кольца за теменные бугры. Затем головку плода захватывают левой рукой и осторожно её разгибают, а правая рука в это время сводит ткани промежности через лобик и личико плода.
4-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности при освобождении плечевого пояса, наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом головка плода поворачивается в сторону бедра роженицы, происходит внутренний, поворот плечиков и их рождение. Если плечики самостоятельно не рождаются, то головку захватывают обеими руками так, чтобы ладони плашмя легли на височную область, и во время потуги производят поворот головки плода на 900 личиком к бедру роженицы. Одновременно происходит внутренний поворот плечиков. Головку осторожно оттягивают книзу, до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лобковую дугу.
5-й момент — освобождение плечиков и рождение туловища. Левой рукой головку приподнимают и отводят к лобку роженицы, а правой рукой осторожно снимают ткани промежности с заднего плечика. При прорезывании плечиков вновь значительно растягиваются мягкие ткани промежности, возможен её разрыв. После рождения плечевого пояса ребёнка обхватывают обеими руками так, чтобы кончики пальцев находились в подмышечных впадинах, туловище направляется кверху и легко рождается.

2 Послеродовая инфекция, как правило возникает в результате проникновения инфекции через родовые пути. Частота послеродовые септические заболевания колеблются от 10,4% до 30,7% по данным разных авторов. Для послеродовых септических заболеваний характерен полиетиологизм, разнообразие клинических проявлений, в том числе и нетипичных клинических форм.

Первый этап – инфекция ограничена участком родовой раны (послеродовая язва на промежности, стенках влагалища, шейке матки; послеродовой эндометрит).

Второй этап – инфекция распространяется за пределы родовой раны, но остается локализованной (метрит, параметрит, ограниченный тромбофлебит – метротромбофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен ног, сальпингооофорит, пельвиоперитонит).

Третий этап – инфекция, по своей тяжести близка к генерализованной (распространенный перитонит, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит).

Четвертый этап – генерализованная инфекция (сепсис без метостазив и с метостазамы).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Послеродовая язва. Возникает вследствие инфицирования ссадин, трещин, разрывов слизистой оболочки влагалища и вульвы. Состояние родильниц остается удовлетворительным. К этой группе заболеваний относят также нагноение раны после перинеотомии или разрыва промежности.

Диагностика заболевания затруднений не вызывает. Наблюдается гиперемия, отек, некротический и гнойный налет на ранке.

Проводится местное лечение, обработка растворами антисептиков, при нагноении раны после перинетомии – накладывают вторичные швы.

Послеродовый эндометрит.

В структуре гнойно-воспалительных заболеваний послеродовый эндометрит сохраняет свое лидирующее положение. После нормальных родов частота послеродового эндометрита составляет 3-8%, после патологических родов этот показатель возрастает до 10-20%. Вероятность развития послеродового эндометрита после кесарева сечения возрастает в 5-10 раз по сравнению с родами через естественные родовые пути. После повторного кесарева сечения она возрастает еще в 2,5 раза. Кесарево сечение, составляя всего 20% от родов, обусловливает 80 – 90 % всех послеродовых эндометритов.

Это объясняется несколькими причинами:

1.) разрез на матке во время кесарева сечения сопровождается нарушением целостности кровеносных и лимфатических сосудов, что способствует прямой бактериальной инвазии в кровеносную и лимфатическую систему матки;

2.) операция, выполненная на фоне хорионамнионита, вызывает прямое распространение инфекции на брюшину с возникновением раннего перитонита;

3.) возбудители инфекции, находящиеся в зоне рубца на матке, приобретают способность к быстрому размножению, возрастает их вирулентность, что обуславливает распространение процесса за пределы раны (миометрий, параметрий);

4.) наличие шва на матке способствует замедлению инволюции матки в послеродовом периоде, нарушает нормальный отток лохий, создавая благоприятные условия для развития микроорганизмов.

Эндометрит протекает в двух формах: острой и стертой.

Острая форма возникает на 2-5 день послеродового периода с подъема температуры до 38,5 – 39 °С, болей внизу живота и примеси гноя в лохиях. Инволюция матки задерживается. Наблюдается выраженная интоксикация. В анализах крови – анемия, лейкоцитоз, нейтрофиллез со сдвигом лейкоформулы влево, лимфоцитопения.

В диагностике используется метод УЗИ-исследования, которое позволяет выявить задержку инволюции матки, расширение полости, наличие в ней плацентарной и децидуальной ткани.

В возникновении острой формы эндометрита большую роль играет грамположительная и грамотрицательная флора, поэтому препаратами выбора для антибактериальной терапии являются пенициллины и цефалоспорины.

Стертая форма эндометрита протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается поздно, на 7-9 сутки, часто уже после выписки женщины из стационара.

Основными признаками этой формы эндометрита являются субфебрильная температура, субинволюция матки и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Часто к этой форме эндометрита приводит микоплазменная и хламидийная инфекция, поэтому в терапии будут эффективны препараты группы макролидов.

Параметрит.

Процесс развивается при наличии травмы или инфекции в шейке матки. Чаще поражаются боковые отделы параметральной клетчатки, реже-задний. Распознается параметрит при влагалищном исследовании: инфильтрат доходит до стенок таза, слизистая оболочка влагалища на стороне поражения становится неподвижной. Лечение – консервативное, по общим принципам терапии гнойно-воспалительных заболеваний. В случае нагноения параметральной клетчатки показано вскрытие абсцесса через влагалищный свод.

Метротромбофлебит.

Чаще наблюдается после оперативного родоразрешения. Клинические симптомы появляются обычно не ранее 6 суток послеродового периода.

Протекает тяжело, с высокой температурой и интоксикацией. При влагалищном исследовании определяется увеличенная, болезненная при пальпации боковых поверхностей матка, ингода на боковых поверхностях пальпируются плотные, болезненные «шнуры». В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

Послеродовый мастит.

Послеродовой мастит является одним из наиболее частых осложнений послеродового периода. В последние годы, по данным отечественных и зарубежных авторов, частота маститов колеблется в широких пределах - от 1% до 16%, составляя в среднем 3-5%. Среди кормящих женщин частота его не имеет тенденции к снижению.

В отечественном акушерстве наибольшее распространение нашла классификация маститов, предложенная в 1975 г. Б. Л. Гуртовым:

1. Негнойный мастит:

а.) серозный (начинающийся) мастит;

б.) инфильтративный мастит.

1. Гнойный мастит:

а). Инфильтративно-гнойный

б). Абсцедирующий

· фурункулез ареолы

· абсцесс ареолы

· абсцесс в толще железы

· абсцесс позади железы (ретромаммарный)

с). Флегмонозный

д). Гангренозный

3 ВЛИЯНИЕ ПРИРОДНЫХ ФАКТОРОВ НА РАЗВИВАЮЩИЙСЯ ОРГАНИЗМ

Накопленные к настоящему времени факты свидетельствуют, что развитие эмбриона и плода при высокой солнечной активности приводит к появлению детей, более устойчивых к изменению условий внешней среды. При этом считается, что 2-й и 5-й месяцы пренатального онтогенеза могут быть отнесены к периодам повышенной чувствительности организма в отношении различных экзогенных факторов. Установлено, что чем выше уровень активности Солнца в период внутриутробного развития, тем меньше рост и масса тела младенцев. Уровень систолического и диастолического давления у школьников тем выше, чем больше солнечная активность в год их рождения. Причем разница в величинах артериального давления у детей, родившихся в годы с минимальной и максимальной активностью Солнца, существенна. • Повышенная гравитация. Население, рожденное в зоне повышенной гравитации, в 1,5 раза реже болеет ишемической болезнью сердца, сосудистыми поражениями мозга в сравнении с населением, живущим в районах с обычной силой тяжести. Интересна проблема генеза функциональной асимметрии у человека, в частности право– и леворукости. Накопленные к настоящему времени сведения позволяют считать, что важное значение в распределении право– и леворукости принадлежит резким изменениям напряженности геомагнитного и гравитационного полей в период пренатального онтогенеза. • Влияние Луны. При сопоставлении частоты рождения детей (на примере 510 тыс. случаев) с фазами лунного цикла установлено, что наименьшая частота рождений отмечается в новолуние, а наибольшая в полнолуние. На обширном статистическом материале показано, что, если человек рождается в новолуние или в полнолуние, он дружелюбен, отзывчив, уступчив, легко внушаем, поэтичен, у него хорошо развито творческое воображение. Анализ литературы свидетельствует о том, что работ, посвященных влиянию Луны на детский организм, очень мало. Так, у школьников выявлен лунный ритм увеличения массы тела, но его длительность и амплитуда постоянно сдвигаются. На ход проявления данных ритмов наибольшее влияние оказывает возмущение геомагнитного поля: в магнитоспокойные дни характерные точки лунного ритма прироста массы тела точно совпадают с ходом фаз Луны, а в магнитоактивные дни сдвигается фаза и изменяется амплитуда этого ритма.

 

Билет 42

1. В конце первого периода родов примерно в 35% случаев плод находится в заднем виде затылоч­ного предлежания и только в 1% он рождается в заднем виде. У остальных плод совершает поворот на 135° и рождается в переднем виде: при исходно заднем виде первой позиции головка вращается против часовой стрелки; стреловид­ный шов последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. Если имеется вторая позиция, при вращении головки плода по часовой стрелке стреловидный шов перемещает­ся из правого косого в поперечный, а затем в левый косой и в прямой.
Если головка не поворачивается затылком кпереди, то плод рождается в заднем виде. Механизм родов при этом складывается из следующих моментов.
Первый момент — сгибание головки в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок.
Второй момент — внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком.
Третий момент — максимальное дополнительное сгибание головки после пово­рота головки, когда передний край большого родничка подходит к ниж­нему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент) и ее рождение.
Пятый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания.
Рождение головки происходит окружностью (33 см), расположенной вокруг среднего косого размера. Форма головки после рождения прибли­жается к долихоцефалической. Родовая опухоль располагается на теменной кости ближе к большому родничку.
При заднем виде затылочного предлежания первый период протекает без особенностей. Второй период родов более длительный из-за необходи­мости дополнительного максимального сгибания головки.
Если родовая деятельность хорошая, а головка продвигается медленно, то при нормальных размерах таза и плода можно предположить задний вид затылочного предлежания.
При заднем виде затылочного предлежания не исключены ошибки при определении расположения головки. При расположении головки затыл­ком кзади создается ошибочное представление о ее более низком стоянии по отношению к плоскостям таза. Например, при расположении головки малым или большим сегментом во входе в малый таз может казаться, что она находится в полости таза. Тщательное влагалищное исследование с определением опознавательных точек головки и малого таза и сопоставле­ние полученных данных с наружным исследованием помогают правильно определить ее расположение.

2. ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ возникают в послеродовом периоде (в первые 6-8 недель после родов) и непосредственно связаны с беременностью и родами. Различают инфекционные и неинфекционные послеродовые заболевания.
Инфекционные (септические) послеродовые заболевания встречаются наиболее часто. К ним относят заболевания, обусловленные инфицированием родовых путей (собственно инфекционные П. з.), а также экстрагенитальные инф. процессы - мастит, пиелонефрит.
Возбудителями инфекционных П. з. могут быть золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, условно-патогенные аэробные грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.), анаэробная микрофлора (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.). В этиологии П. з. возрастает роль условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов, что связано с их высокой устойчивостью к антибиотикам, широко применяющимся в клин. практике; увеличивается частота П. з., обусловленных анаэробной микрофлорой. Чаще П. з. вызываются ассоциациями микроорганизмов (полимикробная инфекция), реже - одним видом (мономикробная инфекция). Возбудители инфекции могут попадать на раневую поверхность матки (в т. ч. на плацентарную площадку), поврежденные участки шейки матки, влагалища, промежности (входные ворота инфекции) извне (напр., заносятся во время влагалищного исследования, ручного обследования полости матки при несоблюдении правил асептики). Снижение защитных сил организма способствует развитию инф. процесса. Инфекционные П. з. могут возникать также в результате активации собственной условно-патогенной флоры.

Риск развития инфекционных П. з. повышается при наличии у беременной или роженицы хрон. инф. заболеваний (гинекологических и экстрагенитальных), проведении так наз. инвазивных методов исследования во время беременности и родов (амниоцентеза, амниоскопии), прямой электрокардиографии плода, хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности, длительном безводном промежутке, частых влагалищных исследованиях в родах, акушерских операциях, маточных кровотечениях и др.
Нек-рые исследователи рассматривают инфекционные П. з. как этапы единого развивающегося инфекционного (септического) процесса в организме родильницы. К первому этапу развития патол. процесса относят заболевания, ограниченные областью родовой раны: воспаление слизистой оболочки матки, или эндометрит (см. Эндомиометрит), являющийся наиболее частым инфекционным П. з., и послеродовые язвы. Послеродовые язвы представляют собой гнойно-воспалительный процесс в области разрывов и трещин промежности, стенки влагалища и шейки матки. характеризующийся поверхностным некрозом тканей с образованием трудноотделяющегося налета грязно-серого или серо-желтого цвета, отеком и гиперемией окружающих тканей. Второй этап развития инфекции характеризуется распространением ее за пределы родовой раны; при этом могут возникать поражения миометрия (эндомиометрит), околоматочной клетчатки (см. Параметрит), придатков матки (см. Аднексит), брюшины малого таза (см. Пельвиоперитонит), вен матки (см. Метротромбофлебит), тазовых вен и вен нижних конечностей (см. Тромбофлебит). На третьем этапе развития патол. процесса могут наблюдаться разлитой перитонит (чаще возникает после кесарева сечения), септический шок (см. Инфекционные болезни, Сепсис), анаэробная газовая инфекция (см. Анаэробная инфекция), прогрессирующий тромбофлебит; по клин. проявлениям болезнь приобретает сходство с генерализованной септической инфекцией. Четвертый этап развития инфекции, или генерализованная инфекция, характеризуется развитием сепсиса без метастазов (септицемия) или с метастазами (септикопиемия).
Развитие инф. процесса и его тяжесть зависят от степени патогенности возбудителей инфекции и иммунол. статуса родильницы. При хорошей сопротивляемости организма процесс может ограничиться раневой поверхностью и при правильном лечении закончиться выздоровлением. В случае снижения защитных сил организма и высокой патогенности возбудителей последние распространяются за пределы первичного очага по кровеносным и лимф. сосудам - развиваются второй, а в тяжелых случаях третий и четвертый этапы инф. процесса. В связи с проводимой профилактикой и рациональной своевременной антибактериальной терапией генерализованные септические процессы встречаются редко.
Клин. проявления инфекционных П. з. во многом зависят от характера поражений, но имеют и общие черты: повышение температуры тела, учащение пульса, озноб, слабость, снижение аппетита, иногда жажда. Возможны стертые формы послеродовых инф. заболеваний, при к-рых самочувствие больной длительное время может быть не нарушено, температура тела субфебрильная, местные симптомы при локальных поражениях выражены слабо, СОЭ остается нормальной. Акушерка должна своевременно предположить наличие септической инфекции и немедленно госпитализировать родильницу.
Диагноз инфекционных П. з. устанавливают на основании клин. картины, данных лабораторного и инструментального исследований. Характерными гематол. признаками являются лейкоцитоз, повышение СОЭ, снижение гематокрита; при септическом шоке отмечаются тромбоцитопения, гиперкоагуляция. При стертых формах заболеваний данные анализа крови не соответствуют истинной тяжести заболевания. Клин. анализ мочи позволяет установить наличие пиелонефрита, к-рый впервые может проявиться в послеродовом периоде. С помощью биохимических исследований определяют состояние иммунной системы, к-рая при инфекционных П. з. обычно угнетена. Этиол. роль микроорганизмов при П. з. устанавливают путем бактериологического исследования содержимого влагалища и канала шейки матки, грудного молока, крови, мочи. При этом важно учитывать степень обсемененности исследуемого материала, к-рая характеризуется числом колониеобразующих единиц в 1 мл материала. Бактериол. исследование проводится до начала лечения антибактериальными препаратами и включает определение чувствительности микрофлоры к ним. По показаниям применяют ультразвуковое, рентгенологическое и радиологическое исследования, термографию, гистероскопию.
Лечение инфекционных П. з. должно быть Этиотропным, комплексным, своевременным и активным. Родильницы должны получать не менее 2-2, 5 л жидкости в сутки (включая жидкость, вводимую парентерально). Обязательным компонентом лечения являются антибиотики, назначаемые с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Антибиотики выделяются с грудным молоком, поэтому родильницам, кормящим грудью, противопоказано назначение стрептомицина, тетрациклина, рифампицина и левомицетина. На время лечения целесообразно прекратить кормление грудью, а при мастите необходимо полностью подавить лактацию с помощью бромокриптина (парлодела). Для повышения иммунол. реактивности и неспецифической защиты используют Т-активин, антистафилококковый иммуноглобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин. С целью дезинтоксикации, устранения метаболических и гемодинамических расстройств применяют внутривенные вливания гемодеза, полиглюкина, реополиглюкина, белковых препаратов, солевых и щелочных растворов. В комплекс лечения включают также антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, тавегил и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), при генерализованных формах - анаболические гормоны, глюкокортикоиды.
Из физических методов лечения используют электростимуляцию матки; УВЧ-терапию, УФ-облучение; микроволны дециметрового и сантиметрового диапазона, ультразвук.
По показаниям применяют оперативные методы лечения, напр. при эндометрите, развившемся на фоне задержки в матке крови, лохий или частей плацентарной ткани - инструментальную ревизию полости матки, при необходимости удаление задержавшихся частей плаценты; при перитоните - экстирпацию матки с маточными трубами.
При послеродовой язве проводят в основном местное лечение, направленное на удаление гнойных налетов и активизацию регенерации ткани. Для удаления гнойных налетов в рану вводят стерильную марлевую турунду, пропитанную 10% р-ром хлорида натрия или цигеролом. Турунду меняют каждые сутки, пока рана полностью не очистится от гноя. После этого назначают аппликации с мазью. Если поверхность инфицированной раны небольшая, она заживает вторичным натяжением. В нек-рых случаях при обширных язвах врач накладывает вторичные швы.
Прогноз инфекционных П. з. при своевременной комплексной адекватной терапии в большинстве случаев благоприятный, при сепсисе, септическом шоке, перитоните - серьезный.
Профилактика должна начинаться в период беременности и включать лечение гинекологических (вульвита, кольпита и др.) и экстрагенитальных заболеваний (хрон. тонзиллита, гайморита, пиелонефрита, бронхита и др.). Большое значение имеет рациональное ведение родов и послеродового периода (предотвращение длительного безводного промежутка, своевременное назначение средств, стимулирующих родовую деятельность, адекватное обезболивание родов, предупреждение и правильное лечение разрывов мягких тканей родовых путей, кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде). В родовспомогательных учреждениях должен быть обеспечен строгий сан. -гиг. режим. Важное значение имеет соблюдение персоналом личной гигиены, правил асептики и антисептики при уходе за родильницей.
Неинфекционные послеродовые заболевания. К ним относят гл. обр. осложнения родов: послеродовые преэклампсию и эклампсию, расхождение лобкового симфиза, родовой шок, эмболию, маточные кровотечения, выворот матки. Маточные кровотечения могут возникать в первые часы после родов или в более поздние сроки в результате образования плацентарного полипа.
В послеродовом периоде может возникать скопление послеродовых выделений (лохий) в полости матки- лохиометра. Она обусловлена недостаточной сократительной активностью матки или несвоевременным спазмированием внутреннего маточного зева. При лохиометре матка увеличена, количество выделений из половых путей меньше обычного. При пальпации матка безболезненна, температура тела нормальная, тахикардии нет. Лечение заключается в назначении средств, сокращающих матку (окситоцина по 5 ЕД или 0, 02% р-ра метилэргометрина по 1 мл 2 раза в день внутримышечно). За 20 мин до введения этих средств для снятия спазма шейки матки целесообразно внутримышечно ввести 2 мл 2% раствора но-шпы. Иногда внутрь назначают стиптицин (котарнина хлорид) по 0, 05 г 3 раза в день. Прогноз при адекватном лечении благоприятный. Если своевременно не ликвидировать ло-хиометру, может развиться эндометрит. Профилактика состоит в правильном ведении послеродового периода (наблюдение за сокращением матки, характером и объемом выделений).
В послеродовом периоде иногда возникают так наз. послеродовые психозы. Причинами их могут быть тяжелые роды (длительное течение, оперативные вмешательства), истощение, анемия, инфекция, психическая травма. Клин. проявления разнообразны - возбуждение, бред, депрессия (иногда мысли о самоубийстве) и т. д. За такими больными требуется индивидуальное наблюдение (сестринский пост), а при необходимости их переводят в психиатрическую больницу.

3. Выделяют пять основных методов прерывания беременности в поздние сроки:

применение простагландинов (интраамниальное, эк