Влияние никотина на развитие плода

К сожалению, курение стало практически нормой жизни в нашей стране. Если в Европе и Америке уже давно пропогандируется здоровый образ жизни и сигареты прочно заняли место среди «немодных» вещей, то в России пока еще силен стереотип, согласно которому мужчина или женщина с сигаретой выглядят более раскованными, общительными. Но если курит беременная женщина, то надо бить тревогу: она разрушает не только себя, но в первую очередь беззащитное создание, которое готовится появиться на свет. Это же относится и к беременным, находящимся рядом с курильщиками «за компанию» – пассивное курение опасно ничуть не меньше, чем активное.

Влияние никотина на развитие плода поистине разрушительно. Повышается риск спонтанного аборта, замедленного протекания родов или преждевременных родов, которые становятся причиной рождения недоношенных детей. Велика вероятность отслоения плаценты, в результате чего на свет появляются мертворожденные дети. Большинство женщин знают, что влияние курения на развитие плода очень серьезно: может родиться ребенок с ослабленным здоровьем, с предрасположенностью к респираторным заболеваниям, очень велика опасность задержки умственного и психического развития у таких детей.

Влияние алкоголя на развитие плода

Не менее опасно влияние алкоголя на развитие эмбриона. По традиции, беременную женщину уговаривают выпить бокал вина или шампанского за праздничным столом: мол, от одного бокала ничего не будет. Однако даже самая незначительная доза алкоголя может нанести непоправимый вред здоровью будущего малыша.

Доказано, что у женщин, употребляющих алкоголь даже изредка, в 3 раза выше опасность выкидыша и различных осложнений во время родов. Употребление спиртных напитков беременными приводит к тому, что треть детей таких мам будут гарантированно иметь фетальный алкогольный синдром. Это значит, что у ребенка будет наблюдаться умственная отсталость и задержка роста. Вторая треть детей, рожденных выпивающими мамами, будут страдать от различных токсических эффектов, то есть в их поведении будет наблюдаться повышенная агрессивность, гиперактивность и упрямство. И лишь одна треть детей появится на свет нормальными, без отклонений.

Влияние алкоголя на развитие плода очень опасно, не менее серьезны последствия употребления спиртных напитков кормящей матерью. В этом случае алкоголь поступает напрямую в грудное молоко. Даже стакан пива, выпитый кормящей мамой, может сделать ребенка сонным и вялым, что помешает ему нормально сосать.

Влияние наркотиков на развитие плода

Героин, морфий, кодеин, маковая соломка, кокаин и другие наркотики смертельно опасны для будущего младенца. Очень часто мамы, злоупотребляющие наркотиками, производят на свет недоношенных и ослабленных детей. Половина родов в таких случаях проходят в замедленном темпе, и очень часты случаи появления мертворожденных детей или выкидышей.

Влияние наркотиков на развитие плода максимально разрушительно. Возрастает риск неправильного положения плода в утробе матери, нарушений роста плода. В период младенчества часто проявляются такие отклонения, как микроцефалия, крайне высокий уровень заболеваемости и смертности, повышена вероятность внезапной смерти.

В более старшем возрасте наблюдается замедленное умственное и психическое развитие, расстройство сна, плохие речевые навыки, сниженный уровень слухового, зрительного и осязательного восприятия.

Велика опасность появления синдрома абстиненции у новорожденного: трое из четырех младенцев страдают от учащенного дыхания и сердцебиения, повышения температуры, бессонницы.

Не менее опасно, если наркотики принимает кормящая мать: опиаты передаются прямо в молоко.

2

ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА

При узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.

Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза (внутреннего костного канала, создаваемого костями таза), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки.

О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.

Только после влагалищного исследования, при котором определяют один из размеров малого таза, обследуют стенки таза изнутри, его емкость, наличие деформаций, с учетом данных наружного тазоизмерения можно поставить диагноз узкого таза и степень его сужения.

Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода (рентгенопельвиметрии) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:

• протекать нормально;
• быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;
• быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.

Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза:

При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.

При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз).

Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.

При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием (в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.

ОСОБЕННОСТИ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ

В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом:

Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, не происходит разделение вод на передние и задние – в норме их разделяет головка, прижавшаяся к костям таза, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается.

С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода (ручка или ножка). Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии (кислородной недостаточности). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.

Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода (поперечному, косому, тазовому предлежанию), неправильному вставанию головки (боковому), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода (в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок, при разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико).

Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности, которым способствует несвоевременное излитие вод,длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. У первородящих чаще возникает первичная слабость родовой деятельности, обусловленная необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих перерастяжением мускулатуры матки, ее изменениями в предыдущих родах или абортами.

Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку

3

Причиной криминального аборта чаще является желание женщины скрыть беременность. Какие только способы избавления от нежелательной беременности не придумывают. Аборт нередко производят в антисанитарных условиях, в связи с чем часто возникают тяжелейшие септические осложнения, инфекционно-токсический шок, почечная, печеночная недостаточность, вплоть до смерти беременной женщины. Нередко при криминальном аборте возникают отравления, связанные с введением внутрь или в виде уколов препаратов, называемых в обиходе <абортивными средствами>.

Из основных осложнений криминального аборта надо опасаться: заражения крови из-за нарушения правил антисептики; гнойное воспаление внутренних половых органов; протыкание (перфорация) полости матки; бесплодие; маточное кровотечение, которое невозможно остановить вне специализированной клиники; отравление лекарственными средствами, ядами и другими веществами, введенными в полость матки; химический ожог внутренних половых органов; смерть от попадания воздуха полость сердца и крупных кровеносных сосудов через разрушенные вены матки.

Итак, ни в коем случае не пытайтесь самостоятельно избавиться от нежелательной беременности. Жалко, если вы в расцвете лет, по собственной глупости "уйдете в мир иной". Тем более, что в по направлению женской консультации в рамках программы обязательного медицинского страхования, вам будет представлена возможность совершенно бесплатно прервать нежеланную беременность.

Важно отметить самое главное: аборт - это вынужденная, крайняя мера. Никто не делает аборты ради собственного удовольствия. Всегда есть определенные на то основания. И в государственном масштабе необходимо не запрещать аборты, а создавать такие условия, при которых решение о прерывании беременности было бы исключительным делом медицинских противопоказаний на ее продолжение.

Билет 32

1

Этиология. Причиной плотного прикрепления или внедрения плаценты в матку могут быть:
• патология матки, наличие дистрофических или Рубцовых изменений, которые могут возникнуть вследствие частых и множественных абортов, воспалительных осложнений после них. Проникновение хориона в более глубокие слои возникает вследствие неполноценности децидуальной ткани. Это усугубляется при гормональной недостаточности и аномалиях расположения плаценты;
• повышенная активность хориона, обусловленная повышенной выработкой хориального гонадотропина, повышенной активностью гиалуроновой системы.
Патогенез. Ворсины хориона, не встречая сопротивления со стороны децидуальной оболочки, проникают в более глубокие слои матки.
Виды аномалий прикрепления классифицируют по степени проникновения в глубь матки и по площади приращения.
• Плотное, или ложное, прикрепление (placenta adhaerens) — наиболее распространенный вид аномалий прикрепления плаценты, когда ворсины хориона проникают в более глубокие слои децидуальной оболочки (в базальный слой).
• Истинное приращение, или вращение, плаценты. В этом случае ворсины хориона проникают глубже децидуальной оболочки, проникая в мышечный слой. Глубина вращения может быть минимальная (placenta acreta) или более выраженная (placenta increta). Ворсины могут проникать во все слои матки, включая серозную оболочку (placenta percreta).
Площадь приращения или плотного прикрепления может быть различной: от небольшой до полной. Наиболее тяжелые виды аномалий возникают в случаях более выраженных изменений со стороны матки.
Диагностика. Пренатальная диагностика (то есть до родов) возможна при помощи ультразвукового исследования. В родах подозрение на приращение плаценты возникает при отрицательных признаках отделения плаценты и задержке последа, диагноз уточняется во время операции ручного отделения плаценты.
Клиника. Клинические признаки проявляются в III периоде родов. Если плацента прикреплена на всей площади, кровотечения нет, признаков отделения плаценты нет. При частичном прикреплении плаценты после отделения нормально прикрепленной части появляются слабовыраженные признаки отделения плаценты и кровоотделение.

2

При гипертонической болезни в 60% случаев беременность осложняется поздним токсикозом с тяжелой формой протекания. Беременная женщина страдает от головной боли, у нее могут проявляться нарушения зрения. Наиболее же грозными осложнениями артериальной гипертонии во время беременности являются кровоизлияние в мозг и отслойка сетчатки. Однако предупредить развитие осложнений гипертонии при беременности возможно при постоянном и тщательном наблюдении кардиолога и акушера-гинеколога, ведущего беременность. При повышении артериального давления, возникновении гипертонических кризов, признаков позднего токсикоза, стойком ухудшении самочувствия беременную женщину с гипертонией необходимо немедленно направить на лечение.

Даже при благоприятном течении беременности, больную гипертонией необходимо доставить в родильное отделение за 2—3 недели до предполагаемого срока родов. Роды при гипертонии часто бывают осложнены как со стороны матери, так и со стороны ребенка. В первом случае в родах проводится антигипертензивная терапия для женщины, а во втором постоянный мониторинг плода. В некоторых случаях показано кесарево сечение, иногда роды приходится вызывать преждевременно.

При I степени риска беременность протекает относительно удовлетворительно, хотя и при этой начальной стадии заболевания нефропатия развивается у 20% беременных женщин, а роды начинаются преждевременно у 12%. У больных ГБ 1-й степени редко развиваются гипертонические кризы, стенокардия. Беременность при I степени риска допустима.
При II степени риска частота осложнений беременности значительно возрастает. У половины больных присоединяются симптомы нефропатии; у каждой пятой больной происходят преждевременные роды; у стольких же больных плод погибает антенатально. У больных этой группы чаще развивающиеся гипертонические кризы и тяжелая коронарная недостаточность могут послужить основанием для прерывания беременности, так же как и стабилизация высокого АД, несмотря на лечение, прогрессирование гестоза.
При III степени риска возникает еще больше осложнений. Гипертензия 3, 4-й степени стабильна, она с трудом поддается воздействию гипотензивных средств. Поскольку для ГБ 4-й степени характерно декомпенсированное состояние почек (уремия), мозга (нарушение мозгового кровообращения), сердца (недостаточность кровообращения), беременность осложняется чаще, чем при 3-й степени. У страдающих злокачественной гипертензией продолжительность жизни весьма ограничена. Все это диктует необходимость при III степени риска прерывать беременность на любом ее сроке. При этой степени риска беременность абсолютно противопоказана. Слишком редко у больных этой группы беременность завершается благополучно, и слишком велика опасность для женщины и плода. Материнская смертность отмечается именно в этой группе больных.
Беременные, страдающие ГБ, должны находиться на диспансерном учете у терапевта. Особенно важно наблюдение во II половине беременности для своевременной диагностики и лечения (в стационаре) гестоза.

3

РОДОВАЯ ТРАВМА НОВОРОЖДЁННЫХ. Факторами, предрасполагающими к родовой травме, являются неправильное положение плода, несоответствие размеров плода размерами малого таза беременной (крупный плод или суженный таз), особенности внутриутробного развития плода (хроническая внутриутробная гипоксия), недоношенность, переношенность, длительность родов (как стремительные, так и затяжные роды). Непосредственной причиной родового травматизма нередко бывают неправильно выполняемые акушерские пособия при поворотах и извлечении плода, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и др.

Родовая травма мягких тканей. Повреждения кожи и подкожной клетчатки при родах (ссадины, царапины, кровоизлияния и др.), как правило, не опасны и требуют только местного лечения для предупреждения инфицирования (обработка 0,5% спиртовым раствором йода, наложение асептической повязки); они исчезают обычно через 5 — 7 дней.

К более тяжелым относятся повреждения мышц. Одной из типичных родовых травм (чаще развивается при родах в ягодичном предлежании) является повреждение грудиноключично-сосцевидной мышцы, кровоизлияние, или разрыв. В области повреждения определяется небольшая, умеренно плотная или тестоватой консистенции, слегка болезненная при пальпации опухоль. Иногда ее выявляют только к концу 1-й недели жизни ребенка, когда развивается кривошея: голова ребенка наклонена в сторону поврежденной мышцы, а подбородок повернут в противоположную сторону. Дифференцировать гематому грудиноключично-сосцевидной мышцы следует с врожденной мышечной кривошеей.

Лечение заключается в создании корригирующего положения, способствующего ликвидации патологических наклона и поворота головы (используют валики), применении сухого тепла, электрофореза йодида калия; В более поздние сроки назначают массаж. Как правило, гематома рассасывается и через 2 — 3 нед функция мышцы восстанавливается. При отсутстРЛИ эффекта от консервативной терапии показана хирургическая коррекция, которая должна быть проведена в первые 6 мес жизни ребенка.

Родовая травма костной системы. Наиболее часто наблюдаются повреждения ключицы, плечевых и бедренных костей. Причинами их являются неправильно проводимые акушерские пособия.

Перелом ключицы, обычно поднадкостничный, характеризуется значительным ограничением активных движений, болезненной реакцией (плач) при пассивных движениях руки на стороне поражения. При легкой пальпации отмечают припухлость, болезненность и крепитацию над местом перелома.

Переломы плечевой и бедренной костей диагностируют по отсутствию активных движений в конечности, болевой реакции при пассивных движениях, наличию отечности, деформации и укорочения поврежденной кости. При всех видах переломов костей диагноз должен быть подтвержден рентгенологически.

Лечение перелома ключицы заключается в кратковременной иммобилизации руки с помощью повязки Дезо с валиком в подмышечной области или путем плотного пеленания вытянутой руки к туловищу сроком на 7—10 дней (при этом ребенка укладывают на противоположный бок). При переломах плечевой и бедренной костей показана иммобилизация конечности (после репозиции в случае необходимости) и ее вытяжение (чаще с помощью лейкопластыря). Прогноз при переломах ключицы, плечевой и бедренной костей благоприятный.

Билет 33

1

I. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка иногда до реберной дуги), матка нередко отклоняется вправо.
II. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10 — 12 см (признак Альфельда).
III. Появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом.
IV. Позыв на потугу. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича).
V. Удлинение пуповины при натуживании роженицы. Конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натуживании. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается — не отделилась (признак Клейна).
VI. Признак Кюстнера — Чукалова. Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, при отделившейся плаценте пуповина не втягивается. Однако об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера — Чукалова.
При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение 1/2 ч после рождения плода. Реже время выделения отслоившейся плаценты и оболочек составляет 1/2 — 1ч и еще реже — больше 1 ч.
Если рождение последа не происходит через 1/2 ч, проверяют наличие признаков его отделения, если же послед не отделился, кровотечения нет и состояние роженицы хорошее, продолжают выжидать до 1,5 ч и только после этого приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке через 1/2 ч признаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению.

2

АСИНКЛИТИЧЕСКОЕ ВСТАВЛЕНИЕ, или асинклитизм. А. в. называется неправильное вставление головки плода при родах. Вставлением же принято обозначать отношение стреловидного шва ко входу в таз, правильнее, к его двум главным опознавательным пунктам—к мысу и симфизу. Нормальным вставлением головки считается такое, при к-ром сагиттальный шов проходит в поперечном размере тазового входа, при чем приблизительно на равном расстоянии от промонтория и лона (осевое или син-клитическое вставление). Всякое другое вставление головки следует рассматривать как неправильное А. в. Таких А. в. имеется несколько, при чем среди них наибольшую практич. важность имеют передне-теменное и задне-теменное вставления.—1. П е-редне-теменное вста в л ен ие, или передний асинклитизм, Негелевский (Nae-gele) асинклитизм (вставление передней теменною костью). При таком вставлении первой во вход в таз опускается передняя теменная кость, стоящая у симфиза, благодаря чему стреловидный шов будет проходить ближе к мысу. В зависимости от большей или меньшей удаленности сагиттального шва от промонтория можно различать три степени переднего асинклитизма: а) Не-гелевское, или передне-теменное наклонение,—первая легкая степень асинклитизма, когда мы имеем только небольшое сгибание головки в сторону заднего плечика; б) Не-гелевское вставление,—более выраженное вставление передней теменной кости: стреловидный шов резко и на продолжительное время приближается к промонторию; в) т. н. передне-ушное вставление, при котором вклинивание передней теменной кости бывает настолько сильно выраженным, что при внутреннем исследовании у симфиза ясно определяется переднее ухо. Негелевский асинклитизм, особенно его первая степень, как преходящее явление, может встречаться—и не так редко-—при нормальных родах (физиологический передний асинклитизм). Обычно это приходится наблюдать у повторно-беременных с отвислым животом (venter propendens). Согласно указаниям Гаусса (Gauss), выраженное передне-теменное вставление сравнительно часто (прибли – зительно в 50%) наблюдается при двойнях, при вставлении головки первого близнеца. Такое ненормальное вставление в дальнейшем течении родов обычно исчезает. Наиболее частой причиной переднего асинклитизма является узкий таз, главным образом, плоский таз. Негелевский асинклитизм при плоском тазе составляет один из обязательных моментов т. н. периода конфигурации головки (см. Таз). В зависимости от степени сужения таза мы можем иметь здесь и отмеченное выше передне-ушное вставление. При крупном ребенке и нормальных размерах таза также нередко наблюдается вставление передней теменной костью. В большинстве случаев Негелевское вставление при плоском тазе не служит препятствием к окончанию родов естественными силами природы. Реже приходится их заканчивать наложением щипцов.—2. Задне-теменное вставление, задний асинклитизм, Лиц-мановский (Litzmann) асинклитизм (вставление задней теменной костью).