Политика Республики Башкортостан в области охраны семьи, материнства, отцовства и детства

(в ред. Закона РБ от 30.12.2005 № 276-з)

Политика Республики Башкортостан в области охраны семьи, материнства, отцовства и детства является самостоятельным и приоритетным направлением социальной политики в Республике Башкортостан. Семья, материнство, отцовство и детство охраняются законом и находятся под защитой государства.

(в ред. Законов РБ от 02.06.1997 № 96-з, от 30.12.2005 № 276-з)

Охрана семьи, материнства, отцовства и детства обеспечивается путем:

создания семье условий для достижения экономической самостоятельности, оказания необходимой социальной поддержки для удовлетворения жизненно важных материальных и культурных потребностей;

проведения активной демографической политики республики;

правовой и социальной защиты семьи, материнства, отцовства и детства;

взаимодействия государственных органов с общественными объединениями, представляющими интересы семьи, при формировании и реализации политики и программ, касающихся семьи, материнства, отцовства и детства.

Статья 4. Охрана семьи, материнства, отцовства и детства в Республике Башкортостан

Охрана семьи, материнства, отцовства и детства в Республике Башкортостан представляет собой деятельность органов государственной власти Республики Башкортостан, направленную на:

1) улучшение демографической ситуации в Республике Башкортостан;

2) создание семье условий для достижения ею экономической самостоятельности в удовлетворении материальных и культурных потребностей, выполнения семьей основных общественных функций;

3) оказание правовой и социальной поддержки семьи, материнства, отцовства и детства;

4) обеспечение условий для совмещения профессиональных и семейных обязанностей гражданам, имеющим детей, в том числе путем развития системы учреждений дополнительного образования, дошкольных образовательных учреждений;

5) развитие сети учреждений социального обслуживания населения, повышение качества и расширение сферы социальных услуг, предоставляемых гражданам, имеющим детей;

6) организацию охраны здоровья детей, беременных женщин, матерей, отцов и граждан, принявших на воспитание детей;

7) обеспечение охраны репродуктивного здоровья граждан;

8) развитие различных форм семейного устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

9) содействие развитию современных технологий социальной работы с семьей и детьми, оказание помощи семье в воспитании детей.

(в ред. Закона РБ от 29.10.2008 № 44-з)

Статья 4¹. Полномочия органов государственной власти Республики Башкортостан в области охраны семьи, материнства, отцовства и детства

К полномочиям органов государственной власти Республики Башкортостан в области охраны семьи, материнства, отцовства и детства относятся:

1) реализация основных направлений государственной семейной политики в Республике Башкортостан;

2) принятие законов и иных нормативных правовых актов Республики Башкортостан об охране семьи, материнства, отцовства и детства;

3) разработка, утверждение и реализация республиканских программ, направленных на охрану прав семьи, материнства, отцовства и детства;

4) установление мер социальной поддержки беременных женщин, матерей и граждан, имеющих детей;

5) формирование республиканских органов исполнительной власти, осуществляющих полномочия по охране семьи, материнства, отцовства и детства;

6) организация и осуществление деятельности по опеке и попечительству;

7) установление дополнительных гарантий по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

8) установление вознаграждения, причитающегося приемным родителям, и мер социальной поддержки приемных семей;

9) определение размера и порядка выплаты денежных средств опекунам (попечителям) на содержание ребенка;

10) законодательное регулирование патронатного воспитания;

11) координация деятельности государственных, муниципальных, общественных и иных органов и организаций в области охраны семьи, материнства, отцовства и детства;

12) организация информационной и просветительской деятельности, обучения и подготовки к семейной жизни;

13) содействие созданию специализированных структур по вопросам брака и семьи для оказания юридической, психологической, медицинской и иной помощи семье;

14) содействие предпринимательской деятельности семьи;

15) содействие возрождению и развитию семейных обрядов и традиций;

16) иные полномочия в соответствии с законодательством Российской Федерации и Республики Башкортостан.

(статья 4¹ доп. Законом РБ от 29.10.2008 № 44-з)

Статья 5. Права и обязанности работодателей в области охраны семьи, материнства, отцовства и детства

Работодатели обеспечивают реализацию установленных законодательством Российской Федерации и Республики Башкортостан социальных гарантий, прав и мер социальной поддержки беременных женщин и граждан, имеющих детей.

(в ред. Закона РБ от 29.10.2008 № 44-з)

2

Этиология. Причинами, приводящими к геморрагическому шоку в акушерской практике, являются: кровотечения во время беременности, в родах, в последовом и послеродовом периодах. Чаще всего причинами массивной кровопотери являются: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, прервавшаяся эктопическая беременность, разрыв матки или родовых путей, гипотония матки в раннем послеродовом периоде. Массивная кровопотеря часто сопровождается нарушением свертываемости (либо предшествует ей, либо является следствием).
Особенности акушерских кровотечений в том, что они обильны, внезапны и обычно сочетаются с другой опасной патологией (гестозы, экстрагенитальная патология, родовой травматизм и др.).
Патогенез. При любой кровопотере сначала срабатывают компенсаторные факторы. При острой кровопотере в результате снижения ОЦК, уменьшения венозного возврата и сердечного выброса происходит активация симпатико-адреналовой системы, что приводит к спазму сосудов, в первую очередь артериол и капилляров. В целях компенсации происходит централизация кровообращения, направленная на обеспечение кровью важнейших органов, а также перераспределение жидкости в организме, переход ее из тканей в сосудистое русло (аутогемодилюция, т. е. разбавление крови за счет собственной жидкости). За счет выработки антидиуретического гормона происходит общая задержка жидкости в организме и снижение диуреза. На время это способствует увеличению ОЦК. Эти изменения можно характеризовать как нарушения макроциркуляции.

3

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ - 1) название операции извлечения плода с помощью специальных щипцов; 2) акушерский инструмент (см. Акушерско-гинекологический инструментарий).

Наложение АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ производят при необходимости быстрого завершения родов в интересах матери или плода, чаще обоих. Показаниями для наложения АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ являются острая гипоксия плода, осложнения беременности (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия), экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг (пороки сердца, миопия высокой степени и др.), слабость родовой деятельности в периоде изгнания плода.

В результате наложения АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ могут возникать травмы плода: повреждение кожи, вдавление костей черепа, парез лицевого нерва, внутричерепное кровоизлияние и др. (см. Родовая травма новорожденного). Уход за ребенком осуществляется по правилам ухода за новорожденными после тяжелых родов или операции (см. Новорожденный).

Билет 35

1

НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.

При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено - 31-32 см.

Conjugata externa (наружная конъюгата)- расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, - истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.

О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.

Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.

Угол наклонения таза - это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50°. Определяют с помощью специального прибора - тазоугломера.

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.

Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть.

ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева (0,1 от окружности Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.

2,

Высокое прямое стояние стреловидного шва – такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере. Основными причинами данной патологии является поперечносуженный таз и выраженная брахицефалия головки. Высокое прямое стояние стреловидного шва следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва – такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода таза. Основными причинами возникновения данной патологии являются плоские тазы, маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. В ряде случаев возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (более 2 часов) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Функция щипцов здесь атипична – не только в лечении, но и вращения головки (русскими щипцами без тазовой кривизны).

Лечение
Если причиной неправильного вставления не является узкий таз, то возможна выжидательная позиция. Роженице вводят наркотическое обезболивающее и дают отдохнуть, после чего смотрят на развитие родовой деятельности.
В том случае, когда помехой рождению плода служат мягкие ткани промежности (а также когда эластичность промежности снижена), возможно проведение рассечения промежности — эпизиотомии под местным обезболиванием 0,5%-ным раствором лидокаина. Если поворота головки плода не получается и есть опасность удушья, то показано срочное кесарево сечение. Кроме того, кесарево сечение необходимо провести в случае несоответствия размеров малого таза и головки плода.
Этот вид нарушения вставления головки возникает, когда плод поворачивается лицом вперед или назад, то есть наибольший размер головки плода вставляется в наименьший размер таза. Принято считать, что причиной этой патологии являются изменения таза: его деформации и уменьшение размеров.
3,

а третьем этапе инфекция по тяжести близко стоит к генерализованной: разлитой перитонит септический эндотоксиновый шок анаэробная газовая инфекция прогрессирующий тромбофлебит.

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей развивается на 2-3-й неделе после родов, начинается с появления острой боли в ноге, повышения температуры тела, озноба. Через 2 дня появляются отек, похолодание ноги, парестезии. В месте расположения пораженной вены пальпируется болезненный инфильтрат, отмечается расширение подкожных вен.

Тромбофлебит вен таза развивается через 2 недели после родов. При влагалищном исследовании определяются признаки субинволюции матки, в основании широкой связки и на боковых стенках таза прощупываются пораженные вены в виде плотных, извитых тяжей.

Билет 36

1.