Классификации и клинические формы инфекций (А. А. Колтыпин)

1. По типу (тип – выраженность признаков, свойств данного заболевания): типичные, атипичные, стертые, инаппарантные (субклинические, гипертоксические, геморрагические).

2. По тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые.

3. По характеру течения: гладкое, негладкое, с обострениями и рецидивами;

4. По длительности течения: острое (1—3 месяца), затяжное (4—6 месяцев), хроническое (свыше 6 месяцев).

Принципы лечения: этиотропная терапия ликвидация возбудителя и его токсинов, патогенетическая терапия, повышение специфической и неспецифической защиты. Необходимо учитывать возраст больного, фоновую патологию, период болезни, тяжесть болезни, характер течения, наличие моно– или микст– инфекции и др.

Профилактика:

1) мероприятия, направленные на источник болезни;

2) мероприятия по созданию или повышению невосприимчивости к инфекционным болезням;

3) мероприятия, направленные на разрыв путей передачи возбудителя (в зависимости от конкретного заболевания);

4) изоляция больного, регистрация всех инфекционных больных (заполняется и отправляется экстренное извещение в ЦСЭН).

Вакцинация

Организация профилактической работы среди детского населения включает в себя в первую очередь вакцинацию (т. е. специфическую иммунизацию), а также систему мер, направленных на раннее выявление заболевания и диспансерное наблюдение за больными и выздоровевшими детьми. Профилактические прививки – важнейшее средство специфической иммунопрофилактики и эффективной борьбы со многими инфекционными заболеваниями. Благодаря широкому внедрению вакцинации в мире была полностью ликвидирована натуральная оспа, в десятки раз снизилось число заболевших столбняком, коклюшем, корью.

3.

Запущенное поперечное положение плода.

УСЛОВИЯ

- полное или почти полное открытие маточного зева;

- отсутствие плодного пузыря;

- доступность шеи плода для исследующей руки;

- состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

ПОКАЗАНИЯ

Показания к операции, подготовка роженицы и ее положение на операционном столе те же, что и при операции краниотомии.

УСЛОВИЯ

Полное или почти полное открытие маточного зева; остальные условия те же, что при краниотомии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый момент - введение и размещение ложек. Во влагалище вводят полуруку. Под ее контролем, чтобы не поранить стенки влагалища, через перфорационное отверстие в головке вводят в полость черепа как можно глубже первую внутреннюю ложку краниокласта, обращенную выпуклостью к лицу (только в крайнем случае к затылку) плода. Рукоятку краниокласта передают помощнику. Наружную (окончатую) ложку краниокласта вводят по тем же правилам, как и вторую ложку акушерских щипцов. Под контролем введенной во влагалище левой полуруки (чтобы не поранить влагалище и не зажать между головкой и краниокластом край маточного зева) ложку накладывают на наружную поверхность головки, соответственно положению ложки, введенной в полость черепа (крючки Буша).

Второй момент - замыкание ветвей. Для этого вырезку замка наружной ветви надевают на шпенек внутренней ветви, на рукоятки надевают сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Введенной во влагалище полурукой проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно наложенный краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости соединены значительно прочнее, чем в других частях черепа, в крайнем случае - затылочную.

Третий момент - извлечение головки. Характер и направление тракций такие же, как и при извлечении головки щипцами. Во время влечений, пальпаторно проверяют, не повреждают ли материнские ткани обломки костей черепа, выступающие из перфорационного отверстия, не отрывают ли краниокластом кости черепа, как это нередко бывает, когда ложки накладывают бипариетально или недостаточно глубоко. Если это осложнение обнаружено, краниопласт снимают и ложки вводят вновь глубже, захватывая лицо или затылок.

Четвертый момент - снятие краниокласта. Краниокласт снимают, как только головка выведена из половой щели; дальнейшее извлечение плода производят обычным способом.

Исходы всех перечисленных выше плодоразрушающих операций зависят главным образом от осложнений родов, которые послужили поводом к их производству.

 

Билет 45

1

Послеродовой период по срокам подразделяется на ранний и поздний.
Ранний послеродовой период - это первые 2 ч после родов, в течение которых родильница находится в родильном отделении.
Чаще всего осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки после родов, а также с аномалиями прикрепления плаценты (остатки долек плаценты в матке), проявляются возникновением кровотечения в первые часы после родов. Поэтому в течение 2 ч родильница находится в родильном зале под постоянным наблюдением врача и акушерки.
Поздний послеродовой период - это время с момента перевода родильницы, в послеродовое отделение до момента, когда в организме женщины исчезнут изменения, вызванные беременностью и родами. Он продолжается от 6 до 8 недель.
Высота стояния дна матки сразу после родов на 4 см ниже пупка, на следующий день дно матки даже поднимается и стоит на уровне пупка вследствие восстановления тонуса мышц тазовой диафрагмы. На 4-й день после родов дно матки определяется обычно на половине расстояния между пупком и лобком. На 8-9-й день дно матки еще можно пальпировать на уровне лобка или на 2 см выше его. В среднем за каждые сутки дно матки опускается на 2 см.
Инволюция шейки матки отстает по своей интенсивности от инволюции тела матки. Через 10-12 ч после родов канал шейки матки приобретает воронкообразную форму, внутренний зев пропускает 2-3 пальца, на 3-й день он становится проходим для одного пальца.
Формирование канала шейки матки отмечается, начиная с 5-го дня послеродового периода. К концу 10-го дня шейка матки уже сформирована. Внутренний зев закрыт. Наружный зев закрывается к концу 2-3-й недели, он приобретает форму щели. Шейка несколько утолщается, и ее форма становится цилиндрической.
В первые 2-3 дня выделения у родильницы - кровянистые, состоят почти сплошь из эритроцитов и носят название кровянистые лохии. На 4-5-й день лохии принимают кровянисто-серозный вид (кровянисто-серозные лохии), в них преобладают лейкоциты. Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, клетки плеского эпителия, и децидуальные эритроциты почти исчезают. В это время выделения имеют серовато-белый цвет и называются серозные лохии. К концу 3-й недели послеродового периода выделения почти прекращаются.
В первые 2-3 дня после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем происходит их интенсивное сокращение. К 10-12-му дню послеродового периода тонус промежности восстанавливается.
С 3-4-го дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко, что сопровождается нагрубанием их, иногда небольшим однократным I подъемом температуры тела. С каждым последующим днем количество молока увеличивается. В норме выделяется до 800-1000 мл молока в сутки.
Физиологическое течение послеродового периода характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальными температурой тела и частотой пульса, правильной закономерной инволюцией матки, наличием нормального количества и качества лохии, нормальной функцией молочных желез (достаточная лактация), обеспечивающей кормление новорожденного 6 раз в сутки.

2.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты — аномалия расположения плаценты, характеризующаяся прикреплением плаценты в нижнем полюсе матки и частичным или полным перекрытием внутреннего зева или очень близким расположением к нему.

Статистические данные

Частота — 1 случай на 200 доношенных беременностей. В России частота предлежания плаценты по отношению к общему числу родов — 0,2—0,8%. Повышение частоты предлежания плаценты в течение последних 10—15 лет, видимо, обусловлено увеличением количества абортов и внутриматочных вмешательств.

Классификация

Полное предлежание плаценты — плацента полностью перекрывает внутренний зев. Боковое предлежание плаценты — плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев. Краевое предлежание плаценты — плацента на l/З перекрывает внутренний зев; край плаценты можно пропальпировать у края внутреннего зева. Низкое расположение плаценты — плацента расположена в нижнем сегменте матки, но её нижний край не доходит до внутреннего зева на 2 см; при влагалищном исследовании через шейку матки пальцем можно пропальпировать только плодные оболочки.

Этиология

Материнские факторы. Большое количество родов в анамнезе. Возраст — у беременных старше 35 лет независимо от количества родов в анамнезе предлежание плаценты наблюдают чаще. Факторы, обусловленные патологией плаценты. В большинстве случаев предлежание плаценты — следствие неправильной имплантации концептуса. Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофическими изменениями или воспалительным процессом; в этом случае ворсины хориона прикрепляются в месте, наиболее благоприятном для имплантации. «Миграция плаценты» — поиск ворсинами хориона наиболее благоприятных условий для имплантации. Изменения эндометрия, связанные с повторными беременностями. Сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты. При ухудшении кровоснабжения эндометрия необходима большая поверхность прикрепления плаценты. Увеличение поверхности плаценты при многоплодной беременности приводит к тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева. Эритробластоз плода. Нарушение кровоснабжения эндометрия и изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки (например, миомэктомия, кесарево сечение, гистеротомия).

Патогенез

Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты, перекрывающей внутренний зев или расположенной около него. Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении подлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсинчатые пространства вскрываются, возникает обильное кровотечение. Кровотечение продолжается, поскольку растянутые ГМК нижнего сегмента матки не в состоянии сократиться и сжать сосуды.

Клиническая картина

Кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болью, усиливающееся или возобновляющееся с началом родовой деятельности. Кровотечение может возникнуть неожиданно и без всяких предвестников или при напряжении, а также после травм, полового сношения или влагалищного исследования. Кровотечение впервые обычно возникает в начале III триместра беременности в результате сокращений матки или в периоде раскрытия шейки матки.

При отслойке плаценты беременная теряет кровь, ухудшается состояние плода. Влагалищное исследование может усилить кровотечение. При острой кровопотере возможен шок. Дистресс плода может быть результатом шока у беременной.

Диагностика

Предлежание плаценты необходимо заподозрить при кровотечении из влагалища, не сопровождающемся болями и возникшем в III триместре беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальном тазе беременной также указывает на предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты следует произвести осмотр влагалища в зеркалах для исключения других причин кровотечения; исследование проводят в стационаре при развёрнутой операционной. Косвенная диагностика. УЗИ — чувствительность метода составляет 90—95%. Изотопное сканирование, амниография и артериография — инвазивные методы диагностики, представляющие потенциальный риск для женщины и плода вследствие облучения, амниоцентеза и пункции артерии. Окончательный диагноз предлежания плаценты устанавливают при пальпации плаценты или её края после прохождения через канал шейки матки. Влагалищное исследование может привести к усилению кровотечения, поэтому его проводят только в крайних случаях и при развёрнутой операционной.

Лабораторные исследования

Группа крови, Rh-принадлежность (не только для определения наличия и степени Rh-сенсибилизации, но и в случае острой кровопотери и необходимости переливания крови). Если кровь женщины Rh-отрицательна, положительная проба Клейхауэра —Бетке позволяет рассчитать количество Rh-noложительных эритроцитов, проникших в кровоток при кровотечении от плода к матери. Положительная проба на AT, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D.Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов, определением свёртываемости. Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения. ПВ, ЧТВ, содержание фибриногена. Содержание фибриногена увеличивается до 3,5 — 5,5 г/л в III триместре и должно снижаться до 1 — 1,5 г/л перед началом повышения ЧТВ. Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно для диагностики.Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0—1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается. Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) при необходимости переливания крови.

Специальные методы исследования

Проба Клейхауэра— Бетке для выявления проникновения крови от плода к матери. Коагуляционная проба у постели беременной: отсутствие или слабое свёртывание крови через 7—10 мин указывает на коагулопатию. Информативна проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем розовую надоса-дочную жидкость смешивают с гидрооксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости); если жидкость содержит НЬ плода, через 2 мин её цвет останется розовым, НЬ взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание. Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения).Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин (Л/С) в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении.

Дифференциальная диагностика

Шеечная беременность.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Разрыв матки. Заболевания крови. Разрыв варикозно-расширенных вен влагалища. Эрозии шейки матки. Полипы и рак шейки матки.

Тактика ведения

Необходима немедленная госпитализация. Следует учитывать 3 фактора. Впервые возникшее кровотечение нередко бывает очень обильным. Влагалищное и ректальное исследования часто приводят к сильному кровотечению. Основная причина перинатальной смертности — недоношенность, острая гипоксия.

Консервативное ведение

оправдано, если плод недоношен. Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении. Госпитализация. Тщательный осмотр в зеркалах для исключения локальных повреждений шейки матки и влагалища. Тщательная оценка состояния плода для исключения отслойки плаценты. Определение расположения плаценты и вида её предлежания.

Лекарственная терапия

Инфузионная терапия:.Этилированные крахмалы. р-р Рингера, 0,9% р-р натрия хлорида.Кислород. Свежезамороженная плазма и тромбоцитар-ная масса. Криопреципитат и фибриноген применяют при неэффективности вышеперечисленных мер. Токолитики (назначают с осторожностью; противопоказаны при выраженном кровотечении). Препарат выбора — магния сульфат; вначале в/в вводят нагрузочную дозу 4 г, а далее, по показаниям, — 1—4 г/ч. Противопоказания к назначению токолитиков: доношенная беременность, нестабильное состояние беременной, нарушение функций почек. Побочные эффекты магния сульфата — тошнота, головная боль, «приливы» жара.

Родоразрешение

При полном (центральном) предлежании плаценты родоразрешение проводят только путём кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.

Плановое кесарево сечение проводят при массе тела плода более 2500 г, сроке беременности не менее 36—37 нед (по данным УЗИ) и зрелости лёгких плода (по данным исследования околоплодных вод соотношение Л/С составляет 2 и более; присутствует фосфатидилглицерин).

Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от массы тела и гестационного возраста плода.

3.
О всех ВИЧ-инфицированных беременных женщинах, находящихся в любом лечебном учреждении на госпитализации, необходимо информировать врача-гинеколога ОЦ СПИД. Информирование возлагается на доверенного врача лечебного учреждения.

О всех ВИЧ-инфицированных беременных женщинах, поступающих на роды необследованными или не имеющих при себе обменной карты, необходимо сообщить врачу-гинекологу ОЦ СПИДа. Информирование специалистов ОЦ СПИДа возлагается на доверенного врача родильного дома.

Родоразрешение осуществляется согласно правилам работы с ВИЧ-инфекцией. Во время родов уход за ВИЧ-позитивными женщинами должен соответствовать стандартной практике. Тактика ведения родов с учетом показаний и противопоказаний к оперативному родоразрешению у ВИЧ-инфицированных беременных женщин производится в соответствии с акушерскими требованиями.

При ведении родов через естественные родовые пути следует избегать длительного безводного периода в родах (более 4 часов). Эпидемически значимым фактором неспецифической профилактики перинатальной трансмиссии в родах является обеспечение всех требований по санации родовых путей (обработка влагалища антисептиком с соблюдением интервала и кратности применения в соответствии с действующей инструкцией).

По возможности необходимо избегать любой процедуры, при которой нарушаются кожные покровы плода или повышается риск контакта плода с кровью матери.

В обычных случаях не следует производить эпизиотомию, к которой можно прибегать лишь при наличии акушерских показаний. Чаще всего среди патологии в родах у ВИЧ-инфицированной женщины встречаются гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде за счет тромбоцитопении и нарушений коагуляционных свойств крови. Во избежание этого осложнения рекомендуется проводить во II-м периоде родов профилактику кровотечения.

После родов перевод ребенка на искусственно вскармливание обязателен, так как по данным ВОЗ вероятность передачи ВИЧ-инфекции при грудном вскармливании составляет 15%.

После родов обязательно направить послед на гистоанализ в патологоанатомическую лабораторию детской областной больницы. Хронические воспалительные изменения или повреждения в плаценте увеличивают риск инфицирования плода. Результаты исследования плаценты должны быть учтены врачом-педиатром ОЦ СПИДа и участковым врачом-педиатром при составлении индивидуального плана наблюдения за ребенком с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. Ответственность за направление плаценты на исследование несут врачи акушеры-гинекологи родильного дома. Контроль за получением результата возлагается на врача-педиатра ОЦ СПИДа.