Выпадение пуповины и мелких частей плода

Петля пуповины может выпасть во влагалище при головном и тазовом

предлежании плода. Более опасно выпадение петли пуповины при головном

предлежании, так как в этих случаях она сдавливается между костями таза

и головкой плода. При тазовом предлежании выпадение петли пуповины менее

опасно из-за мягкой консистенции тазового конца.

Выпадение ручки плода может произойти как при головном предлежании

плода, так и при поперечном его положении. Выпадение пуповины и мелких

частей плода происходит при раннем излитии околоплодных вод, когда под-

лежащая часть (головка) еще не вставилась во входе малого таза. При по-

перечном положении плода выпадение петли пуповины и ручки также обычно

происходит при раннем излитии вод.

Симптомы. Выпадение петли пуповины наблюдается непосредственно после

излития околоплодных вод. Сдавление пуповины быстро приводит к развитию

внутриутробной гипоксии, что определяется по изменениям сердцебиений

плода: частота сердцебиений после кратковременного учащения (свыше 160 в

1 мин) замедляется до 100 и менее в 1 мин, появляется глухость и аритмия

сердечных тонов. Воды приобретают зеленоватое окрашивание из-за примеси

мекония. При влагалищном исследовании во влагалище обнаруживают слабо

пульсирующую петлю пуповины. За внутренним зевом пальпируют головку или

тазовый конец плода. Выпадение ручки при головном предлежании плода мо-

жет быть обнаружено только при влагалищном исследовании. В этих случаях

отмечается прекращение продвижения головки по родовому каналу, так как

этому препятствует выпавшая ручка.

При поперечном положении плода выпадение петли пуповины во влагалище

и наружу не сопровождается быстрым наступлением гипоксии плода, пос-

кольку пуповина не сдавливается костями таза и предлежащей частью (при

поперечном положении плода предлежащая часть отсутствует).

Неотложная помощь и госпитализация. При выпадении петли пуповины и

головном предлежании плода роженице следует придать положение Тренделен-

бурга и слегка отодвигать головку плода кверху, удерживая ее в таком по-

ложении в течение всей транспортировки в родильный дом. Для ослабления

родовой деятельности женщине вводят 1-2 мл 2% раствора промедола. При

тазовом предлежании плода ввиду меньшей опасности гипоксии к этим мероп-

риятиям прибегать не следует, а роженицу необходимо также срочно госпи-

тализировать в родильный дом.

При выпадении мелких частей плода их завертывают в стерильную пелен-

ку, роженице вводят 1-2 мл 2% раствора промедола и транспортируют в ро-

дильный стационар.

2.

Гестоз

Гестоз или поздний токсикоз беременных - это осложнение беременности, которое возникает во второй ее половине и характеризуется нарушением функций жизненно важных органов и систем. Гестоз является одним из распространенных осложнений беременности (13-16 % от общего количества родов), являясь наиболее частой причиной осложнений для матери, плода и новорожденного. Гестоз подразделяют на водянку беременных, нефропатию беременных, преэклампсию и эклампсию.
Гестоз, который развивается у беременных на фоне видимого благополучия и при отсутствии каких-либо заболеваний квалифицируется, как «чистый гестоз», встречается у 20-30 % беременных. При возникновении гестоза на фоне имеющегося заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, патология эндокринной системы, нарушения жирового обмена) он квалифицируется, как сочетанный.Причины и механизмы развития гестоза
Причины возникновения гестоза весьма разнообразны. В этой связи предложено несколько теорий развития гестоза. Так, с точки зрения кортико-висцеральной теории гестоз представляет собой невроз беременных с нарушением физиологических взаимоотношений между корой головного мозга и подкорковыми образованиями, что выражается в виде рефлекторных изменений в сосудистой системе и нарушением кровообращения.
Важное значение для развития гестозов имеет нарушение гормональной регуляции функций жизненно важных органов и систем. Значительная роль в развитии гестоза отводится иммунологической несовместимости тканей матери и плода. Ряд ученых придерживается мнения о возможности наследственной предрасположенности в возникновении гестоза. Однако большинство исследователей считают, что не существует единого механизма развития гестоза, а имеет место комбинированное воздействие различных повреждающих факторов в развитии данной патологии.
С точки зрения возможных механизмов развития гестоза важное значение отведено генерализованному спазму сосудов, что приводит к нарушению кровообращения в органах и тканях и расстройству их функции. Отражением спазма сосудов является повышение артериального давления. Не менее важное значение отводится поражению внутреннего слоя сосудов - эндотелия. Повреждение эндотелия приводит к уменьшению в нем синтеза веществ, влияющих на тонус сосудов и на свертывающую систему крови, и изменение чувствительности к ним со стороны сосудистой стенки.
В организме также синтезируется целый ряд других веществ регулирующих тонус сосудов. Под действием повреждающих факторов нарушается баланс между веществами, которые обеспечивают расширение и сужение сосудов, в пользу последних, что приводит к спазму сосудов. На фоне происходящих изменений активируется процесс внутрисосудистого свертывания крови, нарушаются свойства текучести крови, повышается ее вязкость. Затрудняется циркуляция крови в сосудах, что сопровождается образованием тромбов, и снижение снабжения тканей кислородом.
Наряду с происходящими изменениями снижаются показатели функции сердечно-сосудистой системы беременной. При этом уменьшается ударный и минутный объем сердца, объем циркулирующей крови. В связи с повышенной проницаемостью сосудистой стенки на фоне поражения эндотелия сосудов происходит выход жидкой части крови в ткани. Дополнительно этот процесс поддерживается за счет дисбаланса коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей, окружающих сосуды, что обусловлено снижением уровня белка в крови, с одной стороны, и задержкой натрия в тканях, с другой.
Гестоз сопровождается тяжелым нарушением функции почек, что имеет различные проявления, начиная от появления белка в моче, и заканчивая острой почечной недостаточностью. При гестозе также нарушается и функция печени, что сопровождается расстройством кровообращения в ее тканях, очаговыми некрозами и кровоизлияниями. Отмечаются также функциональные и структурные изменения в головном мозге: нарушения микроциркуляции, появление тромбов в сосудах с развитием дистрофических изменений нервных клеток, мелкоточечные или мелкоочаговые кровоизлияния, отек с повышением внутричерепного давления. При гестозе у беременных имеют место и выраженные изменения в плаценте, которые являются причиной развития хронической гипоксии и задержки развития плода. Указанные изменения сопровождаются снижением плодово-плацентарного кровотока.

3

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) - это патологическое состояние, обусловленное попаданием амниотической жидкости (АЖ) в кровеносное русло роженицы, характеризующееся развитием шока и острой коагулопатией.
Краткая история проблемы
Первым целенаправленным описанием эмболии околоплодными водами была диссертация нашего соотечественника Н.Е.Касьянова «К вопросу об эмболии лёгких плацентарными гигантами», защищённая в Санкт-Петербурге в 1896г. Однако, в 1893г. Шморль обнаружил в лёгких женщины, погибшей в родах, клетки трофобласта и предположил, что эти клетки попадают из маточного кровотока в сердце, а затем в лёгкие, где осаждаются, создавая препятствие кровотоку в малом круге кровообращения. К сожалению, эта довольно аргументированная гипотеза так и осталась незамеченной. О следующем случае амниотической эмболии сообщил через 33 года бразильский врач Мейер. Спустя ещё год в экспериментальной работе Вардена были показаны значительные изменения сердечно-сосудистой системы у животных, возникающие после внутривенного введения амниотической жидкости. Клинического значения эти прекрасно выполненные эксперименты не имели: они были получены как побочный продукт при изучении патогенеза эклампсии, а не амниотической эмболии.

Этиология
Предрасполагающими факторами развития ЭОВ являются многоводие, многоплодие, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, бурная родовая деятельность, в т.ч. стимуляция родов, дискоординированная родовая деятельность, кесарево сечение, беременность, раннее излитие околоплодных вод, внутриутробная гибель плода, тазовое предлежание плода, многократные роды в анамнезе, возраст роженицы более34 лет.
В настоящее время доказано, что клиническая картина ЭОВ развивается как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде (сообщается о случае развития клиники ЭОВ через 20 часов после операции кесарева сечения).
Клиническая физиология и патогенез
Пути проникновения околоплодных вод (ОВ) в кровь женщины:
1)Трансплацентарный (через дефекты плаценты)
2)Трансцервикальный (через сосуды шейки при ее разрывах)
Шейка матки к концу беременности представляет собой своеобразное пещеристое тело с большим количеством разветвленных сосудов. На фоне бурной родовой деятельности головка плода часто травмирует шейку, что ведет к обнажению вен. Оболочки смещаются вверх из-за растяжения нижнего сегмента и не препятствуют проникновению ОВ в сосуды шейки матки.
3)Через межворсинчатое пространство (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при предлежании плаценты)
4)Через сосуды любого участка матки при нарушении их целостности (разрывы матки, операция кесарева сечения).

Билет 37

1

Сразу же после рождения ребенка его лицо в области рта и носа протирают стерильной ватой или марлей и отсасывают слизь и кровь, попавшие в верхние дыхательные пути; полость рта не протирают ввиду легкой ранимости ее слизистой оболочки.

Для предупреждения пупочной инфекции при перевязке пуповины необходимо соблюдать строжайшую асептику рук, перевязочного материала, инструментов. Когда пуповина перестает пульсировать (через 5—10 мин после рождения), ее перевязывают стерильной тесемкой шириной 0,5 см и длиной 20 см (или стерильной шелковой лигатурой), отступя от пупочного кольца на 1,5—2 см. Вторую тесемку накладывают на 2— 3 см отступя ближе к плаценте. Пуповину между лигатурами обрабатывают 95 % спиртом или 5 % спиртовым раствором йода и перерезают стерильными ножницами. Место разреза пуповины смазывают спиртовым раствором йода, весь остаток пуповины обмывают 95 % спиртом и накладывают на него сухую стерильную повязку. После этого ребенка заворачивают в стерильные теплые пеленки.

На пуповинный остаток накладывают грушевидную повязку, предложенную А. И. Чистяковой. Эта повязка состоит из двух квадратных марлевых салфеток размером 10Х10 или 12х12 см. Одну из них накладывают непосредственно на пуповину, а другую складывают треугольником и завязывают узлом (в виде косынки) на границе между пупочным кольцом и пуповинным остатком. Узел туго затягивают, не захватывая кожу. Повязку снимают на 5-й день и после осмотра пуповин-ного остатка вновь накладывают такую же стерильную повязку. После отпадения пуповинного остатка пупочную ранку лучше всего смазать 5 % раствором перманганата калия; она остается открытой и постепенно заживает.

Кроме перевязки пуповины тесьмой (или толстой лигатурой), существует другой способ ее обработки — зажатие пуповины зажимами Кохера или Пеана. Зажимы накладывают на протертую спиртом пуповину около места прикрепления ее (отступя на 0,5 см от брюшной поверхности). Зажим сильно сдавливает пупочную культю и ее сосуды. Затем, отступив от зажима на 2 см, перевязывают пуповину тесьмой и непосредственно над зажимом перерезают пуповину. Под зажим подкладывают стерильную вату и не туго прибинтовывают к животу ребенка, а через 4 ч зажим снимают. Остаток пуповины после снятия зажима имеет вид плоской сухой полупрозрачной пластинки, ее покрывают стерильной марлевой салфеткой, сложенной в четыре слоя, и прибинтовывают четырьмя турами бинта. Пупочная культя при этом способе отпадает рано.

Применяют также скобки Роговина. Это металлические, не поддающиеся коррозии и окислению скобки из луженой хромированной жести, накладывают их на пуповину при помощи специальных щипцов. Пуповину отсекают около скобки, пуповинный остаток обрабатывают 10 % раствором перманганата калия. В дальнейшем пуповинный остаток один раз в день смазывают 5 % раствором перманганата калия. Пуповинный остаток отпадает на 4— 5-й день после рождения, и при этом способе почти не наблюдается осложнений.

Скобки Роговина, а также зажимы Кохера и Пеана не накладывают новорожденным, родившимся в условиях резусконфликта, ввиду возможного заменного переливания крови, которое обычно проводят через сосуды пуповины. Наиболее удобным в этих случаях следует считать способ Чистяковой с оставлением достаточно длинной культи.

Применяют открытый метод ведения пуповинного остатка, предложенный А. А. Выдриным. После описанной выше первичной обработки остатка перевязанного пупочного канатика (лучше толстой шелковой лигатурой) на него не накладывают никакой повязки, при ежедневном осмотре новорожденного мумифицирующийся пупочный остаток смазывают 5 % спиртовым раствором йода. Способ Выдрина прост, доступен и безопасен, но он требует особенно тщательного асептического ухода за новорожденным.

Признаки	0 баллов	1 балл	2 балла
Пульс	Отсутствует	Менее 100 уд./мин	Более 100 уд./мин
Дыхание	Отсутствует	Медленное, нерегулярное	Хорошее, крик
Мышечный тонус	Слабый	Сгибает ручки и ножки	Активно двигается
Рефлексы (реакция на катетер в носу)	Отсутствует	Гримасы	Чихает, кашляет, отталкивает
Цвет кожи	Синюшный, бледный	Нормальный, но синюшные ручки и ножки	Нормальный по всему телу

2.