Тема: акушерские операции и их Влияние на состояние плода и новорожденного.

Практическое занятие № 14

Актуальность проблемы.

Особенность современного акушерства заключается в увеличении частоты оперативного родоразрешения, что связано с ухудшением индекса здоровья населения, ростом осложненного течения беременности и родов и с выделением перинатальных показаний к кесареву сечению. Частота оперативного родоразрешения составляет 20 – 30%.

Резерв снижения частоты кесарева сечения:

1. Совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием мониторингов, современных медикаментозных средств.
2. Разработки бережного ведения влагалищных родов при наличии рубца на матке после кесарева сечения.
3. Тазовое предлежание.

Показания к кесареву сечению

Медицинские:

Ø Рубец на матке после кесарева сечения;

Ø Тазовое предлежание;

Ø Дистресс плода;

Ø Дистоция в родах;

Ø Беременность после ЭКО и переноса эмбриона, стимуляции овуляции

Ø Реконструктивная операция на матке;

Ø У женщин с трансплантированной почкой;

Ø Лечение при аномалиях развития плода (гастрошизис).

Немедицинские:

Ø Возраст первородящей старше 30 лет;

Ø Желание беременной;

Ø Боязнь наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора;

Ø Социально-экономическое положение;

Ø Влияние «оборонительной» медицины;

Ø Опасность повреждения тазового дна;

Ø Врачебный фактор;

Ø Мощность и статус врачебного учреждения;

Ø Национальные традиции;

Ø Частная практика;

Ø Религиозные убеждения;

Ø Географическое положение.

Показания к операции кесарева сечения на современном этапе (Е.А. Чернуха 2003 год)

Во время беременности:

ü Гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях;

ü Переношенная беременность в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения;

ü Экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

ü Обострение герпес-вирусной инфекции половых путей;

ü Полное предлежание плаценты;

ü Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением;

ü ПОНРП;

ü Несостоятельность рубца на матке;

ü Два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

ü Анатомически узкий таз II-III степени сужения, опухоли или деформации таза;

ü Состояние после операции на тазобедренных суставах и тазе, позвоночнике;

ü Порокиразвития матки и влагалища;

ü Выраженное расширение вен в области влагалища и вульвы;

ü Поперечное положение плода;

ü Сросшаяся двойня;

ü Тазовое предлежание плода;

ü Тазовое предлежание или поперечное положение одного плода при многоплодной беременности;

ü Три и более плодов при многоплодии;

ü Экстрокорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсиминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе;

ü Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода;

ü Возраст первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией и ЭГЗ;

ü Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

ü Опухоли шейки матки, яичников и других органов малого таза, блокирующие родовые пути;

ü Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое расположение узла;

ü Тяжелые формы гестоза;

ü Тяжелые ЭГЗ (заболевания сердечно-сосудистой системы, миопия высокой степени, сахарный диабет и др.);

ü Рубцовые сужения шейки матки и влагалища, после пластических операций, после ушивания мочевых и кишечно-половых свищей;

ü Рубец на промежности после зашивания разрыва III степени при предыдущих родах.

В родах:

ü Клинически узкий таз;

ü Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

ü Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;

ü Острая гипоксия плода;

ü ПОНРП;

ü Угрожающий или начинающийся разрыв матки;

ü Предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных путях;

ü Неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);

ü Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Задача № 1

Повторнобеременная 30 лет доставлена по поводу кровянистых выделений из половых путей. Срок беременности 38 недель. Кровотечение началось внезапно. Других жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 ⁰. Пульс 80 ударов в минуту. АД 120/80 - 120/80 мм рт.ст. ВДМ 36 см. ОЖ 96 см. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Седрцебиение плода ясное, 140 ударов в минуту. Родовой деятельности нет. При влагалищном исследовании, проведенном при развернутой операционной: шейка матки длиной до 2 см, наружный зев закрыт. Через своды в матке определяется мягкая ткань, предлежащая часть плода не определяется. Из влагалища кровянистые выделения. Кровопотеря - 250 мл.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

 

Задача № 2

Первобеременная 33 лет, поступила в родильное отделение через 8 часов от начала родовой деятельности. Воды отошли за 1 час до появления схваток. Срок беременности 40 недель. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰ С. Пульс 76 ударов в минуту. АД 110/70 - 120/80 мм рт.ст. Размеры таза: 25-28-32-20 см. ВДМ - 37 см. ОЖ - 96 см. Схватки слабые, по 25-30 сек., через 5-6 минут. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 140 уд.в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 2 см. Подтекают зеленые воды.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

 

Задача № 3

Первобеременная 24 лет, поступила по поводу излития вод 10 часов назад. Родовой деятельности нет. Беременность 42 недели. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7⁰ С. Пульс 76 ударов в минуту. АД 110/70 - 110/70 мм рт.ст. Размеры таза: 25-28-31-21 см. ВДМ - 36 см. ОЖ - 100 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 136 уд. в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 3 см, плотная, наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достигается. Подтекают зеленые воды.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

 

Задача № 4

Первобеременная 33 лет, поступила в родильное отделение по поводу схваток, которые начались 6 часов назад. Воды отошли 1 час назад. Срок беременности 40 недель. Размеры таза: 23-26-29-18 см. Ромб Михаэлиса 9х9 см. ВДМ - 40 см. ОЖ - 102 см. Схватки по 35 сек., через 3 минуты, средней силы. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 132 уд. в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 5 см. Мыс достигается. Диагональная коньюгата 12 см. Подтекают зеленые воды.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Задача № 5

У повторнобеременной 30 лет родовая деятельность в течение 7 часов. Воды отошли 1 час назад. Беременность 40 недель. В анамнезе 2 родов и 5 абортов. Размеры таза: 25-28-31-20 см. ВДМ - 41 см. ОЖ - 110 см. Схватки сильные, потужного характера, по 50 сек, через 2 минуты. Сердцебиение плода ясное, 140 уд. в минуту. Признак Вастена положительный. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

 

Задача № 6

Повторнородящая 35 лет, в родах 7 часов. Воды излились 3 часа назад. Срок гестации 40 недель. В анамнезе 2 родов и 6 абортов. Поведение роженицы беспокойное. Отмечаются сильные судорожные, почти постоянные схватки. Размеры таза: 25-28-32-21 см. ВДМ - 40 см, ОЖ - 105 см.

Пальпация нижнего сегмента матки резко болезненная. Контракционное кольцо выше пупка. Сердцебиение плода глухое, 110 - 120 уд. в минуту. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, головка прижата ко входу в малый таз. Подтекают зеленоватые воды.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

 

Задача № 7

Первобеременная 18 лет, доставлена в приемный покой родильного дома по поводу сильных головных болей. В приемном покое возник приступ судорог. Беременность доношенная. Состояние крайне тяжелое. Беременная без сознания. Температура тела 37,0⁰ С. Пульс 96 ударов в минуту, напряженный. АД 170/110 - 160/100 мм рт.ст. Нижние конечности и брюшная стенка отечны. ВДМ - 33 см. ОЖ - 92 см. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода глухое, 110 уд.в минуту. Выделений из влагалища нет.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

 

Задача № 8

Первобеременная 18 лет поступила в дородовое отделение по поводу повышенного артериального давления. Жалоб нет. Срок гестации 39 недель. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,9⁰ С. Пульс 76 ударов в минуту, напряженный. АД 160/100 - 150/90 мм рт.ст. В анализе мочи: протеинурия- 0,99 г/л. Размеры таза 25-28-30-20 см. ВДМ - 30 см. ОЖ - 85 см. Родовой деятельности нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное. Выделений из влагалища нет. Голени отечны.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

 

 

Задача № 9

Повторнородящая 30 лет поступила через 8 часов от начала регулярной родовой деятельности. Воды отошли 1 час назад. Беременность 40 недель. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰ С. Пульс 76 ударов в минуту. АД 120/80 - 110/70 мм рт.ст. Размеры таза: 25-28-32-21 см. ВДМ - 38 см. ОЖ - 100 см. Схватки по 30 сек, через 5 мин, слабые (женщина отмечает ослабление схваток в течение 2 часов). Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки 7 см, предлежит лоб, определяются надбровные дуги и переносье плода. Плодного пузыря нет. Мыс не достигается. Подтекают светлые воды.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

 

Задача № 10

Повторнобеременная 32 лет, поступила в стационар по поводу повышенного артериального давления, отеков и протеинурии. Срок беременности 36 недель. Начато обследование и лечение.

8.10.97 появилась сильная боль в животе и началось кровотечение из половых путей. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 120 ударов в минуту. АД 150/100 - 140/100 мм рт.ст. ВДМ - 35 см. ОЖ - 100 см. Матка напряжена, болезненна, асимметрична. Сердцебиение плода глухое, 100 уд. в мин. Из влагалища - кровянистые выделения. Кровопотеря 200 мл.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

 

Задача № 11

Повторнобеременная 36 лет (в анемнезе 2 родов и 3 аборта), поступила в родильное отделение на сроке 40 недель беременности, с началом родовой деятельности. Воды не отходили. Размеры таза: 25-28-30-21 см. 2 схватки за 10 мин, по 30 сек, cредней силы. Головка в левой подвздошной области. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Шейка сглажена, открытие 4 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Мыс не достигается. Предполагаемая масса плода - 3200,0.

Клинический диагноз? Тактика?

 

Задача № 12

Первородящая 24 лет, поступила по поводу излития околоплодных вод 3 часа назад. Родовая деятельность отсутствует. Срок беременности 40 недель. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰ С. Пульс 72 удара в минуту. АД 110/70 - 110/70 мм рт.ст. Размеры таза: 25-28-31-20 см. ВДМ - 38 см. ОЖ - 95 см. Положение плода продольное, в дне матки определяется крупная плотная часть плода. Сердцебиение плода ясное, 144 уд. в минуту, выше пупка. При влагалищном исследовании: шейка длиной 3 см, плотная, цервикальный канал сомкнут. Подтекают светлые воды.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

 

Задача № 13

Первородящая 20 лет, поступила по поводу родовой деятельности в течение 3 часов. Воды не отходили. Срок беременности 40 недель.

Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰. Пульс 80 ударов в минуту. АД 110/70 - 110/70 мм рт.ст. Размеры таза: 25-28-31-20 см. ВДМ - 32 см. ОЖ - 106 см. Предлежащая часть не определяется. Справа в матке пальпируется плотная крупная часть плода. Сердцебиение плода ясное, 140 уд. в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 2 см, плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

 

Практическое занятие № 14

ТЕМА: АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО.

Цель занятия:

1.Изучить показания, условия для выполнения акушерских операций, технику проведения и их влияние на состояние плода и новорожденного.

2) Обучить студента особенностям общения с пациенткой, отработать вопросы этики и деонтологии.

 

Базисные знания: вопросы по данной теме преподавались на кафедре оперативной хирургии и топографической с использованием основной и дополнительной литературы.

 

Продолжительность занятия и место его проведения:

Продолжительность занятия 4 часа. Начало в 9.00, окончание в 12.15

Место проведения – учебная комната, отделение патологии беременных, род.зал, операционная.

 

Методическое и материально техническое оснащение:

Для курации подбирается беременная из ОПБ, роженицы из родзала с осложненным течением беременности или родов, с наличием экстрагенитальной патологии, требующая оперативного родоразрешения. При проведении занятия используется видеофильм – Кесарево сечение, тесты, ситуационные задачи, медицинская документация.

 

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

20 минут	Содержание темы. Вводное слово преподавателя. Преподаватель объясняет студентам основное значение изучаемой темы, сообщает студентам цель и план занятия. Проводит контроль исходного уровня знаний студентов (тестовый контроль).
20 минут	Проводится теоретический разбор темы. Формулируется проблема оперативного родоразрешения в акушерстве. Роль кесарева сечения в современном акушерстве. Студент должен знать показания к Кесареву сечению во время беременности и в родах, перинатальные показания к операции Кесарева сечения. Виды анестезии, условия проведения операции Кесарева сечения. Ведение послеоперационного периода, возможные осложнения и их предупреждения. Влияние Кесарева сечения на новорожденного. Показания и условия для наложения акушерских щипцов. Студент должен уметь собрать анамнез, выяснить особенности течения беременности, провести общий осмотри наружное акушерское обследование совместно с преподавателем.
120 минут	30 минут.Курация беременных и рожениц под руководством преподавателя, Студенты по 2-3 человека курируют беременных и рожениц. Выясняют жалобы, собирают анамнез жизни, акушерско – гинекологический статус, течение настоящей беременности, проводят объективный осмотр, наружное исследование, формируется предварительный диагноз; составляет план обследования. Затем студенты знакомятся с историей родов, получают дополнительную информацию по анамнезу и данным дополнительных методов исследования. На основании полученных сведений студенты обосновывают клинический диагноз и составляют план родов, определяют показания к оперативному родоразрешению. 60 минут.Клинический разбор случаев с осложненным течением беременности и родов. Проводится анализ жалоб, данных анамнеза и объективного обследования. Акцентируется внимание студентов на выявление осложнений беременности и родов. Обсуждается правильность обоснования диагноза. Формируется диагноз согласно классификации. Составляется план обследования и план родов. В обсуждении принимает участие вся группа. Преподаватель задает наводящие вопросы, корректирует ответы студентов, ведет дискуссию. 30 минут. Посещение кабинета функциональной диагностики. Студенты присутствуют на операции Кесарево сечение. Преподаватель комментирует ход операции, технику, последовательность операции. Акцентирует внимание на моменте извлечения плода, проводится оценка новорожденного по шкале Апгар.
20 минут	Итоговый контроль знаний. Решение ситуационных задач. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

Актуальность проблемы.

Особенность современного акушерства заключается в увеличении частоты оперативного родоразрешения, что связано с ухудшением индекса здоровья населения, ростом осложненного течения беременности и родов и с выделением перинатальных показаний к кесареву сечению. Частота оперативного родоразрешения составляет 20 – 30%.

Резерв снижения частоты кесарева сечения:

1. Совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием мониторингов, современных медикаментозных средств.
2. Разработки бережного ведения влагалищных родов при наличии рубца на матке после кесарева сечения.
3. Тазовое предлежание.

Показания к кесареву сечению

Медицинские:

Ø Рубец на матке после кесарева сечения;

Ø Тазовое предлежание;

Ø Дистресс плода;

Ø Дистоция в родах;

Ø Беременность после ЭКО и переноса эмбриона, стимуляции овуляции

Ø Реконструктивная операция на матке;

Ø У женщин с трансплантированной почкой;

Ø Лечение при аномалиях развития плода (гастрошизис).

Немедицинские:

Ø Возраст первородящей старше 30 лет;

Ø Желание беременной;

Ø Боязнь наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора;

Ø Социально-экономическое положение;

Ø Влияние «оборонительной» медицины;

Ø Опасность повреждения тазового дна;

Ø Врачебный фактор;

Ø Мощность и статус врачебного учреждения;

Ø Национальные традиции;

Ø Частная практика;

Ø Религиозные убеждения;

Ø Географическое положение.

Показания к операции кесарева сечения на современном этапе (Е.А. Чернуха 2003 год)

Во время беременности:

ü Гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях;

ü Переношенная беременность в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения;

ü Экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

ü Обострение герпес-вирусной инфекции половых путей;

ü Полное предлежание плаценты;

ü Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением;

ü ПОНРП;

ü Несостоятельность рубца на матке;

ü Два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

ü Анатомически узкий таз II-III степени сужения, опухоли или деформации таза;

ü Состояние после операции на тазобедренных суставах и тазе, позвоночнике;

ü Порокиразвития матки и влагалища;

ü Выраженное расширение вен в области влагалища и вульвы;

ü Поперечное положение плода;

ü Сросшаяся двойня;

ü Тазовое предлежание плода;

ü Тазовое предлежание или поперечное положение одного плода при многоплодной беременности;

ü Три и более плодов при многоплодии;

ü Экстрокорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсиминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе;

ü Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода;

ü Возраст первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией и ЭГЗ;

ü Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

ü Опухоли шейки матки, яичников и других органов малого таза, блокирующие родовые пути;

ü Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое расположение узла;

ü Тяжелые формы гестоза;

ü Тяжелые ЭГЗ (заболевания сердечно-сосудистой системы, миопия высокой степени, сахарный диабет и др.);

ü Рубцовые сужения шейки матки и влагалища, после пластических операций, после ушивания мочевых и кишечно-половых свищей;

ü Рубец на промежности после зашивания разрыва III степени при предыдущих родах.

В родах:

ü Клинически узкий таз;

ü Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

ü Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;

ü Острая гипоксия плода;

ü ПОНРП;

ü Угрожающий или начинающийся разрыв матки;

ü Предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных путях;

ü Неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);

ü Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.