Классификация послеродовых септических заболеваний

Первый этап — клиническая картина заболевания определяется местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны (воспалительным процессом в области родовой раны): 1) послеродовой эндомиометрит; 2) послеродовая язва (гнойно-воспалительный процесс на промежности, вульве,влагалище, шейке матки).
Второй этап — клиническая картина заболевания определяется местными проявлениями инфекционного воспалительного процесса, распространившегося за пределы раны, но оставшегося локализованным: 1) метрит; 2) параметрит; 3) сальпингоофорит; 4) пельвиоперитонит, 5) метротромбофлебит, 6) тромбофлебит вен таза; 7) тромбофлебит бедренных вен (ко второму этапу относятся только ограниченные, нераспадающиеся тромбофлебиты).
При распространении инфекции со стороны послеродовой язвы возникают вульвиты,кольпиты, паракольпиты и т. п. (эти же заболевания могут возникнуть и в результате нисходящей инфекции).
Третий этап — инфекция по тяжести своей близко стоит к генерализованной: 1) разлитой перитонит; 2) септический эндотоксиновый шок; 3) анаэробная газовая инфекция; 4) прогрессирующий тромбофлебит.
Четвертый этап — генерализованная инфекция: 1) сепсис без видимых метастазов; 2) сепсис с метастазами.
Необходимо учитывать следующие варианты генерализованной инфекции, характеризующие и определяющие тяжесть заболевания: 1) эндокардиальный, характеризующийся наличием септического поражения сердца (эндокардит, панкардит); 2) перитонеальный, полисерозный, протекающий с гнойным воспалением больших серозных полостей; 3) тромбофлебитический, анатомическим субстратом которого является тромбофлебит; 4) лимфангитический вариант, при котором генерализация инфекции происходит лимфогенным путем.
Для каждого этапа развития инфекции необходимо определять и детализировать роль микробного фактора (выявление микроба-возбудителя и определение его свойств).

Причины возникновения разрывов шейки матки:
крупные размеры плода;
переношенная беременность с ограничением способности костей черепа плода к конфигурации;
разгибательное вставление головки плода;
узкий таз;
аномалии сократительной деятельности матки (дистопия шейки матки, чрезмерно сильная родовая деятельность — быстрые и стремительные роды);
гистопатия маточной стенки (в том числе и в области шейки матки), вызванная Рубцовыми, воспалительными изменениями, абортами, выскабливаниями матки;
предлежание плаценты (в этом случае шейка легко травмируется и может разорваться даже при пальцевом исследовании). Классификация: 1. По причине возникновения:
1) самопроизвольные;
2) насильственные.
2. По степени повреждения тканей шейки матки:
а) линейные;
б) размозженные;
в) отрыв и некроз шейки матки.
3. По степени тяжести (по Жордания):
I степень — длина разрыва шейки матки не превышает 2см от края;
II степень — длина разрыва более 2 см, но он не доходит до свода влагалища на 1 см;
III степень — разрыв переходит на свод влагалища — возникает опасность повреждения ветвей маточной артерии. Более глубокие разрывы с переходом на нижний сегмент или околоматочную клетчатку с образованием гематомы трактуются как разрывы матки.
Клинические проявления. При разрыве шейки матки появляется постоянное кровотечение из половых путей — кровь алая, без сгустков. Диагноз уточняется при осмотре шейки матки в зеркалах — дефект, разрыв тканей шейки матки.
Лечение. Края разрыва фиксируются окончатыми зажимами, сопоставляются, рану ушивают узловыми швами рассасывающимся шовным материалом, начиная с угла раны и направляясь к краю шейки матки.

Билет 29

Прощупывание частей головки. При пальпации определяются головка, спинка и мелкие части плода. Чем больше срок, тем лучше прощупываются части плода.

Ясно слышимые сердечные тоны плода. Начинают выслушиваться со второй половины беременности, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту. Они прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. При лицевом предлежании плода тоны выслушиваются лучше со стороны его грудной клетки так как головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.

Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Сама первородящая может ощущать движения плода с 20 недели, а повторнородящая с 16-18 недели. Но ощущения женщин могут быть ошибочными.

Используя методы акушерского исследования во второй половине беременности мы можем определить положение плода в полости матки, членорасположение плода, позицию плода и предлежание плода.

Положение плода. Это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения плода: 1) продольное - продольные оси плода и матки совпадают; 2)поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; 3) продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Последние два положения являются патологическими и требуют врачебной помощи.

Позиция плода. Это отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. При первой позиции спинка обращена к левой стороне матки, при второй - к правой. Первая позиция встречается чаще, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция. Спинка не всегда обращена вправо или влево, а она обычно повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции - отношение спинки к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, то говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем.

Предлежание плода. Это отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз находится головка - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое.

Предлежащая часть. Та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании предлежать могут затылок (затылочное предлежание), темя (передне-головное), лоб (лобное), личико плода (лицевое). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При всех других видах головка находится в различной степени разгибания. При тазовом предлежании предлежать могут ягодицы (ягодичное предлежание), ножки (ножное), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное.

Приемы наружного акушерского исследования Леопольда.

1 - определяем части плода, располагающиеся в дне матки. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и, надавливая вниз, определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности.

2 - определяем спинку и мелкие части плода и судим о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших меняющих свое положение выступов. Также этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращение в ответ на раздражение), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся - на задней.

3 - служит для определения предлежащей части плода. Правую руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился справа, четыре остальных - слева от нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемная мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация послеродовых инфекционных заболеваний представляет определенные трудности в связи с многообразием возбудителей, многообразием и динамичностью их клинических проявлений, а также отсутствием унифицированных критериев и терминологии. В основу классификации могут быть положены анатомо-топографический, клинический, бактериологический принципы или их сочетания.

В настоящее время широко распространена классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса.

Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).

Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза).

Третий этап –инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит.

Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).

КЛИНИКА

Клиническая картина послеродовых инфекционных заболеваний весьма вариабельна, что связано с полиэтиологичностью послеродовой инфекции, этапностью и различными путями ее распространения, неодинаковой ответной реакцией организма родильницы. При значительном разнообразии клинического течения как локализованных, так и генерализованных форм послеродовых заболеваний существует ряд характерных симптомов: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, усиленное потоотделение, нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические и диспепсические явления, снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе). Местные симптомы: боль внизу живота, задержка лохий или обильные гноевидные лохии в неприятным запахом, субинволюция матки, нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения).

В настоящее время в условиях широкого применения антибиотиков в связи с изменением характера и свойств основных возбудителей клиническая картина послеродовых инфекционных заболеваний претерпела определенные изменения. Встречают стертые, субклинические формы, для которых характерны несоответствие между самочувствием больной, клиническими проявлениями и тяжестью болезни, замедленное развитие патологического процесса, не выраженность клинических симптомов.

Разрывом матки называют нарушение целостности её стенок во время беременности или в родах. Чаще разрыв матки бывает у многорожавших женщин. Эта патология составляет от 0,05 до 0,1% от общего количества родов. Во время беременности она возникает в 9,1% случаев.