Клиника и диагностика заболеваний сердца

Ревматизм — системное заболевание соединительной ткани с преиму­щественным поражением сердечной системы, чаще встречается у женщин мо­лодого возраста, вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Присутствует неактивная фаза и активная фаза.

Активность процесса: I степень — минимальная, II степень — средняя, III степень — максимальная.

Периоды течения активности процесса:

- I период — сенсибилизация к инфекции, характеризуется общим не­домоганием, головной болью, потливостью, артралгией, субфебрилитетом.

- II период — гиперергическая реакция, характеризуется развитием ревматоидного кардита, хореи. Это атака ревматизма.

- III период — возвратное течение, рецедив ревматоидного процесса.

У беременных ревматизм встречается в 2,3-6,3%, причем обострение его возникает в 2,5-25% случаев: чаще всего в первые три и в последние два меся­ца беременности, а также в течение первого года после родов. Для диагностики активности ревматизма при беременности важно: анамнез (перенесенные до или во время беременности ангины), степень тяжести клинических проявлений, учащение пульса, уменьшение пульсового АД, замедление кровотока, измене­ние на ЭКГ, ФКГ. Показатели активности в лабораторных исследованиях — ускорение СОЭ, нейтрофильный лимфоцитоз со сдвигом влево, появление С-реактивного белка, увеличение количества сиаловых кислот.

Приобретенные ревматические пороки составляют 75-90% всех пораже­ний сердца у беременных.

Митральный стеноз.

I стадия — полная компенсация кровообращения — отсутствие жалоб, отсутствие одышки даже при физической нагрузке.

II стадия — относительная недостаточность кровообращения — после физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в ма­лом круге в виде одышки, в покое одышки нет.

III стадия — начальная стадия выраженной недостаточности — появле­ние застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсут­ствуют отеки, нет мерцательной аритмии.

IV стадия — выраженная недостаточность кровообращения — значи­тельный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, зна­чительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дис­трофия миокарда.

V стадия — дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка.

Недостаточность митрального клапана — в изолированной форме встре­чается редко (до 3-4%), чаще комбинируется со стенозом левого венозного от­верстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого пред­сердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполне­ние правого желудочка.

Аортальные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще обнаруживается пре­обладание недостаточности аортального клапана и реже — преобладание сте­ноза.

Врожденные пороки сердца — частота врожденных пороков у беремен­ных женщин колеблется от 0,5 до 10% от всех заболеваний сердца- Женщины с дефектом межпредсердной перегородки (9-17%), незаращением артериального протока и дефектом межжелудочковой перегородки (15-29%) достаточно хо­рошо переносят беременность и роды.

При классических («синих») пороках — тетраде Фалло, синдроме Энзен-менгера, коарктации аорты, стенозе устья легочной артерии — развиваются та­кие осложнения, как гипоксия мозга, тромбоз сосудов мозга, сердечная недос­таточность, легочная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит, что приводит к смерти 40-70% беременных.

Болезни миокарда довольно часто являются причинами нарушения кро­вообращения у беременных. Различают три разновидности нарушений в со­стоянии миокарда: миокардиты, миокардиодистрофия, миокардические кар-диосклерозы.

Миокардиты — воспалительные заболевания сердечной мышцы. Среди беременных чаще обнаруживается ревматический миокардит или инфекцион-но-алергический миокардит, который может иметь острое, подострое и хрони­ческое или рецедивирующее течение.

Миокардиодистрофии — невоспалительные заболевания миокарда, в ос­нове которых лежат нарушения обменного или трофического характера, что приводит к понижению сократительной функции сердечной мышцы.

Миокардический кардиосклероз — конечная стадия развития миокардита, а также результат коронарного атеросклероза.

Среди беременных чаще всего встречается миокардический кардиоскле­роз.

В последнее время среди беременных чаще встречается «оперированное сердце» в связи с успехами кардиохирургии.

Следует помнить, что не всегда коррегирующие операции на сердце при­водят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или к уст­ранению врожденных аномалий.

Основные принципы ведения I беременности. Оценка степени риска.

I степень — беременность при пороке сердца без выраженных при шиком сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень — при пороке сердца с начальными симптомами сердечной не­достаточности (одышка, тахикардия) 1А степень активности ревматизма.

III степень — при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности 11А степени ревматического процесса, не­давно возникшей мерцательной аритмии, II стадии легочной гипертензии.

IV степень — при декомпенсированном пороке с левожелудочковой и то­тальной недостаточностью III степени ревматического процесса, III стадии ле­гочной гипертензии.

Беременность допустима при I и II степенях риска и противопоказана при III и IV степенях.

Плановые госпиализации:

1-я — в сроке беременности до 12 недель в отделение патологии бере­менности специализированного стационара.

Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности, составление плана наблюдения.

2-я — в сроке беременности 28-32 недели — период наибольших гемо-динамических нагрузок.

Цель: обследование и профилактическое лечение.

3-я — за 2 недели до родов.

Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам. Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сро­ки беременности.

Осложнения течения беременности:

1) развитие позднего токсикоза;

2) преждевременные роды;

3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;

4) внутриутробное инфицирование плода.

Показания к досрочному родоразрегиению:

1. Отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12-14 дней.

2. Нарастание стойкой легочной гипертензии.

3. Стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии.

4. Активность ревматического процесса.

5. Неблагополучие плода и другие акушерские показания. План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом.

Основные принципы ведения родов:

1. Бережное родоразрешение через естественные родовые пути.

2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям:

• акушерским:

- узкий таз;

- возраст старше 28 лет;

- патология плаценты;

- крупный плод;

- гипоксия плода;

- неправильное положение плода;

- тяжелая степень гестоза;

• кардиальным:

- искусственные клапаны сердца;

- рестеноз;

- реканализация;

- травматическая недостаточность после операции;

- активный ревматизм;

- коарктация аорты.

3. В родах использование кардиальных средств, ингаляция кислорода

4. В родах проведение профилактики гипоксии плода.

5. Адекватное обезболивание.

6. Ранняя амниотомия с целью уменьшения внутриматочного давления.

7. Своевременная коррекция слабости родовых сил.

8. Укорочение II периода родов либо наложением акушерских щипцов (митральный стеноз, недостаточность кровообращения, миокардит, эндокардит, декомпенсация в предыдущих родах), либо перинео-эпизиотомия.

9. Профилактика кровотечений в III периоде родов.

10. В послеродовом периоде - лечение основного заболевания.

Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При признаках на­рушения кровообращения ПА и тем более ПБ кормление грудью противопока­зано.

Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях сосудов.

Гипертоническая болезнь.

Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных. По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.

I стадия А — латентная, повышение АД при перенапряжении психиче­ской сферы.

I стадия Б — транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.

II стадия А — постоянная, но неустойчивая гипертония, выражены субъ­ективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.

II стадия Б — значительное и стойкое повышение АД, частые гипертони­ческие кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.

III стадия — склеротическая стадия.

А — компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосу­дов, но без нарушения мозгового кровообращения.

Б — декомпенсация всех органов.

По классификации ВОЗ (1978 год):

- I стадия — АД 160/95-179/104 мм рт. ст. без органических изменений вССС;

- II стадия — АД 180/105-200/114 мм рт. ст., гипертрофия левого желу­дочка без поражения других органов;

- III стадия — АД 200/115 и выше с поражением других органов.

Показания к прерыванию беременности: стадии 11Б и III; в стадии НА бе­ременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.

Осложнения беременности:

1) развитие позднего гестоза;

2) угроза прерывания беременности;

3) преждевременная отслойка плаценты;

4) угрожающая гипоксия, гипотрофия плода.

Плановая госпитализация:

1-я — до 12 недель; цель: решение вопроса о стадии болезни и о возмож­ности пролонгирования беременности.

2-я — 27—32 недель — период наибольшей нагрузки на сосудистую сис­тему в связи с максимумом увеличения ОЦК. Цель: обследование, профилакти­ческое лечение.

3-я — за две недели до родов для подготовки и выбора метода оптималь­ного родоразрешения.

При ведении родов:

В I периоде — контроль АД, полноценное обезболивание, гипотензивная терапия, профилактика гипоксии плода, ранняя амниотомия;

Во II периоде — контроль АД, гипотензивная, вплоть до управляемой ги­потонии терапия, укорочение II периода путем рассечения промежности, либо наложением акушерских щипцов.

В III периоде родов — профилактика кровотечения, контроль АД.

Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях почек

Пиелонефрит — одно из самых распространенных заболеваний беремен­ных и родильниц. По данным стационаров эти больные беременные и родиль­ницы составляют 33,8%.

Причины, предрасполагающие к развитию инфекции в почках: химиче­ские, физические, аутоиммунные, аллергические, аллерготоксические, гормо­нальные, механические, лекарственные, изменения общего состояния.

Нарушение оттока мочи и возникновение в результате этого повышения давления в чашечках и лоханках приводит к развитию лоханочно-почечных рефлексов. В результате разрывается свод чашечки и возбудители инфекции из верхних мочевых путей проникают в венозный ток крови, а затем гематоген­ным путем возвращаются назад в почку.

Возбудители — эшерихии, клебсиелла, стафилококк, энтерококк, синег-нойная палочка, стрептококк, грибы.

По клинике различают:

- острый пиелонефрит: внезапное начало, общее недомогание, головная боль, гектическая температура, ознобы, за которыми следует профузный пот, усиление болей в поясничной области. Иррадиацией болей в поясницу, про­межность, низ живота, расстройство мочеиспускания.

- хронический пиелонефрит — больше выражены местные признаки за­болевания в виде тупых болей в пояснице, общей слабости, быстрой утомляе­мости.

При беременности пиелонефрит чаще всего обнаруживается в сроке 24-29 нед., 32-34 нед., 39-40 нед.

Осложнения беременности:

1) угроза прерывания и преждевременные роды;

2) токсикоз второй половины беременности (гестоз);

3) внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода;

4) внутриутробное инфицирование плода;

5) острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бакте­риальный шок.

Беременность противопоказана при хроническом пиелонефрите, ослож­нившемся развитием ХПН.

Обследование беременной включает общеклинические исследования (анализ мочи, крови, биохим«еский анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко, по Земницкому, посев мочи на стерильность, чувствительность к антибио­тикам), изотопная ренографш в III триместре беременности.

Лечение включает:

1) рациональную антибиотикотерапию с подбором препарата согласно чувствительности;

2) нитрофураны;

3) при тяжелом течение — дезинтоксикационная терапия;

4) терапия по повышению тонуса мочеточника;

5) катетеризация мочеточника по показаниям;

6) профилактика гипоксии, гипотрофия плода.

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель при хроническом пиелонефрите для обследования и решения вопроса о сохранении беременности;

• 2-я — за 2 недели до родов для обследования и выбора тактики родо-разрешения.

Родоразрешение преимущественно через естественные родовые пути.

Кесарево сечение по строгим показаниям.

В послеродовом периоде — профилактика послеродовых септических ос­ложнений.,

Реабилитация в течение 3-5 лет у терапевта-нефролога.

Гломерулонефрит — группа заболеваний почек, для которых характерно поражение клубочков. Различают острый и хронический: 1) латентный, 2) сме­шанный, 3) гипертонический, 4) нефротический.

Клиника во время беременности:

1) отеки, локализующиеся под глазами, появляются по утрам;

2) повышенное АД;

3) ангиоретинопатия;

4) протеинурия от 0,33 до 30 г/л;

5) выраженная анемия.

Беременность противопоказана при хроническом гломерулонефрите, ос­ложненном ХПН, гипертонической и нефропатической формах.

Беременность осложняется:

1) ранним развитием позднего гестоза, тяжелым его течением;

2) преждевременным прерыванием беременности;

3) преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;

4) нарушением маточно-плацентарного кровотока с развитием гипоксии, гипотрофии плода.

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель беременности. Цель: обследование, решение во­проса о пролонгировании беременности.

• 2-я — 36-37 недель — дородовая. Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.

Показания для досрочного родоразрешения:

1) обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся на­рушением функции почек;

2) нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии;

3) повышение АД, присоединение позднего гестоза;

4) ухудшение состояния плода.

Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.

Реабилитация после родов — 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.

Мочекаменная болезнь встречается у 0,1-0,2% беременных.

Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ наступает внезапно в лю­бом сроке беременности. Боль локализуется в пояснице, может иррадиировать в пах, половые губы, ногу, эпигастральную область.

Обследование: кроме общепринятых клинических лабораторных методов используют хромоцистоскопию (в любом сроке), рентгенодиагностика только по строгим показаниям.

Госпитализация проводится только по показаниям.

Оперативное вмешательство во время беременности проводится по об­щепринятым экстренным показаниям.

Течение беременности, родов и послеродового периода при анемиях.

Анемия при беременности присутствует у 15-42% женщин. Потребность в алиментарном железе во время беременности составляет 800 мг железа. Анемии: I. IПриобретенные:

- железо дефицитная;

мегалобластическая.

IIВрожденные:

- серповидно клеточная;

- β-таласемия;

- носители гена серповидноклеточной анемии.

При беременности чаще всего встречается железодефицитная анемия:

• I степень — Hb 110-100 г/л;

• II степень — Нb 100-90 г/л;

• III степень — Нb 90-80 г/л;

• IV степень — Нb ниже 80 г/л.

В этиологии выделяют: 1) дефицит железа в диете; 2) потери во время менструаций за счет тканевого железа; 3) малый физиологический интервал между родами; 4) дефицит фолиевой кислоты; 5) увеличение ОЦК при бере­менности, которое приводит к снижению НЪ за счет разведения крови.

Беременность осложняется:

1) гестозом первой половины беременности;

2) угрожающим прерыванием беременности;

3) гестозом второй половины бе­ременности;

4) угрожающей внутриутробной гипоксией плода;

5) гипотрофией плода.

Роды осложняются: 1) преждевременной отслойкой плаценты; 2) интранатальной гипоксией плода; 3) гипотоническим кровотечением.

Лечение включает: 1) рациональное питание; 2) антианемические препа­раты; 3) витаминотерапию; 4) профилактику гипоксии плода; 5) гемотрансфузию при НЪ 60 г/л и ниже при беременности, 80 г/л и ниже после родов.

Беременность, роды и послеродовой период при эндокринных заболе­ваниях

Сахарный диабет существенно увеличивает риск осложнений как у ма­тери, так и у плода, метаболические нарушения во время гестации ухудшают течение диабета.

Классификация.

Гестационный диабет — специальная категория для определения женщин с поврежденным углеводным обменом. Встречается у 1-3% всех беременных женщин и эта цифра выше среди беременных с повышенной массой тела. Диа­бет беременных проявляется в сроке 6-7 недель беременности, т.к. в малых сроках повышенная продукция плацентарного лактогена, прогестерона, эстро­генов обладает антиинсулярным эффектом.

I тип — инсулинзависимый, ювенильный диабет, который предраспола­гает к кетоацидозу.

II тип - инсулиннезависимый: А — с ожирением; Б — без ожирения.

Это диабет более старого возраста, без кетоацидоза со стабильным тече­нием.

III тип — гестационный диабет:

А – с ожирением;

Б — без ожирения.

IV тип — вторичный диабет — это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе:

1) муковисцедоз;

2) акромегалия;

3) синдром Кушинга;

4) нарушение резистентности к инсулину;

5) диализ;

6) трансплантация органов.

Беременность осложняется:

1) угрожающим невынашиванием;

2) инфекционными осложнениями беременности (пиелонефрит, много-водие);

3) угрожающая внутриутробная гипоксия плода;

4) макросомия плода;

5) внутриутробное инфицирование плода;

6) гестоз второй половины беременности.

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель. Цель: обследование, решение вопроса о пролонги­ровании беременности.

• 2-я — 18-20 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

• 3-я — 27-28 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

• 4-я — на 35 недель. Цель: дородовая госпитализация, выбор метода родоразрешения.

При осложненном течении диабета (ангио-, ретинопатии, пиелонефрите, присоединении гестоза второй половины беременности и др.) — кесарево сече­ние в сроке 35-37 недель в зависимости от состояния внутриутробного плода.

При неосложненном течении беременности родоразрешение возможно через естественные родовые пути в сроке 36-38 недель.

Накануне и во время родоразрешения, а также в послеродовом периоде пациентка принимает простой инсулин, потребность в котором после родов снижается.

Роды осложняются:

1) интранатальной гипоксией плода;

2) дистоцией плечиков плода;

3) преждевременной отслойкой плаценты;

4) кровотечением в раннем послеродовом периоде;

5) септическими послеродовыми осложнениями.

Гипертиреоз проявляется тахикардией, превышающей функциональную, экзофтальмом, нет прибавки массы при беременности, увеличением в крови Т₄.

Гипотиреоз — часто связан с бесплодием, уровень Т₄ не изменяется, субъективно состояние не страдает.

Беременность при гипер- и гипотиреозе осложняется невынашиванием, гестозом второй половины беременности.

Родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути.

«Острый живот» в акушерстве

Острый аппендицит и беременность.

Среди женщин, больных аппендицитом, встречается 3-3,5% беременных. Свыше 60% заболеваний приходится на первую половину беременности, при­чем большинство на I триместр. Аппендицит в родах встречается редко.

Летальность у беременных выше, чем 2,5%, нарастает со сроком бере­менности, в III триместре к концу в 4 раза превосходит I триместр. При перфоративном увеличивается в 10-30 раз.

Потеря детей зависит от степени тяжести и составляет 5-7%.

Клиника разнообразна, зависит от патологоанатомических изменений в отростке и его расположении. Типичная клиническая картина стерта из-за перерастяжения передней брюшной стенки и увеличения матки, что замедляет переход воспаления на париетальную брюшину. Симптомы раздражения брю­шины в поздние сроки беременности встречаются не столько реже, сколько позднее, чем у небеременных, нередко уже при перитоните.

Следует дифференцировать острый аппендицит с:

1) угрожающим прерыванием беременности;

2) пищевым отравлением;

3) острым гастритом, холециститом;

4) рвотой беременных;

5) преэклампсией.

Лечение — оперативное.

Объем операции зависит от стадии процесса, его давности и наличия яв­лений перитонита.

В случае наличия перитонита показано кроме проведения аппендэктомии, кесарево сечение с ампутацией матки и последующим дренированием брюш­ной полости.

Острый холецистит и беременность.

Чаще болеют женщины с нарушением обмена веществ. Во время бере­менности особое значение приобретает развивающаяся гиперхолестеринемия. Хронический холецистит обостряется у 30-35% беременных.

Диагностика затруднена в связи со стертым клиническим проявлением заболевания, из-за изменений топографии и иной реакции на воспалительный процесс при беременности.

Клиника — появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, изжо­га. Болезненность в области желчного пузыря, боль при поколачивании правой реберной дуги, симптом Кера, Мюси положительные. Большую роль играет анамнез. В лабораторной диагностике кроме общепринятых клинических ис­следований проводят УЗИ внутренних органов, дуоденальное зондирование (при угрозе выкидыша, высоком АД следует воздержаться), бактериологиче­ское исследование желчи.

Наблюдается совместно с хирургом. Экстренная операция выполняется только при перитоните.

Родоразрешение предпочтительнее - через естественные родовые пути.