Пренатальные факторы риска (в баллах)

№ п/п	Факторы риска	Оценка в баллах
I. Социально-биологические
	Возраст матери, до 20 лет 30-34 35-39 40 лет и более	2 2 3 4
	Возраст отца 40 лет и более
	Профессиональные вредности у матери у отца	3 3
	Вредные привычки Мать курение 1 пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем Отец злоупотребление алкоголем
	Эмоциональные нагрузки
	Рост и весовые показатели матери рост 150 см и менее вес на 25% выше нормы	2 2
Сумма баллов
II. Акушерско-гннекологический анамнез
	Паритет (которые роды) 4-7 8 и более
	Аборты перед первыми настоящими родами: 1 2
3.	Аборты перед повторными родами или после последних родов. 3 и более
	Преждевременные роды 1 2 и более	2 3
5.	Мертворождение 1 2 и более	3 8
	Смерть в неонатальном периоде. 1 2 и более	2 7
	Аномалия развития у детей
	Неврологические нарушения

	Вес доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более
	Бесплодие 2—4 года 5 лет и более
И	Рубец на матке после операции
	Опухоли матки и яичников
	Истмико-цервикальная недостаточность
	Пороки развития матки
Сумма баллов
	IIIЭкстрагенитальные заболевания матки
	Сердечно-сосудистые а) пороки сердца без нарушения кровообращения б) пороки сердца с нарушением кровообращения в) гипертоническая болезнь 1-И-Ш степени г) вегето-сосудистая дистония	2-8-12
	Заболевания почек а) до беременности б) обострение заболевания при беременности в) заболевания надпочечников
	Эндокринопатии а) диабет б) диабет родных в) заболевания щитовидной железы
	Анемия Нв(г%)9-10-11	4-2-1
	КоагулЬпатии
	Миопия и другие заболевания глаз
	Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др)
	Острые инфекции при беременности
Сумма баллов
По сумме баллов беременные относятся к группе низкого риска - до 4 баллов среднего риска - 5-9 баллов
	IV ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
	Выраженный ранний токсикоз
	Поздний токсикоз а) водянка б) нефропатия I - II - III степени в) эклампсия г) преэклампсия	3-5-10
	Кровотечение в I и II половине беременности	3-5
	РЬ и АВС изосенсибилизация	5-10
	Многоводие
	Маловодие
	Тазовое предлежание плода
	Многоплодие
	Переношенная беременность

Окончание табл

10 | Неправильно положение плода (поперечное, косое)
Сумма баллов
V. Оценка состояния плода
1 "	Гипотрофия плода
	Гипоксия плода
	Содержание эстриола в суточной моче 4,9 мг/сут в 30 нед 12,0 мг/сут в 40 нед	34 15
	Изменения вод при амниоскопии
Сумма баллов

Специализированная амбулаторная акушерская помощь

Цель специализированной амбулаторной акушерской помощи — внедре­ние в широкую практику женских консультаций современных методов диагно­стики и лечения наиболее распространенных патологических состояний бере­менных и внутриутробного плода.

В настоящее время существует три основных вида помощи.

1. Антенатальная охрана плода.

На прием в специализированный кабинет направляют беременных груп­пы среднего и высокого риска перинатальной патологии. Для изучения состоя­ния внутриутробного плода используют ряд методов:

а) электро- и фонокардиография плода;

б) ультразвуковое исследование плода. Позволяет диагностировать не­развивающуюся беременность, угрозу прерывания беременности, многоводие, многоплодие, патологию пуповины и ее внутриутробную транспозицию, лока­лизацию плаценты, состояние фетоплацентарного комплекса (размеры, степень зрелости), при применении

допплерометрии — определить кровоток плода и степень его нарушения, пороки развития плода во все сроки беременности. Ультразвуковой скрининг всех беременных проводится в сроках до 12 нед., 20-24 нед., после 32 недель. В остальные сроки беременности - по показаниям.

в) кольпоцитологическое исследование. Во время беременности происхо­дят изменения в слизистой оболочке влагалища, отражающие гормональные сдвиги в организме. Высокая чувствительность эпителия влагалища к эндоген­ным и экзогенным гормональным влияниям позволяет отнести метод кольпоцитологии к числу эффективных способов гормональной диагностики, а про­стая техника получения и обработки материала делает его доступным. Мазки берут из передне-бокового свода верхней части влагалища.

г) гормональные методы исследования. Наиболее важна экскреция эстриола, прогестерона, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена.

2. Специализированная амбулаторная помощь беременным сэкстрагенитальной патологией.

Специализированная помощь беременным, страдающим той или иной па­тологией экстрагенитальных органов, оказывается совместно акушерами-гинекологами и узкими специалистами соответствующей специальности (кар­диологами, нефрологами, эндокринологами, терапевтами и др.).

На первом этапе совместно решается вопрос о пролонгировании бере­менности, далее обсуждается вопрос плановой госпитализации, обследования и профилактического лечения. В случае возникновения осложнений со стороны течения экстрагенительной патологии беременная госпитализируется в специа­лизированный акушерский стационар (при отсутствии такового — в общий акушерский стационар, где получает помощь специалиста-консультанта).

3. Специализированная помощь беременным из групп риска возникнове­ния и развития акушерской патологии:

а) страдающим невынашиванием;

б) иммуноконфликтная беременность;

в) неправильное положение и тазовое предлежание.

Консультация «Семья и брак»

Организация консультации «Семья и брак» - это перспективная форма обслуживания населения. Она организуется в крупных городах. Основные ее задачи — оказание медицинской помощи населению по поводу нарушений ре­продуктивной функции, медицинских аспектов планирования семьи, психоло­гических вопросов внутрисемейного общения, сексуальных нарушений и их профилактики и др. В соответствии с задачами консультация ведет прием по направлениям других лечебно-профилактических учреждений.

Основные кабинеты приема: бесплодие (мужское и женское), невынашивание беременности, планирование семьи и вопросы контрацепции, дисфунк­циональные маточные кровотечения, сексопатолог, медико-генетическое консультировацие и др.

Медико-генетическое консультирование

Существует два типа генетических консультаций: 1)общего профиля, даю­щие рекомендации по широкому кругу вопросов, связанных с наследственными заболеваниями; 2)специализированные, занимающиеся какой-либо областью ге­нетической патологии.

Основные показания для проведения медико-генетического консультиро­вания-

а) врожденные нарушения полового развития;

б) привычные выкидыши;

в) врожденные пороки развития;

г) кровнородственные браки;

д) тератогенные воздействия;

е) наследственные болезни в семье.

Существующие методы пренатальной диагностики делятся на:

1. Физические — рентгенологическое, ультразвуковое исследование плода, фетоскопия (опасна для плода и проводится только при многоводии). Недостатки методов — их поздняя по сроку беременности информативность.

2. Химические — определение уровня α-фетопротеина, который — мар­кер пороков развития невральной трубки и некоторых хромосомных наруше­ний.

3. Биологические — определение тех или иных компонентов в клетках плода (хромосомного набора, ряда биохимических параметров и др.). Все ис­следования основаны на изучении культур клеток амниотической жидкости, которые го генетическому составу идентичны клеткам плода. Для этих целей выполняется амниоцентез в сроке беременности 15-16 недель.

Далеко не все пороки развития могут диагностироваться антенатально.

Тема занятия 4. ОТКЛОНЕНИЕ ОТ НОРМАЛЬНОГО БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ (РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ, АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ, ВЫСОКОЕ ПРЯМОЕ И НИЗКОЕ ПОПЕРЕЧНОЕ СТОЯНИЕ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА ГОЛОВКИ ПЛОДА)

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Вы должны усвоить, что к разгибательным предлежаниям головки отно­сятся переднеголовное, лобное и лицевое, они встречаются в 0,6-1,1% случаев всех родов.

Причины возникновения этих предлежаний:

1) снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;

2) аномалии таза;

3) снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

4) отвислый дряблый живот;

5) малые и гигантские размеры плода;

6) врожденная опухоль щитовидной железы плода.

Переднеголовное предлежание, когда спинка и затылок обращены кзади, головка находится в легкой степени разгибания (подбородок отходит от груд­ки), предлежащая часть — передняя часть темени.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежаний слагается из сле­дующих моментов: 1) небольшое разгибание при вступлении и прохождении через таз; 2) неправильная ротация головки (затылком кзади); 3) сгибание го­ловки; 4) разгибание головки, фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок; 5) внутренний поворот плечи­ков, наружный поворот головки, рождение плечиков так же, как при затылоч­ном предлежаний.

Проводная точка — большой родничок.

Точка фиксации (две): 1) область переносья — при сгибании; 2) затылоч­ный бугор — при разгибании.

Конфигурация головки брахицефалическая. По форме она напоминает башню. Головная опухоль располагается в области большого родничка на предлежащей теменной кости.

Диагностика. О переднеголовном и о заднем виде затылочного предле­жания следует говорить только тогда, когда головка уже находится на дне таза и стоит своим стреловидным швом в прямом размере выхода таза. Между ними имеется принципиальное отличие:

• при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички, причем большой ниже малого; при заднем виде прощупывается обычно только малый;

• при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки — надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;

• при переднем виде головка прорезывается окружностью, соответст­вующей ее прямому размеру; при заднем виде — соответственно среднему ко­сому размеру;

• при переднеголовном предлежании головная опухоль располагается в области большого родничка (башенная голова), при заднем — на затылке.

Течение родов имеет свои особенности: II период родов затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода, с другой стороны, проре­зывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, сопровождается чрезмерным растяжением промежности и травмой.

Ведение родов

При ведении родов раньше придерживались выжидательной тактики. В настоящее время, учитывая осложнения со стороны плода, перинатальную смертность и заболеваемость в 3-4 раза выше, чем при переднем виде затылоч­ного предлежания, травматизм со стороны матери, роды при передне-головном предлежании рекомендуют закончить путем операции кесарева сечения.

Лобное предлежание_встречается редко (5% всех разгибательных пред-лежаний и 0,04-0,05% по отношению ко всем родам). Обычно оно — переход­ное от переднеголовного к лицевому. Причины: а) анатомически и клинически узкий таз; б) снижение тонуса матки и брюшного пресса; в) боковое отклонение матки; г) малые размеры плода; д) укорочение пуповины. Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищно­го исследования, УЗИ. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — опреде­ляется угол между спинкой плода и затылком, можно высказать лишь предпо­ложение о лобном предлежании. Однако достоверный диагноз может быть по­ставлен лишь при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, пере-носицу; ни рот, ни подбородок не определяются.

Механизм прорезывания головки при лобном предлежании. При стоянии лобного шва какой-нибудь пункт между переносицей и подбородком, чаще верхняя челюсть, фиксируется под лонной дугой и вокруг него через промеж­ность перекатывается вся головка.

В общем, механизм родов при лобных преддежаниях складывается из следующих моментов:

- Проводная точка — корень носа.

- Точка фиксации: 1) верхняя челюсть; 2) затылочный бугор. Прорезывающаяся окружность — 35 см, соответствует размеру, среднему между прямым и большим косым.

Конфигурация головки: в профиль головка имеет вид треугольника с вер­хушкой у лба. Родовая опухоль образуется на лбу. Течение родов при лобном предлежании длительное, возникают травмы у матери (разрывы промежности III степени, образование пузырно-влагалищных свищей, разрывы матки) и пло­да (внутричерепная травма, асфиксия). В связи с этим, роды рекомендуют за­кончить операцией кесарева сечения.

Лицевым предлежанием_будем называть такое предлежание головки, при котором вместо затылка вперед идет личико. Принято различать первичные и вторичные лицевые предлежания. Первичные лицевые предлежания — те, ко­торые устанавливаются еще во время беременности (например, при наличии врожденного зоба или опухоли шеи плода подбородок отходит от грудки). Они наблюдаются редко. Чаще встречаются вторичные лицевые предлежания, т.е. те, которые развиваются только в процессе родового акта. Вид позиции плода при лицевых предлежаниях различают по подбородку, если он обращен кпере­ди, к лону, то это передний вид, если подбородок смотрит кзади, в сторону кре­стца — это задний вид.

Причины: 1) узкий (плоский) таз; 2) ассиметричное сокращение правой и левой половин матки; 3) понижение ее тонуса.

Механизм родов. Головка вступает в таз не стреловидным швом, а так на­зываемой лицевой линией. Эта линия идет от лобного шва по спинке носа к подбородку.

Головка, проходя через таз, проделывает следующие движения: 1) разги­бание, которое совершается от входа до дна таза; 2) правильная ротация — подбородком кпереди — на дне таза, в колене оси полости; 3) сгибание — при прорезывании через вульварное кольцо. Родовая опухоль располагается на по­ловине лица, обращенной кпереди, главным образом на подбородке, на глазах и на губах. Проводная точка — подбородок. Точка фиксации — область подъя­зычной кости. Прорезывающаяся окружность — соответствует вертикальному размеру.

Конфигурация головки — резкая долихоцефалия.

Диагностика основывается на данных наружной пальпации, аускульта­ции и влагалищного исследования, УЗИ. При наружном исследовании над вхо­дом в малый таз определяют, с одной стороны, выступающий подбородок, а с другой — ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушива­ется со стороны плода, а не с его спины. При влагалищном исследовании опре­деляют нос, подбородок, надбровные дуги, лобный шов. Течение родов при ли­цевом предлежании в 1,5 раза длительнее, чем при затылочном, в 2 раза выше процент родовых травм, гипоксии плода, мертворождений. Наиболее неблаго­приятно течение родов при заднем виде затылочного предлежания, при этом виде самопроизвольные роды невозможны, поэтому если головка еще не плот­но фиксирована во входе в таз, производят кесарево сечение; когда головка опущена в полость таза, показана краниотомия.

Асинклитизм (внеосевое вставление). Под асинклитизмом понимают не­правильное вставление головки во входе в таз. Головка, при нормальных усло­виях вступает в таз таким образом, что стреловидный шов находится на одина-

ковом расстоянии от лона и мыса — синклитическое вставление головки. Наи­более важны следующие 2 вида асинклитизма:

1. Передний асинклитизм, передне-теменное вставление, Негелевское вставление. Стреловидный шов стоит стоит ближе к мысу крестцовой кости, чем к лону, причем во вход в таз вставляется передняя теменная кость. Такая аномалия чаще встречается и связана с узким тазом.

2. Задний асинклитизм, задне-теменное вставление, лицмановское встав­ление. Стреловидный шов проходит ближе к симфизу, во вход в таз вставляется задняя теменная кость. В зависимости от степени удаленности сагиттального шва от лона можно различать три степени заднего асинклитизма: а) задне-теменное наклонение — шов проходит сейчас же за верхним краем лонной кос­ти; б) задне-теменное наклонение — стреловидный шов проходит на 1-1,5 см перед поперечным размером входа в таз; в) задне-ушное вставление — стрело­видный шов выше симфиза. Лицмановское вставление чаще встречается при плоских тазах, а также при широком тазе и маленькой головке. Роды при на­стоящем патологическом лицмановском вставлении головки самопроизвольно закончиться не могут. При фиксированном задне-теменном вставлении прибе­гают к кесареву сечению.

Низкое, глубокое, поперечное стояние головки. В некоторых случаях го­ловка по тем или иным причинам не проделывает внутреннего поворота (рота­ции), располагаясь своим стреловидным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или в выходе таза (низкое, низкое, глубокое, поперечное стояние головки). Чаще всего этот вариант механизма родов встречается при узких тазах (девентеровский таз, воронкообразный).

Диагноз. Во всех случаях, когда в период изгнания при нормальном тазе (измерить выход!), при хороших схватках и низко стоящей в тазу головке роды не продвигаются вперед, следует подумать о заднем виде затылочного предле-жания, передне-теменном предлежании или о низком поперечном стоянии го­ловки. При внутреннем исследовании, как правило, головку находят на дне та­за; она стоит стреловидным швом в поперечном размере — малый родничок лежит на одной стороне, большой на другой. Помимо этого, имеется недоста­точное сгибание головки, большой родничок располагается на одном уровне с малым, а иногда и глубже.

Ведение родов изредка бывает консервативным: головка прорезывается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Однако длительное течение II периода родов, гипоксии плода, опасность мертворождения — показания к на­ложению акушерских щипцов, лучше всего прямых - Лазаревича и Гумилев-ского.

Высокое прямое стояние головки. Под ним понимают такое стояние го­ловки, при котором стреловидный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Чаще головка при высоком прямом стоянии располагается таким образом, что ее затылок обращен к лону - передний вид высокого прямого стояния. Реже затылок обращен кзади, к мысу - задний вид прямого стояния.

Причины: узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный). В редких случаях головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и

прорезывается, как при переднем и заднем виде затылочного предлежания; иногда головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и, наконец, проре-зывается. Нередко головка довольно глубоко опускается в полость таза в со­стоянии резкого сгибания со стреловидным швом в прямом размере, но из-за пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно. Само­стоятельное рождение плода невозможно, возникают показания к хирургиче­скому вмешательству. Диагноз основывается на данных наружного и влага­лищного исследования, при последнем стреловидный шов головки плода нахо­дится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лобку или крестцу. Характерная особенность - крестцовая ипадина не выполнена головкой. Течение родов очень длительное, нередко на­блюдается гипоксия, внутричерепная травма плода, родовой травматизм мате­ри. Поэтому родоразрешение рекомендуют путем кесарева сечения.