Классификация узких тазов по форме

: Понятие узкого таза включает в себя анатомически и клинически узкий таз. К анатомически узким тазам относятся такие, у которых один или несколько наружных размеров уменьшены на 1,5-2 см. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от его размера. ЭТИОЛОГИЯ Возможными причинами формирования анатомически узкого таза являются: нерациональное питание, частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном возрасте, перенесенный рахит и заболевания позвоночника и суставов, травмы костей и сочленений таза, чрезмерные нагрузки и эмоциональные перегрузки в пре- и пубертатном возрасте и др. Частота узкого таза колеблется от 1% до 7,7%, что объясняют отсутствием единой классификации узкого таза и разными диагностическими возможностями. В последние десятилетие в нашей стране анатомически узкий таз встречается примерно в 3,5% случаев.

КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время для практических целей используют следующие классификации. Классификация узкого таза по форме и степени сужения. По форме таза: редко встречающиеся формы (косопоставленный, остеомалятический, кососуженный таз и др.) и часто встречающиеся формы (поперечносуженный, общеравномерносуженный и плоские тазы). Классификация, основанная на определении величины истинной конъюгаты (ИК), т.е. на степени сужения таза, является основной.

Классификация Литцмана предусматривает четыре степени сужения (I – до 9 см, II – до 7,5 см, III – до 5,5 см, IV – менее 5,5 см).

Классификация Крассовского – три степени сужения (I – от 11 см до 9,5 см, II - менее 9,5 до 6,5 см, III – менее 6,5 см). С практической точки зрения предпочтение следует отдать последней классификации. За рубежом широко используют классификацию Колдуэлла и Молой, основанную на данных рентгенологического исследования. В данной классификации выделены 4 основные формы таза: гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный и 14 "смешанных" форм (по форме переднего и заднего сегмента малого таза). Кроме формы учитывают размеры таза, по которым тазы подразделяют на малые, большие и средние. Среди узких тазов, в настоящее время, наиболее часто встречается поперечносуженный таз, на втором месте – простой плоский таз, реже встречаются общеравномерносуженный и плоскорахитические тазы. В современных условиях преобладают "стертые" формы узкого таза, т.е. первой и реже второй степени сужения.

72.Особенности течения родов при общеравномерно суженом тазе: 0бщеравномерносуженный таз – умен. на одинаковую вел-ну всех размеров таза (прямые, поперечные, косые) на 1,5-2,0 см и >. Крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена. Данный тип таза набл. у женщин небольшого роста, правил. телосложения. Кости таза тонкие пол. таза просторная, несмотря на укорочен. наруж. размеры. Мех-зм родов. К нач. родов головка в слегка согнут.полож - над входом в таз.Перв. особ-ть— это начало выражен. сгибания головки во входе в таз. Опустив. в шир. ч. полости м/тпротивод-е со стор. стенок таза к поступат. и сгибат. д-ю присоед-ся вращательное. Максимал. сгибание головки, происход.при переходе головки из шир.ч.в узкую.—втор. особ-ть Несоответствие м-ду головкой плода и тазом компенс-ся рез­кой конфигурацией — долихоцефалич. конф-ция головки -третья осо­б-ть Подойдя к выходу таза со стреловидным швом в прямом его размере, головка начинает разгибаться, и в дальнейшем механизм родов протекает так же, как и при нормальном тазе. Все особ-ти=> роды в целом и пер. изгнания в частн. Длительны больш. род. опухоли в обл мал. родничка, кот.удлиняет долихоцефал. головку плода.

73. Особенности течения родов: плоскорахитич.таз – прямой размер входа в таз укорочен в рез-те глуб. вдвигания крестца в таз; крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, копчик часто притянут седалищно-крестц. связками вместе с последн. крестц. позвонком кпереди Мех-зм родов при плоскорахит.тазе. Прям. размер входа в таз уменьшен особ-ти: 1) продолжит. стояние головки сагитт. швом в попереч. размере входа в таз даже при хор. род. деят-ти; 2) небол. разгибание головки(бол. род­ничок на одном ур. с малым или ниже него)головка проходит малым попереч. разм Бол.попере­ч. размер отклон-ся в сторону,где >простр-ва 3) Асинклитич. вставление головки(перед­ний) –задн. темен. кость упирается в выступ. кпереди мыс и задерж-тся на этом месте, а перед. темен. кость постепенно опуск-ся в пол. таза—>сагит. шов- в попереч. размере таза, большой родничок ниже малогоголовка плода стоит во входе в таз до тех пор, пока не произойдет ее конфигурациязадн. темен. кость соскальзывает с мыса головка сгибается. В дальнейшем мех-зм родов как при перед. виде затыл. предлеж При узк. тазе хар-ны: длительные роды, раннее излитие о/плод вод, повыш. травматизация матери и плода, вторич.слабость род. деят, кровотечения в послерод. пер, риск выпадения пуповины. Осложнения во время бер-ти: одышка, невынашивание, тахикардия, неправил полож. плода, таз. предлежание, преждеврем. излитие вод. Осложнения во время родов: слабая род. деят., клин. узк. таз, разрывы матки, гипоксия, длит.роды, выпадение петель, травмы таза. Послеродовые осложнения: кровотечения, свищи, травмы плода, длит.стояние головки.

74.Понятие. Клинически узкий таз. Диагноз устанавл-ют в родах по призн., позвол. выявить диспропор­цию таза и головки. Причины: 1) анат. сужение или аном. формы костн. кольца м/т 2) крупн. размеры плода; 3) асинклитич. вставл-я, разгиб. предлежания головки (лоб­н, перед. вид лиц.); 4) отсут. достаточн. конфигурации головки при перенош. бер-ти. Основн. признаками явл-ся: 1) отсутс. прижатия головки ко входу в м/тс началом род. деят; 2) наруш сократ деят. матки (слабость или дискоординация); 3) несвоеврем. излитие о/плод вод; 4) наруш. синхрон-сти проц. открытия ш/м и одно­врем. продвиж-я плода; 5) отсут. или резк.замедление про­движ-я головки плода при полном раскрытии ш/м; 6) выра­ж. конфигурация головки, образ. род. опух; 7) затруд­н. или прекращ. самопроизвол. мочеиспускания; 8) отек ш/м, 9) затяжн. теч. родов и появл.признаков гипоксии плода. При длител. стояние головки в одной плоскости, отеч­ность ш/м и наруж. пол. органов, задерж. мочеиспускания,появление в моче крови, растяжение нижн. сегмента матки, непроизвол. без­результ.потуг, повыш. темп-ры тела и учащ.Ps немедленно закончить роды КС, а при мертв. плоде — плодоразруш. операц. Врач, ведущий роды у роженицы с узким тазом, должен своевременно отказаться от консервативной тактики в пользу КС. При длит. выжидании возм. разв эндомиометрита перитонита. Н/р при узком тазе относ.к группе высок. риска., значит. конфигурация головки, бол. род. опух; часто асфиксия, наруш мозг. кровообращ., кефалогематомы, реже кровоизлия­ния в мозг, травмы костей черепа, перелом ключицы,ручки плода, поврежд. шейного отдела позвон-ка. квалиф. реаним. пом интенсив. набл, обслед. и лечение. (нейросонография

75.Классификация разрывов промежности: Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта, чаще встречающийся у первородящих. Последствия разрыва промежности: кровотечения воспаление влагалища, шейки матки и генерализация инфекции опущение и выпадение шейки матки и влагалища недержание газов и кала (при разрыве 3 степени)нарушение половой функции.

Этиология и патогенез. Причинами разрывов промежности являются: анатомо-функциональное состояние промежности высокая с хорошей мускулатурой промежность неподатливая, плохо растяжимая у пожилых первородящих,

рубцовые изменения после травмы в предыдущих родах и после пластических операций,

отечная промежность,особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонения таза);неправильное ведение родов (стремительные и быстрые роды, оперативное родоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия при выведении головки и плечиков плода).Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода. Механизм РП (последовательность изменений) состоит в следующем.В результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;появляются цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани); своеобразный блеск и бледность кожи (сжатие артерий);снижение прочности тканей в силу нарушения обменных процессов; разрыв тканей промежности. Описанные признаки являются признаками угрозы разрыва промежности. Последовательность повреждения тканей при самопроизвольных разрывах (снаружи внутрь):задная спайка, кожа, мышцы промежности, стенка влагалища. При наложении акушерских щипцов разрыв начинается со стороны влагалища, а кожа может остаться цела. Классификация. Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени - 3 степени разрыва промежности:1 степень - разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности.2 степень - в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы).3 степень - разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.

Редкая разновидность РП (1 на 10 тыс родов) - центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, и роды происходят через этот искусственный канал. Клиника и диагностика. Любой разрыв промежности сопровождаются кровотечением. Диагностируется при осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности 3 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.

При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладываются зажим, не дожидаясь рождения последа.

Лечение. Лечение всех разрывов заключается в их зашивании после рождения последа.

Последовательность мероприятий при разрыве промежности 3 степени.

Подготовка операционного поля и рук хирурга по правилам принятым для акушерских операций. Общее обезболивание. Дезинфекция обнаженного участка слизистой оболочки кишки (спиртом или раствором хлогексидина после удаления марлевым тампоном остатков кала).Наложение швов на стенку кишки: тонкие шелковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через анус (в послеоперационном периоде они сами отходят или их подтягивают и срезают на 9-10 день после операции).Смена перчаток и инструментов. Соединение с помощью узловатого шва разошедшихся концов сфинктера.

76.Разрыв шеики матки: Разрывы ШМ чаще происходят в направлении снизу вверх, т.е. от наружного края зева к внутреннему. Степени разрыва по глубине: 1 ст.- разрывы ШМ с одной или двух сторон длинной не более 2 см; 2 ст.- разрывы протяж-тью более 2 см, но на 1 см не доходящие до свода влаг-ща; З ст.- разрывы, доходящие до свода влаг-ща или переходящие на него. ПРИЧИНЫ:1.Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения.2. Ригидность шейки матки у возрастных первородящих.3. Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных вставлениях головки.4. Быстрые и стремительные роды.5. Длительные роды при преждевременном излитии отхождении вод.6. Длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза.7. 'Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на"ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа.8. Плодоразрушаюшие операции.9. Нерациональное ведение П периода родов, ранняя потужная деятель-. ность. Клиника и диаг-ка. Неглубокие разрывы длинной 0,5-1см обычно не дают симптоматики. Более глубокие разрывы сопровож-тся кровотечением разл интен-ти. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение обильное, начин сразу после родов, кровь вытекает алой струей при отделившемся последе и хорошо сократившейся матке. При размозжении тканей ШМ вследствие ее длительного прижатия головки к костям таза кровотечение может отсутствовать, но повреждения могут быть значительными. Диаг-ка - в осмотре всех краев ШМ с помощью влаг зеркал и мягких зажимов в первые 2 ч после родов. При кровотечении осмотр проводят сразу после отделения и осмотра последа. Лечение: зашивание разрыва ШМ сразу после родов. Разрывы З ст. яв-ся показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента. На разрывы накладывают двухрядные или однорядные швы. Так же существует методика более отсроченного зашивания разрывов ШМ после родов (на 3-5 день). В этих случаях сформировано мышечное кольцо циркулярного слоя, хорошо видны даже небольшие разрывы, однако при этом необходимо иссечение краев разрыва

77.Рзрыв матки:— это нарушение целостности ее стенок. Это одна из самых тяжелых патологий, нередко приводящая к смерти матери и плода. Разрыв матки может возникнуть в родах или во время беременности. КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВА МАТКИ 1.по патогенетическому признаку: (самопризвольные; насильственные)2. по клиническому течению (угрожающие; свершившиеся)3. по характеру повреждения (неполный - нет сообщения между полостью матки и брюшной полостью; полный)4. по локализации (нижний сегмент - после КС; в теле матки(чаще сзади)-миомэктомия, КС; в области дна матки – перфорации; отрыв матки от влагалищных сводов) Клиника угрожающего разрыва матки

1. аТИПИЧНЫЕ (Банделевские) разрывы: Бурная родовая деятельность. Перерастяжение нижнего сегмента матки. Предлежащая часть подозрительно легко пальпируется. Пограничное кольцо поднимкется более чем на 10 см и бимеет косое направление. Напрягаются круглые матачные связки. Отек маточного зева. Затруднение мочеиспускания, моча с примесью крови. Непродуктивность потуг, гипоксия плода.2. Типичные (вербовские) разрывы: Схватки редкие и короткие, болезненные, лабые. Между схватками матка в гипертонусе. Рубец становится болезненным. Сукровичные выделения из половых путей. Гипоксия плода. Группы риска: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Особенности течения данной беремености: угрозы прерывания, боли в животе (в области рубца) связанные с шевелением плода. Длительный подготовительный период. Повышенный тонус матки и хроническая гипоксия плода. В течении родов: упорная слабость родовой деятельности, затянувшиеся роды, длительный безводный период, выраженная родовая опухоль без выраженной родовой деятельности. Клиника свершившегося разрыва матки симптомы раздражения брюшины или самостоятельные боли в животе, особенно в нижних отделах, вздутие живота, тошноту, рвоту, ощущение "хруста" при пальпации передней брюшной стенки, нарастающую гематому рядом с маткой и распространяющуюся вверх по боковой стенке таза, внезапное ухудшение состояния роженицы или родильницы, сопровождающееся учащением пульса, падением АД, бледностью кожных покровов, слабостью при сохраненном сознании, подвижность, до того фиксированной ко входу в малый таз, головки плода, внезапное появление кровяных выделений после прекращения родовой деятельности, отсутствие сердцебиения плода, пальпацию его частей под передней брюшной стенкой ЛЕЧЕНИЕ При угрожающем разрыве родовая деятельность д.б. прекращена. Показана лапаротомия, КС. Свершившийся разрыв - действуют по ситуации. Небольшой разрыв - зашивают. Большой - удаляют матку. После разрыва обязательная стерилизация.

78.Понятие о послеродовых септич. Заболев: возникают при проникновении в организм микробов (чаще всего стафилококков, стрептококков, реже — кишечной палочки и возбудителей газовой гангрены) через раневые поверхности родовых путей. Возникновению инфекции способствуют ослабление организма при тяжелом течении беременности, осложнения в родах. Начало послеродовых (послеабортных) заболеваний характеризуется возникновением воспалительного процесса в области раневой поверхности. Первичными очагами являются внутренняя поверхность матки, ссадины и разрывы шейки, влагалища и промежности. В этих случаях возникают послеродовой мет-роэндометрит, послеродовые язвы. При распространении инфекции за пределы первичного очага поражаются глубокие слои миометрия, околоматочной клетчатки, тазовой брюшины, вен матки, таза и бедра: возникают метрит, параметрит, метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедренной вены, сальпингоофорит, пельвиоперитонит. Классификация. I. Локализованные послеродовые гнойно-септические заб-ния - эндометрит,послеродовая язва, нагноение операц раны после кесарева сечения, мастит. II. Генерализованные формы - акушерский перитонит, сепсис.

79.Послеродовый метроэндомиометрит: Послеродовой метроэндометрит — воспаление внутренней поверхности матки: базального слоя эндометрия и прилегающего к нему слоя мышечных волокон. Симптомы л течение. Заболевание начинается на 3—4-й день после родов с повышения температуры, учащения пульса, понижения аппетита, нарушения сна, иногда появления головной боли и легкого познабливания. Размер матки больше, чем обычно на 3—4-й день послеродового периода (субинволюция), матка чувствительна при пальпации. Лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда зловонными. Метроэндометрит протекает 8—10 дней и обычно заканчивается выздоровлением; при неблагоприятном течении распространяется за пределы раны. Лечение — применение антибиотиков.Послеродовой метроэндометрит может быть гонорейной этиологии. Заболевание обычно проявляется на 6—8-й день послеродового периода повышением температуры, субинволюцией и болезненностью матки. Выделения гнойные или слизисто-гнойные (на 2—3-й день после родов). Диагноз уточняют путем микроскопического исследования. Необходимо организовать уход за родильницей так, чтобы исключить возможность переноса гонококка на ребенка и других родильниц. Для этого особенно тщательно следят за чистотой рук матери при кормлении ребенка; туалет родильницы производят в последнюю очередь.

80.Акушерский перитонит: это тяжелейшее осложнение послеродового периода. Чаще всего он является следствием инфекционного процесса в матке (хориоамнионита, эндометрита), перфорации воспалительного тубоовариального образования или пиосальпинкса, перекрута ножки опухоли яичника, некроза субсерозного узла миомы. Однако наиболее частой причиной акушерского перитонита является инфицированное расхождение швов на матке после кесарева сечения. После кесарева сечения перитонит может развиться также вследствие повышенной проницаемости стенки кишечника для токсинов и бактерий, причиной чего является парез кишечника. Важная роль матки в качестве входных ворот инфекции определяется наличием в ней сгустков крови и остатков последа, являющихся прекрасной средой для роста микроорганизмов. Кроме того, беременная матка обладает большой поверхностью для резорбции бактериальных и тканевых токсинов, а особенности ее кровоснабжения способствуют массивному поступлению бактериальной флоры и токсинов в кровеносное русло. Этиология и патогенез Перитониты обычно вызываются микробными ассоциациями, где ведущая роль принадлежит кишечной палочке. В последние годы обнаружено постоянно возрастающее значение неспорообразующих анаэробных бактерий. Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями. Ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамином, серотонином, кинином), а также гиповолемии, парезу желудочно-кишечного тракта.

Поставив диагноз, необходимо приступать к оперативному лечению в сочетании с комплексной терапией, направленной на восстановление функций жизненно важных органов и всех систем организма. Под общим обезболиванием (интубация, ИВЛ) проводят операцию. Производят экстирпацию матки с маточными трубами. При наличии гнойных образований придатков или кистомы яичников производят удаление придатков матки.

Брюшной диализ в токсической и терминальной фазах можно произвести проточным или фракционным способом. Больная находится в палате интенсивной терапии. Положение ее в постели с приподнятым грудным отделом, ноги несколько согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Коррекцию водно-электролитных нарушений осуществляют введением препаратов калия, кальция, Рингера-Локка. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики различного спектра и механизма действия. Широко используют для введения в брюшную полость канамицин по 1г 2 раза в сутки. Для внутривенного и последующего внутримышечного применения отдают предпочтение антибиотикам широкого спектра действия. На фоне антибактериальной терапии применяют гормональные препараты.

81.Бактериальный шок: для возникновения шока, кроме инфекции, необходимо наличие еще двух факторов: снижение общей резистентности организма больного и наличие возможности для массивного проникновения возбудителя или его токсинов в кровь. У беременных, рожениц и родильниц подобные условия возникают нередко. Развитию шока в подобной ситуации способствуют несколько факторов:- матка, являющаяся входными воротами для инфекции;- сгустки крови и остатки плодного яйца, служащие прекрасной питательной средой для микроорганизмов;- особенности кровообращения беременной матки, содействующие легкому поступлению бактериальной флоры в кровеносное русло женщины;- изменение гормонального гомеостаза (в первую очередь эстрогенного и гестагенного);- гиперлипидемия беременных, облегчающая развитие шока;- аллергизация женщин беременностью. Клиническая картина септического шока довольна типична. Септический шок наступает остро, чаще всего после операций или каких-либо манипуляций в очаге инфекции, создающих условия для "прорыва" микроорганизмов или их токсинов в кровеносное русло. Развитию шока предшествует гипертермия. Температура тела повышается до 39-41°С, сопровождается повторными ознобами, держится 1-3 суток, затем критически падает на 2-4 градуса до субфебрильных или субнормальных цифр.Основным признаком септического шока считают падение АД без предшествующей кровопотери либо не соответствующее ей. При гипердинамической или "теплой" фазе шока систолическое АД снижается и держится недолго: от 15-30 минут до 2 часов. Поэтому гипердинамическую фазу врачи иногда просматривают. Гипердинамическую, или "холодную" фазу септического шока характеризует более резкое и длительное падение АД (иногда ниже критических цифр). У некоторых больных могут наступать кратковременные ремиссии. Такое состояние длится от нескольких часов до нескольких суток. Наряду с падением АД, развивается выраженная тахикардия до 120-140 уд. в минуту. Гиперемия и сухость кожных покровов быстро сменяют бледность, похолодание с липким холодным потом. Большинство женщин отмечают боли непостоянного характера и различной локализации: в эпигастральной области, в нижних отделах живота, в конечностях, в пояснице, грудной клетке, головную боль. Почти у половины больных бывает рвота. При прогрессировании шока она приобретает характер "кофейной гущи" в связи с некрозом и кровоизлияниями в участки слизистой оболочки желудка. На клиническую картину септического шока часто наслаиваются симптомы острой почечной недостаточности, острой дыхательной недостаточности, а также кровотечения вследствие прогрессирования синдрома ДВС. Диагноз ставят, главным образом, на основании следующих клинических проявлений:- наличие септического очага в организме;- высокая лихорадка с частыми ознобами, сменяющаяся резким снижением температуры тела;- падение АД, не соответствующее геморрагии;- тахикардия;- тахипноэ;

- расстройство сознания;- боли в животе, грудной клетке, конечностях, пояснице, головная боль;- снижение диуреза вплоть до анурии;- петехиальная сыпь, некроз участков кожи;- диспропорция между незначительными местными изменениями в очаге инфекции и тяжестью общего состояния больной. Интенсивную терапию септического шока осуществляют акушер-гинеколог совместно и реаниматолог. Мероприятия по борьбе с шоком должны быть сосредоточены на восстановлении тканевого кровотока, на коррекции метаболических нарушений и на поддержании адекватного газообмена. Две первые задачи решают путем проведения инфузионной терапии.2. коррекция кислотно-основного и электролитного гомеостаза.3. Антибактериальная терапия при септическом шоке является экстренной. При этом широкое распространение находят полусинтетические пенициллины. Кроме того, борьба с шоком включает в себя ликвидацию очага инфекции. Операцией выбора является экстирпация матки с удалением маточных труб, дренирование параметриев и брюшной полости

82.Послеродовой сепсис: Послеродовой сепсис развивается в различные дни послеродового периода. Начало острое, состояние больной тяжелое, высокая температура постоянного или гектического типа, повторный озноб, частый пульс, затемненное сознание, септическая картина крови, бактериемия. Из внутренних органов наиболее часто поражаются легкие (септическая пневмония). Тяжелое поражение почек приводит к острой почечной недостаточности. В дальнейшем клиническая картина заболевания определяется локализацией гнойных очагов (тромбофлебит, диффузный перитонит и др.). Диагноз основывается на клинической картине заболевания, данных анализа крови, результатах посевов крови (следует брать на высоте озноба). Необходима дифференциальная диагностика с острыми экстрагенитальными инфекциями.

Лечение. Тщательный уход за больной, полноценное питание, богатое витаминами. Антибиотики широкого спектра действия (цепорин, ампициллин, вибрамицин, канамицин и до.) вводят в/в вместе с 5% раствором глюкозы (до 2000- 2500 мл/сут). Витамины группы В, аскорбиновая кислота, дезинтоксикационные средства (40% раствор глюкозы, полиглюкин), сухая плазма, сердечно-сосудистые средства (см. также Принципы лечения сепсиса).

55.Послеродовый мастит:. Основным возбудителем мастита является патогенный стафилококк.Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит через трещины сосков и через молочные ходы. Чрезвычайно редко воспалительный очаг в железе формируется вторично при локализации послеродовой инфекции в половом аппарате. Развитию мастита способствует лактостаз, который заключается в задержке отделения молока Клиника: патологический лактостаз - повышение Т 38-38,5, равномерное нагрубание и болезненность молочных желез. Возникает на 2-6 сут после родов. Лечение. Применяют а/б, УФО, согревающий компресс на 3-4 ч, временно прекращают кормить грудью, сцеживают молоко. Диагностика: начало заб-я, жалобы, клиника. Лаб.данные: кровь -лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное СОЭ. УЗИ. Грудное вскармливание временно прекращают, с целью подавления лактации применяют парлодел. Лечение: А/б, поливалентный стафилококковый бактерифаг, иммунотерапия, гидратац. терапия, антигист. пр-ты, физиотерапия. При серозн и инфильтрат. мастите масляно-мазевые компрессы. При гнойном – операция. патологический лактостаз;

серозный мастит; инфильтративный мастит; гнойный мастит: инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой), абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в толще железы, ретромамарный абсцесс), флегмонозный (гнойно-некротический), гангренозный.

85.Возможн осложнения по периодам

Классификация: 1) ягодич. предлежания (сгибательные): а) чисто ягодичные (неполные) предлежания – ко входу в таз обращены ягодицы б) смешан. ягодичные (полные) предлежания –плод в позе на «корточках»; 2) ножные (разгибат.) предлежания: а) полные ножные предлежания - ко входу в таз предлежат обе ножки плода; б) неполные ножные предлежания - предлежит одна ножка,; в) коленные предлежания -. Ножные предлежания образ-ся во вр. родов. Причины: 1) материнские - аном разв матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, сниж. или повыше. тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе КСи др.; 2) плодовые – недонош-ть, многоплодие,ЗВУР, врожд. аном. плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправ. членорасположение плода, особ-ти вес­тибуляр.аппарата у плода и др.; 3) плацентар. факторы: предлежание плаценты, располож. ее в обл. дна или углов матки, маловодие или многоводие. Хар-р предлежания плода оконч-но форм-ся к 34-36 нед Бер-ти. Диаг-ка: пальпаторно отличить головку плода от ягодиц. При наруж.акуш иссл испол. четыре приема Леопольда: 1 -дно матки стоит выше, чем при голов.предлежаний, 3 - над входом или во входе в таз прощуп-ся крупная, неправ. формы предлежащая ч. мягковатой консистен­ции, неспособная к баллот-нию; 4 – уточн-ся предлежащая ч. (круп­ная, неправ. формы, мягковатой консист.). Тазовый конец до конца бер-ти наход-ся над входом в таз. Сердцебиение плода - выше пупка, ин. на его уровне. Влаг. иссл: через передний свод прощуп-ся объемистая мягков. консистенции предлежащая ч. плода. УЗИ. При электрокардиограф. иссл компл. QRS обращен книзу, а не кверху, как при гол. предлежаний. Амниоскопия – хар-р предлежания плода, кол-во и цвет о/плод вод, возможное предлежание петель пуповины. Мех-зм родов: 1 момент – внутр. поворот ягодиц начин. при пере­ходе ягодиц из шир. ч. полости таза в узкую; в выходе таза попереч. размер ягодиц оказывается в прям. размере таза; перед. ягодица подходит под лобк. дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости), образуя(.) фиксации, задняя же устанавл-ся над копчиком; при этом туловище плода под­вергается незначит.боков.сгибанию выпуклостью кзади в соот­вет. с изгибом крестца. 2 момент - боковое сгибание пояснич. ч. позв-ка плода:задн. ягодица выкатывается над промежн-ю и вслед за ней из-под лобк. сочлен. рождается перед. ягодица; в это время плечики вступают своим попереч. размером в тот же косой размер входа в таз, ч/з кот. прошли ягодицы. 3 момент – внутр. поворот плечиков и наруж. поворот туло­вища; этот поворот завершается установлением плечиков в прям. размере выхода; при этом спинка поворач-ся в сторону, перед. плечико плода подходит под лобк. дугу,а заднее устанавл-ся впереди копчика над промеж-ю. 4 момент - бок. сгибание шейно-грудной части позвон-ка => рождение плеч. пояса и ручек. 5 момент – внутр. поворот головки (затылком кпереди); голов­ка вступает мал. косым размером в кос. размер входа в таз, противоположный тому, в кот. проходили плечики; при переходе из шир. в узкую часть таза головка совершает внутр. поворот, в резул.кот. сагиттальный шов оказыв. в прям. размере вы­хода, а подзатыл. ямка — под лобк. сочлен, где образуется (.)фиксации. 6 момент - сгибание головкипрорезывание головки (рождение): последовательно подбородок, рот, нос, темя и затылок; головка прорезыв-ся малым косым размером. Течение бе-ти и родов. Осложн.в перв. пол.бер-ти - угроза прерывания(истмико-цервикальк. недостат-ть, токсикоз и др.); во втор.пол. беременности - гестоз различ степ. тяжести, угроза прерывания Бер-ти, гипотрофия плода, обвитие пуповиной, маловодие и др. Течение родов осложняется: в перв. пер. родов - раннее или преждевременное излитие о/плод вод (чаще при ножн. предлежаниях) => выпаден. петель пуповины и мелк. ч. плода => сдавление петли пуповины к гипоксии и гибели плода. Слабость род. де­ят-ти, особенно при раннем и преждеврем. излитии о/плод­. вод => наруш маточно-плацент. кровообращения гипоксии у плода, также способ-ет проникн. инфекции в матку => ин­фицирование оболочек, плаценты, матки и плода. Поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фикс-ся под лобк. симфизом, головка разгибается угроза гипоксии, травмы плода и матери. Травмы у матери в виде разрывов шейки матки, влаг-ща промеж-ти. Ведение бер-ти и родов: - до 28 нед – выжидател. набл-е (возможен спонтанный поворот на головку);> 29-30 нед –мероприятия, направ. на измен. таз. предлежания на головное => комплекс гимнаст. упр; наруж. проф. поворот на головку (предложенный Архангельским) - после 36-37 нед при достаточном кол-ве о/плод вод под контр. УЗИ. Выбор родоразрешения зависит от: возраста женщины, срока бер-ти, зрелость ш/м, размеров м/т, сопут. экстрагенит. патологии, осложнений данной бер-ти и др. Тактика: спонтанное начало родов и роды ч-з естественные род. пути, родоразрешение в срок или до срока родов, КС - в план. Порядке.

86. Техника ручного пособия по Цовьянову при ножных предлежаниях: При ножных предлежаниях осложнения родов и мертворождаемость встречаются чаще, чем при ягодичных. Возникновение осложнений связано с тем, что рождающиеся ножки не могут расширять родовые пути для безпрепятственного рождения объемистого плечевого пояса и головки. Поэтому при ножных предлежаниях нередко наблюдаются запрокидывание

ручек, разгибание головки и ущемление ее в судоржно сократившейся шейке матки. Эти осложнения можно предупредить, если к моменту изгнания плечевого пояса зев матки будет раскрыт полностью. С этой целью Н.А. Цовьянов предложил прием, которым ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия зева.Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, покрывают стерильной салфеткой наружные половыеорганы роженицы и ладонью, приложеннойквульве,препятствуютпреждевременному выпадению ножек из влагалища. Задерживание ножек способствует полному раскрытию зева потому, что при этом

плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное

предлежание.Плод, продвигаясь по родовому каналу, оказывает сильное

давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и поткги.На полное раскрытие зева указывает сильное выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепрходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4-5 поперечных пальцев выше симфиза. Под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони.При наличии признаков, указывающих на полное раскрытие зева, противодействие продвижению ножек прекращают; в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежаний.

87. Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто-ягодичных предлеж: Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Тем самым предупреждается возникновение таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. При нормальном членорасположении ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке; стопа вытянутой ножки достигает уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке. При пособии по методу Цовьянова такое членорасположение поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться.

Сохранение нормального членорасположения чрезвычайно важно и в том отношении, что происходит достаточное расширение родовых путей для рождения последующей головки. На уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и вытянутыми ножками значительно больше (в среднем 42 см.) объема головки (32-34 см.), поэтому рождение ее произойдет без препятствий.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. Как только прорезались ягодицы, их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца. Такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадание ножек, свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направляется вверх, по продолжению оси родового канала. По мере рождения туловища плода руки врача продвига