Гистологическая классификация

1. Пузырный занос:

а) Полный пузырный занос;

б) Частичный пузырный занос.

2. Инвазивный пузырный занос;

3. Хориокарцинома;

4. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа;

5. Эпителиоидная трофобластическая опухоль.

 

1. Пузырный занос (ПЗ) включает два различных вида патологии трофобласта: полный и частичный пузырный занос.

Полный пузырный занос характеризуется отсутствием каких-либо доказательств наличия эмбриона или плода. При частичном пузырном заносе обязательно наличие эмбриона или плода, который погибает при прогрессирующем развитии пузырного заноса.

2. Инвазивный пузырный занос – опухоль или опухолеподобный процесс, характеризующийся гиперплазией трофобласта с инвазией в миометрий (деструирующий пузырный занос). Обычно развивается из полного пузырного заноса, может возникнуть и из частичного пузырного заноса. Переход инвазивного пузырного заноса в хориокарциному наблюдается нечасто. При инвазивном пузырном заносе возможно возникновение отдаленных метастазов (в 20-40% наблюдений).

3. Трофобластическая хориокарцинома – злокачественная опухоль, возникающая из эпителия трофобласта, с элементами как синцитио-, так и цитотрофобласта. Она может возникать во время нормальной беременности, после родов (22,5%), абортов на любом сроке (25%), эктопической беременности или пузырного заноса (50%), в том числе после инвазивного пузырного заноса.

4. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа – редкая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта и состоящая из клеток синцитиотрофобласта. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки, массивным кровотечением. Опухоль малочувствительна к стандартной химиотерапии. Отдаленное метастазирование у больных часто является фатальным.

5. Эпителиоидная трофобластическая опухоль, недавно выделенная морфологами, встречается редко. Характеризуется быстрым метастазированием, невысокой чувствительностью к стандартной химиотерапии.

 

Метастазирование

Метастазирование трофобластической опухоли происходит гематогенным путем: легкие – 57-80%, влагалище – до 30%, реже – органы малого таза, печень, головной мозг, почки, селезенка, желудок.

 

Клиника

При пузырном заносе появляются симптомы, присущие беременности:

· Прекращение менструации;

· Увеличение размеров молочных желез и матки; размеры матки превышают ее размеры при данном сроке беременности;

· На фоне аменореи появляются кровянистые выделения из половых путей;

· Уже в первую половину беременности могут появиться различной степени выраженности признаки позднего гестоза;

· У каждой второй больной образуются тека-лютеиновые кисты яичников, которые после удаления пузырного заноса могут подвергаться обратному развитию;

· При иммунологическом исследовании отмечается резкое увеличение уровня хорионического гонадотропина.

При хориокарциноме клиническая картина характеризуется:

· Кровянистыми выделениями, обусловленными разрушением опухолью кровеносных сосудов. Вначале выделения умеренные, затем усиливаются;

· При расположении опухоли в толще стенки матки и разрушении серозного покрова органа возникает обильное внутрибрюшное кровотечение, подобное таковому при эктопической беременности;

· Кровотечение может возникать и из метастатических узлов в печени и кишечнике;

· Наружное кровотечение может быть обусловлено наличием метастазов хориокарциномы во влагалище;

· Анемия, которая быстро прогрессирует. Она может быть следствием, как маточного кровотечения, так и интоксикации организма продуктами распада опухоли;

· Вследствие некроза и инфицирования узлов опухоли может развиться лихорадочное состояние;

· Симптомы заболевания могут быть обусловлены метастазами в различных органах. При поражении легких появляются кашель с мокротой, иногда с примесью крови, боль в грудной клетке. Метастазы в головной мозг вызывают боль и появление других неврологических симптомов, связанных с локализацией метастатических узлов. Метастазы в органах пищеварения вызывают тошноту, рвоту, боли, кровотечения.

Клетки хориокарциномы обладают выраженной способностью вырабатывать хорионический гонадотропин, циркулирующий в крови и выделяющийся с мочой.

 

Классификация трофобластической болезни

Существует ряд классификаций ТБ, в частности по системе TNM (6-е издание, 2002) и объединенной классификации FIGO – WHO.

Т – первичная опухоль

TX – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 – Первичная опухоль не определяется;

Т1 – Опухоль ограничена маткой;

Т2 – Опухоль распространяется за пределы матки, но ограничена гениталиями: яичники, маточные трубы, влагалище, широкие связки матки в виде прорастания или метастазов.

М - Отдаленные метастазы

Мх – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – Нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – Имеются отдаленные метастазы:

· М1а – Метастазы в легкие;

· М1b – Метастазы в другие органы с поражением или без поражения легких.

 

Соотношение классификаций TNM и FIGO

TNM	FIGO
TХ		Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0		Первичная опухоль не определяется
T1	I	Опухоль ограничена маткой
T2	II	Опухоль распространяется на другие структуры: влагалище, яичники, широкую связку матки, маточную трубу в виде метастазов или прорастания
M1а	III	Метастазы в легкие
M2б	IV	Другие метастазы с/без метастазов в легкие

 

Стадии по FIGO подразделены на А, В, С соответственно факторам риска:

А – без факторов риска;

В – с одним фактором риска;

С – с двумя факторами риска.

 

Факторы риска по классификации TNM и FIGO

 

1) ХГЧ более 100000 МЕ в 24-часовой моче;

2) признаки заболевания более чем через 6 месяцев после завершения беременности.

 

В 2000 г. совместно ВОЗ и FIGO утвердили единую классификацию факторов риска возникновения резистентности и прогноза трофобластических опухолей.

Факторы прогноза при трофобластической болезни

 

Прогностический фактор	Оценка (баллы)
Возраст: менее 39 лет более 39 лет
Предшествующая беременность: пузырный занос аборт роды
Интервал от разрешения беременности и начала химиотерапии: < 4 месяцев 4-6 месяцев 7-12 месяцев > 12 месяцев
Уровень ХГЧ, МЕ/мл: < 1000 1000-10000 10000-100000 > 100000
Наибольший размер опухоли, включая матку: 3-5 см > 5 см
Локализация метастазов: селезенка, почки ЖКТ, печень головной мозг
Число метастазов: 1-4 4-8 > 8
Предшествующая химиотерапия: монотерапия 2 препарата и более

Оценка:

· 4 балла – низкий риск;

· 5-7 баллов – средний или промежуточный риск;

· 8 баллов и выше – высокий риск;

· результаты лечения плохие в группе с оценкой > 12 баллов.

 

Объем диагностических исследований

· Общий анализ крови с тромбоцитами, время свертывания;

· Общий анализ мочи;

· Биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, общий белок, сахар крови, остаточный азот, билирубин);

· Определение ХГЧ крови.

· Определение группы крови;

· Определение резус-фактора;

· Реакция Вассермана;

· Анализ крови на HBs – антиген;

· Коагулограмма;

· ЭКГ;

· Консилиум хирурга, радиолога и химиотерапевта;

· Рентгенография органов грудной клетки;

· Забор аспирата из полости матки;

· Цитологическое исследование биопсийного материала;

· Морфологическое исследование биопсийного материала;

· УЗИ органов малого таза, органов брюшной полости;

· Реновазография;

· Гинекологический осмотр;

· Цистоскопия;

· Ирригоскопия,

· Ректороманоскопия;

· Ректальный осмотр;

· Консультация терапевта.

Характеристика лечебных мероприятий

Пузырный занос

Простой пузырный занос – показано удаление ПЗ:

1. Вакуум – эвакуация ПЗ с гистологическим исследованием.

2. Малое КС при больших размерах матки (> 12 нед), кровотечении и отсутствии условий для опорожнения матки.

3. Экстирпация матки (гистерэктомия) – по жизненным показаниям при кровотечении, перфорации матки, величине > 20 нед.

В последующем - наблюдение в течение года с контролем ХГЧ, беременность в течение 1 года нежелательна.

Рецидивирующий пузырный занос – после удаления пузырного заноса - 1 курс химиотерапии метотрексатом. После 3-х нормальных показателей ХГЧ – наблюдение, от беременности воздерживаться в течение года после окончания химиотерапии.

Пролиферирующий пузырный занос – после удаления ПЗ при слабо выраженной пролиферации и отсутствии ХГЧ, химиотерапия не назначается. Беременность нежелательна в течение 2-х лет.

При выраженном пролиферирующем пузырном заносе – 2 курса химиотерапии метотрексатом. При высоком титре ХГЧ, назначают полихимиотерапию (метотрексат, дактиномицин, хлорбутил).

Деструирующий пузырный занос – экстирпация матки и полихимиотерапия.

6.10.2. Хорионкарцинома (неметастатическая хорионкарцинома ).

При низком риске развития резистентности опухоли применяют химиотерапию (метотрексат, лейковарин).

· Курс лечения - 4 недели с интервалами между курсами - 3 недели. Повторение курса с 25 дня химиотерапии (метотрексат, дактиномицин, винбластин);

· Проводится 2-3 курса химиотерапии, при нормализации ХГЧ – дополнительно 2 курса полихимиотерапии. Беременность нежелательна 2,5 года;

При высоком риске развития резистентности опухоли - химиотерапия (этопозид, дактиномицин, метотрексат, лейковарин, циклофосфан, винкристин). Повторение курсов с 15 дня химиотерапии;

Альтернативный режим химиотерапии (этопозид, цистплатин). Повторение курса с 22 дня химиотерапии.