TNM - клиническая классификация

 

Т –первичная опухоль

Тх – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 – Первичная опухоль не определяется;

Тis – Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Т1 – Опухоль ограничена телом матки:

· Т1а – опухоль ограничена эндометрием;

· Т1b – опухоль распространяется менее, чем на половину эндометрия;

· Т1с – опухоль распространяется более, чем на половину эндометрия.

Т2 – Опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки:

· Т2а – вовлечены только эндоцервикальные железы;

· Т2b – инвазия стромы шейки матки.

Т3 – Местное распространение опухоли:

· Т3а – опухоль вовлекает серозу и/или яичник (прямое распространение или метастазы) и/или раковые клетки в асците или промывных водах;

· Т3b – опухоль распространяется на влагалище (прямое или метастазы).

Т4 – Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки.

 

N – Регионарные лимфатические узлы

Nх – Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 – Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

N1 – Метастазы в регионарных лимфатических узлах.

 

M – Отдаленные метастазы

Мх – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – Нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – Имеются отдаленные метастазы.

 

Объем диагностических исследований

 

· Общий анализ крови с тромбоцитами, время свертывания;

· Общий анализ мочи, пр. Зимницкого;

· Биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, общий белок, сахар крови, остаточный азот, билирубин);

· Определение группы крови;

· Определение резус-фактора;

· Реакция Вассермана;

· Анализ на ИППП;

· Анализ крови на маркеры гепатитов;

· Коагулограмма;

· ЭКГ;

· Консилиум хирурга, радиолога и химиотерапевта;

· Рентгенография органов грудной клетки;

· Гистероскопия;

· Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала;

· Забор аспирата из полости матки;

· Цитологическое исследование биопсийного материала;

· Морфологическое исследование биопсийного материала;

· Иммуноцитохимическое исследование;

· Иммуногистохимическое исследование;

· УЗИ органов малого таза, органов брюшной полости;

· Реновазография;

· Гинекологический осмотр;

· Цистоскопия;

· Ирригоскопия,

· Ректороманоскопия;

· Ректальный осмотр;

· Консультация терапевта.

 

Характеристика лечебных мероприятий

В лечении рака тела матки используется хирургический, лучевой и лекарственный методы, а также их комбинация. Хирургический метод является основой лечения, выполняется как при ранних, так и н более поздних стадиях заболевания. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения осуществляется редко, так как по эффективности значительно уступает хирургическому методу и проводится при отказе от операции из-за тяжести сопутствующих заболеваний. Лучевая терапия преимущественно используется в комбинированном лечении и наличии неблагоприятных факторов прогноза.

Лекарственная терапия применяется преимущественно при диссеминированных и метастатических формах. Используются цитостатики антроциклинового ряда, производные платины, таксаны.

Консервативное лечение прогестинами показано при высокодифференцированном раке эндометрия у молодых пациенток, желающих восстановить репродуктивную функцию.

Лечебная тактика в зависимости от стадии заболевания

СТАДИЯ IА (T1а N0 M0)

Репродуктивный возраст, G1,G2

Самостоятельная гормонотерапия

Выполняют при опухолях до 1 см, расположенных в дне или маточных углах, без инвазии в миометрий, при желании женщины сохранить репродуктивную функцию.

Обязательно информированное согласие на лечение, динамическое наблюдение и контроль за лечением (гистологический, гистероскопический, ультразвуковой, цитологический).

Гормональное лечение начинают после иммуногистохимического исследования на содержание РП (более 50%) и проводят до наступления ремиссии.

Противопоказаниями к проведению гормонотерапии являются патологические изменения свертывающей системы крови, варикозное расширение вен, тромбоз вен, тромбофлебит, нарушение функции печени, инфаркт миокарда, инсульт в анамнезе.

Хирургическое лечение

Экстирпация матки с трубами (открытым или лапароскопическим доступом) - выполняют при небольших очагах опухоли (до 1 см), расположенных в дне или маточных углах без инвазии в миометрий.

У женщин репродуктивного возраста при атипической гиперплазии эндометрия и ранних формах рака эндометрия допустимо проведение аблации эндометрия.

Нерепродуктивный возраст, G1,G2

Хирургическое лечение

• Резектоскопия эндометрия+ абляция эндометрия;
• Экстирпация матки с придатками (I тип - экстрафасциальная экстирпация матки) открытым доступом;
• Экстирпация матки с придатками (I тип) лапароскопическим доступом.

Лучевая терапия в самостоятельном плане выполняют при противопоказаниях к операции.

Любой возраст, G3

Хирургическое лечение

• Экстирпация матки с придатками (I тип) открытым доступом;
• Экстирпация матки с придатками (I тип) лапароскопическим доступом.

Лучевая терапия в самостоятельном плане выполняют при противопоказаниях к операции.

 

СТАДИЯ IB (T1b N0 M0)

Репродуктивный возраст, G1,G2

Хирургическое лечение

Выполняют при небольших очагах опухоли (до 1 см), расположенных в днеили маточных углах при глубине инвазии не более 5мм при I патогенетическом типе;

Экстирпация матки с маточными трубами (открытым доступом или лапароскопическим).

Любой возраст, G1,G2

Хирургическое лечение

• Выполняют при небольших очагах опухоли (до 1 см), расположенных в дне или маточных углах при глубине инвазии не более 50% в миометрий при I патогенетическом типе;
• Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия (II тип).

Комбинированное лечение

Выполняют при глубокой инфильтрации стенок матки (более 1/3 толщины миометрия) и значительной площади поражения.

Хирургический компонент

• Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия (II тип);
• Экстирпация матки с придатками (I тип).

Лучевой компонент

Послеоперационная лучевая терапия (при отсутствии поражения лимфатических узлов исключается).

Дистанционная лучевая терапия.

Лучевая терапия в самостоятельном плане выполняют при противопоказаниях к операции, проводят при стадии Т1а,b, при высоко- и умеренно дифференцированной аденокарциноме.

СТАДИИ IB (T1b N0 M0) G3; IС (T1с N0 M0) любая G

Комбинированное лечение

Хирургический компонент

• Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип);
• Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия (II тип);
• Экстирпация матки с придатками (I тип).

Лучевой компонент

Послеоперационная сочетанная лучевая терапия.

Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане -выполняют при противопоказаниях к операции.

Дистанционная лучевая терапия

Химиотерапевтический компонент

Проводят только при стадии IC G3. Начинают через 2-3 нед после операции или лучевой терапии, интервал между курсами 4 нед.

Химиотерапия при распространенных формах рака эндометрия включает 4-6 циклов комбинации стандартной схемы САР (циклофосфан, доксорубицин, цисплатин) каждые 3-4 нед или комбинации паклитаксела и карбоплатина каждые 3-4 нед.

 

СТАДИЯ II (Т2 N0 М0) G1; G2

Комбинированное лечение

Хирургический компонент

• Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип);
• Экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией (II тип).

Лучевой компонент

Послеоперационная сочетанная лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия, внутриполостная гамма-терапия).

Предооперационная лучевая терапия (внутриполостная гамма-терапия)

Хирургический компонент

• Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип);
• Экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией (II тип).

При выявлении опухолевого поражения лимфатических узлов проводится послеоперационная дистанционная лучевая терапия.

Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане - выполняют при противопоказаниях к операции.

• Дистанционная лучевая терапия
• Внутриполостная гамма-терапия

СТАДИЯ II (T2 N0 M0) G3

Комбинированное лечение

Хирургический компонент

Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип);

Экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией (II тип).

Лучевой компонент

Послеоперационная сочетанная лучевая терапия.

· Дистанционная лучевая терапия

· Внутриполостная гамма-терапия

Хирургический компонент

• Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип);
• Экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомиеи (II тип).

При выявлении опухолевого поражения лимфатических узлов проводится послеоперационная дистанционная лучевая терапия.