Простая гиперплазия эндометрия

Репродуктивный период	Климактерический период
I. Гемостаз хирургический
Лечебно-диагностическое выскабливание полости матки	Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.
II. Регуляция цикла	II. Профилактика рецидива
· низкодиозированные КОК по контрацептивной схеме - 6 мес.; · прогестагены, производные прогестерона – 3-6 мес.; · (дюфастон, норколут, примолют-нор, 17-ОПК, депо-провера) - 6 мес.; · гормонсодержащая ВМС (содержат левоноргестрел) – Мирена (срок действия – 5 лет)	· гестагены; · ингибиторы гонадотропинов (даназол, дановал, гестринон) - 6 мес.; · агонисты гонадолиберина (золадекс, бусерелин) - 3 мес.; · прогестагены, производные прогестерона (чарозетта) - 3-6 мес; · гормонсодержащая ВМС – Мирена; · андрогены (сустанон, омнандрен) в возрасте старше 50 лет - 3 мес.; · аблация эндометрия (лазерная, баллонная, электрохирургическая); · криодеструкция эндометрия
III. Диспансеризация и контроль за эффективностью лечения (12–24 мес.)
· УЗИ эндометрия через 3-6-12 мес.; · аспират из полости матки или выскабливание полости матки или гистероскопия через 6 мес.; · наблюдение не менее 1 года после нормализации цикла или наступления беременности.	• УЗИ эндометрия через 3-6-12 мес.; • аспирационная биопсия из полости матки через 3 мес.; • гистероскопия и раздельное выскабливание через 6 мес.; • наблюдение не менее года после стойкой постменопаузы.

 

Атипическая гиперплазия эндометрия

(лечение проводится в условиях специализированного онкологического стационара!)

 

 

Таблица 4

 

Репродуктивный период	Климактерический период
гестагены пролонгированные (17-ОПК, депо-провера, депостат) - 6 мес. Через 2 мес. терапии аспират из полости матки или выскабливание: при отсутствии эффекта – экстирпация матки; регрессия атипической гиперплазии – последующее лечение.
КОК по контрацептивной схеме - 6 мес. с формированием менструального цикла.	продолжить гестагены,антиэстрогены (тамоксифен),андрогены - для подавления менструальной функции.

Хирургическое лечение

Профилактика рецидивов ГПЭ с помощью хирургических методик достигается двумя способами: удаление эндометрия (аблация) и удаление матки (гистерэктомия).

Показания к хирургическому лечению:

• Отсутствие эффекта от консервативного лечения железистой гиперплазии, полипов и атипической гиперплазии эндометрия;
• Переход железистой гиперплазии в атипическую, рецидив ее;
• Сочетание гиперплазии эндометрия с миомой, аденомиозом, поликистозом, опухолью яичника, дисплазией шейки матки;
• Рецидив гиперплазии эндометрия в постменопаузе.

 

Аблация эндометрия проводится у больных с полипами (кроме аденоматозных), а также в случае простой гиперплазии эндометрия без атипии у женщин, не планирующих деторождение. Аблация эндометрия также применяется в случае отказа пациентки от гормональной терапии, в случае риска для жизни при гистерэктомии. Для аблации эндометрия используются: внутриматочная аппликация термической энергии («Therma Choice»), внутриматочная биполярная и монополярная электрохирургия, лазерная аблация, микроволновая и фотодинамическая терапия.

Противопоказания для аблации эндометрия: злокачественные поражения внутренних половых органов, пролапс матки. Наличие миомы не препятствует проведению аблации эндометрия при размере узлов, не превышающих 4-5 см.

Гистерэктомия – радикальный метод лечения ГПЭ. В пременопаузе к гистерэктомии прибегают в тех случаях, когда гормонотерапия невозможна, либо неэффективна, или потенциальном риске рецидивов, а также злокачественной трансформации. Гистерэктомия применяется при сложной гиперплазии без атипии и атипической гиперплазии в пременопаузе, при любой ГПЭ в постменопаузе, а также у женщин старше 45 лет с рецидивом сложной гиперплазии, либо входящими в группу риска атипической гиперплазии/рака эндометрия.

 

Профилактика гиперпластических процессов эндометрия

· Отказ от абортов;

· Своевременное лечение воспалительных заболеваний половых органов;

· Коррекция гормональных нарушений, применение КОК;

· Лечение сопутствующих обменных нарушений;

· Регулярные физические упражнения, занятия фитнесом.

V. РАК ЭНДОМЕТРИЯ (шифр МКБ - С 54)

Актуальность

За последние пять лет рак эндометрия в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России занимает 4-е место, составляя 6,4-6,5%. Прирост стандартизованных показателей за этот период составил 24,2%. По РФ заболеваемость на 100 тыс. населения составила в 2011 году 25,1, умершие в течение первого года с момента установления диагноза –10,9.

Рак эндометрия чаще встречается у женщин в пре- и постменопаузе (75%) в возрасте старше 50 лет, но в последние годы заметна тенденция омоложения контингента больных с данным заболеванием.

 

Патологическая анатомия и морфология

 

Существует 2 патогенетических варианта рака эндометрия:

Гормонозависимый рак тела матки характерен для большинства больных (60-70%), и в основе его лежит длительная эстрогенная стимуляция эндометрия при отсутствии антипролиферативного действия прогестерона. У этих пациенток отмечается ановуляторная дисфункция и нарушения жирового и углеводного обменов. Абсолютная или относительная гиперэстрогения является обязательным условием развития ГПЭ и рака эндометрия по первому патогенетическому варианту

Автономный (негормонозависимый) рак тела матки встречается реже (30-40%), распространен среди женщин в постменопаузе, при этом обменно-эндокринные нарушения выражены минимально или отсутствуют. Гиперпластические процессы развиваются на нормальном гормональном фоне, при этом характерно изменение реакции эндометрия на нормальные гормональные воздействия.

Рак эндометрия имеет в основном экзофитную форму анатомического роста, реже эндофитную и смешанную. Опухоль локализуется преимущественно в области дна матки (47,5%), процесс может поражать как область истмуса (27,6%), так и всю полость матки (24,9%).

 

Гистологические формы рака эндометрия:

 

· В 80% случаев рак эндометрия представляет собой аденокарциному. Выделяют 3 степени дифференцировки аденокарциномы:

- Высокодифференцированный рак;

- Умеренно дифференцированный рак;

- Низкодифференцированный рак.

· Светлоклеточный (мезонефроидный) рак составляет менее 5 % от всех случаев; чаще наблюдается у пожилых больных, отличается крайне агрессивным течением и плохим прогнозом;

· Плоскоклеточный рак - встречается очень редко (менее 1 %), прогноз неблагоприятный;

· Муцинозный рак - составляет около 5%, чаще имеет высокую дифференцировку и благоприятный прогноз;

· Серозно-папиллярный рак - 3-4%, характеризуется ранним лимфогенным метастазированием, глубокой инвазией в миометрий и диссеминацией по брюшине;

· Недифференцированный рак встречается редко (6%) у пациенток пожилого возраста, прогноз неблагоприятный;

· Железисто-плоскоклеточный рак.

 

Метастазирование

Распространение рака эндометрия происходит по трем путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному.

Основным путем метастазирования является лимфогенный. Риск возникновения метастазов в лимфатических узлах, в первую очередь, определяется степенью дифференцировки опухоли и глубиной инвазии в миометрий, а также размерами первичной опухоли. Подвздошные лимфатические узлы чаще поражаются при локализации опухоли в нижней трети тела матки; при локализации опухоли в дне и в верхних 2/3 тела матки поражаются преимущественно парааортальные лимфатические узлы. При распространении опухоли на шейку матки вступают в силу закономерности лимфогенного метастазирования, характерные для рака шейки матки. Кроме того, начинается распространение опухоли путем прямого роста, при этом происходит инфильтрация связочного аппарата матки, параметральной и паравагинальной клетчатки.

Гематогенный путь метастазирования фактически не встречается изолированно, а чаще всего сочетается с поражением лимфатических узлов. Гематогенные метастазы чаще всего возникают в легких, печени и костях.

Имплантационное распространение рака эндометрия связано с вовлечением в процесс париетальной и висцеральной брюшины при прорастании опухолью миометрия, периметрия и серозы матки; при прохождении клеток опухоли через маточные трубы в брюшную полость происходит поражение труб и яичников, что ведет к метастазированию в большой сальник, особенно, при низкодифференцированных опухолях.

Высокодифференцированные опухоли по сравнению с низкодифференцированными обладают более низкой потенцией к инвазии и лимфогенному метастазированию.

 

Клиника

Клиническое течение рака эндометрия не имеет специфических симптомов. У больных в пременопаузе рак эндометрия проявляется гиперполименореей или ациклическими маточными кровотечениями. При появлении этих симптомов, особенно при ожирении и длительной ановуляции, необходимо исключить рак эндометрия. При стенозе канала шейки матки (чаще у пожилых больных) кровотечения отсутствуют, и развивается гематометра. Возможна пиометра с гнойными выделениями из половых путей. Гематометра и пиометра являются клиническими признаками, ухудшающими прогноз заболевания.

Нередко заболевание проявляется белями. Жидкие, гноевидные или сукровичные бели у женщин старше 45-50 лет всегда должны насторожить врача в отношении возможного злокачественного процесса в эндометрии.

Менее чем у 5% больных жалобы отсутствуют. У таких больных диагноз устанавливают после экстирпации матки, произведенной по поводу другой патологии, или при выявлении опухоли в теле матки при УЗИ и КТ, а также при обнаружении опухолевых клеток в мазках из влагалища, что свидетельствует о наличии запущенного опухолевого процесса эндометрия.

Жалобы различного характера на боли в животе и внизу живота являются менее частым признаком рака эндометрия. Их появление свидетельствует о распространенности опухолевого процесса с вовлечением и сдавлением нервных стволов и сплетений прорастающей опухолью или метастатическим поражением лимфатических узлов.

Боли и нарушение функции мочевого пузыря и кишечника свидетельствуют о далеко зашедшем процессе и являются крайне неблагоприятным признаком. В терминальных стадиях заболевания могут наблюдаться явления раковой интоксикации.