Изменения гемодинамики малого таза

Согласно современным представлениям, миома матки – это результат действия различных повреждающих факторов, которые вызывают регенерационную реакцию гладкомышечных клеток (сосудов или миометрия). Пусковой механизм гиперплазии миометрия – локальная гипоксия из-за нарушения микроциркуляции в результате фоновых заболеваний (вегетативно-сосудистых, нейро-обменно-эндокринных). Сформировавшись, миоматозный узел становится тканью-мишенью для половых стероидов.

Стадии морфогенеза миомы матки

• Образование активной зоны роста в миометрии с усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток.

• Рост опухоли без признаков дифференцировки.

• Рост опухоли с дифференцировкой, созреванием и постепенным фиброзированием.

 

Клиника

– бессимптомная (50-60% больных),

– симптомная.

Симптомы:

· Кровотечения –меноррагии по типу гиперполименореи; метроррагии, приводящие к хронической железодефицитной анемии.

· Боли, характер зависит от локализации:

- схваткообразные - во время менструации и при рождении субмукозного узла.

- острые - при перекруте ножки субсерозного узла.

- постоянные ноющие, давящие - обусловлены:

1- растяжением брюшины и раздражением рецепторов при субсерозном росте,

2 - давлением на нервные сплетения м/таза при больших размерах опухоли,

3 - раздражением нервных окончаний при нарушении питания в узле,

4- сопутствующим воспалительным процессом малого таза.

· Бесплодие (ановуляция, воспалительный процесс, механическое препятствие для сперматозоидов).

· Симптомы нарушения функции соседних органов - учащенное, болезненное мочеиспускание, задержка мочеиспускания; почечная колика; гидроуретер, гидронефроз, пиелонефрит (при интралигаментарной локализации узла), запоры.

· Бели – жидкие без запаха, водянистые, иногда с примесью крови (субмукозный узел). Повышение секреции возникает из-за усиленного кровоснабжения матки и увеличения поверхности эндометрия.

· Анемия - острая или хроническая постгеморрагическая железодефицитная.

· Общие симптомы (ангионевротические) обусловлены нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз, хронической анемией и патологической афферентацией из миоматозной матки: головокружение, быстрая утомляемость, слабость, бледность одутловатость кожных покровов, нарушения жирового обмена (гипоталамо - гипофизарные расстройства), функциональная недостаточность печени (метаболические нарушения), нарушение функций сердечно-сосудистой системы.

Диагностика

· Анамнез (наследственность, бесплодие, воспалительные процессы, кровотечения, аборты).

· Клиническая симптоматика (кровотечения, боли, бесплодие, нарушение функции мочевого пузыря, кишечника).

· Бимануальное исследование – увеличение матки, бугристая поверхность матки, неоднородность консистенции, болезненность при нарушении питания узла.

· УЗИ и ЦДК (допплеровское картирование).

· Гидросонография.

· Гистероскопия

· Лапароскопия.

· Компьютерная томография, магниторезонансная томография - в затруднительных случаях для установления локализации опухоли.

 

Осложнения миом матки

- Нарушение питания в узле;

- Перекрут ножки субсерозного узла;

- Присоединение инфекции и нагноение узла;

- Некроз узла;

- Рождение субмукозного узла;

- Постгеморрагическая анемия;

- Малигнизация (0,75% – в репродуктивном возрасте; 3,7% – в менопаузе).

 

3.8.Лечение Тактика лечения больных с миомой матки зависит от локализации, размеров, темпа и характера роста миоматозного узла, клинико-морфологического варианта опухоли, возраста пациентки, состояния и реализации ее репродуктивной функции, гормонального статуса и ряда других факторов. Программа лечения и реабилитации составляется индивидуально для каждой пациентки. Общие принципы в современной тактике ведения больных с миомой матки. Показания к хирургическому лечению: · подслизистая локализация миоматозного узла; · величина матки 12 и 14 недель беременности в репродуктивном возрасте и фазе менопаузального перехода; · маточные кровотечения, вызывающие хроническую анемию, не поддающуюся консервативной терапии; · быстрый рост миоматозного узла с увеличением матки более 4-х недель в год; · острое нарушение питания миоматозного узла; · выраженные вторичные изменения ишемического или дегенеративного характера (некроз, перекрут ножки узла); · сочетание миомы матки с рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия, опухолью яичника; · сдавление и нарушение функции соседних органов (мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки), при интралигаментарном, ретроцервикальном расположении миоматозного узла; · локализация узла в области трубного маточного угла, который является причиной бесплодия у пациенток репродуктивного возраста; · шеечная или перешеечная локализация миоматозного узла; · рост миоматозного узла в менопаузе, · подозрение на малигнизацию миоматозного узла. В качестве оперативных методов лечения широко применяются гистерэктомия (субтотальная и тотальная). Эти операции сопровождаются значительной хирургической травмой, кровопотерей и утратой репродуктивной функции у пациенток. В настоящее время широко применяются различные варианты миомэктомий: абдоминальный, лапароскопический, трансцервикальный миолизис с использованием ультразвукового воздействия, термическая аблация миоматозных узлов фокусированным ультразвуком. Широкое распространение получил малоинвазивный метод лечения миомы матки - эмболизация маточных артерий. Гистерэктомия (ампутация матки, экстирпация матки) – операция удаления матки. Гистерэктомия может быть выполнена с сохранением шейки матки (ампутация матки или субтотальная гистерэктомия) или с удалением шейки матки (экстирпация матки или тотальная гистерэктомия). В настоящее время преобладающим «классическим» доступом для гистерэктомии остается лапаротомия. Гистерэктомия, произведенная лапароскопическим доступом, является наименее травматичной операцией. Гистерэктомия может быть частично или полностью выполнена влагалищным доступом. После гистерэктомии с сохранением яичников происходит снижение продукции яичниковых гормонов. Женщины остаются в фазе менопаузального перехода (пременопаузе) до наступления естественной менопаузы, возраст которой уменьшается после операции в среднем на 3-4 года. На современном этапе широкое распространение получили консервативные или органосохраняющие операции. Миомэктомия выполняется у женщин с нереализованной генеративной функцией или желающих сохранить менструальную функцию. Абдоминальная миомэктомия предусматривает открытое абдоминальное вмешательство. Преимуществом операции является возможность сохранения органа при желании пациентки сохранить репродуктивную функцию. Недостаток данного метода лечения - образование спаечного процесса в малом тазу, частые рецидивы (от 10 до 27%). Лапароскопическая миомэктомия является перспективным и бережным методом лечения миомы матки. Этот метод является оптимальным при лечении миоматозных узлов на ножке, субсерозных и небольших интерстициальных узлах. В последние годы появляются данные о робото-ассистирующей лапароскопической миомэктомиии. Введена в оперативную гинекологию лапароскопия с использованием системы робота «da Vinci». Технология обеспечивает трехмерное оперативное поле и дает возможность достичь высокого качества операционного шва. Трансцервикальная гистерорезектоскопическая миомэктомия является методом выбора для лечения при субмукозном расположении миоматозного узла. Производится резекция субмукозного миоматозного узла с помощью гистероскопа. Гистерорезектоскопия рассматривается как альтернатива радикальному хирургическому лечению при наличии субмукозного узла диаметром не более 5 см при отсутствии сочетанной патологии со стороны органов малого таза и заинтересованности женщины в сохранении менструальной и репродуктивной функции. Лапароскопический миолизис основан на лазеркоагуляции миоматозных узлов. Преимущество данного метода состоит в возможности уменьшения объема узлов до 40 % в течение 6 месяцев. Фокусированная ультразвуковая хирургия - неинвазивный метод хирургического лечения миомы. Звуковые волны проходят сквозь ткани организма, не повреждая их, в точке фокусировки волн происходит локальный нагрев ткани до 55-80С, что вызывает коагуляционный некроз в ограниченной области и гибель клеток за счет дегидратации и денатурации их белков. Данным методом проводится лечение миоматозных узлов диаметром до 9 см. Эмболизации маточных артерий - малоинвазивный органосохраняющий метод лечения миомы матки, приводящий к уменьшению размеров опухоли и купированию клинических проявлений заболевания. Эмболизация маточных артерий возможна при подслизистой и интерстициальной локализации миоматозных узлов. Сущность метода заключается в эмболизации маточных артерий (ЭМА) путем инъекции эмболизирующих частиц (нереабсорбируемые частицы поливинилалкоголя или кусочки желатиновой губки). В тканях миоматозного узла образуются очаги некроза и сосудистого тромбоза. Через 2 и 6 месяцев после ЭМА происходит уменьшение размеров миоматозных узлов и объема матки у 95% больных. Редкие методы лечения: криолизис, лазерная вапоризация миоматозных узла не нашли широкого распространения по причине отсутствия значимого клинического эффекта. Консервативная терапия Цель неоперативного лечения миомы матки – торможение роста опухоли, уменьшение ее размеров, предотвращение развития в ней вторичных изменений, уменьшение тяжести клинических симптомов. Неоперативное лечение показано в репродуктивном возрасте и как этап предоперационной подготовки к миомэктомии. Консервативная терапия миомы предполагает использование следующих групп препаратов: гестагены, антиэстрогены, антипрогестины, антигонадотропные средства, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГнРГ), а также высокоселективные блокаторы ароматазы, блокаторы рецепторов прогестерона, селективный блокатор циклооксигеназы – 2, антифибротики, ингибиторы ангиогенеза, иммуномодуляторы. К наиболее эффективным лекарственным средствам в лечении миомы матки относятся антигонадотропины и синтетические агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов. Антигонадотропины оказывают антипрогестероновое и антиэстрогенное действие, провоцируя развитие аменореи. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов за счёт угнетения секреции гонадотропинов вызывают фармакологическую менопаузу. Перспективно использование антипрогестагенов (антагонистов гонадотропных рилизинг-гормонов). Механизм действия заключается в классической конкурентной блокаде рецепторов эндогенных гонадотропинов на мембране гонадотропных клеток гипофиза. Из а нтигонадотропных препаратов используются данол (даназол, даноген, дановал), гестринон (неместран). Даназол высокоактивен к рецепторам тестостерона и действует как агонист. После одного – двух месяцев лечения наступает аменорея с восстановлением менструального цикла после прекращения лечения через 28-35 дней. Гестринон оказывает прямое антипрогестероновое действие за счет связывания прогестероновых рецепторов, подавления пролиферации эндометрия и миоматозных узлов. Антигонадотропины вызывают уменьшение размеров миомы матки, сокращение продолжительности менструальной кровопотери и оказывают благоприятное воздействие на состояние эндометрия. У женщин репродуктивного возраста после отмены антигонадотропного препарата возможно возобновление роста опухоли, в перименопаузальном возрасте рецидива роста миомы не наблюдается. Данные препараты рекомендуются в качестве предоперационной подготовки для облегчения миомэктомии у женщин репродуктивного возраста, в пременопаузальном возрасте в качестве самостоятельного вида лечения. Препараты вызывают ряд побочных реакций: повышение артериального давления, боли в костях и суставах, выраженный гирсутизм (в большей степени даназол), ухудшение состояния кожи (акне), прибавка массы тела, периферические отеки. Применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов. Агонисты подавляют секрецию эстрогенов и уменьшают размеры миоматозных узлов, ведут к снижению пролиферативной активности в миоматозных узлах. Механизм действия аГнРГ заключается в подавляющем воздействии на все уровни гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Непрерывное введение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов характеризуется двухфазностью действия: первая фаза – непродолжительная стимуляция функции гипофиза («эффект вспышки»), характеризуется быстрым подъемом выделения гонадотропин-рилизинг-гормонов; вторая фаза – медикаментозная кастрация – блокада гонадотропной функции гипофиза и, соответственно, образования простагландинов в яичниках. Прекращение терапии ведет к восстановлению менструального цикла примерно через 60-90 дней. Назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов не сопряжено с возникновением стероидных эффектов, присущих прогестинам и не связано с андрогеноподобным действием антигонадотропинов. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов используются в виде: эндоназальных спреев (бусерелин, нафарелин), препаратов пролонгированного действия для внутримышечного введения (диферелин, трипторелин), препаратов для подкожного введения (золадекс, декапептил депо, декапептил-дейли, ганиреликс). Терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов перед операцией приводит к уменьшению объема матки в среднем на 35 % – 40 %.. Прием агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов перед операцией создает больше возможностей для выполнения органосохраняющих операций и применения оптимального для каждой пациентки доступа (лапароскопия, лапаротомия или гистерорезектоскопия). Недостатками применения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов являются развитие менопаузальноподобных симптомов, снижение минеральной плотности костей, быстрый рост миоматозных узлов при отмене или нерегулярном приеме этих препаратов. Синтезированы препараты, способные воздействовать на звенья патогенеза миомы: пролонгированная контрацепция, иммуномодуляторы, высокоселектиные блокаторы ароматазы, блокаторы рецепторов прогестерона, селективный блокатор циклооксигеназы – 2, антифибротические средства, ингибиторы ангиогенеза. Пролонгированные контрацептивы (депо-провера, норплант, внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система (ЛНГ-ВМС) «Мирена») оказывают лечебный эффект. Уменьшение размеров матки и миоматозных узлов при применении левоноргестрел-рилизинг-системы связано со снижением синтеза эстрогенов в яичниках и ингибирующим влиянием гестагенов на клеточный митоз. При применении иммуномодулирующих препаратов (полиоксидоний) у женщин репродуктивного возраста с межмышечной миомой матки маленьких размеров достигается клинико-лабораторный эффект: улучшение общего самочувствия, нормализация менструальной функции, исчезновение болевого синдрома. Препараты помимо иммуностимулирующего эффекта за счет активации клеток моноцитарно-макрофагальной системы, также обладают детоксицирующим, антиоксидантным, мембранопротекторным действием.