Факторы эффективности цитологического скрининга РШМ

· Широта охвата скринингом женского населения;

· Периодичность проведения скрининга;

· Чувствительность цитологического исследования. По данным различных исследователей, она составляет от 66% до 83%. В 70-90% случаев причиной ложноотрицательных цитологических ответов является плохой забор материала для цитологического исследования и лишь в 10-30% – ошибочная интерпретация цитологических данных;

· Адекватное обследование и лечение выявленных больных.

 

Программа «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний шейки матки» включает:

1. Максимальный охват цитологическим скринингом женского населения;

2. Осуществление скрининга, направленного на раннее выявление заболеваний, в целях отбора пациентов, подлежащих дообследованию для уточнения диагноза;

3. Качественное осуществление цитологического соскоба с шейки матки с использованием современного инструментария;

4. Осуществление уточняющей диагностики;

5. Лечение выявленных больных.

Структурные элементы скрининга РШМ

· Фельдшерско-акушерский пункт сельского врачебного участка;

· Смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения;

· Женская консультация амбулаторно-поликлинического учреждения;

· Централизованная цитологическая лаборатория.

 

Скрининг РШМ предусматривает три этапа:

1 этап (популяционный скрининг) – деление на подгруппы «здоров» и «болен» по данным анкетно-лабораторных показателей (группа онкологического риска 1 порядка):

· Сбор анамнеза (выявление факторов риска);

· Оценка клинической симптоматики;

· Общий осмотр и исследование молочных желез;

· Осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах;

· Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала.

Скринингу на РШМ подлежат женщины от 18 лет (или с момента начала половой жизни) и далее все возрастные группы 1 раз в 3 года.

Скринингу не подлежат женщины, у которых уже имеются заболевания женской половой сферы и состоящие на учете у врача-гинеколога или онкогинеколога.

Алгоритм скрининга заболеваний шейки матки

Алгоритм скрининга заболеваний шейки матки включает опрос, осмотр в зеркалах, бимануальное исследование, цитологическое исследование соскобов с шейки матки и из цервикального канала, по показаниям: кольпоскопию, УЗИ органов малого таза.

Особое внимание должно быть уделено качеству забора материала для цитологического исследования из переходной зоны.

Возможные ошибки, встречающиеся на различных этапах цитологического исследования:

· Патологические клетки не попадают в соскоб;

· Шпатель не захватывает зону поражения;

· Патологические клетки не попадают со шпателя на предметное стекло;

· Ошибочная интерпретация цитологической картины врачом-цитологом.

Условием получения клеточного материала для цитологической диагностики является взятие мазков до биманульного исследования. У женщин репродуктивного периода мазки необходимо брать не ранее, чем на 5 день менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до начала менструации. Нельзя брать мазки в течение 24 часов после полового сношения, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов. При наличии клинической картины кольпита или обнаружении патологической флоры в мазке требуется проведение противовоспалительной терапии и повторное взятие мазка.

Материал берется со всей поверхности шейки матки и из цервикального канала. В связи с тем, что рак чаще всего развивается в месте соединения многослойного плоского эпителия влагалищной порции шейки матки с цилиндрическим эпителием цервикального канала, соскоб для забора материала должен включать эту зону и эпителий цервикального канала. Важным показателем правильности взятия мазка для цитологического исследования у женщин, не находящихся в менопаузе, является наличие в препарате цилиндрического эндоцервикального эпителия.

«Зона превращения» у женщин после 40 лет, а также после диатермокоагуляции, криодеструкции уходит в цервикальный канал на 2,5 см выше наружного зева, что диктует необходимость забора материала для цитологического исследования из цервикального канала на глубину не менее 2,5 см.

2 этап (диагностический скрининг ) – деление на подгруппы по степени онкориска по данным дообследования:

а) Фоновое заболевание;

б) Предрак;

в) Рак (группа риска второго порядка).

Методы углубленной диагностики (при подозрении на предрак или рак шейки матки):

· Расширенная кольпоскопия;

· Прицельное цитологическое исследование мазков с шейки матки;

· Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала;

· Обследование на ИППП;

· Прицельная биопсия шейки матки;

· Выскабливание цервикального канала.

3 этап – формирование групп диспансерного наблюдения для мониторинга и коррекции по нозологическому принципу.

Метод цитологического исследования мазков с шейки матки

Метод обеспечивает возможность ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки, а также позволяет оценить в динамике эффективность проведенного лечения. Цитологическая диагностика заключается в микроскопическом исследовании мазков-отпечатков с поверхности шейки матки. Материал получают путем легкого соскоба с шейки матки (однократным круговым движением цитощетки) и наносят на предметное стекло тонким ровным слоем.

У женщин со здоровой шейкой матки материал получают с трех участков: с поверхности влагалищной части шейки матки, с участка на границе МПЭ со слизистой оболочкой цервикального канала и из нижней трети эндоцервикса. Как правило, используется цитологическое описание по Папаниколау (PAP-smeartest).

В настоящее время внедрены новые технологии цитологического исследования:

1. Автоматизированный скрининг – AutoPap, PAPNET. Позволяет снизить число ложноотрицательных и ложноположительных результатов до минимума и ускорить исследование.

2. Жидкостная цитология - Thin-Prep, Autocyte. Метод с высокой точностью позволяет исследовать весь полученный материал и повышает вероятность выявления ИППП.

Кольпоскопия

Это высокоинформативный метод диагностики заболеваний шейки матки, позволяющий определить четкую локализацию патологического процесса для последующего забора материала и цитологического исследования, а также для проведения прицельной биопсии.

В настоящее время используют:

· Простая кольпоскопия – осмотр шейки матки при увеличении в 8-40 раз без использования медикаментозных средств;

· Кольпоскопия через цветные фильтры – позволяет детально изучить эпителий шейки матки и сосудистый рисунок подлежащей стромы;

· Расширенная кольпоскопия – дает возможность выявить более четкую кольпоскопическую картину, при этом используются различные эпителиальные и сосудистые тесты. При проведении расширенной кольпоскопии используются методики: обработка экзоцервикса 3%-м водным раствором уксусной кислоты и 2% раствором Люголя (тест Шиллера);

· Хромокольпоскопия – расширенная кольпоскопия с окраской влагалищной части шейки матки различными красителями (гематоксилин);

· Флюоресцентная кольпоскопия;

· Кольпомикроскопия – кольпоскопия с увеличением в 160-280 раз;

· Цервикоскопия – осмотр канала шейки матки.

Гистологический метод исследования

Метод является завершающим этапом обследования шейки матки для постановки окончательного клинического диагноза и связан с необходимостью проведения биопсии. Предпочтительно использовать ножевую биопсию (скальпель, радионож) и радиволновую конусовидную эксцизию. Для получения полноценного заключения прицельную биопсию следует проводить на границе со здоровой тканью шейки матки.

Биопсия шейки матки не является скринингом и проводится по показаниям:

· Подозрение на дисплазию (по результатам Пап-теста);

· Выявление низкоатипичных признаков при кольпоскопии в сочетании с высокоонкогенными типами ВПЧ и/или возраст старше 30 лет.

 

Правила выполнения биопсии:

1) Биопсия должна быть выполнена скальпелем, а не конхотомом;

При использовании конхотома во-первых, деформируется материал, что затрудняет гистологическое исследование, во-вторых, не удается получить необходимое количество подлежащих тканей, что не позволяет достоверно определить уровень инвазии и стадию опухолевого процесса.

Выполняя биопсию скальпелем, нужно при возможности удалить весь подозрительный участок, несколько отступя от его границ, и не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем 5мм. В ряде случаев в качестве заключительного этапа диагностики выполняется конизация шейки матки с последующим гистологическим исследованием.

2) Биопсия выполняется после купирования воспалительного процесса (I-II ст. чистоты влагалища);

3) Проводится под кольпоскопическим контролем;

4) Биопсию следует проводить из наиболее изменённого участка экзоцервикса (возможно из нескольких участков);

5) Биоптат должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму,

6) Желательно захватить и визуально нормальную ткань;

7) Материал фиксируется в максимально короткие сроки до его высыхания.