IV. Гиперпластические заболевания эндометрия (шифр мкб – N85)

 

Актуальность

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) относятся к одной из основных форм пролиферативных заболеваний эндометрия.

Железистая гиперплазия эндометрия выявляется у 6,1 - 6,5% женщин в возрасте до 45 лет с различными нарушениями репродуктивной функции, аденоматозная гиперплазия – у 6,6% пациенток. Данные литературы о частоте обнаружения полипов разноречивы и для гинекологических больных составляют от 0,5 до 5,4%.

Актуальность проблемы ГПЭ определяется высокой распространенностью, онкологической настороженностью. Данные больные представляют собой тяжелый контингент, как по прогнозу здоровья, так и по переносимости лечения.

Классификация

В МКБ-10 представлены следующие нозологии ГПЭ:

· N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия;

· N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия.

В настоящее время в мире наиболее широко используется классификация, одобренная экспертами ВОЗ (1985). Согласно данной классификации (рис.1) выделяют простую и сложную гиперплазию (в зависимости от степени структурного изменения слизистой оболочки тела матки), а также учитывают наличие или отсутствие клеточной атипии (табл. 2). Полипы эндометрия выносятся за рамки данной классификации и рассматриваются как опухолевидные образования слизистой оболочки тела матки, не имеющие признаков истинного пролиферативного процесса. Исключение составляет аденоматозный полип, который представляет собой очаговую форму сложной гиперплазии с наличием или отсутствием атипии.

Эндометриальный полип

Эндометриальная гиперплазия

Простая гиперплазия

С атипией

Без атипии

Сложная гиперплазия

Без атипии

С атипией

 

 

Рис. 1. Классификация гиперпластических процессов эндометрия

Таблица 2

Классификация ГПЭ (ВОЗ, 1985)

Тип гиперплазии	Морфологическая характеристика
Простая	Повышенное количество тесно сгруппированных желез без клеточной атипии
Сложная	Железы с неправильной выстилкой, нарушениями архитектоники без клеточной атипии
Простая атипическая	Повышенное количество тесно сгруппированных желез с клеточной атипией
Сложная атипическая	Железы с неправильной выстилкой, нарушениями архитектоники с клеточной атипией

· Простая типичная гиперплазия легкий и наиболее часто встречаемый вариант, которому соответствует железистая и железисто-кистозная гиперплазии с избыточным ростом эпителиального компонента желез.

· Сложная гиперплазия без атипии - изменение расположения желез, изменение их формы и размера, уменьшение стромального компонента, т.е. наличие структурных изменений ткани в отсутствие клеточной атипии. Этот вариант соответствует не резко выраженной аденоматозной гиперплазии.

· Простая атипическая гиперплазия встречается редко. Отличительным признаком является наличие атипии клеток желез без отсутствия их структурных изменений. Железы имеют причудливую форму, картина «железа, в железе», повышенная митотическая активность эпителия.

· Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется выраженной пролиферацией железистого компонента, сочетающейся с явлениями атипии как на тканевом, так и клеточном уровне без инвазии базальной мембраны. Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Увеличивается митотическая активность, возрастает количество и спектр патологических митозов. Этот вариант соответствует резко выраженной аденоматозной гиперплазии.

· Атипическая гиперплазия является предраковым состоянием эндометрия. Трансформация атипической гиперплазии в рак составляет 10 - 40%. Риск малигнизации определяется морфологическими особенностями гиперплазии, длительностью рецидивирующего течения заболевания, возрастом больных и наличием сопутствующих эндокринопатий.

 

Патогенез

В основе гиперпластических процессов эндометрия лежат гормональные, метаболические изменения и нарушения на местном уровне.

Риск ГПЭ зависит от особенностей стероидпродуцирующей и овуляторной функции яичников. Нарушение баланса в системе «эстрогены-прогестерон» приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию эстрогенов. При недостаточной подготовке клеток эндометрия к воздействию гестагенов даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обусловливать формирование гиперплазии эндометрия.

Метаболических нарушения играют мультифакторную роль в формировании патологии эндометрия. Избыток жира предрасполагает к более высокой эстрогенной насыщенности организма. В стромальных и сосудистых клетках жировой ткани имеются ароматазные ферментные системы, способные превращать андростендион в эстрон. В результате происходит неконтролируемый гонадотропинами синтез эстрогенов, что приводит к гиперэстрогении. Тип ожирения тоже имеет значение: ожирение по андроидному типу, ассоциированное с комплексом эндокринно-метаболических сдвигов, повышает риск развития рака эндометрия в 6 раз. Важная роль в развитии ГПЭ отводится инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, сопровождающим ожирение. Под влиянием данных факторов происходит усиленный выброс ЛГ, увеличивается количество ЛГ-рецепторов, и как следствие, происходит усиленный синтез андрогенов в тека-клетках фолликула. В результате возрастающая концентрация андрогенов приводит к атрезии фолликула и хронической ановуляции.

Помимо системных изменений в формировании гиперпластических процессов большое значение имеют факторы местной регуляции эндометрия. Пролиферативные процессы в эндометрии возникают на фоне прогрессирующего снижения способности клеток к апоптозу. Снижение экспрессии маркеров апоптоза тем значительнее, чем больше выражена степень ГПЭ.

Таким образом, патогенез ГПЭ включает в себя группу факторов как системного, так и местного действия, взаимно влияющих друг на друга и обеспечивающих избыточные пролиферативные эффекты, с одной стороны, и неадекватную реакцию ткани на внешние стимулы – с другой.

Факторы риска гиперпластических процессов и рака эндометрия

· Гормональные нарушения репродуктивной системы (ановуляция, гиперэстрогения, бесплодие, гормонально-активные опухоли яичников, синдром Штейна-Левенталя);

· Обменные нарушения (ожирение – преимущественно висцеральное, инсулиннезависимый сахарный диабет, диэнцефальный синдром). Риск развития рака эндометрия увеличивается в 3 раза, если масса тела превышает нормальную на 9,5-22,5 кг; и в 10 раз, если превышает более чем на 22,5 кг;

· Отсутствие и малое количество родов (развития рака эндометрия в 2-3 раза чаще, чем у рожавших);

· Отсутствие половой жизни;

· Отказ от лактации, кратковременная лактация;

· Раннее менархе;

· Поздняя менопауза (при наступлении менопаузы после 52 лет риск возникновения рака эндометрия в 2,4 раза выше, чем при наступлении менопаузы до 49 лет, что объясняется увеличением с возрастом числа ановуляторных менструальных циклов);

· Заместительная гормонотерапия с изолированным использованием эстрогенов;

· Диета с повышенным содержанием жира;

· Низкая физическая активность;

· Терапия тамоксифеном (прием тамоксифена при лечении рака молочной железы повышает риск возникновения рака эндометрия в 2-3 раза);

· Неадекватная заместительная гормонотерапия в постменопаузе без применения прогестагенов(риск возникновения рака эндометрия увеличивается в 4-8 раз);

· Отягощенная наследственность;

· Воспалительные заболевания органов малого таза и хронический эндометрит;

· Наличие в анамнезе гиперпластических процессов эндометрия;

· Аборты.

 

Клиника

Поскольку гиперплазия эндометрия развивается на фоне ановуляции, симптомом ГПЭ является нарушение менструального цикла с развитием аномальных маточных кровотечений (АМК).

Классификация АМК:

Меноррагии – регулярные (циклические) маточные кровотечения (связаны с менструацией), превышающие нормальные менструации по длительности (более 7 дней) или по количеству теряемой крови (более 80 мл). Меноррагиям чаще сопутствуют полипы.

Метроррагии – АМК, различные по длительности и обильности. Данное понятие включает в себя все виды кровяных ациклических выделений из матки, в том числе межменструальные кровотечения при сохраненном ритме менструаций. Метроррагии являются наиболее частым симптомом ГПЭ и рака эндометрия в тех случаях, когда возникают как ациклические кровотечения в отсутствие регулярных менструаций.

Менометроррагии – сочетание мено- и метроррагий. Встречаются при самых разнообразных вариантах патологии эндометрия, в том числе при тяжелых формах гиперплазий.

Посткоитальные и постменопаузальные кровотечения – особые формы АМК. Выявление этих симптомов связано с высокой вероятностью обнаружения органической, в том числе и злокачественной, патологии шейки (в первом случае) и тела матки (во втором случае).

ГПЭ могут выявляются у больных с нарушением цикла по типу олигоменореи и даже аменореи, т.е. при отсутствии клиники кровотечения. Это в большей степени характерно для тяжелых форм гиперплазии (сложной и атипической). Простая гиперплазия эндометрия практически всегда проявляется теми или иными вариантами АМК.

Учитывая, что патогенетическую основу гиперплазии эндометрия составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста считают бесплодие, как правило, первичное.

 

Диагностика

В настоящее время применяются следующие методы диагностики:

Ультразвуковая диагностика – специфичность метода составляет 89%. С помощью УЗИ оценивается толщина М-эхо, представляющего собой 2 слоя эндометрия и оценку его структуры. Увеличение М-эхо – основной маркер патологии эндометрия. При максимальной степени развития эндометрия (перед менструацией) толщина М-эхо достигает 16 мм. Увеличение толщины эндометрия в конце второй фазы цикла более 16 мм и более 9 мм в первой фазе цикла служит диагностическим критерием его гиперплазии. У женщин в постменопаузе толщина М-эхо в норме не превышает 5 мм.

При УЗИ оценивается также характер внешних контуров слизистой оболочки тела матки и акустические особенности внутренней структуры эндометрия. В некоторых случаях при гиперплазии эндометрия наблюдается появление кистозно-расширенных желез, которые визуализируются как анэхогенные фокусы диаметром 0,5-1,5 мм. Трансвагинальная УЗ- диагностика с использованием допплерометрии является хорошим дополнительным методом оценки состояния эндометрия. УЗ-соногистерография является высокоточным методом выявления субмукозной миомы матки, полипов эндометрия и аденокарциномы. Совпадение результатов соногистерографии и традиционной гистероскопии наблюдается в 99,5% случаев.

Гистероскопия (ГС) – эндоскопический метод исследования полости матки с помощью оптического прибора, введенного в нее через цервикальный канал. Проведение ГС при подозрении на ГПЭ необходимо, так как визуализация полости матки позволяет провести адекватный кюретаж с полным удалением патологической ткани. ГПЭ может визуализироваться полиповидными разрастаниями разной величины на широком основании, свисающими в полость матки или быть представлена многочисленными с неровной поверхностью складками эндометрия, имеющих широкое основание и тонкую вершину.

Гистологическое исследование – является решающим методом диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Показания к диагностическому выскабливанию матки:

· АМК;

· Подозрение на патологию эндометрия по данным УЗИ при других вариантах нарушения менструального цикла;

· Нарушения менструального цикла у больных группы высокого риска развития атипической гиперплазии и рака эндометрия.

Ограничения показаний к диагностическому выскабливанию матки:

· Подростковый возраст (за исключением жизненных показаний и рецидивирующих АМК на фоне, не поддающихся гормональной коррекции);

· Первый эпизод нарушения менструального цикла у женщины в возрасте до 40 лет, не входящей в группу высокого риска по атипической гиперплазии и раку эндометрия;

· Противопоказания к проведению внутриматочных вмешательств на момент обращения (острые инфекционные, воспалительные заболевания);

· Наличие в недавнем (3-4 мес.) анамнезе сведений о перенесенном диагностическом выскабливании при морфологическом заключении о состоянии эндометрия и отсутствии противорецидивной гормональной терапии (за исключением атипической гиперплазии).

 

Лечение

 

Первичным лечебным мероприятием является удаление патологической ткани эндометрия. Дальнейшая консервативная терапия, либо оперативное лечение представляют собой профилактику рецидива заболевания.

Негормональное лечение

• Диета с пониженным содержанием жиров, углеводов и жидкости;
• Препараты, способствующие коррекции обменно-эндокринных нарушений (метионин, линетол);
• Нормализация водно-эликтролитного обмена (спиронолактон, гидрохлоротиазид + триамтерен, калия и магния аспарагинат);
• Средства, улучшающие состояние ЦНС (циннаризин, винпоцетин, пирацетам, беллоид);
• Витамины;
• Иммуномодуляторы;
• Лечебно-оздоровительные мероприятия;
• Седативные препараты;
• При воспалительных заболеваниях органов малого таза и хроническом эндометрите – противовоспалительная терапия;
• С целью устранения отрицательного действия гормональных препаратов на гемореологические свойства крови и гепатобилиарную систему - дезагреганты (аспирин), гепатопротекторы и средства, улучшающие функцию пищеварения (фестал, аллохол, панкреатин, минеральные воды).

 

Гормональное лечение

Таблица 3