Метастатические опухоли влагалища

Чаще всего метастазируют во влагалище рак шейки и тела матки, саркомы матки (все гистотипы), хорионкарцинома, реже - рак яичников и гипернефрома.

Плоскоклеточные опухоли влагалища, возникающие через 6-30 лет после лучевой терапии рака шейки матки, чаще всего не метастазы, а первично множественные радиоиндуцированные опухоли.

При аденокарциноме влагалища, прежде всего, необходимо исключить метастазы рака эндометрия, так как они появляются иногда раньше, чем первичная опухоль. При раке эндометрия метастазы локализуются в нижней трети передней стенки влагалища. При выявлении опухоли такой локализации до лечения проводят цитологическое и гистологическое исследование эндометрия.

Клиника

· На ранних стадиях заболевания рак влагалища протекает бессимптомно;

· При клинически развитых формах заболевания появляются бели, сукровичные спонтанные или контактные выделения из половых путей;

· По мере роста опухоли, ее распада и метастазирования присоединяются боли в лобке, крестце и паховых областях;

· Нарушаются функции смежных органов: учащенное мочеиспускание, затруднение акта дефекации;

· Позднее развивается белый и синий отек нижней конечности.

Классификация по стадиям

0 стадия - преинвазивная карцинома (синонимы: Са in situ, внутриэпителиальный рак);

1 стадия - опухоль диаметром до 2 см, прорастает не глубже подслизистого слоя. Регионарные метастазы не определяются;

II стадия - опухоль более 2 см в диаметре с той же глубиной инвазии или опухоль тех же или меньших размеров с паравагинальным инфильтратом, не распространяющаяся до стенок таза. Регионарные метастазы не определяются;

IIIa стадия - опухоль любого размера с паравагинальным инфильтратом, распространяющаяся до стенок таза. Регионарные метастазы не определяются;

IIIb стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с подвижными регионарными метастазами;

IVa стадия - опухоль любого размера, прорастает соседние органы (слизистую оболочку уретры, мочевого пузыря, прямой кишки) и ткани (промежность, кости таза);

IVb стадия - опухоль любого размера с фиксированными регионарными или отдаленными метастазами.

Классификация рака влагалища по системе TNM

Т – Первичная опухоль

Tis – Преинвазивная карцинома;

T0 – Первичная опухоль не определяется(удалена при биопсии);

Т1 – Опухоль ограничена стенкой влагалища;

Т2 – Опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на стенки таза;

Т3 – Опухоль распространяется на стенки таза;

Т4 – Опухоль прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и/или прямой кишки, и/или распространяется за пределы малого таза.

 

N – Регионарные лимфатические узлы

N0 – Метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются;

N1 – Метастазы в смещаемых регионарных лимфатических узлах с одной стороны;

N2 – Метастазы в смещаемых лимфатических узлах с обеих сторон;

N3 – Метастазы в не смещаемых лимфатических узлах. Имеются отдаленные метастазы.

 

M – Отдаленные метастазы

М0 – Нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – Есть отдаленные метастазы.

Диагностика

· Общий анализ крови с тромбоцитами, время свертывания;

· Общий анализ мочи;

· Биохимические показатели крови (ФПП, мочевина, креатинин, общий белок, сахар крови, остаточный азот, билирубин);

· Определение группы крови;

· Определение резус-фактора;

· Реакция Вассермана;

· Анализ крови на HBs – антиген;

· Анализ крови на ВИЧ;

· Коагулограмма;

· ЭКГ;

· Консилиум хирурга, радиолога и химиотерапевта;

· УЗИ брюшной полости и малого таза;

· Рентгенография органов грудной клетки;

· Цитологическое исследование биопсийного материала;

· Морфологическое исследование биопсийного материала;

· Гинекологический осмотр;

· Ректороманоскопия и цистоскопия по показаниям;

· Кольпоскопия;

· Консультация терапевта.

Лечение

Выбор метода лечения рака влагалища зависит от стадии распространения, локализации поражения влагалища, степени вовлечения в процесс окружающих органов и общего состояния больной. Лучевая терапия является основным методом лечения рака влагалища. Программа лучевого лечения для каждой больной составляется индивидуально. Лечение проводят в онкологическом стационаре, где и определяют характер и дозу лучевой терапии. Пятилетняя выживаемость больных раком влагалища, лечившихся лучевым методом, составляет 34,8%.

 

Лечебная тактика в зависимости от стадии

СТАДИЯ 0 (Tis N0 M0)

Хирургическое лечение

Выполняют только у пациенток молодого возраста с локализацией опухоли в верхней трети влагалища.

Экстирпация матки без придатков с резекцией верхней половины влагалища.

Лучевая терапия в самостоятельном плане (внутриполостная гамма-терапия)

Фотодинамическая терапия -по индивидуальному плану.

CТАДИЯ I (T1 N0 M0)

Хирургическое лечение

Проводят только у пациенток молодого возраста с локализацией опухоли вверхней трети влагалища.

Расширенная экстирпация матки с удалением верхней половины влагалища.

Лучевая терапия в самостоятельном плане (внутриполостная гамма терапия).

Сочетанная лучевая терапия

Выполняют при размере опухоли более 1 см или низкой степени дифференцировки опухоли.

СТАДИЯ II (T2 N0 M0)

Хирургическое лечение не проводится

Лучевая терапия в самостоятельном плане. Применяется только сочетанная лучевая терапия.

 

СТАДИЯ III (T1N1M0, Т2N1M0, Т3N041M0)

Хирургическое лечение не проводится

Лучевая терапия в самостоятельном плане. Сочетанная лучевая терапия.

Профилактика

Адекватная профилактика рака влагалиша должна включать два условия:

1. Активное выявление женщин с фоновой и предраковой патологией - обязательный осмотр в зеркалах всех обратившихся за акушерско-гинекологической помощью, регулярное проведение профилактических осмотров. Обязательным является своевременное выявление, лечение и диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями влагалища.

2. Лечение фоновых и предраковых заболеваний с обязательной коррекцией гормонального, иммунологического и бактериологического гомеостаза.

Госпитализация и обследование больных с подозрением на раковые заболевания в специализированные онкологические учреждения.

Повышение уровня медицинского самообразования населения способствует более раннему обращению к врачу.

Профилактикой вторичного метастатического рака влагалища является своевременное выявление и адекватное лечение рака шейки и тела матки, саркомы матки, рака яичников.

 

Наблюдение после лечения

Ежеквартальное обследование в течение первых 2-х лет, далее до 5 лет – 1 раз в 6 месяцев, после 5 лет – 1 раз в год.

XV. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СМОТРОВОГО КАБИНЕТА

 

Ранняя диагностика является залогом успешного лечения и социально-трудовой реабилитации пациентов. Важная роль в выявлении предопухолевых заболеваний и опухолей принадлежит смотровым кабинетам.

Работу в смотровом кабинете осуществляет средний медицинский работник, прошедший специальную подготовку по онкологии и имеющий соответствующий сертификат.

Оснащение смотрового кабинета

Кабинет размещается в отдельной комнате с хорошим освещением, оснащается специальным оборудованием и инструментарием.Специальное оборудование для осмотра: гинекологическое кресло, кушетка для осмотра пациентов в положении лежа, осветитель на шарнирах, хирургический столик для инструментария, сушильный шкаф для стерилизации инструментов и ширма для подготовки пациентов к осмотру.

Рабочее место для медсестры: письменный стол, шкаф и тумбочка для хранения документов, инвентаря и медикаментов, 3—4 стула, ящики для картотеки смотрового кабинета.

Необходимый инструментарий

Для правильного осмотра шейки матки и сводов влагалища должны использоваться только ложкообразные зеркала Симса и подъемники; шпатели Эйра, цитощетки для взятия мазков с шейки матки; корнцанги, несколько пинцетов, предметные стекла для цитологических мазков.

При нормальной загрузке кабинета в течение всего рабочего дня кабинет должен быть обеспечен резиновыми хирургическими перчатками.

Кабинет должен быть обеспечен:

1) Марля для приготовления шариков, которые используются для протирания шейки матки;

2) Вазелином для безболезненного выполнения ректального исследования;

3) Хозяйственным и туалетным мылом;

4) Дезинфицирующими растворами;

5) Средствами для мытья и обработки инструментария;

6) Емкостью для сбора отработанного материала.

В кабинете должно быть 2-3 бикса средних размеров для стерилизации и хранения ватных шариков, перчаток, 2-3 обливных кювета для размещения шпателей, медикаментов, 2 почкообразных лотка, емкости для замачивания в моющем растворе использованных инструментов, ведро и корзина для мусора.

Необходимое белье: салфетки на столике с инструментарием и тумбочке, полотенце для вытирания рук.

Медсестра должна иметь журнал ежедневного приема, тетради для регистрации пациентов с выявленной патологией, бланки направления на цитологическое исследование, направления для обследования к специалистам, талончики о прохождении осмотра, бумагу для оформления списков пациентов с выявленной патологией, направленных в женскую консультацию к хирургу или онкологу.