Доброкачественные и злокачественные заболевания органов

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ

ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

 

 

Учебное пособие

 

Чита - 2014

УДК 618.1:616-006(07)

ББК 57.15

Рецензенты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета №1 Первого Московского государственного медицинского университета им.И.М.Сеченова Минздрава России д.м.н., профессор Зуев Владимир Михайлович

 

профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета Минздрава России д.м. н., профессор Геворкян Марианна Арамовна

Т.В. Каюкова, Ю.Н. Пономарева, М.Н. Мочалова, Е.С. Ахметова, Е.В. Каюкова, Е.В. Казанцева, Г.Н. Новопашина, Л.Г. Ерофеева. Доброкачественные и злокачественные заболевания органов женской репродуктивной системы. Учебное пособие для студентов. – Чита: ЧГМА, 2014. –139с., ил.

 

 

Одобрено и рекомендовано к изданию Цикловой методической комиссией хирургического профиля ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

 

Учебное пособие содержит современные аспекты патогенеза, классификации, клиники, диагностики и тактики ведения при доброкачественных и злокачественных заболеваниях органов женской репродуктивной системы.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям высшего образования: «Лечебное дело», «Медико-профилактическое дело», «Педиатрия».

 

 

© Коллектив авторов, 2014

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

АМК – аномальные маточные кровотечения

АФП – альфа-фетопротеин

ВПЧ – вирус папилломы человека

ГПЭ – гиперпластические процессы эндометрия

ГС – гистероскопия

ДДМЖ – доброкачественная дисплазия молочных желез

ИППП – инфекции, передаваемые половым путем

ИФА – иммуноферментный анализ

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПХТ – полихимиотерапия

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РМЖ – рак молочной железы

СОД – суммарная очаговая доза

РШМ – рак шейки матки

ТБ – трофобластическая болезнь

ФКБ – фиброзно-кистозная болезнь

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека

TBS – терминологическая система Bethesda

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………………… 5

I. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ…… 6

II. РАК ШЕЙКИ МАТКИ……………………………………………………………………… 17

III. МИОМА МАТКИ…………………………………………………………………………... 28

IV. ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ……………………………………………. 36

V. РАК ЭНДОМЕТРИЯ………………………………………………………………………... 42

VI. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ…………………………………………………….. 51

VII. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ…………………………………… 57

VIII. РАК ЯИЧНИКОВ…………………………………………………………………………. 64

IX. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ………………………………………………………………… 74

X. РАК ВУЛЬВЫ………………………………………………………………………………... 80

XI. ПАТОЛОГИЯ ВЛАГАЛИЩА…………………………………………………………….... 86

XII. РАК ВЛАГАЛИЩА………………………………………………………………………… 88

XIII. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ …………………. 91

XIV. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ……………………………………………………………...103

XV. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СМОТРОВОГО КАБИНЕТА………………………………119

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ…………………………………………….129

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ..……………………………………….140

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ…………………………………. 140

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА…………………………………………………………..141

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

В последнее время в развитых странах мира отмечается неуклонный рост числа онкологических заболеваний. Злокачественные опухоли репродуктивной системы являются наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости у женщин, их суммарная доля превышает 35%. Рак молочной железы с 1985 года прочно занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин (18,7%) и имеет наибольший удельный вес в структуре смертности – 16,5%. На втором месте среди всех злокачественных новообразований женской половой сферы находится рак шейки матки. Ежегодно в мире регистрируется 529400 больных раком шейки матки, и ежегодно умирают от него 274900 женщин. Пик заболеваемости раком шейки матки приходится на возраст 25-39 лет. Предрак шейки матки - тяжелые цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN2, CIN3/преинвазивный рак) - всегда предшествует инвазивному раку на протяжении многих лет и даже десятилетий. Ежегодно в мире регистрируют около 10 млн. CIN3, но истинное количество тяжелых CIN несоизмеримо больше зарегистрированного.

Одним из основных параметров, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. Высоким остается уровень запущенности (III – IV стадии), что сказывается на результатах лечения больных. В 2011 году в РФ 22,3% злокачественных новообразований было диагностировано на III - IV стадии опухолевого процесса. Первичная профилактика, раннее выявление и своевременное лечение предопухолевых и опухолевых заболеваний органов женской репродуктивной системы является важной стратегией снижения заболеваемости и смертности женщин.

Учитывая необходимость междисплинарного подхода к проблеме онкогинекологической заболеваемости и профилактики, данное учебное пособие подготовлено совместно онкологами и акушерами-гинекологами для студентов, обучающихся по специальностям: «Лечебное дело», «Медико-профилактическое дело», «Педиатрия».

I. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

 

Факторы риска заболеваний шейки матки

Причины:

· Хронические часто рецидивирующие воспалительные процессы;

· Инфекции, передаваемые половым путем - ИППП (особенно, ВПЧ 16, 18, 31, 33, 45 типов);

· Раннее начало половой жизни и первая беременность;

· Наличие большого числа половых партнеров;

· Частая смена половых партнеров;

· Травмы шейки матки во время родов и абортов;

· Низкий социально-экономический уровень жизни;

· Нарушения менструального цикла;

· Эндокринные заболевания;

· Иммунодефицитные состояния;

· Нарушения биоценоза влагалища;

· Курение (активное и пассивное);

· Профессиональные вредности;

· «Мужской» фактор (онкогенные белки спермы).

 

1.2. Этиология

 

1. Неспецифические факторы – вызывают глубокие морфологические изменения, приводят к метаплазии.

2. Специфические факторы (ИППП) – инициируют онкогенез.

В настоящее время ведущая роль в возникновении РШМ отводится вирусу папилломы человека (ВПЧ), который широко распространен в популяции, высоко контагиозен, реплицируется только в клетках хозяина. Известно более 120 типов ВПЧ. Более 30 типов обладают способностью инфицировать генитальный тракт.

Все типы ВПЧ делят на две группы:

· Высокого онкогенного риска – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типы вируса.

· Низкого онкогенного риска – 6, 11, 36, 42, 43, 44, 46, 47, 50 типы вируса. Инфекция, вызванная вирусами низкого онкогенного риска, протекает доброкачественно и клинически проявляет себя развитием кондиломатоза половых органов.

Мишенью для воздействия онкогенных типов ВПЧ является зона трансформации шейки матки, где развиваются предраковые изменения.

В клинической практике для классификации доброкачественных процессов шейки матки используется МКБ X пересмотра (1996).

1.3. Классификация ВОЗ:

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (Cervical Intraepithelial Neoplasia):

· Легкая цервикальная дисплазия (CIN I);

· Умеренная цервикальная дисплазия (CIN II);

· Тяжелая дисплазия (CIN III). Карцинома in situ по этой классификации включена в категорию CIN III.

Диагностика

I этап - Первичное выявление (скрининг) заболеваний шейки матки

Скрининг - массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания. Скрининг должен отвечать ряду требований: высокая чувствительность метода, высокая специфичность, низкая стоимость, минимально наносимый вред здоровью, простота выполнения.

В настоящее время наиболее эффективными считаются программы цитологического скрининга. Цитологическая диагностика впервые предложена в 1928г. итальянским врачом Бадиссом. Теоретическое обоснование скрининга РШМ заложено в классических трудах Папаниколау. Он доказал, что цитологический метод исследования является надежным методом диагностики предрака, начального доклинического рака. Впервые цитологический скрининг стал проводиться в Канадской провинции - Британская Колумбия (1949г.). В нашей стране цитологический метод начал использоваться с 1964г.

С начала внедрения скрининговых программ накоплен большой опыт, свидетельствующий об их эффективности. Правильно организованный, документированный, широко проводимый скрининг приводит к снижению показателей заболеваемости и смертности от РШМ, изменению структуры заболеваемости за счет увеличения количества ранних стадий рака и уменьшения запущенных форм. Цитология позволяет выявить предраковые изменения за 3-5 лет до развития РШМ.

Кольпоскопия

Это высокоинформативный метод диагностики заболеваний шейки матки, позволяющий определить четкую локализацию патологического процесса для последующего забора материала и цитологического исследования, а также для проведения прицельной биопсии.

В настоящее время используют:

· Простая кольпоскопия – осмотр шейки матки при увеличении в 8-40 раз без использования медикаментозных средств;

· Кольпоскопия через цветные фильтры – позволяет детально изучить эпителий шейки матки и сосудистый рисунок подлежащей стромы;

· Расширенная кольпоскопия – дает возможность выявить более четкую кольпоскопическую картину, при этом используются различные эпителиальные и сосудистые тесты. При проведении расширенной кольпоскопии используются методики: обработка экзоцервикса 3%-м водным раствором уксусной кислоты и 2% раствором Люголя (тест Шиллера);

· Хромокольпоскопия – расширенная кольпоскопия с окраской влагалищной части шейки матки различными красителями (гематоксилин);

· Флюоресцентная кольпоскопия;

· Кольпомикроскопия – кольпоскопия с увеличением в 160-280 раз;

· Цервикоскопия – осмотр канала шейки матки.

Гистологический метод исследования

Метод является завершающим этапом обследования шейки матки для постановки окончательного клинического диагноза и связан с необходимостью проведения биопсии. Предпочтительно использовать ножевую биопсию (скальпель, радионож) и радиволновую конусовидную эксцизию. Для получения полноценного заключения прицельную биопсию следует проводить на границе со здоровой тканью шейки матки.

Биопсия шейки матки не является скринингом и проводится по показаниям:

· Подозрение на дисплазию (по результатам Пап-теста);

· Выявление низкоатипичных признаков при кольпоскопии в сочетании с высокоонкогенными типами ВПЧ и/или возраст старше 30 лет.

 

Правила выполнения биопсии:

1) Биопсия должна быть выполнена скальпелем, а не конхотомом;

При использовании конхотома во-первых, деформируется материал, что затрудняет гистологическое исследование, во-вторых, не удается получить необходимое количество подлежащих тканей, что не позволяет достоверно определить уровень инвазии и стадию опухолевого процесса.

Выполняя биопсию скальпелем, нужно при возможности удалить весь подозрительный участок, несколько отступя от его границ, и не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем 5мм. В ряде случаев в качестве заключительного этапа диагностики выполняется конизация шейки матки с последующим гистологическим исследованием.

2) Биопсия выполняется после купирования воспалительного процесса (I-II ст. чистоты влагалища);

3) Проводится под кольпоскопическим контролем;

4) Биопсию следует проводить из наиболее изменённого участка экзоцервикса (возможно из нескольких участков);

5) Биоптат должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму,

6) Желательно захватить и визуально нормальную ткань;

7) Материал фиксируется в максимально короткие сроки до его высыхания.

Методы диагностики ИППП

Материалы для исследования:

· Соскоб цервикального канала, влагалища, уретры;

· Осадок мочи или центрифугат утренней первой и средней порции.

Методы исследования:

1. Культуральный метод – посев на питательные среды для количественной оценки бактерий в исследуемом материале.

2. Метод ПЦР позволяет определить возбудителя, но не количество, регистрирует факт присутствия генетического материала.

3. ПЦР - real-time - обеспечивает и количественное определение копий ДНК в материале.

4. Иммунологические методы - обнаружение АГ и специфических АТ к ним: реакция непрямой иммунофлуоресценции, реакция пассивной гемагглютинации. Методы имеют меньшее клиническое значение в связи с низкой чувствительностью.

ВПЧ – тестирование

Материал для исследования – соскоб с шейки матки и цервикального канала.

· ПЦР; ПЦР - real-time;

· ВПЧ Digene-test – определяет клинически значимую концентрацию вируса в копиях ДНК ВПЧ на 1мл образца.

1. Высокая ВПЧ-нагрузка – от 10 ⁷ копий/мл и более – риск рака шейки матки;
2. Умеренная ВПЧ-нагрузка - от 10 ⁵ до 10 ⁷ копий/мл – наличие дисплазии;
3. Клинически малозначимое количество ВПЧ - менее 10 ⁵ копий/мл – дисплазии нет.

Цервикальная эктопия

Цервикальная эктопия - появление участков цилиндрического эпителия на экзоцервиксе. Процесс является физиологической нормой для девочек, девушек в период полового созревания и беременных, который связан с характерными гормональными изменениями в данных периодах жизни. Цервикальная эктопия может иметь место и при приеме пероральных контрацептивов, особенно прогестинов. При этом участки цилиндрического эпителия имеют ровные четкие контуры и не сопровождаются воспалительными изменениями.

Профилактика

Комплексная профилактика злокачественных новообразований включает первичную (доклиническую), вторичную (клиническую).

Под первичной профилактикой злокачественных новообразований понимается предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения или нейтрализации воздействий неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма

В соответствии с современными данными о механизмах канцерогенеза у человека и роли воздействия канцерогенных факторов в возникновении онкологических заболеваний, первичная профилактика рака проводится по следующим направлениям.

Онкологическая профилактика, т.е. выявление и устранение действия канцерогенных факторов окружающей среды и уменьшения опасностей такого воздействия. Спектр форм воздействия обширен, основными из которых являются образ жизни и питание женщин..

Ведущее значение в оздоровлении образа жизни придается контролю курения, действию ионизирующих излучений, ультрафиолетовому облучению, а также неионизирующим электромагнитным излучениям радио- и микроволнового диапазона. Установлена связь между стрессовыми ситуациями (событиями) в жизни и возникновением злокачественных новообразований. Риск возникновения этих заболеваний резко возрастает при эмоциональной подавленности невротического характера вследствие нервно-психической травмы.

Важное значение в возникновении опухолевых заболеваний имеет характер питания (диеты) человека. Пища должна быть богата продуктами растительного происхождения и витаминами, особенно А, В, С, Е, которая оказывает на канцерогенез ингибирующее воздействие.

· Биохимическая профилактика имеет целью предотвращение бластоматозного эффекта от действия канцерогенов путем применения химических препаратов и соединений.

· Медико-генетическая профилактика предусматриваетвыделение семей с наследуемыми предрасположенностями предопухолевым и опухолевым заболеваниям, лиц с хромосомной нестабильностью и организацию мероприятий по снижению опасности возможного действия на них канцерогенных факторов. В механизмах наследственной предрасположенности часто решающее значение имеют эндокринные факторы.

· Иммунобиологическая профилактика проводится путем формирования групп с иммунологической недостаточностью и организацией мероприятий по её коррекции или устранению одновременно с защитой от возможных канцерогенных воздействий. Это имеет важное значение при продолжительной иммунодепрессивной терапии после гомологичной пересадки органов и тканей, а также при лечении аутоиммунных заболеваний.

· Вакцинация - бивалентной рекомбинантной вакциной против ВПЧ 16, 18 типа («Церварикс») или квадривалентной вакциной против вируса папилломы человека 6, 11, 16 и 18 типов («Гардасил»). Проводится у детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет и у молодых женщин в возрасте от 18 до 26 лет с целью профилактики генитальных кондилом, предраковых диспластических состояний, рака шейки матки, влагалища и вульвы. В настоящее время, возможность вакцинации «Гардасилом» расширена до 45 лет.

· Эндокринно-возрастная профилактика проводится путем выявления и коррекции дисгормональных состояний и возрастных нарушений гомеостаза, способствующих возникновению и развитию злокачественных новообразований,

Важное значение имеет проведение санитарно-просветительной работы по половому воспитанию, предупреждению ранних браков, частой смены половых партнеров, воспитанию гигиенических навыков, предупреждению ИППП.

Теоретическая эффективность каждого из этих направлений оценивается снижением онкологической заболеваемости на 10%.

Вторичная профилактика злокачественных новообразований представляет комплекс мероприятий, направленных на выявление предопухолевых заболеваний, раннюю диагностику онкологических заболеваний, что обеспечивает эффективность их хирургического (и других видов противоопухолевого) лечения. В осуществлении этого вида профилактики имеет значение применение цитологических, гистологических, эндоскопических, рентгенологических и других специальных методов обследования.

Диспансеризация населения, осуществление скринниговых программ, формирование групп повышенного онкологического риска и их углубленное обследование, позволяют повысить выявляемость предраковых заболеваний и злокачественных новообразований, особенно для визуальных локализаций, на ранних стадиях.

 

Актуальность

Рак шейки матки (РШМ) является одним из частых онкологических заболеваний, на его долю приходится около 12%.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире РШМ диагностируется более чем у 500 тыс. женщин, умирают от РШМ около 200 тыс. женщин. Несмотря на успехи в ранней диагностике и лечении, РШМ продолжает входить в число наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований и занимает 5-е место в структуре всей онкологической патологии. В последние годы наблюдается рост заболеваемости у женщин молодого возраста. Заболеваемость РШМ у женщин до 35 лет за последние годы увеличилась в 1,7-1,8 раза.

 

2.2. Морфологическая классификация злокачественных опухолей шейки матки

 

Метастазирование

Одним из основных путей распространения РШМ является лимфогенное метастазирование опухоли. Лимфогенное метастазирование РШМ условно можно разделить на несколько этапов:

· На I этапе лимфогенные метастазы с одинаковой частотой развиваются в наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлах.

· На II этапе – в общих подвздошных л/у.

· На III этапе – в поясничных л/у.

· На IV этапе – в лимфатических узлах средостения и надключичных областей.

При массивном метастатическом поражении лимфатических узлов таза можно наблюдать ретроградные метастазы в паховых лимфатических узлах.

Гематогенные метастазы РШМ без лимфогенных метастазов наблюдаются крайне редко. Наиболее часто гематогенные метастазы развиваются в легких, печени, костях.

Микрокарцинома шейки матки

Нарушение базальной мембраны и выход комплекса атипичных клеток в строму означает начало инвазивного роста.

Микрокарцинома – опухоль с глубиной инвазии до 3 мм без наличия раковых эмболов в просвете лимфатических сосудов. Установлено, что при микроинвазивном раке частота метастазирования не превышает 1,2%, в большинстве случаев отсутствует. Диагностика микроинвазивной карциномы шейки матки не всегда является простой. Клиническая картина не имеет патогномоничных признаков. Решающая роль при постановке диагноза принадлежит гистологическому исследованию.

 

Клинически выраженный рак

Особенностью клинического течения рака шейки матки является (до 39%) отсутствие патогномоничных симптомов на ранних стадиях развития опухолевого процесса. Самыми ранними признаками болезни являются обильные бели водянистого характера и “контактные” кровянистые выделения из половых путей, которые у женщин репродуктивного периода имеют ациклический характер, в постменопаузе наблюдаются периодически или постоянно. Также характерными симптомами являются: боль внизу живота, крестце, пояснице ноющего характера и лимфостаз нижней конечности. При значительном местном распространении опухоли больные предъявляют жалобы на боли, дизурию и затруднения при акте дефекации. Если опухоль большого объема, частично некротизирована и инфильтрирована, выделения из половых путей сопровождаются неприятным запахом. В запущенных случаях образуются прямoкишечно-влагалищные, пузырно-влагалищные свищи, могут пальпироваться метастатически измененные паховые и надключичные лимфатические узлы.

 

2.6. TNM - клиническая классификация

Т- первичная опухоль

Тх - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 - Первичная опухоль не определяется;

Тis - Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Т1 - Опухоль ограничена маткой (распространение на тело не учитывается):

Т1а - инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически;

T1a1 - инвазия стромы не более 3 мм в глубину и 7 мм - по горизонтали;

Т1а2 - инвазия стромы вглубь до 5 мм, горизонтальное распространение до 7мм;

Т1b-клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль больше Т1а2;

Т1b1 - клинически определяемая опухоль до 4 см в наибольшем измерении;

Т1b2 - клинически определяемая опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

Т2 - Опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза и нижней трети влагалища.

Т2а - без инвазии параметрия;

Т2b- с инвазией параметрия.

Т3 - Опухоль с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища, и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке:

Т3а - опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза;

Т3b - опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке.

Т4 - Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется далее малого таза.

М – отдаленные метастазы

Мх - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 - Нет признаков отдаленных метастазов;

М1 - Имеются отдаленные метастазы.

Репродуктивный возраст

а) Хирургическое лечение

• Электродиатермоконизация шейки матки;
• Ножевая ампутация шейки матки;
• Лазерная ампутация шейки матки;
• Ультразвуковая конизация шейки матки;
• Радиоволновая конизация шейки матки.

б) Фотодинамическая терапия -по индивидуальному плану.

Нерепродуктивный возраст

а) Хирургическое лечение

• Электродиатермоконизация шейки матки;
• Ножевая ампутация шейки матки;
• Лазерная ампутация шейки матки;
• Ультразвуковая конизация шейки матки;
• Радиоволновая конизация шейки матки;
• Экстирпация матки c/без придатков (тип I);
• Лапароскопическая экстирпация матки c/без придатков (тип I).

б) Лучевая терапия в самостоятельном плане

Выполняют при противопоказаниях к хирургическому лечению – внутриполостная гамма-терапия.

II. CТАДИЯ IA1 (T1a1N0M0)

(глубина инвазии до 3 мм)

Репродуктивный возраст

Хирургическое лечение выполняют при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза.

• Ножевая ампутация шейки матки;
• Лазерная ампутация шейки матки.

Нерепродуктивный возраст

а) Хирургическое лечение

• Ножевая ампутация шейки матки;
• Лазерная ампутация шейки матки;
• Экстирпация матки c/без придатков (тип I);
• Лапароскопическая экстирпация матки c/без придатков (тип I).

б) Лучевая терапия в самостоятельном плане -выполняют при противопоказаниях к операции (внутриполостная гамма-терапия).

Хирургическое лечение

• Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) в нерепродуктивном возрасте;
• Расширенная экстирпация матки (III тип) с транспозицией яичников в репродуктивном возрасте;
• Радикальная абдоминальная трахелэктомия в репродуктивном возрасте.

2. Комбинированное лечение -при неблагоприятных факторах прогноза.

а) Хирургический компонент

• Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) в нерепродуктивном возрасте;
• Расширенная экстирпация матки (III тип) с транспозицией яичников в репродуктивном возрасте;
• Видеоэндоскопическая транспозиция яичников в репродуктивном возрасте.

б) Лучевой компонент

• Предоперационная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия и внутриполостная гамма-терапия

• Послеоперационная сочетанная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия и внутриполостная гамма-терапия.

 

3. Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане -при противопоказаниях к хирургическому лечению.

• Дистанционная лучевая терапия
• Внутриполостная гамма – терапия. Чередуют с дистанционной лучевой терапией.

Комбинированное лечение

а) Хирургический компонент

• Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) в нерепродуктивном возрасте;
• Расширенная экстирпация матки (III тип) с транспозицией яичников в репродуктивном возрасте;
• Видеоэндоскопическая транспозиция яичников в репродуктивном возрасте.

б) Лучевой компонент

• Предоперационная лучевая терапия
• Дистанционная лучевая терапия
• Сочетанная лучевая терапия

Химиолучевая терапия

Применяют при наличии неблагоприятных факторах прогноза.

Сочетанная лучевая терапия

• Дистанционная лучевая терапия
• Внутриполостная гамма-терапия

Выполняют по окончании дистанционного облучения;

• Послеоперационная сочетанная лучевая терапия

Лечение индивидуальное

 

Наблюдение после лечения

Динамическое наблюдение больных предполагает ежеквартально обследование в течение первых 2-х лет, далее до 5 лет – 1 раз в 6 месяцев, после 5 лет – 1 раз в год.

Прогноз

1) Факторы прогноза, относящиеся к опухоли:

· Стадия опухолевого процесса считается наиболее важным прогностическим фактором рака шейки матки.

· Размер первичной опухоли при всех стадиях является независимым фактором прогноза.

· Глубина инвазии шейки матки опухолью отрицательно сказывается на прогнозе заболевания и появлении рецидивов.

· Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах повышает риск развития рецидива и уменьшает выживаемость.

· Степень дифференцировки опухоли является независимым фактором прогноза, ее снижение ухудшает прогноз.

· Инвазия кровеносных и лимфатических сосудов ухудшает прогноз.

· Биологические факторы имеют определенное значение при прогнозе. В 90% случаев опухолей выявляется ВПЧ, при плоскоклеточном раке - тип ВПЧ 16, при аденокарциноме – тип 18. Наличие ВПЧ 18 типа ухудшает прогноз.

· Напряженность опухолевого ангиогенеза - независимый фактор прогноза. При ее нарастании прогноз ухудшается.

· Гипоксия опухоли также оказывает негативное влияние.

Эпидемиология

ММ встречается у 30-35% женщин в возрасте 30-50 лет, является наиболее частой встречающейся доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы.В структуре гинекологической заболеваемости занимает 2-ое место после воспалительных процессов.

Классификация

По локализации:

· Интрамуральная

· Субсерозная

· Субмукозная

· Педункулярная

· Интралигаментарная

· Паразитирующая

 

Клинико-анатомическая классификация основана на следующих принципах:

- локализация в различных отделах матки;

- рост опухоли по отношению к мышечному слою матки.

 

Классификация подслизистой миомы матки Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов (ESGE):

 

· 0-й тип – подслизистый узел полностью располагается в полости матки;

· 1-й тип – межмышечно локализуется менее 50% объема подслизистой опухоли;

· 2-й тип – межмышечно локализуется более 50% объема подслизистой опухоли.

Клиническая классификация

· клинически незначимые миомы или миомы малых размеров;

· малые множественные миомы матки;

· миома матки средних размеров;

· множественная миома матки со средним размером доминантного узла;

· миома матки больших размеров;

· субмукозная миома матки;

· миома матки на ножке;

· сложная миома матки.

3.3. Этиология и патогенез окончательно не изучены, выделяют следующие теории:

 

Гормональная теория:

· нарушение экскреции и метаболизма половых стероидов - эстрогенов, дисбаланс фракций эстрогенов (преобладание эстрадиола и эстрона в фолликулиновую фазу, эстриола - в лютеиновую фазу);

· локальная гиперэстрогения - повышение уровня эстрогенов в маточном кровотоке приводит к гиперплазии эндо- и миометрия;

· повышенная чувствительность или повышенное содержание эстроген-связывающих рецепторов миометрия, дефект прогестерон-зависимых рецепторов;

· сочетанное воздействие высоких концентраций эстрадиола и прогестерона в лютеиновую фазу повышает митотическую активность, приводит к гипертрофии гладкомышечных клеток;

· повышение уровня факторов роста в миометрии – эпидермального фактора роста (ЭФР) и ИПФР (инсулиноподобного фактора роста), которые действуют как синергисты и обладают митотической активностью;

· абсолютная или относительная недостаточность стероидных гормонов (прогестерона, глюкокортикоидов, андрогенов), которые являются антагонистами эстрогенов;

· внегонадный синтез эстрогенов в жировой ткани (эстрона) из андрогенов (андростендиона) у женщин с ожирением и гипергликемией;

· заболевания печени, сопровождающиеся нарушением метаболизма эстрогенов.

 

Наследственная теория (генетический дефект клетки): повышенная чувствительность или повышенное содержание рецепторов миометрия к эстрадиолу.

Эмбриогенетическая теория – появление дефекта клетки при воздействии во время онтогенетического развития матки.

Дисфункция гипоталамуса и гипофиза:

- нарушение регуляции и контроля метаболических процессов;

- изменения циклической секреции гонадотропинов гипофизом (повышение уровня ФСГ, снижение ЛГ).

Изменения иммунологической реактивности организма при хронических очагах инфекции. Хронические воспалительные заболевания любой локализации - дефект клеточного и гуморального звеньев иммунитета - вовремя не уничтожаются патологически активные зачатки роста в миометрии.

Клиника

– бессимптомная (50-60% больных),

– симптомная.

Симптомы:

· Кровотечения –меноррагии по типу гиперполименореи; метроррагии, приводящие к хронической железодефицитной анемии.

· Боли, характер зависит от локализации:

- схваткообразные - во время менструации и при рождении субмукозного узла.

- острые - при перекруте ножки субсерозного узла.

- постоянные ноющие, давящие - обусловлены:

1- растяжением брюшины и раздражением рецепторов при субсерозном росте,

2 - давлением на нервные сплетения м/таза при больших размерах опухоли,

3 - раздражением нервных окончаний при нарушении питания в узле,

4- сопутствующим воспалительным процессом малого таза.

· Бесплодие (ановуляция, воспалительный процесс, механическое препятствие для сперматозоидов).

· Симптомы нарушения функции соседних органов - учащенное, болезненное мочеиспускание, задержка мочеиспускания; почечная колика; гидроуретер, гидронефроз, пиелонефрит (при интралигаментарной локализации узла), запоры.

· Бели – жидкие без запаха, водянистые, иногда с примесью крови (субмукозный узел). Повышение секреции возникает из-за усиленного кровоснабжения матки и увеличения поверхности эндометрия.

· Анемия - острая или хроническая постгеморрагическая железодефицитная.

· Общие симптомы (ангионевротические) обусловлены нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз, хронической анемией и патологической афферентацией из миоматозной матки: головокружение, быстрая утомляемость, слабость, бледность одутловатость кожных покровов, нарушения жирового обмена (гипоталамо - гипофизарные расстройства), функциональная недостаточность печени (метаболические нарушения), нарушение функций сердечно-сосудистой системы.

Диагностика

· Анамнез (наследственность, бесплодие, воспалительные процессы, кровотечения, аборты).

· Клиническая симптоматика (кровотечения, боли, бесплодие, нарушение функции мочевого пузыря, кишечника).

· Бимануальное исследование – увеличение матки, бугристая поверхность матки, неоднородность консистенции, болезненность при нарушении питания узла.

· УЗИ и ЦДК (допплеровское картирование).

· Гидросонография.

· Гистероскопия

· Лапароскопия.

· Компьютерная томография, магниторезонансная томография - в затруднительных случаях для установления локализации опухоли.

 

Осложнения миом матки

- Нарушение питания в узле;

- Перекрут ножки субсерозного узла;

- Присоединение инфекции и нагноение узла;

- Некроз узла;

- Рождение субмукозного узла;

- Постгеморрагическая анемия;

- Малигнизация (0,75% – в репродуктивном возрасте; 3,7% – в менопаузе).

 

3.8