Старший возраст Нефрология 8 вопрос Врожденные и наследственные заболевания почек у детей

ВРОЖДЁННЫЙ НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Синонимы: врождённый нефротический синдром финского типа, неонатальный нефроз, врождённый нефротический синдром французского типа. Описан N. Hallman — финским педиатром.Болезнь передаётся по атутосомно-рецессивному типу. Характеризуется полным клинико-лабораторным симптомокомплексом нефротического синдрома. При морфологическом исследовании обнаруживают микрокистоз проксимальных канальцев в кортико-медулярной зоне, признаки незрелости клубочков; обнаруживают дефекты базальных мембран (финский тип). В других случаях выявляют морфологическую картину диффузного мезангиального склероза (французский тип).Клиническая картина

· Выраженные отёки с момента рождения или появляющиеся в первые недели жизни. Нередко ошибочно это расценивают как хорошую прибавку в массе тела. Отёки носят генерализованный характер и располагаются на лице, конечностях, лобке, передней брюшной стенке.

· Олигурия.

· Микрогематурия.

· Протеинурия. Нередко первый симптом болезни, выявляемый в первом анализе мочи. Протеинурия может достигать очень больших величин — до 30 г/сут.

· Гипопротеинемия до 40 г/л и ниже.

· Гипоальбуминемия (до 30%) и диспротеинемия — повышение a-фракции глобулинов, особенно a-2 фракции, снижение b-глобулинов.

· Липидемия — концентрация холестерина всегда повышена.

· Нормохромная анемия, повышение СОЭ.

Диагностика не трудна в типичных случаях. Фактор возраста начала болезни не должен смущать врача. Возможность гломерулярной патологии в первые месяцы жизни вполне вероятна. Не должен также смущать и этнический фактор: врождённый нефротический синдром финского типа отмечают не только у детей финско-эстонской национальности, равно как и французский тип — не только у французов. Описаны семейные случаи врождённого нефротического синдрома. Возможна антенатальная диагностика — определение содержания a-фетопротеина в амниотической жидкости и в сыворотке крови беременных.Лечение болезни малоэффективно. Обе формы — с микрокистозом и мезангиальным склерозом — гормонорезистентны. Летальный исход возможен на первом году жизни либо от нарастающей почечной недостаточности, либо от интеркуррентных заболеваний, к которым больные весьма предрасположены. В ряде случаев больных удаётся довести до возраста, в котором возможен постоянный гемодиализ и трансплантация почки.Наследственный нефрит - синдром Альпорта (синонимы: наследственный семейный геморрагический нефрит, гематурическая форма наследственного нефрита, семейный гломерулонефрит с глухотой, ото-окуло-ренальный синдром).Наследственный нефрит, характеризующийся ранним развитием почечной недостаточности в сочетании с понижением остроты слуха и зрения. Клинически наследственный нефрит более тяжело протекает у мужчин. Тип наследования - доминантный, сцепленный с полом.Причина появления данного клинического симптомокомплекса - мутация цепи гена IV типа коллагена (гликопротеид, входящий в состав базальной мембраны клубочков почек). Различия в тяжести течения синдрома у мужчин и женщин обусловлены наличием у представительниц женского пола 2 генов для коллагена типа IV (возможность компенсации при мутации одного из них), в мужском генотипе указанный ген присутствует в единственном числе.Наследственный нефрит развивается медленно. Наиболее ранним признаком является гематурия, часто - незначительная протеинурия, реже лейкоцитурия. Гематурия может появиться на первом году жизни ребенка, но чаще всего ее выявляют в возрасте 7 - 10 лет случайно, при диспансерных осмотрах или на фоне интеркуррентных заболеваний. Дети отстают в развитии. У мальчиков синдром неуклонно прогрессирует вплоть до появления симптомов почечной недостаточности. У девочек наследственный нефрит имеет относительно более доброкачественное течение и проявляется упорной гематурией, явления почечной недостаточности возможны лишь во время беременности.Для наследственного нефрита характерно отсутствие острого начала заболевания и экстраренальных проявлений нефрита. Отечный и гипертензионный синдромы, как следствие почечной недостаточности, появляются только в подростковом периоде и у взрослых. Характерным признаком болезни является снижение слуха в результате неврита слухового нерва. Выраженность данного симптома варьирует от умеренной степени тугоухости до полной глухоты. Наблюдается параллелизм между степенью снижения слуха и тяжестью течения нефропатии. Приблизительно в 20% случаев обнаруживаются изменения органа зрения (катаракта, сферофакия с вторичной миопией, пигментный ретинит), пороки развития мочевыводящих путей.Морфологическая картина поражения почек при наследственном нефрите зависит от возраста пациента и периода болезни. Начальная стадия, по данным пункционной биопсии, характеризуется отсутствием гистологических изменений ткани почки. Ранним патологоанатомическим признаком является обнаружение эритроцитов в просвете почечных канальцев. В дальнейшем наблюдаются инфильтрация интерстициальной ткани (как следствие нарушения обмена и накопления в ткани почки метаболитов, в частности, липоидных субстанций), гломерулярные повреждения в виде пролиферации эндотелия, утолщения базальной мембраны, интерстициального фиброза и гиалиноза сосудов. В некоторых случаях находят так называемые пенистые клетки.У больных не определяется секреторная фракця IgA, что, возможно, связано с нарушением их синтеза либо является результатом потери с мочой. Этим дефицитом можно объяснить многообразие очагов инфекций и частые респираторные заболевания у пациентов с наследственным нефритом.В крови повышено содержание IgG (как у пробанда, так и у его родственников). Исследования белкового, липидного обмена и неспецифических показателей иммунного статуса не выявляют существенных изменений. Рентгенологически у большинства больных определяется одно- или двусторонняя пиелоэктазия.Дифференциальный диагноз проводят с гломерулонефритом и доброкачественной семейной гематурией.Лечение в основном симптоматическое. Обязательна санация хронических очагов инфекции. Глюкокортикоиды противопоказаны.Прогноз у большинства мужчин неблагоприятный. Больные погибают в возрасте 16 - 35 лет от явлений хронической почечной недостаточности (ХПН). Развитие последней в 20 - 30 лет может быть показанием для трансплантации почек.

СИНДРОМ ДЕ ТОНИ — ДЕБРЕ — ФАНКОНИ

Характеризуется триадой симптомов, включающих гипофосфатемические скелетные повреждения, генерализованную ренальную аминоацидурию и ренальную глюкозурию, вызванную нарушением специфических тубулярных функций. Кроме этого, в каждом отдельном случае можно наблюдать другие тубулярные дефекты. Заболевание передается рецессивным путем. Методом микродиссекции выявляется сужение проксимального канальца в виде лебединой шейки и его укорочение. При световой микроскопии нефробиоптата обнаруживают дегенерацию и атрофию тубулярного эпителия.Этиология идиопатического синдрома де Тони — Дебре — Фанкони неизвестна. У детей чаще диагностируется вторичный синдром Фанкони, сопровождающий цистиноз. При этом в почках наряду с интерстициальным фиброзом, атрофией и кистозным расширением канальцев обнаруживаются кристаллы цистина внутри клеток интерстициальной ткани.КлиникаРазличают младенческую и взрослую формы синдрома де Тони — Дебре — Фанкони. Младенческая форма начинается на первом году жизни, проявляется частой рвотой, отсутствием аппетита, отставанием в умственном и физическом развитии, склонностью к частым и тяжелым инфекционным заболеваниям. Постепенно формируется пропорциональный нанизм, рахитоподобные изменения скелета и почечная недостаточность. Поздняя форма синдрома развивается на 3—6-м году жизни и характеризуется медленным, без заметного изменения общего состояния, нарастанием остеомаляции и гипокалиемическими параличами. Характерны полиурия и полидипсия, карликовость, тяжелые деформации длинных трубчатых костей, в крови — снижение уровня фосфатов, кальция, калия, нормальный уровень аминокислот и глюкозы. В ранних стадиях болезни уровень бикарбонатов в крови нормальный, затем развивается гиперхлоремический ацидоз.У больных выявляют нарушение концентрационной функции почек (гипостенурию и полиурию), иногда умеренную протеинурию, генерализованную гиперамино-ацидурию, повышенную экскрецию фосфатов, глюкозы, кальция, калия, цитратов. Реакция мочи щелочная или нейтральная. Рентгенологически обнаруживают выраженный остеопороз с тяжелыми нарушениями в метаэпифизарных ростковых зонах костей.Диагноз синдрома де Тони — Дебре — Фанкони устанавливается при наличии только характерной триады или сочетания типичной триады с другими тубулярными нарушениями. От других тубулопатий и костных изменений его отличает сочетанное повреждение многих парциальных функций, осуществляемых проксимальным и дистальным отделами нефронов.Прогноз.В ряде случаев после 8-летнего возраста наступает улучшение и даже выздоровление, чаще заболевание осложняется интерстициальным нефритом и прогрессирует до почечной недостаточности.Лечение должно быть направлено на коррекцию ацидоза, уровня калия крови и ликвидацию костных изменений. Диета с ограничением поваренной соли. Бикарбонат натрия вводится до 10 мэкв/кг массы тела в день под контролем рН и бикарбонатов крови, а цитрат калия — под контролем калия крови. Назначаются высокие дозы витамина D повторными курсами. Под влиянием лечения признаки рахита уменьшаются, а отставание в росте, глюкозурия, аминоацидурия сохраняются.

 

Неонатология 25 вопрос Гипотиреоз Гипотиреозом называется клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов в организме.Синдром гипотиреоза был впервые описан в 1873 году В. Галлом. Существуют возрастные и половые различия в эпидемиологии гипотиреоза. Этиология гипотиреозаВ основе гипотиреоза может лежать множество причин. Различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз.При первичной форме процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в щитовидной железе (врожденный дефект развития щитовидной железы, уменьшение объёма ее функционирующей ткани после операции, воспаления, разрушения радиоактивным йодом или опухолью и т.д.). На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома. Если же снижение функции ЩЖ происходит из-за нехватки или отсутствия стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) или рилизинг-гормона (ТТГ-РГ), то речь идет о вторичном и третичном гипотиреозе гипофизарного или гипоталамического генеза соответственно (в настоящее время эти формы нередко объединяют в одну - вторичный гипоти-реоз).

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОТИРЕОЗА

Первичный гипотиреоз

1)Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развита» ЩЖ (врожденный гипотиреоз):

•аплазия;

•гипоплазия.

2)Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы:

•послеоперационный гипотиреоз;

•пострадиационный гипотиреоз;

•гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением ЩЖ (аутоиммунный тиреоидит);

•гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением ЩЖ;

•гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы.

3)Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:

•эндемический зоб с гипотиреозом;

•спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов щитовидкой железы на различных биосинтетических уровнах);

•медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатиков и ряда других

•гипотиреоз, развившиеся в результате употребления пищи, содержащей зобогенные вещества.

Гипотиреоз центрального генеза

1.Гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ (ила вторичный).

2.Гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ-рилизинг фактора (или третичный).

3.Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов.

Периферический гипотиреоз

•генерализованная резистентность к гормонам щитовидной железы;

•частичная периферическая резистентность ктиреоидным гормонам;

•инактивация циркулирующих ТЗ и Т4 или ТТГ.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе всех форм гипотиреоза лежит снижение уровня тиреоидных гормонов в организме, что вызывает изменения обмена, ведущие к нарушению функционирования различных органов и систем. Выраженность таких изменений будет зависеть от степени тяжести гипотиреоза. Поступление, транспорт, секреция и метаболизм тиреоидных гормоновГлавными необходимыми компонентами синтеза тиреоидных гормонов тироксина (Т4) и трийпотиронша (ТЗ) являются йод, поступающий в адекватных количествах в щитовидную железу, и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищевыми продуктами, Физиологическое потребление йода человеком составляет 100-200 мкг в сутки. Тирозин содержится в белках животного происхождения.Биосинтез гормонов щитовидной железы состоит из нескольких условно выделяемых этапов.Фазы синтеза гормонов щитовидной железы:

•Поступление йода в клетки фолликула (фаза йодирования)

•Окисление элементарно! о йода, связывание i ироэипа образование 3-монойс.дтирозина (3-МИТ) и 3,5-дийодтирозина (3 5-ДИТ) (фаза органифнкапии).

•Связывание молекул ДИТ и МИТ с образованием биологически активных Т4 и ТЗ (фаза конденсации).

•Расщепление тирсоглобулина в фаголи зосомах (фа га резорбции)

•Секреция гормонов в кровь (фаза высвобождении).

Всосавшийся из кишечника йод в виде йодидов достигает посредством кровеносной системы щитовидной железы и активно проникает через базальную мембрану в фолликулярные клетки против градиента концентрации. После окисления йодида в элементарный йод происходит органическое связывание молекулярного йода с тиреоглобулином, и в свободной форме остается всего 1-2% йода.

На периферии (в клетках различных органов) дейодированию подвергаются как Т4, так и ТЗ с образованием тетрайодтиропропионовой, тетрайодтироуксусной и трийодтироуксусной кислот. Эти вещества обладают очень слабым метаболическим эффектом.Изменения секреции тиреоидных гормонов и нарушения функции щитовидной железы могут происходить в результате поломки биосинтеза тиреоидных гормонов на разных его этапах: поступления йодида из крови, окисления его в элементарный йод, включения йода в состав тирозиноа с образованием монойодтирозина и дийодтирозина, конденсации молекул йодтирозина с образованием Т4 и ТЗ. Независимо от того, на какой из стадий произошло нарушение метаболизма гормонов щитовидной железы, будут изменяться те физиологические эффекты, за которые ответственны тиреоидные гормоны.

Основные физиологические эффекты тиреоидных гормонов:

•регуляция энергетического обмена;

•регуляция роста и развития;

•регуляция белкового, углеводного и жирового обменов;

•влияние на сердечно-сосудистую систему;

•влияние на костно-мышечную систему; влияние на психику.

Тиреоидные гормоны действуют на различные процессы метаболизма. Хорошо известен так называемый калорнгенный эффект тиреоидных гормонов, приводящий к повышенному потреблению кислорода органами и тканями. Различные органы и ткани обладают разной чувствительностью к этому эффекту. Относительно высокой чувствительностью обладает миокард, что необходимо учитывать при проведении заместительной терапии тиреоидными гормонами у больных гипотиреозом. Также тиреоидные гормоны регулируют холестериновый обмен, одновременно усилим» его деградацию и выделение желчью. Поэтому при гипотиреозе уровень холестерина а крови повышается.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА

Наиболее типичными проявлениями заболевания в ранний постнатальный период являются:

•переношенная беременность (более 40 нед.);

•большая масса тела при рождении;

•отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким "распластанным" языком; локализованные отеки в виде плотных "полушечек" в надключичных ямках, на тыльных поверхностях кистей, стоп;

•признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;

•низкий, грубый голос при плаче, крике;

•позднее отхожденис мскония;

•позднее отпадение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;

•затянувшаяся желтуха.

В дальнейшем (на 3-4 месяце жизни), если не начато лечение, появляются другие клинические симптомы заболевания:

•сниженный аппетит, плохая прибавка в массе тела;

•метеоризм, запоры;

•сухость, бледность, шелушение кожных покровов;

•гипотермия (холодные кисти, стопы);

•ломкие, сухие, тусклые волосы;

•мышечная гипотония.

В более поздние сроки после 5-6 месяца жизни на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного и физического развития ребенка. Пропорции тела у детей с гипотиреозом приближаются к хондродистрофическим, отстает развитие лицевого скелета (широкая запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие родничков). Западывает прорезывание, а позднее и смена зубов.

Обращают на себя внимание кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение АД, уменьшение пульсового давления, брадикардия. У детей с врожденным гипотиреозом низкий, грубый голос, часто цианоз носогубного треугольика, стридорозное дыхание.

План обследования:

1.Определение уровни Т3/Т4.

2.УЗИ щитовидной железы.

3.Определение костного возраста.

4.Липиды крови.

5.ЭКГ, ЭЭГ.

6.Цитогенетическое обследование.

Неонатальный скрининг

У всех новорожденных на 4-5 день жизни (у недоношенных детей на 7-14 день жизни) берется кровь (чаше из пятки) и в виде капель (6-8 капель) наносится на специальную пористую фильтровальную бумагу. Все полученные и высушенные образцы крови отсылают в специализированную лабораторию, где проводится определение ТТГ. В зависимости от полученных данных результаты ТТГ в дальнейшем трактуются исходя из того, что ТТГ меньше 20мкЕд/мл - вариант нормы. Все образцы с концентрацией ТТГ выше 20 мкЕд/мл (пороговый уровень) должны быть проверены повторно, концентрация ТТГ выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровни ТТГ выше 100 мкЕд/мл с высокой степенью вероятности указывают на наличие заболевания.

Вторичный гипотиреоз.Вторичный гипотиреоз связан с нарушениями синтеза ТТГ и его секреции в кровь вследствие патологических изменений в гипофизе или гипоталамусе. Наиболее частыми причинами вторичного гипотиреоза являются опухоли гипофиза, синдром «пустого турецкого седла», а также опухоли мозга, нарушающие кровообращение в портальной системе гипофиза. Также вторичный гипотиреоз нередко является составной частью клинической картины синдрома Шиена, развивающегося вследствие некроза передней доли гнпофяза при массивных кровопотерях. Субклинический гипотиреоз.Субклинический гипотиреоз не имеет четких клинических проявлений заболевания. Жалобы пациента неспецифичны. Лабороторные параметры включают в себя незначительное повышение ТТГ при нормальных уровнях ТЗ и Т4. Нередко субклинический гипотиреоз является случайной находкой при общем обследовании больного. Транзиторныи гипотиреоз.Транзитный гипотиреоз - это состояние временной (преходящей) гипотироксинемии, сопровождающие, повышение» ypoвня ТТГ в крови.При некоторых заболеваниях щитовидной железы гипотиреоз имеет транзиторный характер. Данное состояние нередко обнаруживают у новорожденных при послеродовом тиреоидите, подостром тиреоидите Де Кервена. Оно не требусг никакой медикаментозной коррекции, по длительности составляет несколько недель и проходит самостоятельно. Иногда гипотиреоз, возникший после операции (резекция) на щитовидной железе или после лечения радиоактивным йодом, также может носить преходящий характер. Хронический аутоиммунный тиреоидит является частой причиной гипотиреоза у лиц 30-40 лет и достаточно редкой в детском и юношеском возрасте. Синдром первичного гипотиреоза может быть составной частью синдромов аутоимунной полигландуляриой недостаточности 1 и 2 типа.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА

Сразу после установления диагноза, а также в сомнительных случаях должна быть начата заместительная терапия тиреоидными препаратами. Препаратом выбора является L-тироксин. Стандартная таблетка L-тироксина содержит 100 мкг препарата, однако существуют и другие дозировки - от 25 до 200 мкг что необходимо учитывать и обращать на это внимание родителей.

В дальнейшем всю суточную дозу необходимо давать утром за 30 минут до завтрака с небольшим количеством жидкости

В качестве контроля за адекватностью дозы ориентируются на состояние ребенка (отсутствие симптомов гипо- и гипертиреоза), показатели ТТГ и Т4, у детей старшего возраста - на данные ЭКГ, рефлексометрии.Следует учитывать, что уровень Т4 нормализуется обычно через 1 -2 недели, уровень ТТГ - через 3-4 недели после начала заместительной терапии.В комплекс лечебных мероприятий у детей младшего возраста слеследует включать симптоматическую терапию (антианемическую, антирахитическую, витаминотерапию), ЛФК, массаж, по показаниям психофармакологические препараты для коррекции умственной отсталости.В дальнейшем эти дети должны регулярно наблюдаться не только эндокринологом, но и психоневрологом.

 

Ранний возраст 6 вопрос Первичные иммунодефициты Иммунодефицитное состояние - состояние, обусловленное нарушением органогенеза иммунной системы, генетически детерминированным блоком процессов созревания, преобразования и дифференцировки стволовых клеток в Т- и В-л/ц или нарушением их последующей дифференцировки и ф-ции. Первичные недостаточность (анатомическая, метаболическая, функциональная) клеточного звена иммунной сиситемы - синдром Ди Джорджа, синдром Незелофа; недостаточность гуморального звена имунной системы - болезнь Брутона, селективный иммунодефицит Ig; комбинированные иммунодефицитные состояния - ретикулярная дисгенезия, лимфоцитофтиз, синдром Луи-Барр, синдром Вискота-Олдрича. Вторичные (по причинам): протозойные и глистные болезни (малярия, трипаносомоз, токсоплазмоз, лейшманиоз, шистозоматоз, трихенелез); бактериальные инфекции (лепра, туберкулез, сифилис, пневмококковые, менингококковые); вирусные (а/ острые - корь, краснуха, грипп, епидемический паротит, ветрянка, острый гепатит; б/ персистирующие вирусные инфекции - хр.гепатит В, цитомегаловирус, СПИД); нарушение питания (несбалансированное нерациональное питание, гипотрофия, кахексия, нарушение кишечного всасывания, потеря белка ч/з почки); другие патологические состояния (злокачественные заболевания, заболевания почек с ХПН, нефротический синдром, эндокринные заболевания, хр. заболевания печени); физические, химические и др. факторы (ионизирующая радиация, эл.магн.поля, СВЧ, лекарственные препараты). Синдром Ди Джорджа - аномальное развитие вилочковой железы - ее аплазия или гипоплазия. Клиника: 1) иммунологические нарушения, длительные бак.ивирусные инфекции дыхательных и мочевых путей, кандидомикоз, упорное расстройство пищеварения (диарея). Кровь - лимфоцитопения (1500-2000), за счет счет снижения Т-л/ц. 2) судорожный синдром, тетания обусловленные недостаточностью околощитовидных желез (недостаток Са). 3) врожденные пороки крупных сосудов и сердца. 4) иногда - гипоплазия нижней челюсти. Синдром Незелофа: генетически детерминированное отсутствие клеток Гассаля вилочковой железы. Клиника: 1) иммунологические проявления (вирусны, бактериальные и протозойные гнойные очаги, септические состояния). В крови лимфоцитопения ниже 1 тыс./л, снижение уровня отдельных классов Ig. 2) задерка роста и развития. Болезнь Брутона - сцепленное с Х-хромосомой агаммоглобулинемия, в результате - блок на уровне формирования ранних В-л/ц, отсутствие их в крови, отсутствие плазматических клеток в костном мозге, селезенке и л/у. Клиника: постоянные рецидивирующие бак.инфекции, уровень Ig значительно снижен до 2 г/л, количество Т-л/ц нормальное. Избирательный селективный дефицит Ig: наиболее часто встречается иммунодейицит IgA (обусловлен снижением кол-ва В-л/ц с мембранными IgA, неспособными отщеплятся от мембран и с нарушением ф-ции Т-хелперов). Клиника: рецидивирующие инфекции дыхательной и ЖКТ, уровень IgA в сыворотке крови ниже 0,1 г/л (норма 0,5-1,3 г/л). Ретикулярная дисгенезия: тяжелая форма иммунодефицита, связанна с нарушением пролиферации и дифференцировки лимфоидных и миелоидных клеток. Отсутствуют Т- и В-л/ц, гранулоциты, эритроцитарный и мегакариоцитарный ростки не затронуты. Клиника: с первых дней - рвота, диарея, инфекции, задержка развития. Дети погибают в первые месяцы от сепсиса. Лимфоцитофтиз - на 2-3 мес. жизни, летальный исход в первые месяцы. Существует 2 формы - связанный с Х-хромосомой и аутосомно-рецисивный. Заболевание развивается в результате расстройства диференцировки стволовых клеток-предшественников лимфоцитов с повледующим нарушением нормальной ф-ции Т-и В-л/ц. Клиника: иммунологические нарушения (инфекции слизистых и кожи, бронхолегочной с-мы и ЖКТ). Кровь - лимфоцитопения, алимфоцитоз, снижение всех Ig, задержка или полная остановка роста и развития (карликовость и укорочение конечностей). Синдром Луи-Бар - в основе - дефектный ген, продуктом которого является белок, вовлеченный в контроль клеточного роста. Клиника: неврологические нарушения (движений, мозжечковая атаксия), сосудистые нарушения (телеангиоэктазии), иммунологические нарушения (бронхоэктазы, ателектазы, пневмосклероз). Кровь - низкий уровень или отсутствие IgA, дефицит IgE. Синдром Вискот-Олдрича - дефект гена, ответственного за синтез белка и формирование цитоскелета лимфоцитов. Клиника: иммунологические нарушения с поражением кожи, верхних дыхательных путей, оттит. Кровь - низкий уровень IgA, высокий уровень IgE. Гистология - изменения в л/у, поражение кожи в виде экземы.

Вторичный иммунодефицит - механизм развития - бактериальные, вирусные и лекарственные агенты воздействуют на клетки и органы иммунной системы, изменяя их метаболическую активность, поверхностные рецепторы, активируя и угнетая отдельные субпопуляции иммунокомпетентных клеток. Лечение: пассивная заместительная иммунотерапия. При недостаточности гуморального иммунитета - адекватная терапия гамма-глобулином 1-2 мл/кг 3-4 р/нед., после этого 3 нед. - половина дозы (подддерживающая), переливание плазмы. При нарушении клеточного иммунитета - гуморальные факторы тимуса (тималин, тимозин, тимоген, левамизол), пересадка костного мозга, трансплантация неонатального комплекса (тимус+грудина) до 10 лет, подсадка культуры эпителия загрудинной железы.

 

Старший возраст Пульмонология 4 вопрос Плевриты Плеврит - воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием на их поверхности фибринозных наложений или скоплением в плевральной полости экссудата.

Этиология. По современным представлениям плеврит - всегда вторичное заболевание, осложняющее разнообразные патологические процессы в легких, грудной стенке, средостении, диафрагме, поддиафрагмальном пространстве или системные заболевания организма (коллагеновые, гематологические, обменные).Среди этиологических факторов наиболее частыми являются туберкулез, пневмонии (пневмококковые, стафилококковые, вирусные), ревматизм, большие коллагенозы, злокачественные новообразования легких и плевры.

Патогенез. С точки зрения современной иммунологии экссудативная реакция является одной из защитных функций организма в борьбе с инфекцией и иными внедрившимися агентами-носителями генетически чужеродной информации, направленной на выделение из организма накопившихся в нем микробов, токсинов и прочих вредных продуктов обмена.Плеврит с этих позиций можно определить как своеобразный синдром патологической иммунологической (аллергической) реакции сенсибилизированной плевры в ответ на инфекционно-токсическое раздражение с последующим накоплением в полости экссудата.Извращение барьерной функции плевры в результате аллергической перестройки сосудов и соединительнотканных образований плевральных листков сводится к избыточной экссудации в плевральную полость париетальной плеврой и значительному снижению абсорбции висцеральной плеврой,» что связано со сдавлением и нарушением функций лимфатических сосудов, закрытием устьиц и люков между мезотелиальными клетками, выпадающим фибрином, нарушением дыхательной экскурсии легкого.Традиционное разграничение плевритов на сухие и выпотные весьма условно, поскольку всякое воспаление плевры начинается с пропотевания на поверхность плевральных листков фибрина. Если на этом этапе воспаление стабилизируется или подвергается обратному развитию, то этот процесс расценивается как фибринозный, или сухой плеврит. Если же усугубляется нарушение барьерной функции плевры, с большей интенсивностью и в большем масштабе выходит жидкость в плевральную полость, то говорят о серозно-фибринозном, или выпотном плеврите. Спаечные и рубцовые процессы в плевральной полости нельзя называть "адгезивным плевритом", поскольку активного воспаления здесь нет, это не заболевание, а исход ранее перенесенного воспаления, форма излечения болезни.

Классификация (Н. В. Путов, 1984).

I. По этиологии:

1. Инфекционные.

2. Асептические.

II. По характеру экссудата:

1. Фибринозные.

2. Серозно-фибринозные.

3. Серозные.

4.Гнойные.

5. Гнилостные.

6. Геморрагические.

7. Эозинофильные.

8. Холестериновые.

9. Хилезные.

III. По фазе течения:

1. Острые.

2. Подострые.

3. Хронические.

IV. По распространенности:

1. Диффузные.

2. Осумкованные:

а) апикальные,

б) паракостальные,

в) костодиафрагмальные,

г) диафрагмальные (базальные),

д) парамедиастинальные, е) междолевые (интерлобарные).

Фибринозный (сухой) плеврит. Как правило, сопутствует различным процессам в легких воспалительного характера: пневмонии, абсцессу, туберкулезному инфильтрату.Если первичная патология легких при обследовании не выявляется, то такой плеврит следует рассматривать как реакцию плевры, сенсибилизированной туберкулезным токсином из непроявляющихся очагов туберкулезной инфекции в лимфоузлах легких или средостении.В клинической картине ведущим является болевой синдром. Боли локализуются чаще по аксиллярной или лопаточной линиям, имеют колющий или режущий характер, отчетливо усиливаются при кашле и глубоком вдохе. При базальной или костодиафрагмальной локализации боль иррадиирует в подреберье, живот, шею. Возможны дис­пепсические расстройства (тошнота, икота, рвота). Температура, как правило, субфебрильная. Главный и нередко единственный физикаль-ный синдром сухого плеврита - шум трения плевры. Обычно локализация шума соответствует зоне болевых ощущений. Отличительная особенность шума трения плевры то, что он выслушивается на вдохе и на выдохе, напоминая скрип снега под ногами.

Лабораторно-инструментальные исследования обнаруживают некоторое увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз. При рентгенологическом исследовании ничего не выявляется, однако оно должно непременно проводиться всем больным сухим плевритом для исключения возможных изменений в легочной паренхиме или прикорневых лимфоузлах.Серозный (серозно-фибринозный) плеврит следует рассматривать как продолжение, последующую стадию фибринозного плеврита.Иногда начальная стадия с отложением фибрина бывает кратковременной или клинически нераспознанной (инаперцептатной), и тогда говорят об экссудативном плеврите.

Одно время серозный плеврит, который не сопровождался патологическими изменениями в легочной паренхиме и был "стерильным" при посеве экссудата на обычные среды, называли идиопатическим. Позднее удалось доказать туберкулезную сенсибилизацию почти у всех больных с подобной формой экссудативного плеврита, и тогда стали считать причиной серозной экссудации в плевральную полость специфическую сенсибилизацию. Однако эти крайности нельзя абсолютизировать, ибо в последующие годы значительно уменьшилась частота плевритов при туберкулезе и увеличилось абсолютно и относительно количество экссудативных плевритов иной природы, в первую очередь - аллергических и вирусных.Начальные клинические проявления серозно-фибринозного (экссудативного) плеврита вариабельны. Обычно на первом этапе доминируют симптомы сухого плеврита с ведущим болевым синдромом. Нарастание экссудата приводит к разъединению плевральных листков и исчезновению боли, но зато быстро прогрессирует одышка ("больной сменил боль на одышку"). Параллельно увеличивается интоксикация, нарастает общая слабость, недомогание, снижение трудоспособности.Основные клинические проявления и тяжесть общего состояния при серозном экссудативном плеврите определяются выраженностью интоксикации и скоростью накопления плеврального экссудата.Специфический экссудативный плеврит часто дебютирует явлениями неопределенной интоксикации и субфебрилитетом в течение 2-4 недель, а затем резко поднимается температура до фебрильных цифр, нарастает интоксикация, одышка, быстро достигающая степени своеобразного ортопное - стремление принять полусидячее положение с некоторым наклоном в больную сторону. Однако нередко туберкулезный экссудативный плеврит начинается остро, с высокой лихорадки, потрясающего озноба, бурно нарастающей интоксикации.Серозные плевриты нетуберкулезного генеза развиваются незаметно, исподволь, с небольшой температурной реакцией и интоксикацией.

Диагноз. Наиболее характерные для экссудативного плеврита симптомы выявляются уже при осмотре: увеличение в объеме одной половины грудной клетки, ограничение дыхательной экскурсии, выбу-хание межреберных промежутков на стороне поражения. Кожа здесь бывает отечна, складка ее более массивна, чем на здоровой стороне (симптом Винтриха).Патогномонично для экссудативного плеврита выявление массивного притупления при перкуссии, переходящего в бедренную тупость с верхней границей, дугообразно поднимающейся от позвоночника к задней поверхности легкого и снова спускающейся на переднюю поверхность грудной клетки (симптом Соколова-Эллиса-Дамуазо). Дыхание над зоной притупления резко ослаблено, но может иметь и бронхиальный оттенок. Рентгенологически при "свободном" плевральном выпоте выявляется однородное, интенсивное затемнение в нижних отделах легочного поля с косой верхней границей. При физикальном обследовании и рентгенологически определяется смещение сердечно-сосудистого пучка в противоположную сторону.Необходимо помнить, что рентгенологическим методом можно обнаружить не менее 300 мл выпота, когда уровень его выходит за пределы реберно-диафрагмального синуса. Отчетливые перкуторные признаки появляются при скоплении свыше 500 мл жидкости. Исчезновение характерного тимпанита над пространством Траубе служит надежным критерием нахождения экссудата в левой плевральной полости. Косвенным признаком накопления экссудата может быть снижение диуреза.При наличии предшествовавших плевральных сращений возникают осумкованные выпоты, которые диагностируют, за исключением паракостального и костодиафрагмального, в основном при рентгенологическом исследовании.В трудных для диагностики случаях прибегают к ультразвуковому исследованию. С его помощью можно различить, является ли рентгенологически выявляемое затемнение скоплением жидкости или внутрилегочной инфильтрацией. Ультразвуковой метод очень чувствителен и дает возможность обнаружить минимальное скопление плевральной жидкости (менее 100 мл).Для подтверждения диагностики экссудативного плеврита, выяснения характера выпота и уточнения природы заболевания обязательно проведение плевральной пункции у каждого больного, где предполагается выпот в плевральную полость. Извлеченная при торакоцентезе жидкость непременно должна быть направлена на цитологическое и биохимическое исследование.Высокий уровень жидкости (до II ребра спереди) требует проведения плевральной пункции в порядке неотложной помощи. При этом может быть удалено однократно не более 2