Неонатология 9 вопрос Пограничные состояния периода новорожденности: простая и токсическая эритема, физиологическая убыль массы, транзиторная лихорадка, половой криз, мочекислый инфаркт.

Реакции, отражающие процесс адаптации к родам и новым условиям жизни, называются пограничными (переходными, транзиторными, физиологическими); длительность может сохраняться от 2,5 до 3,5 нед жизни.

1. родовой катарсис (первые секунды в состоянии летаргии);

2. с-м только что родившегося ребенка (5-10 мин происходит синтез огромного количества катехоламинов), действие внутренних и внешних раздражителей.

3. транзиторная гипервентиляция (активация дыхательного центра, гипоксия, гиперСО₂, ацидоз → первый вдох → освобождение легких от жидкости и прекращение её секреции; расширение легочной артерии, ↓ сосудистого сопротивления, ↑ кровотока в легких, закрытие фетальных шунтов);

4. транзиторное кровообращение (ОАП – первые 2 дня);

5. транзиторная потеря массы тела – обусловлена гипогалактией, потеря жидкости с меконием и мочой (max к 3-4 дню, не>6%, восст ко 2 неделе);

6. транзиторное нарушение терморегуляции – обусловлено обезвоживанием, перегреванием, недопаиванием, катаболической направленностью процессов (на 3-5 день ↑ т-ры до 38-39 С);

7. простая эритема – реактивная краснота кожи возникает после удаления смазки или первой ванны (на вторые сутки более яркая, исчезает к 1 нед, у недонош до 2-3 нед);

8. токсическая эритема – появление эритематозных пятен серовато-желтыми папулами или пузырьками в центре на 2-5 день как следствие аллергической реакции, обусловленной дегрануляцией тучных клеток и выделением медиаторов немедленного типа (исчезает через 2-3 дня). По клинической форме: локализованная, распространенная, генерализованная. По течению острая и затяжная (до 14 дней).

9. физиологическая желтуха (2-3 сут, исчезает к 7 дню);

10. Половой криз – нагрубание грудных желез, вульвовагинит, метрорагия (гиперэстрогенный фон плода);

11. Мочекислый инфаркт - ↑ процессы катаболизма → ↑ пуринового обмена и образование мочевой кислоты, которая в виде кристаллов откладывается в почечных канальцах → моча коричневого цвета (1 неделя жизни).

АФО 7 вопрос Анатомо-физиологические особенности почек у детей

Почки у новорожденных большие по объему и массе чем у взрослых. Форма округлая, ширина - 60% длины (с возрастом длина больше).У новорожденных размер на 1-5 предыдущая позвонков, у старшего - 11гр - 4 поясничный. Внешне покрытые тонкой капсулой, прилегающей к паренхиме вследствие отсутствия жировой. Связи недостаточно развиты (подвижные 1-2 см). Большая подвижность - нефроптоз. Онтогенетическая незрелость тканей недостаточное развитие коркового слоя (в 4 раза тоньше чем мозговой). Клубочки незрелые, эпителий цилиндрический, канальцы малой длины и ширины, петля Генле недоразвита, лоханки большие - стенка слаборазвитая, мочеточники длиннее и широкие - более извитые, мышечные волокна выражены слабо, эластичные отсутствуют. Слизистая мочеточников складчатая, что исчезает до 1-го года, чаще возникновение мегалоуретра и гидронефроза. Короткий дистальный отдел мочеточника, способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу, мочевой пузырь выше, недоразвит. Мышечные волокна сфинктеров мочеточников недоразвитые, слизистая нежная и пушистая. Клуб фильтрация ниже, реабсорбция несовершенна - развитие глюкозурии, реабсорбция натрия эффективнее. Функция стабилизации КОС недоразвита вследствие незрелости канальцев к синтезу аммиака и низким содержанием фосфатов в первичной моче. Водоотводящая ф-ция: высокий диурез в первые дни, потом стабилизируется - 2 мл / мин. Суточный диурез - 200-300мл, 1 год - 600мл. От года до 10 - формула: V = 600 +100 (n-1) / Малая емкость мочевого пузыря, отсутствие сознательной регуляции мочеиспускания - большая частота. Первые дни - 5-6 раз, 2 полугодие - 10-15. Объем мочеиспускания до 6 мес 30 мл. Концентрационная ф-ция ограничена: до 3-х мес - гипотоническая моча относительно плазмы. Низкая концентрационная способность (совершенствуется до 9-12 мес) имела относительная плотность мочи; у н / ж больше 1005-1012.

АФО 9 вопрос Особенности эндокринных желёз у детей

Щитовидная железа: закладывается на 3-4 нед, 2 мес - фолликулы (тиреоглобулина), 3 мес - синтез тироксина, трийодтиронина, 5 мес-начало выработки кальцитонина (антагонист паратгормона - способствует снижению кальция в крови, ограничивает акт -ть коры надпочечников, гипофиза, ПШЗ) С-клетками (остеогенез и скелетотворения). Во время родов высокое содержание кальцитонина. 5-6 лет и 12-15 - увеличение массы железы. Наибольшая активность: у мальчиков 10-12лет, у девочек раньше. Гормоны - трийодтиронин, тироксин, тиреокальцитонин (влияние - обмен жиров, углеводов). Паращитовидных полезай (макс акт-ть - 4-7 лет). Паратгормон стимулирует реабсорбцию кальция, ингибирует реабсорбцию фосфата, стимулирует кол-во остеобластов. Гипофиз: 9-10 неделя - синтез АКТГ; передняя доля 6 гормонов - АКТГ, ТТГ, СТГ, ФСГ, ЛГ, лактогенный; средняя доля - меланоформный гормон; задняя - окситоцин, вазопрессин. Наибольший рост первые 4 года + половое созревание. Эпифиз: мелатонин - подавляет гормоны аденогипофиза (вызывают задержку полового развития), влияет на пигментный обмен (макс акт-ть - 5-7 лет). После 10 лет снижение мелатонина (запуск пубертатного периода). Надпочечники: при рождении высокая функция. Отсутствует суточный ритм (формируетсяся на 3 недели, у н / ж преобладает синтез 17-дезоксикортикостероидив - меньшее катаболическое влияние, меньше препятствуют росту) секреции кортикостероидов. Акт-ть симпатоадреналовой системы сразу после рождения. Особенности эндокринной системы между собой связаны: детский возраст – интеркурентное влияние щитовидной и тимуса; в период мл зубов - акт-не гипофиз, тимус; препуберт - щит железа, гипофиз; пубертатный - половой железы и надпочечники.

АФО 8 вопрос Особенности углеводного обмена у детей в разные возрастные периоды

Углеводы - основной энергетический материал, в достаточном количестве часть углеводов превращается в животныйкрахмал - гликоген, который накапливается в печени и мышцах. Избыток - напряжение обменных процессов, истощение инсулярного аппарата - сенсибилизация организма - нарушение процессов всасывания и накопления балластного жира. Обмен: расщепления в / в в моносахаридов - синтез и распад гликогена в тканях, анаэробное и анаэробное расщепления глюкозы и глюконеогенез. Дети в раннем возрасте не переносят безуглеводной пищи. В первые месяцы потребность покрывается за счет лактозы. При искусственном вскармливании получает сахарозу или мальтозу, после прикорма - полисахариды (крахмал, гликоген). Высокое усвоение 98-99%. Синтез гликогена ферментами в результате творения молекулы гликогена. Содержание в печени гликогена - 10% массы органа, 1 сутки - низкое до 1%. Доношенные имеют большие резервы, которые могут обеспечить 12 годичную потребность. Глюкоза: н / ж - 3,33-5,55 ммоль / л; первые часы - 0,55-1,11 ммоль / л; 5-6 день содержание увеличивается. До 7 летнего возраста склонность к гипогликемическим р-ций при недостаточности в / в. Гипергликемия - уровень глюкозы натощак перев 6,1-6,66 (различные методы), гипогликемия – низкая до - 2,5 -2,8. В н / ж ниже толерантность к глюкозе в 2 раза, более длительный период элиминации из крови. Грудной возраст - больше чем у взрослых в 2 раза (в 7-14лет - несколько выше). Распад глюкозы: гликолитическая цепь и пентозный цикл. По гликолитической - в анаэробных (творения молочная к-та) и аэробных (пируват) условиях. Потребность: в течение года - 13г/кг

АФО 13 вопрос Кожа.

Кожа представляет собой сплошной защитный покров, отграничивающий внутреннюю среду организма от воздействия внешней среды. В состав кожи входят: эпидермис - поверхностный слой с его придатками (это волосы, ногти, потовые железы), дерма, подкожно-жировая клетчатка (гиподерма). Площадь кожи у ребенка, приходящаяся на 1 кг массы, больше, чем у взрослого. Толщина кожи определяется полом и возрастом и составляет от 0,5 до 4 мм. У ребенка кожный покров нежнее и тоньше, чем у взрослого. Наиболее тонкая кожа располагается на веках, более толстая - на подошвах. Эпидермис у детей имеет свои особенности. Он состоит из 5 слоев. Базальный слой у новорожденного выражен хорошо. Чем меньше ребенок, тем менее выражен зернистый слой эпидермиса, поэтому кожа у новорожденного прозрачная, через нее видны капилляры. Сверху кожи располагается роговой слой эпидермиса. У новорожденного он состоит из 3 слоев клеток ороговевшего эпителия и содержит больше воды. У детей эпидермис слабо прикрепляется к дерме, граница между ними неровная. Благодаря этим особенностям в месте прикрепления эпидермиса образуются пузыри, что часто наблюдается при инфекциях кожи. Секретом сальных желез является сыровидная смазка, которой покрыто тело новорожденного ребенка. Если у взрослых гистологически дерма имеет волокнистое строение с отдельными включениями клеток, у детей в возрасте до 6 лет она имеет клеточную структуру. Волосы у новорожденных пушковые, в первые месяцы жизни они выпадают, заменяются на постоянные. В период полового созревания они появляются в подмышечных впадинах и на лобке. У новорожденных детей ногти достигают конца фаланг. Защитная функция у детей снижена, кожа легко ранима, имеется склонность к шелушению, она легко инфицируется. Дыхательная функция кожи благодаря хорошему кровоснабжению выражена достаточно хорошо. Зато выделительная функция у детей раннего возраста развита хуже. Кожа ребенка имеет большую всасывательную способность. В ней много рецепторов, она является органом чувств, воспринимающим раздражения окружающей среды. В коже происходит образование биологически активных веществ. Основной функцией подкожно-жировой клетчатки является теплопродукция, не связанная с мышечными сокращениями. При длительном охлаждении жировая ткань может полностью исчезнуть. При дефиците питания подкожно-жировой слой истончается. В брюшной и грудной полостях, забрюшинном пространстве жир у детей почти отсутствует. Он образуется к 5-7 годам. Повышенное содержание твердых кислот влияет на то, что тургор тканей у детей грудного возраста более плотный, отмечается склонность к образованию уплотнений (отеку кожи). Для детей характерно наличие бурой жировой ткани, которая располагается в клетчатке шеи и спины, в некоторых внутренних органах, крупных сосудах. Эта ткань обеспечивает теплопродукцию в периоде новорожденности. При похудании подкожно-жировой слой исчезает в определенной последовательности: вначале - на животе и груди, затем - на конечностях и в последнюю очередь - на лице. Для оценки состояния кожи производятся осмотр, пальпаторное исследование, определение тургора тканей, эластичности кожи, кожных сосудов и дермографизма. Пальпация производится поверхностно, осторожно. Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу без подкожно-жирового слоя в небольшую складку, а затем отпустить. При хорошей эластичности кожная складка сразу распрямляется. В случае, если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи снижена. Обычно определение эластичности проводится на тыльной части кисти. Тургор тканей определяется сдавливанием всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мышц на верхней трети бедра с внутренней стороны. Снижение тургора тканей происходит при дистрофии, заболеваниях органов пищеварения, а также в случаях обезвоживания организма. Влажность кожи может быть изменена в сторону как увеличения, так и уменьшения. Она определяется путем поглаживания на симметричных участках. В норме влажность умеренно выражена, при заболеваниях возникают сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость. Дермографизм выявляется проведением сверху вниз кончиками пальцев по коже груди. Обычно на линии проведения появляется белая или красная полоса. Красный дермографизм проявляется при повышении тонуса парасимпатической системы, белый - указывает на повышение тонуса симпатической системы. Дермографизм может быть валикообразным, разлитым или неразлитым. Для определения температуры тела проводится термометрия. Различают повышение температуры тела общее и местное. Состояние подкожно-жирового слоя определяется пальпацией. Для этого ощупывается не только кожа, но и подкожно-жировой слой. Различается нормальное, избыточное, недостаточное отложение жира. Толщина складки определяется на животе, на уровне пупка, на уровне грудины, на спине, под лопатками, на внутренней стороне щек. У детей до трехлетнего возраста величина подкожно-жирового слоя достигает 0,8-1,5 см.

АФО 12 вопрос Особенности гемодинамики у детей Пульс Пульс у детей всех возрастов более частый, чем у взрослых. Это объясняется более быстрой сокращаемостью сердечной мышцы в связи с меньшим влиянием блуждающего нерва и более интенсивным обменом веществ. Повышенные потребности тканей растущего организма в крови удовлетворяются относительным увеличением минутного объема сердца.Частота пульса у детей с возрастом постепенно уменьшается. Крик, беспокойство, повышение температуры тела всегда вызывают у детей учащение пульса.

Артериальное давление

Артериальное давление у детей тем ниже, чем младше ребенок. У новорожденного ребенка систолическое давление составляет в среднем около 70 мм рт. ст., к году оно увеличивается до 90 мм рт. ст. Рост давления происходит более интенсивно в первые 2–3 года жизни и в пубертатном периоде. Повышение давления с возрастом идет параллельно росту скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа и связано с повышением их тонуса.С возрастом увеличивается удельное периферическое сопротивление за счет:увеличения длины резистивных сосудов и извилистости капилляров;

снижения растяжимости стенок резистивных сосудов;

усиления тонуса гладких мышц сосудов.

Сумма частоты пульса и величины систолического артериального давления во все периоды детства равна примерно 200. Высота венозного давления у детей в норме колеблется от 35 до 120 мм вод. ст. (3-8 мм рт. ст.). С возрастом происходит увеличение ударного и минутного объема крови. Артериальное давление у детей измеряется тонометром или сфигмоманометром, размер манжеток зависит от возраста ребенка (ширина манжетки должна составлять примерно 2/3 окружности плеча). У детей первого года жизни давление можно рассчитать по формуле: 76 2 п, где 76 – максимальное давление у новорожденного; п – число месяцев жизни. У детей старше года ориентировочно максимальное артериальное давление определяется по формуле И. М. Воронцова: 90 2 п, где п – возраст ребенка в годах. Минимальное артериальное давление составляет 1/2–2/3 максимального. У здоровых детей артериальное давление на нижних конечностях на 5–15 мм рт. ст. выше, чем на верхних. Для измерения артериального давления на ногах манжетка накладывается на нижнюю треть бедра, а стетоскоп прикладывается к подколенной ямке. Если при измерении артериального давления «коротковские» тоны сохраняются в процессе понижения давления до нуля (феномен «бесконечного тона»), то диастолическое артериальное давление в этом случае определяется в момент резкого приглушения тонов Короткова (четвертая фаза). Принято отсчет артериального давления делать по ближайшей четной цифре.

Основные особенности ЭКГ у детей:

чем ребенок младше, тем в большей степени преобладает правый желудочек;

чем младше ребенок, тем короче интервалы ЭКГ;

из-за больших размеров предсердий наблюдается высокий зубец Р;

чем младше ребенок, тем в большем числе грудных отведений имеется отрицательный зубец Т;

миграция источника ритма в пределах предсердий;

альтернация зубцов желудочкового комплекса;

неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

синусовая и дыхательная аритмии;

глубокий зубец Q в III стандартном отведении, грудных отведениях.