Афо 1 вопрос афо печени у детей. Функциональные исследования.

Печень и желчные пути. Печень с системой протоков и желчный пузырь развиваются из печеночного дивертикула на 4-й неделе внутриутробного развития из вентрального отдела энтодермы первичной средней кишки. Из про-ксимального отдела дивертикулума формируются будущие желчные протоки и пузырь, из дистального - печеночные балки.

Л?С рождению печень является одним из самых крупных органов. Она занимает!/з - 1/2 объема брюшной полости, а ее масса составляет 4,38% от массы тела новорожденного. Левая доля печени к рождению очень массивна, что объясняется ее своеобразным кровоснабжением. К 18 мес постнатального развития левая доля печени уменьшается. У новорожденных дольки печени (lobuli hepatis) нечетко отграничены.

Фиброзная капсула тонкая, имеются нежные коллагеновые и тонкие эластические волокна.

В постнатальном периоде печень продолжает расти, однако скорость увеличения ее массы отстает от массы тела. Так, масса печени удваивается к 10-11 мес (масса тела утраивается), к 2 - 3 годам утраивается, к 7 -8 годам увеличивается в 5 раз, а к 16-17 годам - в 10 раз, к 20 - 30 годам - в 13 раз (масса тела увеличивается в 20 раз) (табл. 43)

В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей первых 5 - 7 лет жизни нижний край печени всегда выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается. Обычно он выступает на 2 - 3 см из-под подреберья по среднеключичной линии - lin. medioclavicularis - у ребенка первых 3 лет жизни, а затем на меньшую величину. С 7-летнего возраста в спокойном положении нижний край не пальпируется, а по срединной линии не должен выходить за верхнюю треть расстояния от пупка до' мечевидного отпостка.

• В составе печени у новорожденного содержится больше воды (75 - 80 % до 8-недельного возраста), чем у взрослого (65 - 70%), в то же время меньше белка, жира и гликогена. Лишь с возрастом происходит увеличение содержания плотных веществ.

Согласно классическим представлениям, основной функционально-морфологической единицей печени (гепатоном) при микроскопическом исследовании является долька, которая имеет гексагональную форму. Хотя формирование долек происходит в эмбриональном периоде развития, однако окончательное

их дифференцирование завершается лишь в постнатальном периоде (к концу первого месяца жизни). Полагают, что в печени содержится около 500000 долек.

Соединительная ткань в виде ретикулиновых и коллагеновых волокон, а также базальных мембран синусоидов, кровеносных сосудов и желчных протоков портального тракта у детей очень нежна и лишь у пожилых людей образует грубые волокнистые сплетения. *

Имеются возрастные изменения микроструктуры клеток печени. У детей при рождении около 1,5% гепатоцитов имеют 2 ядра, в то время как у взрослых - 8,3 %.

Гранулярный ретикулом гепатоцита у детей развит в меньшей степени, чем у взрослых. У детей в эндоплазматической сети гепатоцита отмечается много свободнолежащих рибосом.

Очень характерны изменения микроструктуры митохондрий в процессе дифференцировки гепатоцита. Характерные для ранних стадий развития округлые митохондрии принимают удлиненную форму, увеличиваются их общее количество и размеры.

Помимо различных органелл, в гепатоците обнаруживаются различные включения, среди которых особое место занимает гликоген, синтезирующийся уже во внутриутробном периоде. Его количество увеличивается в постнатальном периоде развития и у взрослого достигает 1/5 массы печени.

У новорожденных липиды составляют около 3,6% массы сырой ткани, в то время как у взрослых их количество увеличивается до 6,9%.

 

Старший возраст Гематология 9 вопрос НАСЛЕДСТВЕННЫЙ МОНОСФЕРОЦИТОЗ (Б.Минковского-Шоффара), клиника, диагностика, лечение, диспансерное наблюдение. Этиология НС — передается по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетран-тностью. Ген локализован на коротком плече 8-й хромосомы, 25% случаев — спорадические и, по-видимому, они — результат новых мутаций. Описано несколько семей с аутосомно-рецессивным типом наследования НС.Патогенез В основе дефекта эритроцитов при НС лежит качественный или количественный дефицит структурных протеинов поверхностной мембраны — спек-трина и анкирина. Наследственный дефект мембраны эритроцитов приводит к повышенному току натрия, а затем и воды в эритроцит, активации гликолиза и генерации АТФ, необходимой для работы катионного насоса, а также повышению интенсивности метаболизма поверхностных липидов, приобретением сферичности, утратой эритроцитом способности изменять свою форму при прохождении по кровотоку. А. Л. Чижевский (1959) показал, что при движении в капиллярах эритроциты должны изменять свою планицитарную двояковогнутую форму, изменяясь до веретенообразных, червеобразных, а по выходу из капилляра — до грушевидных, эллипсоидальных и других переходных форм. Ригидность микросфероцитов препятствует этим изменениям. В лабиринте микрососудов селезенки уменьшенная величина рН эритроцитов при НС на фоне недостаточного снабжения эритроцитов глюкозой (метаболический стресс) приводит к повышению осмотического давления в клетке, осмотическому лизису. Фагоцитарная гиперактивность селезенки при НС приводит к тому, что она из «кладбища эритроцитов превращается в бойню». После спленэктомии процесс преждевременной гибели эритроцитов больного резко снижается, купируется, хотя биохимические и морфологические изменения эритроцитов сохраняются.Дефект мембраны эритроцитов при НС сопровождается уменьшением их диаметра при измерении его в окрашенном мазке эритроцитов, но за счет сферичности объем эритроцитов остается нормальным, хотя и на нижних границах (75-80 фл).

Клиника Клинические проявления болезни могут очень существенно варьировать у разных больных, в разных семьях. Характерная триада симптомов: желтуха при нормальном цвете стула, анемия с выраженным ретикулоцитозом и увеличение селезенки могут развиваться как уже в периоде новорожденности, так и в старшем школьном возрасте. Чем раньше появилась гемолитическая триада, тем более тяжело протекает НС. Правилом все же является появление четкой желтухи у детей в дошкольном и младшем школьном возрасте. У ряда детей первыми жалобами являются указания родителей на повышенную утомляемость ребенка, бледность, снижение аппетита. Более старшие дети могут жаловаться на головную боль, головокружения. Одни дети более бледны, чем желтушны, другие — более желтушны, чем бледны. Это обусловлено рядом не вполне ясных механизмов. При длительном течении болезни за счет расширения диплоэтического пространства плоских костей может формироваться башенный череп, но в гораздо меньшей выраженности, чем при талассемиях. Ряд авторов относит этот симптом при НС к генетическим стигмам, к которым можно присовокупить и нередко отмечающиеся у таких детей высокое готическое нёбо, западение переносицы, аномалии зубов, гетерохро-мию радужной оболочки глаз, аномалии ушных раковин, микрофтальмию, синдактилию, полидактилию. Чаще, чем в популяции, у детей с НС отмечают и врожденные пороки сердца (обычно дефект межжелудочковой перегородки). При многолетнем течении НС у половины больных выявляют желчнокаменную болезнь. Спленомегалия при НС — постоянный признак, но очень выраженная спленомегалия для НС нехарактерна. Функции печени обычно не нарушены, но больные НС склонны к осложненному течению острого вирусного гепатита и формированию хронического течения гепатита.Известны два вида обострений НС: гемолитический криз и апластический криз. Провоцирующими факторами для развития гемолитического криза могут быть инфекционные заболевания, некоторые химические вещества (например, избыток ксенобиотиков пищи), психогенный стресс. Проявлениями гемолитического криза могут быть: лихорадка, желтуха лимонного оттенка, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, головокружения, головная боль, тошнота, рвота, потеря аппетита, боль в животе (в левой половине), увеличение и болезненность селезенки при пальпации. Гипопластический криз вызывает парвовирусная В19 инфекция, и ему за 10-14 дней может предшествовать появление у ребенка признаков респираторной инфекции с летучими болями в суставах. Клинически он проявляется резким нарастанием анемии и признаками гемической гипоксии (головная боль, слабость, вялость, утомляемость, тахикардия, тахритноэ и др.). В отличие от гемолитического криза, в этот момент не только не выявляют ретику-лоцитоза, но, наоборот, число ретикулоцитов снижено. Длительность аплас-тического криза не превышает 2 нед, и обычно он проходит без всякого лечения. Однако иногда приходится прибегать к поддерживающей трансфузии эритроцитной массы.

Диагноз Составление родословной помогает установить диагноз, но не всегда, ибо существуют и спорадические, а также аутосомно-рецессивные формы НС. Учитывая вариабельность клинического течения НС и аутосомно-доминант-ный характер наследования у большинства детей, целесообразно у родителей сделать клинический анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов, определить уровень билирубина, осмотическую стойкость и диаметр эритроцитов. В периферической крови детей с НС выявляют разной степени выраженности анемию, ретикулоцитоз, обычно более 5%, снижение среднего диаметра эритроцитов ниже 6,4 мкм (норма 7,2-7,6 мкм). Обычно MCV — норма, МСНС — несколько выше нормы. В мазках периферической крови хорошо видны микросфероциты. Осмотическая стойкость эритроцитов изменяется так: минимальная стойкость снижена (гемолиз начинается в 0,6-0,7% растворе NaCl, тогда как у здоровых детей — лишь в 0,48-0,52% растворе NaCl), но максимальная — повышена (у здоровых детей полный гемолиз наступает в 0,4-0,36% растворе NaCl, тогда как при НС — в 0,3-0,25% растворе NaCl). Билирубин в сыворотке крови больных НС — повышен за счет непрямых фракций.Иногда сферичность и измененную осмотическую резистентность эритроцитов при НС можно выявить лишь после 24-часовой инкубации крови при температуре 37 °С. Полезен и аутогемолитический тест: при инкубации крови здорового человека в стерильных условиях при температуре 37 °С в течение 48 ч в ней гемолизируются 5% эритроцитов, тогда как при НС — 15-45%.Лечение Патогенетическая терапия при НС не разработана. Трансфузии эритроцит -ной массы производят лишь при выраженной анемии — снижение гемоглобина ниже 50-60 г/л — и наличии данных за гемическую гипоксию. Регулярные трансфузии — нерациональны, ибо обладают выраженными побочными эффектами. Лечение — паллиативное. Наиболее целесообразная терапия — спленэктомия, после которой, хотя морфологическая и функциональная аномалия эритроцитов сохраняется, но желтуха исчезает, число эритроцитов и ретикулоцитоз возвращается к нормальным или близким к нормальным величинам, длительность жизни эритроцитов возрастает до 80% нормы. Учитывая высокий риск сепсиса после спленэктомии у детей раннего возраста, желательно делать операцию у детей в 5 лет и старше. Непосредственно после спленэктомии существует риск больших тромбоцитозов и тромбозов. Учитывая, что после спленэктомии возникающие тяжелые инфекции наиболее часто (до 50%) вызывают пневмококки и развиваются в первые полгода после операции, рекомендуют до спленэктомии провести противопневмококковую вакцинацию и в первые полгода 1 раз в месяц вводить бициллин-5 в возрастных дозировках. После спленэктомии происходит феномен реканализации, и ребенок наращивает параметры физического развития, если до операции они были нарушены.

Прогноз При рациональном ведении больного НС и своевременно проведенной операции прогноз для жизни вполне благоприятный. Однако больные с НС склонны к желчнокаменной болезни.

Ранний возраст 3 вопрос Понятие об аномалиях конституции. Особенности течения различных заболеваний на фоне аномалий конституции. Конституция (лат. constitutio — установление, организация) в медицине — совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных (в том числе психологических) свойств человека, обусловленная наследственностью, возрастом, а также длительными и (или) интенсивными влияниями окружающей среды, определяющая функциональные способности и реактивность организма. Диатез (греч. diathesis — склонность к чему-либо, предрасположение) — генетически детерминированная особенность организма, определяющая своеобразие его адаптивных реакций и предрасполагающая к определенной группе заболеваний, то есть термин «диатез» эквивалентен термину «наследственное предрасположение». Ю. Е. Вельтищев (1985) описывает диатез как полигенно (мультифакториально) наследуемую склонность к заболеваниям, объективно распознаваемые отклонения от нормального фенотипа, выделяя 4 группы диатезов: аллергические, дисметаболические, органные и нейротопи-ческие. Диатез — не заболевание, а предрасположение, которое при определенных условиях внешней среды может трансформироваться в болезнь. В настоящее время выделяют 17 групп болезней, а значит, диатезов: геморрагические (классический пример — наследственные тромбоцитопатии), тромбофиличес-кий (например, при аномалии V фактора свертывания крови), иммунопатоло-

гические (атопический, аутоаллергический, иммунокомплексный), эндокрин-но-дисметаболические (диабетический, адипозодиатез, оксалатный, мочекис-лый и др.), язвенный, онкодиатез, органотопические (нефропатический, кар-диопатический и др.), вегето-дистонический, психо-неврастенический диатезы и др., о чем будет сказано при описании конкретных групп болезней.

Аномалии конституции — возрастно-специфические дисфункции созревания, перенапряжения в определенных системах. Только аллергический диатез точно соответствует своему названию. Целесообразность выделения указанных аномалий конституции и диатезов в отдельный диагноз определяется тем, что этим понятием обозначают конкретные состояния у детей раннего и дошкольного возраста, которые требуют своеобразного подхода к организации питания, режима, профилактических прививок, лечения возникших на их фоне болезней.

 

Старший возраст Гематология 8 вопрос ТРОМБОЦИТОПАТИИ:Б.Гланцмана, Бернара-Сулье, Виллебранда. Клиника, диагноз, лечение. Тромбоцитопащии — расстройства гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью кровяных пластинок при нормальном их количестве. Различают наследственные и приобретенные тромбоцитопатии. Среди первичных наследственных тромбоцитарных дисфункций наиболее часто встречаются атромбия, тромбоцитопатия с дефектом реакции освобождения, тромбастения. Вторичные наследственные тромбоцитопатии типичны при болезни Виллебранда, афибриногенемии, альбинизме (синдром Херманско-го—Пудлака), синдроме гиперэластичной кожи (Элерса—Данлоса) и Марфа-на, многих аномалиях обмена. Приобретенные тромбоцитопатии с геморрагическим синдромом или без него характерны для многих болезней крови (лейкозы, гипопластические и мегалобластические анемии), уремии, ДВС-синдрома, иммунопатологических болезней (геморрагический васкулит, красная волчанка, диффузный гломерулонефрит и др.), лучевой болезни, лекарственной болезни при приеме садацилатов, ксантинов, карбенициллина, нейроциркуляторных дисфункций.

Патогенез В основе дефекта функциональной активности тромбоцитов при тромбас-тении (описана в 1918 г. швейцарским педиатром Евгением Гланцманном и потому названа его именем) лежит отсутствие комплекса гликопротеинов ПЬ/ Ша на их мембране, а отсюда неспособность тромбоцитов связывать фибриноген, агрегировать друг с другом, вызывать ретракцию кровяного сгустка. Комбинация гликопротеинов ПЬ/Ша является специфическим для тромбоцитов и мегакариоцитов интегрином — комплексом, опосредующим различные внеклеточные сигналы к цитоскелету тромбоцитов.

Классификация наследственных тромбоцитопатий [R. Colman, 1993]

I. Дефект взаимодействия тромбоцит—агрегант (дефект рецептора): селективные дефекты адреналиновых, коллагеновых, тромбоксановых/ эндопероксидных рецепторов.

II. болезнь Виллебранда (дефицит или дефектность ФВ); синдром Бернара—Сулье (дефицит ГП 1Ь).

III. Дефект межтромбоцитарного взаимодействия: врожденная афибриногенемия (дефицит фибриногена); тромбастения Гланцманна (дефицит или дефект ГП ПЬ/Ша).

IV. Нарушения тромбоцитарной секреции:

1) дефицит пула хранения: дефицит 8-гранул; дефицит ос-гранул; дефицит аб-гранул.

2) нарушения обмена арахидоновой кислоты: нарушения высвобождения арахидоновой кислоты;дефицит циклооксигеназы; дефицит тромбоксансинтетазы.

3) первичный дефект секреции с нормальным пулом хранения и нормальным синтезом тромбоксана: дефект мобилизации кальция; дефект метаболизма фосфатидилинозитола; дефект фосфорилирования белков.

V. Нарушения взаимодействия тромбоцит—фактор свертывания.

VI. Сочетанные врожденные нарушения — аномалия Мея—Хегглина, болезнь Дауна, синдромы мезенхимальной дисплазии (Марфана, Элерса— Данлоса), TAR-синдром.

Достижения последнего десятилетия в области молекулярной биологии, биохимии мембран, механизмов трансмембранной передачи сигналов к внутриклеточному скелету, а также участие вторых посредников (аденилатцик-лазного — тормозного и Са-инозитолового — стимулирующего) в реализации клеточных эффектов способствовали пониманию путей взаимодействия клеток крови, эндотелиоцитов с биологически активными веществами в ходе воспалительного процесса, репарации, гемостаза, аллергии.

Наследственные дефекты мембран — причина неспособности тромбоцитов реагировать на тромбоксан при атромбии или связывать фактор Виллеб-ранда, адгезировать (прилипать) к чужеродным поверхностям, коллагену при аномалии Бернара—Сулье. При разных вариантах наследственных тромбо-цитопатий с дефектом реакции освобождения выявлены дефициты циклоок-сигеназы, тромбоксан-синтетазы и др. Кроме того, при некоторых наследственных тромбоцитопатиях обнаружен дефицит плотных гранул (болезнь Херманского—Пудлака, синдром Ландольта), дефицит белковых гранул (синдром серых тромбоцитов) или их компонентов, лизосом. В генезе повышенной кровоточивости при всех вариантах тромбоцитопатии основное значение имеет дефект образования первичной гемостатической пробки и взаимодействия как самих тромбоцитов друг с другом, так и тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. 1:Первичные а) Тромбастения - Отсутствие или снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, коллагеном и адреналином, отсутствие или резкое снижение ретракции кровяного сгустка, б) Атромбия - Снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, коллагеном и адреналином при нормальной ретракции кровяного сгустка, в) Тромбоцитопатия вследствие нарушения «реакции освобождения тромбоцитов» - Резкое снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной коллагеном: нормальная первичная агрегация, но отсутствие или резкое снижение 2-й волны агрегации, индуцированной АДФ и адреналином, г) Болезнь Бернара—Сулье - Снижена 'агрегация тромбоцитов, индуцированная ристоцетином, бычьим фибриногеном при нормальной агрегации с АДФ, коллагеном, адреналином. 2.Вторичные: а) Болезнь Виллебранда - Нормальная агрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном, адреналином, сниженная с ристоцетином (дефект корригируется донорской плазмой). Снижен уровень VIII ф. Увеличена длительность кровотечения. Снижена адгезивная способность тромбоцитов, б) Афибриногенемия - Резко снижен уровень фибриногена в крови в сочетании со сниженной агрегацией тромбоцитов с АДФ, коллагеном, адреналином.Клиническая картина тяжесть заболевания варьирует от синдрома легкой кровоточивости (склонность к синячковости при незначительных травмах; кожным геморрагиям при трущей тело одежде, на месте сдавления резинками или при энергичном давлении на конечность; периодические необильные носовые кровотечения, семейные длительные менструации у женщин и др.) до обильных носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений, распространенной кожной пурпуры. Нередко у таких больных небольшие хирургические вмешательства (экстракция зуба, адено-томия, тонзиллэктомия и др.) вызывают обильные и длительные кровотечения, приводящие к анемии. Кожный геморрагический синдром может быть в виде петехий, экхимозов, реже гематом. Часто минимальная кровоточивость настолько распространена среди родственников, что это объясняют семейной слабостью сосудов, семейной чувствительностью и т. д. Именно у больных с наследственными тромбоцитопатиями развивается обычно кровоточивость как осложнение после приема лекарственных препаратов, которые у миллионов людей этой реакции не вызывают. У них же часты носовые кровотечения при инфекциях. Длительные торпидные к обычной терапии гематурии тоже могут быть проявлением тромбоцитопатии.

Диагноз и дифференциальный диагноз Обязательным является составление родословной с тщательным сбором сведений о минимальной кровоточивости у родственников. Эндотелиальные пробы на резистентность капилляров (манжеточная, жгута, баночная), как правило, положительные. Может быть увеличена длительность кровотечения, но при определении по Дюку она чаще нормальная. Количество тромбоцитов и показатели свертывающей системы крови без отклонений от нормы (во всяком случае, при определении традиционными методами изучения коагулограм-мы). Окончательный диагноз возможен лишь при лабораторном исследовании свойств тромбоцитов: их адгезивной способности к стеклу и коллагену (снижены лишь при болезнях Виллебранда и Бернара—Сулье), ретенции их в ранке, агрегационной активности с разными дозами АДФ, коллагеном, ристоце-тином, оценке реакций освобождения. Атромбию, тромбоцитопатию с дефектом реакций освобождения наследуют по аутосомно-доминантному типу, поэтому у одного из родителей больного дефект свойств тромбоцитов находят обязательно. Тромба-стению нередко наследуют аутосомно-рецессивно, в связи с чем выявление гетерозиготного носителя среди родителей может быть затруднено. В то же время, есть семьи и с доминантным наследованием тромбастении. Дифференциальную диагностику.-проводят с другими видами геморрагических диатезов. Особенно необходимо разграничивать тромбоцитопатии с болезнью Виллебранда (опорный пункт диагностики — дефектная агрегация с ристоцетином, что бывает только при болезни Виллебранда и синдроме Бер-нара—Сулье). Изучение состояния коагуляционного звена гемостаза у больных позволяет исключить дефициты VIII, II, V, X, I и III факторов свертывания, для которых также характерен микроциркуляторный тип повышенной кровоточивости.

Лечение Назначают препараты, способствующие улучшению адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов: е-аминокапроно-вую кислоту, дицинон, адроксон, пантотенат кальция, АТФ внутримышечно в сочетании с препаратами магния внутрь, хлорофиллин натрия, препараты лития. Все перечисленные медикаменты применяют в обычных возрастных дозировках курсами. Показана также фитотерапия, курсовое назначение эссенциале, витамин Е, выявление и лечение НЦД. Необходимо избегать ацетилсалициловой кислоты, которая, блокирует агрегацию. Парацетамол не нарушает агрегацию тромбоцитов, тогда как все остальные НПВП угнетают. Прогноз При наследственных тромбоцитопатиях в случаях отсутствия внутричерепных геморрагии для жизни благоприятный, если проводят адекватную терапию и вовремя ликвидируют выраженную кровопотерю. Следует отметить, что массивные внутричерепные геморрагии характерны лишь для очень тяжелых форм тромбастении, болезни Виллебранда и синдрома Бернара—Сулье.

 

Неонатология 34 вопрос Гемолитическая болезнь новорожденных. Этиология, патогенез,клинические формы, осложнения. диагноз,профилактика и лечение.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимостит крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.

Этиология.

ГБН обычно обусловлена несовместимостью крови плода и матери по резус-антигенам или по групповым, АВО-антигенам. D-антиген является липопротеином и располагается на внутренней поверхности плазменной мембраны эритроцитов, а АВО-антигены на наружной. Несовместимость по групповым антигенам обычно развивается при 0(1) группе крови матери и А(2), реже В(3) группе крови ребенка.

ГБН возможна и при несовместимости крови матери и плода по другим, редким антигенам — Kell, Duffi, Kidd,S,М и др.

Но даже при наличии несовместимости крови матери и плода иммунологический конфликт развивается лишь в 3-6% случаев. К резус-конфликту обычно приводит предшествующая данной беременности сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус антигену в результате предшествующим беременностей и абортов, давних гемотрансфузий без учета резус-фактора, при некоторых инфекциях и прививках (например, дифтерийным анатоксином) Поэтому резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности. При АВО-конфликте этой закономерности не отмечено и АВО-ГБН может возникнуть уже при первой беременности, но при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматической патологии, гестоза, приведших к внутриутробной гипоксии плода. Неповрежденная плацента нейтрализует поступающие от плода А- и В-антигены. При сенсибилизации организма происходит нарушение целостности плацентарного барьера из-за сосудистых и дистрофических изменений.

Патогенез

Эритроциты плода появляются с 5-6-й нед., а регулярно обнаруживаются в крови матери с 16-18-й недели беременности. Проникшие в кровь матери эритроциты плода, имеющие D-антиген, отсутствующий у матери, приводят во время первой беременности к синтезу вначале резус-антител, относящихся к Ig M, которые через плаценту не проникают. При последующих беременностях синтезируются антитела класса Ig G, которые уже могут проникать через плаценту. Именно резус-положительные эритроциты плода и вызывают активный синтез резус-антител. При нарушении плацентарного барьера количество проникающих эритроцитов увеличивается, что вызывает выработку значительного количества неполных антиэритроцитарньгх антител (класса IgG), которые проникая вновь через плаценту к плоду, оседают на его эритроцитах, повреждая их мембрану, и приводят к нарушению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроцитах.

Эти измененные эритроциты активно захватываются макрофагами печени, селезенки, костного мозга и преждевременно гибнут (при тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым). Если гемолиз не слишком интенсивный, то печень плода и плацента активно выводят непрямой билирубин в организм матери.

Прогностически неблагоприятным для плода является большой диапазон колебаний титров антител во II половине беременности и его снижение незадолго до родов.

Классификация:

Предусматривает установление вида конфликта, клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтушная, анемическая), степеней тяжести желтушной и анемической форм, осложнений (билирубиновая энцефалопатия, геморрагический или отечный синдром, поражение печени, почек, сердца, надпочечников, синдром «сгущения желчи», гипогликемия) и сопутствующих состояний (недоношенность, ВУИ, асфиксия).

Критерии степени тяжести ГБН:

Легкое течение диагностируют при наличии у ребенка умеренно выраженных клинико-лабораторных или чаще только лабораторных данных. Требуется консервативная терапия при отсутствии осложнений, тяжелых фоновых состояний и сопутствующих заболеваний. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни более 140 г/л, НБ в пуповинной крови — менее 60 мкмоль/л.

Среднетяжелое течение ГБН диагностируют при наличии гипербилирубинемии, требующей заменного переливания крови, но не сопровождающейся билирубиновой интоксикацией мозга или развитием других осложнений. Выявляется желтуха, появляющаяся в первые 5 часов жизни при резус-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВО-конфликте, концентрация гемоглобина в первый час жизни менее 140 г/л, выявляется три и более фактора риска билирубиновой интоксикации мозга.

Тяжелое течение ГБН диагностируют при тяжелой анемии (НЬ менее 100 г/л) или желтухе (НБ более 85 мкмоль/л) при рождении, наличии симптомов билирубинового поражения мозга, нарушении дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных за пневмо- и кардиопатию, при необходимости более двух ЗПК или отечной форме болезни.

Клиника.Отечная форма ГБН является наиболее тяжелым проявлением резус-конфликта и встречается в 2% случаев при выраженном отягощенном анамнезе матери (рождение предыдущих детей с ГБН, мертворождения, недонашиваемость, повторные аборты, переливание резус-несовместимой крови). Кроме того, у матерей выявляется тяжелый гестоз в виде преэклампсии и эклампсии. Уже при рождении у детей отмечается резкая бледность и общий отек наружных половых органов, ног, лица с накоплением жидкости в полостях (асцит). Это обусловлено в основном снижением дренажной функции лимфатической системы.

Значительно увеличен в объеме живот за счет выраженной гепато- и спленомегалии, значительно увеличена масса плаценты (достигает массы тела ребенка). Границы сердечной тупости расширены, тоны сердца приглушены. Отмечаются расстройство дыхания из-за гипоплазии легких, резкое снижение мышечного тонуса и рефлексов, возможен геморрагический синдром. Ультразвуковое исследование таких плодов выявляет ножное предлежание (поза Будды). В крови выявляется резкая гипопротеинемия (40-45 г/л), тяжелая анемия (НЬ менее 100 г/л, эритроциты — 2-1,5х10|2/л), снижение гематокрита (менее 0,4), псевдогиперлейкоцитоз (48-60x109/л), значительный ретикулоцитоз (200-300%о), выраженный эритробластоз (до 80%), повышение уровня билирубина — более 60 мкмоль/л (повышается не только НБ, но и ДГБ). Однако ОЦК в норме и гиперволемия отсутствует.

 

Неонатология 12 вопрос Особенности вскармливания недоношенных детей в неонатальном периоде и грудном возрасте. Расчет питания. Техника кормления. Искусственные смеси в питании недоношенных детей. Потребности в белках, жирах, углеводах и колориях. Система этапного медицинского обслуживания недоношенных включает выхаживание их в родильном доме, а затем в специализированных отделениях второго этапа выхаживания.Выхаживание недоношенных в родильном доме: независимо от степени недоношенности включает дополнительный обогрев ребенка с момента рождения, комфортные условия ухода, рациональную кислородотерапию и рациональное дозированное вскармливание. В родильном зале недоношенный немедленно и бережно обсушивается теплыми пеленками и сразу помещается в инкубатор для предупреждения потери тепла и неощутимых потерь воды с поверхности кожи. Предупреждение холодового стресса в группе маловесных детей имеет для них жизненное значение. При температуре окружающего недоношенного воздуха в пределах термонейтральной зоны (зона теплового режима, при которой продукция тепла минимальна для поддержания внутренней температуры в пределах нормальных показателей) поглощение кислорода для продукции тепла минимальное, а при снижении окружающей температуры потребление кислорода уменьшается, развивается гипогликемия, метаболический ацидоз, гипоксемия и даже смерть от неонатальной холодовой травмы. При этом на фоне вялости ребенка, поверхностного нерегулярного дыхания, брадикардии, склеремы, резкого похолодания конечностей отмечается ярко-красная окраска кожи ребенка из-за недостаточной диссоциации оксигемоглобина при низких температурах.

Принципы первичного туалета недоношенного аналогичны таковым у доношенных детей, за исключением купания: купать можно только здоровых недоношенных, родившихся с массой более 2000 г. Температура воздуха в палате, где находятся кювезы или кроватки с дополнительным обогревом, должна быть 25°С при влажности 55-60%. Кювезы закрытого типа в первые дни жизни используют для выхаживания недоношенных с массой 2000 г и менее. Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка с массой более 1200-1500 г в закрытом кювезе ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы тела при рождении она составляет от 7-8 дней до нескольких недель. Вопрос о дополнительной оксигенации здоровых недоношенных решается индивидуально, но большинство новорожденных в ней нуждаются. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, если он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С.

Здоровый недоношенный, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, регулярно прибавляющий массу тела, и при ее достижении 2000 г может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки, нормальных показателях гемограммы и наличии справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного, не вакцинированного против туберкулеза. Чаще выписка производится не ранее 8-10 суток жизни.

Здоровые недоношенные, не достигшие в первые две недели жизни массы 2000 г, и больные дети, независимо от массы тела, переводятся на второй этап выхаживания. Здоровых детей переводят не ранее 7-8 суток жизни по договоренности с заведующим отделением второго этапа выхаживания.Отделение второго этапа выхаживания недоношенных планируется из рас чета 40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год. Принципы санитарно- противоэпидемического режима в этих, отделениях соответствуют таковым для отделений новорожденных в родильных домах. Выхаживание недоношенных на втором этапе строится сугубо индивидуально и является продолжением мероприятий, начатых в родильном отделении. Недоношенные с массой при поступлении 1700 г и менее нуждаются в дополнительном обогреве (помещаются в кювез-кровать) в течение 2-3 недель. Кювезы закрытого типа на втором этапе выхаживания используются чаще для больных недоношенных. Температура в палате должна быть 24-25°С. Купание здоровых недоношенных начинают с 2-недельного возраста (при хорошей эпителизации пупочной ранки) через день, а при наличии опрелостей — ежедневно. Взвешивают детей ежедневно, окружность головы измеряют не реже 1 раза в неделю. Выкладывание недоношенных на живот начинают как можно раньше, что способствует урежению срыгиваний я увеличению напряжения кислорода в крови. Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком

массы 1700-1800 г. Прогулки начинают с детьми 3-4-недельного возраста при достижении массы 1700-1800 г. Выписка здоровых недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза.

Вскармливание недоношенных детей Первое кормление зависит от гестационного возраста, массы при рождении и состояния здоровья. При отсутствии тяжелой соматической патологии энтеральное кормление всем недоношенным может быть начато в первые сутки. У недоношенных степени кормление начинают через 2-3 часа после рождения, приложив их к груди. Недоношенных П-Ш степени (при недостаточной силе сосательных движений, дискоординации дыхания с глотанием) кормят из рожка. Основные принципы вскармливания недоношенных — осторожность и постепенность. Общая схема кормления следующая: сначала проводится проба с дистиллированной водой, затем 1-2 раза кормят 5% раствором глюкозы в нарастающем объеме, а после этого можно использовать грудное молоко или специальные питательные смеси для недоношенных детей. Начинать кормление недоношенных II степени следует с 5-7 мл и далее постепенно увеличивать объем, добавляя по 5 мл. При III степени недоношенности начинают с 2-4 мл на кормление с последующим его увеличением на 3-5 мл. Как правило, всех детей с массой более 1000 г кормят каждые 2,5-3 часа с возможным ночным перерывом для более крупных детей. При невозможности энтерального вскармливания недоношенный должен получать жидкость и питательные вещества парентерально.Дети, родившиеся до 33-34-й недели гестации, вскармливаются, как правило, через зонд для избежания риска аспирации, как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. Зонд вводится через рот на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, что составляет около 10-12 см. Зонды могут быть разовые (на одно кормление) или постоянные (на 3-7 дней). Введение молока осуществляется медленно ка