Злокачественные опухоли костей

Удельный вес первичных злокачественных опухолей костей в структуре онкопатологии незначительный (1,5 на 100 тыс. населения). Однако, в возрасте до 30 лет он составляет 3 на 100 тыс. населения. Этиология до конца не изучена. К предрасполагающим факторам относят травму и ионизирующие излучения. Предопухолевыми заболеваниями следует считать фиброзную дистрофию, хондромы, экзостозы и болезнь Педжета. Наиболее часто поражаются метафизы длинных костей.

Патологическая анатомия. Макроскопически костные саркомы представляют собой образования без капсулы, эластической консистенции с участками распада, обызвествления и реактивного окостенения по периферии. В процессе роста опухоли создаются условия для патологических переломов и распространения на костный мозг. Разрушение надкостницы способствует переходу опухоли на мягкие ткани (мягкотканный компонент). Метастазирование происходит в основном гематогенным путем (чаще в легкие) и лимфогенным. Как и доброкачественные, делятся на остеогенные (80%) и неостеогенного происхождения. Из остеогенных — наиболее распространены: остеогенная саркома, хондросаркома и саркома Юинга.,

Клиническая картина складывается из триады симптомов: боль в месте поражения, наличие пальпируемой опухоли и нарушение функции конечности. Характерны ночные боли, интенсивность их усиливается с ростом опухоли. Следует отметить, что боль является первым симптомом заболевания. Опухолевый компонент появляется спустя 2—3 месяца и, чаще всего, свидетельствует о переходе опухоли на мягкие ткани. При расположении опухоли в метафизах костей быстро развивается контрактура сустава. В отдельных случаях отмечается высокая температура, гиперемия кожи, ускоренная СОЭ, гипохромная анемия, повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Диагностика злокачественных опухолей костей в основном рентгенологическая, а также цитологическое или гистологическое исследование пунктата (биопсийного материала после нссе-чения). Рентгенологическими симптомами остеосарком являются: остеолиз (очаг деструкции кости с неровными контурами и отсутствием секвестров); остеосклероз, переходящий за пределы кости на мягкие ткани; периостальные реакции с отслойкой и разрывом надкостницы в виде “козырька”. Дополнительную уточняющую информацию можно получить с помощью ангиографии, радионуклидной диагностики (технеций).

Общепринятой классификации по стадиям до настоящего времени нет. Различают локализованные формы остеосарком и диссеминированные — при наличии отдаленных метастазов, независимо от величины опухоли.

Лечение злокачественных опухолей костей в основном хирургическое. Предпочтение в начальных стадиях процесса отдается органосохраняющим операциям с последующей гомо- или аллотрансплантацией. При обширных локализованных опухолях с наличием мягкотканного компонента операцией выбора является ампутация или экзартикуляции конечности.

Лучевая терапия эффективна только в отношении саркомы Юинга и ретикулосарком кости. Большинство остеосарком обладают низкой радиочувствительностью, в связи с чем лучевая терапия в самостоятельном плане не применяется. С аналгезирующей целью гамма-терапия используется у неоперабельных больных.

Химиотерапия в самостоятельном плане малоэффективна. Использование ее как адьювант к хирургическому или лучевому лечению позволяет значительно улучшить отдаленные результаты. Наиболее эффективными являются адриабластин, метотрексат, цисплатин. Использование химиопрепаратов в пред- и послеоперационном периоде позволяет увеличить число органосохраняющих операций. Сочетание лучевой и химиотерапии при саркоме Юинга в 1,5 раза улучшает отдаленные результаты.

Прогноз при чисто хирургическом лечении остеосарком неудовлетворительный. 5-летняя выживаемость составляет 5—30%. Комбинированное лечение позволяет достичь лучших результатов (45—70% при локализованных формах остеосарком).

 

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Мягкие ткани оставляют более 2/3 массы тела, однако частота опухолевых заболеваний не превышает 2% от всех злокачественных новообразований. Средний возраст больных составляет 35 лет.

В опухоли мягких тканей включаются: 1) все опухоли, развивающиеся из мезенхимальной ткани, за исключением опухолей костей, опухолей внутренних органов мезенхимного происхождения, опухолей гемопоэтической и ретикуло-эндотелиальной ткани; 2) опухоли периферических нервов.

Опухоли мягких тканей:

- Доброкачественные

- Злокачественные

- Опухоли с местнодеструирующим ростом

Из доброкачественных следует остановиться на следующих:

Фиброма. Развивается из соединительной ткани любой части тела. Растет медленно, в виде ограниченного узла различной плотности, иногда на ножке, имеет четкие границы, на разрезе серовато-белого цвета. Различают твердые и мягкие фибромы. Лечение оперативное — удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Прогноз удовлетворительный.

Липома. Развивается из жировой ткани, может возникнуть в любой части тела, включая стенки внутренних органов. В 3—4 раза чаще встречается у женщин. Растет медленно, и чаще достигает довольно больших размеров. Имеет мягкую консистенцию, окружена хорошо выраженной капсулой, подвижна по отношению к окружающим тканям, не спаяна с кожей. Иногда встречаются множественные липомы. Лечение оперативное — иссечение опухоли с капсулой. Прогноз благоприятный.

Миома. Развивается из мышечной ткани. Опухоли из гладкой мускулатуры — лейомиомы — наблюдаются редко.

Наиболее часто встречаются опухоли из поперечно-полосатой мускулатуры — рабдомиомы. Клинически представляет новообразование плотноэластичной консистенции, хорошо подвижное, ограниченное от окружающих тканей, расположенное в толще мышц, вблизи крупных сосудов. Растет очень медленно. Не причиняет особых беспокойств больному. Лечение хирургическое — иссечение в пределах здоровых тканей. Прогноз благоприятный. В редких случаях возникает рецидивирование.

Гемангиома. Развивается из сосудов. Различают капиллярные и кавернозные гемангиомы. Возникают преимущественно в детском возрасте. Наиболее часто встречаются гемангиомы кожных покровов. Чаще поражается кожа лица. Опухоль представляет пурпуровые или розовые пятна, несколько возвышающиеся над кожей, может достигать больших размеров, приводя к косметическим и функциональным дефектам. На конечностях чаще всего встречаются гемангиомы подкожной клетчатки и мышц. При сообщении с крупными артериальными сосудами, опухоль пульсирует и над ней иногда появляется шум. Может расти очень быстро. Возможны такие осложнения. как кровотечение, изъязвление и тромбозы. При отсутствии роста опухоли допускается наблюдательная тактика. Применяется криотерапия, электрокоагуляция, введение в толщу опухоли склерозирующих веществ, иногда применяется лучевая терапия или хирургическое лечение. Прогноз благоприятный. В некоторых случаях возникает рецидивирование.

Лимфангиома. Развивается из лимфатических сосудов и в большинстве случаев является врожденным заболеванием. Чаще всего выявляется в раннем возрасте. Растет очень медленно, имеет тенденцию к обратному развитию. Вид лимфагиомы весьма типичен: припухлость больших размеров, синевато-бурая. При пальпации опухоль мягкая и безболезненная. Прощупываются плотные включения. Тяжелое осложнение — воспаление с развитием нагноения. Лечение и прогноз — аналогично при гемангиомах.

Гломусная опухоль. Типичная локализация — ногтевые фаланги пальцев рук, особенно под ногтем — в ногтевом ложе. Важным признаком является их одиночность. Могут быть множественные в одном участке. Самым характерным симптомом является типичный болевой синдром. Боли необычайной силы, жгучие. "зудящие", возникающие при местном давлении на определенный участок еще до того, как становится заметной сама опухоль. Опухоль округлой формы, мягко-эластичной консистенции, кожа над ней нередко синюшная. Лечение хирургическое — иссечение опухоли. Прогноз благоприятный.

Нейрофиброма. Опухоль из клеток нервов. Множественный нейрофиброз носит название болезнь Реклингаузена. Клиника аналогична клинике неврином. Лечение хирургическое — иссечение опухоли. Прогноз — удовлетворительный. Возможно злокачественное перерождение опухоли.

Миксома развивается из остатков примитивной мезенхимы. Имеет вид узлов разной величины, с гладкой поверхностью, плотно-эластичной консистенции, хороню ограниченных, но малоподвижных. Растут медленно, глубоко инфильтрируют подлежащие ткани. Упорно рецидивируют. Приводят к гибели больных вследствие сдавления жизненно важных органов. Лечение — иссечение в пределах здоровых тканей.

Десмоидная опухоль. Опухоль из соединительной ткани. Чаще встречается в прямой мышце живота, поражение обычно одностороннее. Клиническая картина обычно скудная. Пальпаторно определяется опухоль плотной консистенции, безболезненная. Кожа над опухолью, как правило, подвижная. Течение длительное, опухоль постепенно увеличивается в размерах, в запущенных случаях может прорастать кожу и изъязвляться. Часто рецидивирует после иссечения, никогда не метастазирует. Лечение — хирургическое.

Этиология опухолей мягких тканей изучена недостаточно. Около 2/3 опухолей мягких тканей располагаются на конечностях в области больших мышечных массивов. Симптоматика опухолей мягких тканей обычно скудная. Первым симптомом чаще всего является пальпируемая опухоль. Такие симптомы, как изъязвления, отек конечностей, боли, обычно являются поздними. В зависимости от гистологической структуры опухоли имеются некоторые различия в клинических ее проявлениях.

Диагностика. "Сигналами тревоги", при наличии которых должно быть высказано подозрение на саркому мягких тканей являются:

1) наличие постепенно увеличивающегося опухолевидного образования;

2) ограничение подвижности имеющейся опухоли;

3) появление опухоли, исходящей из глубоких слоев мягких тканей;

4) возникновение припухлости по истечении промежутка от нескольких недель до 2—3 лет и более после травмы.

Со вспомогательной целью применяются рентгенологические (обзорные рентгенограммы, ангиография, флебография, пневмография, компьютерная томография) методы, УЗИ, термография ядерно-магнитный резонанс.

Окончательный диагноз устанавливается только на основании цитологического (при положительных результатах) и морфологических исследованиях.

Международная классификация по системе TNM применяется только по отношению к злокачественным опухолям.

Т — первичная опухоль

ТО — первичная опухоль не определяется

Т1 — опухоль 5 см или менее в наибольшем измерении

Т2 — опухоль более 5 см, но без поражения костей, магистральных сосудов или нервов

Tх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

N — регионарные лимфатические узлы

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

NI — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

Nx — недостаточно данных для определения поражения регионарных лимфатических узлов

М — отдаленные метастазы

M0 — нет признаков отдаленных метастазов

М1 — имеются отдаленные метастазы

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

G — гистологическая градация

GI — высокая степень днфференцировки

G2 — средняя степень днфференцировки

G3-4 — низкая степень дифференцировки или недифференци-

рованная опухоль

Gx — степень дифференцировки не установлена

Группировка по стадиям

Стадия 1A	GI	T1	N0	М0
Стадия 1Б	GI	Т2	N0	М0
Стадия 2А	G2	T1	N0	М0
Стадия 2Б	G2	Т2	N0	М0
Стадия 3A	G3,G4	T1	N0	М0
Стадия 3Б	G3, G4	Т2	N0	М0
Стадия 4A	любое G	любое Т	N1	М0
Стадия 4Б	любое G	любое Т	любое N	M1

Злокачественные опухоли

 

Фибросаркома. Излюбленная локализация — мягкие ткани конечностей. Возникая в толще мышц, как правило, не приводит к функциональным изменениям. При осмотре и пальпации — твердая, мелкобугристая, хороню очерченная, округлая, безболезненная опухоль, покрытая неизменной кожей, быстрорастущая. Метастазы в лимфатических узлах встречаются в 5—8% случаев. Гематогенные метастазы встречаются редко. Обычный путь гематогенного метастазирования — в легкие.

Лечение — широкое иссечение опухоли. При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах применяют регионарную лимфаденэктомию. К лучевой и химиотерапии малочувствительна. Прогноз удовлетворительный.

Липосаркома. Растет в виде ограниченного узла, иногда достигающего очень больших размеров. Клиника зависит от степени дифференцировки опухоли. Высокодифференцированные опухоли растут медленно, мало беспокоят больного, обычно являются случайной находкой. Малодифференцированные — растут быстро и в течение короткого времени достигают больших размеров.

При осмотре и пальпации — мягкоэластичная, округлая, дольчатая, безболезненная, ограниченная опухоль, покрытая неизменной кожей.

Характерно гематогенное метастазирование в легкие, печень, сердце, селезенку, головной мозг. Лечение — широкое иссечение опухоли. Малочувствительна к лучевой и химиотерапии. Прогноз зависит от степени дифференцировки опухоли.

Рабдомиосаркома. Развивается из элементов поперечно-полосатой мускулатуры.

Гистологически различают плеоморфную, альвеолярную, эмбриональную (ботриоидную), смешанную формы рабдомиосарком.

Основным симптомом является наличие опухолевого узла мягкой или плотноэластичной консистенции в толще мышц. Границы опухоли нечеткие. Растут быстро, сопровождаются расширением подкожных вен. Часто прорастают кожу с образованием экзофит-ных кровоточащих образований. Рано рецидивируют.

Метастазирование в регионарные лимфоузлы встречается редко, характерно очень раннее метастазирование в легкие.

Лечение — широкое иссечение опухоли. При обширных поражениях ампутация или экзартикуляция конечности. Прогноз неблагоприятный.

Ангиосаркома. Развивается из кровеносных и лимфатических сосудов. Гистологически классифицируется на основании клеточного происхождения: гемангиоэндотелиомы, гемангиоперицитома, лимфан-гиосаркомы и саркомы Калоши. Последнюю рассматривают как ВИЧ-ассоциированную саркому.

Клинически опухолевый узел мягко-эластичной консистенции, не имеет четких границ, плохо смещается, при пальпации. Растет быстро, инфильтрируя окружающие мышцы и венозные сосуды, что иногда приводит к появлению отека. При саркоме Калоши имеется наличие множественных узелков. Часто метастазирует в регионарные лимфоузлы.

Характерно гематогенное метастазирование в легкие, внутренние органы и кости.

Лечение как при рабдомиосаркоме. Слабочувствительна к лучевой терапии. Прогноз неблагоприятный.

Синовиальная саркома (злокачественная синовиома). Возникает из синовиальной оболочки суставов, сухожилий, влагалищ и фасций. Типичных симптомов для синовиальной саркомы не имеется. Обычно представляет собой безболезненную или малоболезненную опухоль плотной консистенции, плохо смещаемую. Часто имеются выраженные поражения прилежащей кости. Железистоподобные (целлюлярные) синовиомы часто метастазируют в регионарные лимфоузлы. Волокнистая синовиома в лимфоузлы метастазирует редко. Для обеих форм характерно гематогенное метастазирование в легкие.

Лечение хирургическое — широкое иссечение опухоли. Слабо чувствительна к химиотерапии. Прогноз неблагоприятный.

Злокачественные невриномы (злокачественная невринома, злокачественная шваннома, нейрогенная саркома). Опухоль из элементов шванновской оболочки периферических нервов. Достоверная диагностика возможна только на основании гистологического исследования удаленной опухоли или биопсии. В начальных стадиях имеется мелкоэластическая безболезненная, с нечеткими границами опухоль. Растет медленно. При поверхностном расположении может прорасти кожу, но изъязвление встречается редко.

 

 

ТЕМА «ЛИМФОМЫ»

Лимфомы составляют 4,5% от числа всех злокачественных новообразований в нашей стране.

Этиология и патогенез до настоящего времени остаются недостаточно выясненными. При лимфоме Беркитта заболевание связывают с вирусом Эпштейн-Барр. Считается, что лимфома возникает уницентрически в одном из лимфоузлов или в экстранодальном лимфоидном органе и распространяется путем гематогенного и лимфогенного метастазирования. Морфологическим субстратом лимфом являются злокачественные клеточные элементы лимфоидного ряда.

Клиника зависит от первичной локализации патологического процесса. Ранним клиническим признаком заболевания является лимфаденопатия — увеличение одного лимфоузла или группы в одной или нескольких анатомических зонах. Лимфоузлы плотные, обычно безболезненные, образуют между собой конгломераты, инфильтрируют близлежащие ткани и органы, теряя подвижность. Возможно прорастание кожи и изъязвление. При значительном увеличении в размерах лимфоузлы вызывают компрессионный синдром, клиника которого зависит от локализации опухолевого конгломерата (синдром верхней полой вены, дисфагия, лимфостаз конечностей и др.). Довольно быстро наступает генерализация с вовлечением в процесс печени, селезенки. В 13— 20% поражается костный мозг, что проявляется лейкемизацией.) Чаще всего лейкемизация возникает при поражении лимфосаркомой селезенки, миндалин. Общие признаки интоксикации отсутствуют у большинства больных с лимфосаркомами даже при генерализации процесса, однако больным свойственна повышенная чувствительность к бактериальным, вирусным и грибковым инфекциям.

Диагностика. Диагноз заболевания ставится на основе морфологического исследования биопсийного материала. Предпочтение следует отдавать гистологическому исследованию, так как лечебная тактика (схемы и режимы проведения химиолучевой терапии) и прогноз зависят от гистологического варианта опухоли. Лейкемизация диагностируется по данным гемограммы и миэлограммы. Для определения распространенности процесса с целью установления стадии заболевания необходимо использовать дополнительные методы исследования (рентгенографию, томографию, УЗИ, лимфографию, ангиографию, лапароскопию и др.).

Лимфосаркомы необходимо дифференцировать с инфекционными лимфаденитами, в том числе специфическими (туберкулезный, сифилитический), лимфаденопатиями различной природы (аденовирус, токсоплазмоз, мононуклеоз, лекарственная непереносимость, “болезнь кошачьих царапин”, попадание липидов в лимфоузлы и др.), метастазами рака.

Классификация. Единой общепринятой классификации лимфосарком до сих пор не существует, в настоящее время в клинической практике используется Международная клиническая классификация, принятая в Энн-Арборе (США) для лимфогранулематоза.

Стадия 1 — (локальная) поражение лимфатических узлов одной области или экстранодальное локализованное поражение.

Стадия 2 — (регионарная) поражение лимфатических узлов двух или более зон по одну сторону диафрагмы и/или одного экстранодального органа

Стадия 3 — (генерализованная) поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы и/или поражение селезенки и/или одного экстранодального органа

Стадия 4 — (диссеминированная) диффузное поражение одного или нескольких экстранодальных органов и/или поражение лимфатических узлов любых зон и/или селезенки.

Символом “Б” обозначают наличие одного или более из следующих симптомов: ночной профузный пот, повышение температуры тела выше 38 градусов, потеря массы тела на 10% за последние шесть месяцев. Символом “А” обозначают отсутствие указанных симптомов.

Лечение. Для лечения лимфом применяют все виды противоопухолевой терапии. Выбор метода зависит от гистологического типа, стадии, первичной и преимущественной локализации опухолевого поражения.

Хирургическое лечение показано только при одиночных опухолях желудочно-кншечного тракта. Лучевая терапия является высокоэффективным методом лечения лимфосарком, но в связи с биологическими особенностями этих опухолей в качестве самостоятельного метода лечения применяется редко. Лучевое лечение эффективно в основном при поражении миндалин и носоглотки, соответствующем 1—2 стадии заболевания.

Учитывая, что в 58% случаев лимфосаркомы диагносцируются в поздних стадиях (III—IV), основным методом лечения является системная химиотерапия. Предпочтение отдается полихимиотерапии в виде коротких (1—2-недельных) интенсивных циклов: с интервалами в 2—4 недели. Лечение продолжают до тех пор, пока противоопухолевое действие от цикла к циклу нарастает. Если 2 цикла не привели к положительному результату, метод лечения нужно заменить на другой. После получения ремиссии проводят 2—3 цикла консолидирующей терапии, после чего лечение прекращают. При наступлении частичной ремиссии лечение продолжают до полной ремиссии. Комплексное лечение при лимфосаркомах проводят в виде “сандвича”: 2—3 цикла полихимиотерапии — лучевая терапия — 2—3 цикла химиотерапии. Степень интенсивности лечения и метод химиотерапии зависят от стадии и гистологического варианта лимфосаркомы. Обычно начинают с достаточно эффективных, но менее токсичных сочетаний: СОР, COP-Bleo, АСОР, ВАСОР. При лимфобластных, иммунобластных саркомах, поражении средостения и лимфоидно-глоточного кольца, множественном экстранодальном поражении в комплекс химиопрепаратов обязательно должны быть включены антрациклины (адриамицнн и др.). Усилить лечебное действие АСОР можно также добавлением к нему препаратов платины. Схемы комбинированной химиотерапии лимфосарком:

1. СОР:

Циклофосфан 400 мг/м2 внутривенно с 1-го по 5-й день. Винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Преднизолон 60 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й день. Повторение курса через 3—4 недели.

2. COP-Bleo:

Циклофосфан 125 мг/м2 внутримышечно или внутрь с 1-го по 14-й день.

Винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни. Преднизолон 60 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й день. Блеомицин 10 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни. Интервал между циклами 14 дней.

3. АСОР:

Адриамицин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Циклофосфан 750 мг/м2 внутривенно в 1-й день.

Винкристин 1,4мг/м2 внутривенно в 1-й день. Преднизолон 40 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-П день.

Прогноз. 5-летняя выживаемость больных прогностически благоприятными вариантами лимфосарком (лимфоцитарная лимфоплазмоцитарная, пролимфоцитарная) превышает 80%, а неблагоприятными (лимфобластная, иммунобластная) не достигает и 30%.