Международная гистологическая классификация

1. Плоскоклеточный рак (эпидермальпый)

2. Мелкоклеточный рак

3. Аденокарцинома

4. Крупноклеточный рак

5. Смешанный рак

Мелкоклеточный рак (SCLC) - 20%

-Быстрое развитие и агрессивное течение (время удвоения опухоли 30-35 дней),

-раннее метастазирование в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы, особенно в головной мозг,

-частое сочетание с паранеопластическими эндокринологическими синдромами,

-плохие результаты при хирургическом лечении и низкая резектабельность.

-Высокая чувствительность к химио- и радиотерапии, не классифицируется по системе TNM,

-одногодичная летальность около 95%, пятилетняя переживаемость менее 3%

Немелкоклеточный рак (NSCLC) - 80 %

Плоскоклеточный 35%

Железистый 35%

Бронхиоло-альвеолярный 5%

Крупноклеточный 5%

Для НМКРЛ характерноБолее медленное развитие и течение (время удвоения опухоли 160-180 дней); более поздняя манифестация регионарных и отдаленных метастазов; х ирургический метод является основным в лечении; низкая чувствительность к химио- и радиотерапии; классифицируется по системе TNM; одногодичная летальность около 65%, пятилетняя переживаемость около 15%.

Клиника. Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией опухоли, ее размерами, формой роста, характером метастазирования. Решающее значение имеет клинико-анатомическая форма опухоли (А. И. Савицкий, 1957)

1. Центральный рак (эндобронхиальный, перибронхиальный).

2. Периферический рак (круглая опухоль, пневмониеподобный рак верхушки легкого).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования (медиастинальная, канцероматоз легкого и др.).

Общими симптомами для всех форм рака легкого являются: бронхиальный сухой кашель, кровохарканье, лихорадка, боли в грудной клетке, одышка, общие симптомы интоксикации.

Наиболее характерной чертой в клинической картине центрального рака легкого являются признаки обтурационной пневмонии, которая имеет ряд типичных черт. К ним относятся: быстротечность, рецидивирование, а также развитие пневмонии на фоне сегментарного или долевого ателектаза со специфической рентгенологической симптоматикой.

Периферический рак легкого долгое время протекает бессимптомно и, как правило, клинически распознается довольно поздно. Симптоматика обусловлена давлением на рядом расположенные образования и органы или прорастание в них. При раке Пенкоста могут быть мучительные боли, отек верхней конечности, плексит, симптом Горнера.

Клиника атипичных форм рака легкого обусловлена метастатическим компонентом без манифестации бронхопульмональной симптоматики. Преобладающим симптомом является компрессионный, иногда может наблюдаться осиплость голоса.

Диагностика. Ведущая роль в первичной диагностике принадлежит рентгенологическим, эндоскопическим и цитологическим методам.

Уточняющая диагностика при раке легкого включает: гистологическую верификацию опухоли по биопсии, бронхографию, ангиографию, торакоскопию, медиастиноскопию, радионуклидные методы, биопсию шейных лимфатических узлов и торакотомию.

Высокую специфичность (96%) при центральном раке имеют методы позитивной сцинтиграфии с применением туморотропных радиофармпрепаратов: цитрат 67 Ga, 197 HqC12, 75 Se — селенит натрия и 75 Se— метионин.

Для уточнения распространенности опухоли используется УЗИ, компьютерная томография.

Классификация TNM

Т — первичная опухоль

Tis — прединвазивный рак

Т0 — первичная опухоль не определяется

Т1 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии главного бронха

Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или любого размера, которая сопровождается ателектазом доли или обструктивной пневмонией, распространяющая на главный бронх, но не ближе 2 см от карины, без плеврального выпота

ТЗ — опухоль любого размера непосредственно переходит на соседние анатомические структуры (грудная стенка, диафрагма, средостение) или опухоль, инфильтрирующая главный бронх до карины, или опухоль с тотальным ателектазом, тотальной обструктивной пневмонией, либо плевральным выпотом

Т4 — опухоль, инфильтрирующая соседние органы и структуры (грудную стенку, трахею, пищевод, сердце или плеврит) с наличием раковых клеток

Тх — опухоль не визуализируется, но в содержимом броихов (мокрота, смывы) цитологически выявляются раковые клетки

N — регионарные лимфатические узлы

N0 — нет данных о поражении регионарных лимфатических узлов

N1 — поражены перибронхиальные и/или лимфатические узлы корня легкого на стороне поражения

N2 — поражены лимфатические узлы средостения или бифуркационные на стороне поражения

N3 — поражены противоположные средостенные или надключичные лимфатические узлы

Nх — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

М — отдаленные метастазы

M0 — нет признаков отдаленных метастазов

M1 — имеются отдаленные метастазы

Mx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

Группировка по стадиям

Скрытый рак	Тх	N0	М0
Стадия 0	М0	N0	M0
Стадия 1	Т1	N0	M0
Т2	N0	M0
Стадия 2	Т1	NI	M0
Т2	NI	M0
Стадия 3А	Т1-2	N2	M0
T3	N0-1-2	M0
Стадия 3Б	любое Т	любое	M0
Стадия 4	любое Т	любое	М1

Лечение. При выборе тактики лечения необходимо руководствоваться гистологической структурой опухоли. В связи с этим все раки легкого разделяют на мелкоклеточный и немелкоклеточный (см. гистологическую классификацию).

Мелкоклеточный рак легкого подлежит химио-лучевому лечению с момента установления диагноза. Возможность оперативного лечения реальна лишь при наличии небольшой опухоли без метастазов (Т1-2 N0 M0).

Лучевая терапия приводит к регрессии опухоли у 60—80% больных, однако, она не увеличивает продолжительность жизни из-за -появления отдаленных метастазов, требующих дополнительной химиотерапии.

Наиболее часто применяемые схемы химиотерапии (САМ, САУ, CMC—УАР, АСЕ) вызывают регрессию опухоли более чем на 50% у 80—90% пациентов, а полная регрессия опухоли возможна у 30—50% больных. Данные схемы комбинированной химиотерапии могут дополняться лучевой терапией при условии коррекции доз цитостатиков. При достижении полной регрессии следует переходить на поддерживающую химиотерапию по тем же схемам, в сниженных дозах с интервалом 3 недели между курсами в течение 1—1,5 лет.

Больным, у которых достигнута полная регрессия, рекомендуется профилактическое облучение головного мозга в суммарной дозе 30 Гр в связи с высоким риском метастазирования (у 40— 60% больных).

В лечении немелкоклеточного рака 1—II стадии основное значение придается хирургическому методу. Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия.а также ее варианты, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, билобэктомия и др.

Основным условием радикализма является отстояние линии пересечения бронха на 1,5—2 см от видимого края опухоли и отсутствие опухолевых клеток в крае пересеченных бронха и сосудов.

Лучевая терапия может быть использована до, во время операции или после нее. У больных с дифференцированными формами рака целесообразно комбинировать лучевую терапию с последующим оперативным вмешательством.

При противопоказаниях к оперативному лечению проводят лучевую терапию в лечебной дозе. Облучение производят с двух-трех полей фракциями по 2 Гр, суммарная доза 60—70 Гр. Иногда применяют так называемый расщепленный курс лучевой терапии: после половины суммарной дозы делают трех-четырехнедельный перерыв, а затем дают оставшуюся дозу облучения.

Химиотерапия может проводиться в комбинации с хирургическими и лучевыми методами лечения, а также в самостоятельном плане. Эффективность полихимиотерапии немелкоклеточного рака легкого не превышает 25—30%. Как правило, полной регрессии опухоли достигнуть не удается.

Наиболее распространенные схемы лечения: CAMP, САУ, МАСС, САР, FАМ, РоСОР.

Прогноз. После хирургического метода лечения 5-летний рубеж переживает 17—44% больных, после лучевого лечения 0— 14,5%. Комбинированное лечение в различных сочетаниях лучевой терапии и операции увеличивают 5-летнюю выживаемость до 37,3—62,8%. При мелкоклеточном раке через 5 лет остаются в живых 3—5% больных.

ТЕМА «ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА»

Доброкачественные опухоли

К доброкачественным относятся самые различные по гистогенезу опухоли (эпителиальные — аденомы, полипы, не эпителиальные — фибромы, лейомиомы, невриномы, гемангиомы, гамартомы и др.).

Эпителиальные опухоли, по мнению большинства исследователей, есть результат регенераторных процессов, сопутствующих хроническому гастриту. При массовых профилактических осмотрах выявляемость полипов желудка составляет 0,3—2,6%. Полипы возникают чаще в тех зонах желудка, где секреция соляной кислоты слизистой оболочкой снижена, имеется щелочная среда. Различают полусферическую, округлую на широком основании округлую на ножке и стебельчатую (пальцевидную) формы полипов.

Лечение: общепринятыми видами оперативных вмешательств при полипах желудка являются эндоскопическая полипэктомия (наиболее предпочтительная), хирургическая полипэктомия (иссечение полипа), резекция желудка или гастрэктомия (при множественных полипах).

Неэпителиальные опухоли встречаются редко (0,5—3,6% от всех опухолей желудка). Эти опухоли имеют, как правило, округлую форму, гладкую поверхность, а при достижении больших размеров возможно изъязвление слизистой. По клиническому течению неэпителиальные опухоли могут быть бессимптомными и манифестированными (боли, диспепсия и дисфагия, кровотечение, воспаление, перфорация при некрозе и др.).

Окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно установить только после операции или гастроскопии с биопсией и микроскопического исследования.

Лечение неэпителиальных опухолей хирургическое, в объеме резекции (дистальной, проксимальной, клиновидной) желудка.

Рак желудка

Рак желудка несмотря на некоторое уменьшение его удельного веса в последние годы, в большинстве стран мира все еще занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. Наибольшая заболеваемость отмечается в Японии (56,8 на 100 тыс. населения), странах Латинской Америки (49,5 — 44,5). Финляндии (48,7), России (44,6); наименьшая — в Канаде и США (13,6—7,8). На Украине заболеваемость равна 36,0. Чаще болеют мужчины (3:2) в возрасте после 40 лет.

Этиология: большинство этиологических факторов вытекают из социально-экономического статуса. Высокое содержание нитратов и недостаток витаминов в пище (особенно А и С), злоупотребление алкоголем и курением, копченая и жареная пища, генетическое предрасположение, возраст 50 лет и более — вот практически весь перечень этиологических факторов, которые приводят к раку желудка. Однако, ему, как правило, предшествуют анацидные гиперпластические гастриты с выраженной дисплазией эпителия, аденоматозные полипы и множественный полипоз, язвенная болезнь (чем “выше” язва, тем перерождение чаще). резецированный желудок. Таким образом, условием для возникновения рака желудка являются ускоренная пролиферация слизистой оболочки и ее дисплазия. Дисплазию III степени, особенно по типу “кишечной метаплазии”, следует рассматривать как потенциальный рак. Больные с перечисленной предраковой патологией желудка составляют группу риска.

Патологическая анатомия: чаще всего опухоль локализуется в дистальной трети желудка (до 60%), реже в средней (15%) и в проксимальной (25%). Различают три анатомические формы роста опухоли: экзофитную (полипоподобный, бляшковидный, блюдцеобразный рак), эндофитную (диффузный, язвенно-инфильтративный рак) и смешанную или переходную.

По гистологическому строению в 90% встречается аденокарцинома (папиллярная, тубулярная, муцинозная, перстневидноклеточная) той или иной степени дифференцировки (высоко, умеренно и малодифференцированная), реже — недифференцированный, плоскоклеточный, неклассифицированный рак.

Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным, имплантационным и смешанным путями. Лимфогенные метастазы располагаются в основном в 4-х желудочных коллекторах,а также метастаз Вирхова (на шее слева). Гематогенные метастазы— в печени, легких, костях, коже. Имплантационные — на брюшине, в том числе метастаз Шницлера, Смешанный путь — в яичник, пупок.

Вероятность метастазирования увеличивается в зависимости от глубины прорастания опухоли, однако, отмечаются метастазы даже при поверхностном раке (в пределах слизистой).

Клиника. Специфичных симптомов рака желудка нет. На начальных этапах развития опухоли общее состояние больного не изменяется. Жалобы, как правило, соответствуют предшествующим заболеваниям (гастрит, язвенная болезнь). Манифестированные симптомы (боли, диспепсия или дисфагия, потеря массы тела, слабость) — главным образом соответствуют поздним стадиям рака.

Диагностика: ранний рак желудка, как правило, выявляется при профилактических осмотрах лиц, относящихся к группе риска. При наличии жалоб необходимо провести первичную или устанавливающую диагностику: рентгенографическую и эндоскопическую, с обязательной биопсией из нескольких точек опухоли. Это позволит определить характер роста опухоли, локализацию, границы распространения по органу, гистологический тип. В дальнейшем необходима уточняющая диагностика для выбора адекватного метода лечения (УЗИ, КТ, лапароскопия, целиакография и др.).

Классификация TNM.

Различают три анатомических отдела желудка: проксимальный, средний и дистальный.

Т — первичная опухоль

Tis — преинвазивная карцинома

Т0 — первичная опухоль не определяется

Т1 — опухоль ограничена слизистой оболочкой желудка или слизистым и подслизистым слоем, при этом величина и локализация опухоли не учитывается. Примечание. К клинической категории Т1 относятся: а) злокачественный полип на ножке, б) злокачественный полип на широком основании (без ножки); в) раковая эрозия по краю пептической язвы или вокруг нее.

Т2 — опухоль с глубокой инфильтрацией, но занимающая не более половины одного отдела (одной трети желудка)

ТЗ - глубоко проникающая опухоль, занимающая более половины, но не более одного отдела желудка

Т4 — глубоко проникающая опухоль, занимающая более одного отдела, или распространяющаяся на соседние структуры

N — регионарные лимфатические узлы

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

NI — имеется поражение перигастральных лимфатических узлов, расположенных вдоль малой и большой кривизны на расстоянии менее 3 см от первичной опухоли

N2 — имеется поражение лимфатических узлов, расположенных более чем на 3 см от первичной опухоли, включая лимфатические узлы вдоль левой желудочной, селезеночной, чревной и общей печеночной артерии

N3 — имеется поражение парааортальных, печеночно-дуоденальных лимфатических узлов и (или) других внутрибрюшных лимфатических узлов

Nx — оценить состояние регионарных лимфатических узлов не представляется возможным

М — отдаленные метастазы

M0 — нет признаков отдаленных метастазов

М1— определяются отдаленные метастазы

Мх— недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

рТ, pN, рМ — соответствует категории Т, N, М

G — патогистологическая дифференцировка

GI — высокая степень дифференцировки

G2 — средняя степень дифференцировки

G3 — низкая степень дифференцировки

G4 — недифференцированная опухоль

Gx — степень дифференцировки не может быть определена

Группировка по стадиям

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия 1А	T1	N0	M0
Стадия 1Б	T1 T2	N1 N0	M0 M0
Стадия 2	T1 T2 Т3	N2 N1 N0	M0 M0 M0
Стадия ЗА	T2 ТЗ Т4	N2 N1 N0	M0 M0 M0
Стадия ЗБ	ТЗ Т4	N2 N1	M0 M0
Стадия 4	Т4 любое Т	N2 любое N	M0 М1

Следует отметить, что как в практике, так и согласно представленной классификации можно выделить: клинический диагноз по результатам обследования до лечения и патогистологический, определяемый после хирургического лечения. Таким образом, до гистологического исследования не все символы (системы TNM) могут быть уточнены, в частности р и N, а следовательно, выбор адекватной тактики лечения не во всех случаях представляется возможным. В то же время, символ “Т” в большинстве случаев с достаточной степенью достоверности отражает и инвазию, и распространение процесса по лимфатическим узлам, т. е. коррелирует с ними. Поэтому, до операции вполне оправдана ориентировка на символ Т.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения является хирургическая операция. При локализации экзофитной опухоли (Т1-3) в дистальной трети выполняется субтотальная днстальная резекция желудка с обязательным условием удаления всей малой кривизны, двух сантиметров двенадцатиперстной. кишки, большого и малого сальника, желудочно-ободочной связки, всех лимфатических узлов по ходу правых и левой желудочной артерий. В случаях инфильтративного рака показана гастрэктомия.

Проксимальная субтотальная резекция желудка выполняется при локализации опухоли в проксимальном отделе с теми же условиями, однако, правая желудочно-сальниковая артерия сохраняется. При локализации опухоли в теле, или переходе на него из других отделов, показана гастрэктомия с удалением всех четырех коллекторов лимфатических узлов. В случаях перехода опухоли на пищевод операции выполняются из левостороннего торако-абдоминального доступа в VI—VII межреберьях (операция Гарлока).

При одиночных метастазах в печени или забрюшинных лимфатических узлах возможны паллиативные резекции, которые не только продляют жизнь больному, но и улучшают качество жизни.

Симптоматические операции (гастроэнтероанастомоз, гастростома, еюностома и др.) используют при неоперабельных осложненных опухолях с целью улучшения качества жизни.

Несмотря на совершенство хирургической техники, достигнутое онкологами, радикальная операция не обеспечивает удовлетворительных отдаленных результатов. Пятилетняя выживаемость при местно-распространенном раке не превышает 30%. В связи с этим, в последние годы разработаны комбинированные методы лечения (лучевая терапия с последующей операцией), что дало возможность улучшить отдаленные результаты почти вдвое. Предоперационная дистанционная гамма-терапия должна проводиться после тщательного топометрического обследования, широкими фигурными полями, с целью воздействия не только на желудок, а и на пути предполагаемого регионарного метастазирования. Предоперационная лучевая терапия при заведомо операбельных опухолях может проводиться по интенсивной методике. В сомнительных случаях (а это большинство) разработана методика пролонгированного предоперационного oблучeния по 4 Гр три раза в неделю до СОД 32—40 Гр с последующей операцией через две-три недели, преследующей целью реализацию лучевого эффекта, т. е. регрессию опухоли.

Ввиду того, что при широкопольном облучении "верхнего этажа" брюшной полости могут появляться выраженные лучевые реакции, возникает необходимость использования радиопротекторов для защиты нормальных тканей от радиационного воздействия (экзогенная и химическая гипоксия, Е-25, комплекс витаминов и др.), или радиосенсибилизаторов (СВЧ-гипертермия, кратковременная гипергликемия с дополнительным ингибированием опухолевого кровотока, электронакцепторные соединения АК-2123, метронидазол), дающие возможность снижения СОД без изменения повреждающего опухоль эффекта.

Другой вариант комбинированного лечения состоит в послеоперационной химиотерапии 5-фторурацилом, иногда в сочетании с другими препаратами (адриабластин, мнтомицин С, циклофос-фан, метотрексат) на фоне иммуностимуляторов, несколькими циклами. Предоперационная химиотерапия не дает ощутимых результатов.

EAP

Вепезид 120 мг/м2 в/в, 4—6 дни

Адриамицин 20 мг/м2 в/в 1 и 7 дни

Платидиам 40 мг/м2 в/в 2 и 8 дни Циклы повторяются каждые 28 дней

FAM

Фторурацил 600 мг/м2 в/в 1, 8, 29 и 36 дни

Адриамицин 30 мг/м2 в/в 1 и 29 дни

Митомицин 10 мг/м2 в/в И день Повторные курсы через три недели.

Лучевое лечение и химиотерапию можно использовать в самостоятельном плане при неоперабельном раке желудка.

Прогноз: при 1 стадии, в зависимости от метода лечения (хирургический или комбинированный) пятилетняя выживаемость достигает 70—100%, II стадии 35—65%, III стадии — 15—33%.

ТЕМА «ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА»

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли пищевода могут быть эпителиальные и неэпителиальные. К эпителиальным опухолям пищевода относятся полипы и аденомы, неэпителиальным — фибромы, невриномы, лейомиомы, гемангиомы и лимфангиомы. Среди доброкачественных опухолей пищевода чаще встречаются лейомиомы. В общем доброкачественные опухоли составляют около 1% всех новообразований пищевода. Лечение доброкачественных опухолей пищевода должно быть только хирургическим.

Рак пищевода

90% всех новообразований пищевода относится к раку, при этом в структуре всех злокачественных заболеваний рак пищевода составляет 3% и занимает шестое место. Максимальные показатели заболеваемости наблюдаются в Гренландии, Исландии, государствах Центральной Азии (до 10 на 100 тыс. населения). Для России характерна низкая заболеваемость раком пищевода (4,4 на 100 тыс. населения). Им болеют в основном люди пожилого возраста (80% — старше 60 лет).

Этиология. Многие факторы оказывают влияние на заболеваемость раком пищевода. Относительно высокая заболеваемость в районах побережья Ледовитого океана свидетельствует о роли окружающей среды, в частности, содержание в грунте почти всех микроэлементов. Также играют роль особенности питания в этих районах — употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, употребление сырой рыбы, крепких алкогольных напитков и курение. Ряд авторов предлагают рассматривать синдром Пламмера-Винсона, стриктуры, ахалазию и диафрагмальную грыжу как предрасполагающие условия и предопухолевые изменения, приводящие к лейкоплакии и эзофагиту, на фоне которых возникает рак. Скрининговые программы с использованием inflatable baloon позволяют надеяться на высокий уровень специфичности при ранней диагностике неопластических изменений.

Патологическая анатомия. Рассматривают два отдела пищевода: шейный и внутригрудной отдел, а также абдоминальный сегмент. Частота поражения шейного отдела — 10%, верхне- и среднегрудного — 60% и нижнегрудного 30%. Различают следующие анатомические формы роста опухоли: 1. Экзофитную форму — полипоподобный рак, узловой, бляшковндный; 2. Эндофитную форму — диффузный рак, инфильтративный рак. 3. Мезофитную форму — соединяющую признаки ограниченного и распространенного роста (язвенный рак).

Регионарными лимфатическими узлами для шейного отдела пищевода являются шейные лимфатические, включая надключичные, а для грудного отдела — лимфатические узлы средостения. Опухоли нижнего отдела метастазируют под диафрагму в паракардиальные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы проявляются позже и реже, встречаются главным образом в печени, легких и костях.

Клиника. Часто первым симптомом рака пищевода является функциональная дисфагия. Наличие небольшой опухоли пищевода может вызывать спазм стенки и, как следствие, поперхивание едой. В дальнейшем развивается органическая дисфагия, приводящая к истощению больного, анемии. У некоторых больных появляется боль при прохождении пищи по пищеводу, слюнотечение. Эти симптомы являются поздними и часто связаны с сопутствующим эзофагитом или прорастанием опухоли в соседние органы.

Диагностика. Наличие дисфагии дает основание заподозрить рак пищевода. Основными методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопический. При рентгенологическом методе выявляется сужение пищевода с ригидными стенками, перистальтика на уровне поражения отсутствует. Часто наблюдается супрастенотическое расширение пищевода. Рентгенологическая картина зависит от формы роста опухоли. Эндоскопическая диагностика позволяет оценить непосредственно опухоль. Часто протяженность поражения можно определить только рентгенологически, когда через просвет пройти невозможно. В каждом случае необходима биопсия опухоли для верификации диагноза. Уточняющая диагностика включает ангиографию, компьютерную томографию и др.

Классификация TNM

Т — первичная опухоль

ТО — первичная опухоль не определяется

Tis — преинвазивная карцинома (cancer in situ)

Т1 —опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя

Т2 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя

Т3— опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры

Тх — данных для оценки опухоли не достаточно

N — регионарные лимфатические узлы

N0 — нет данных за метастатическое поражение лимфатических узлов

NI — местастазы в регионарных лимфатических узлах

Nx — оценить состояние лимфатических узлов невозможно

М — отдаленные метастазы

M0 — нет отдаленных метастазов

М1 — есть отдаленные метастазы

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

Категории рТ, pN, рМ — соответствуют категориям Т, N, М.

G — гистопатологическая дифференцировка
GI — высокая степень дифференцировки
G2 — средняя степень дифференцировки
G3 — низкая степень дифференцировки
G4 — недифференцированная опухоль
Gx — степень дифференцировки невозможно определить

Группировка по стадиям

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия 1	Т1	N0	M0
Стадия 2А	T2 T3	N0 N0	M0 M0
Стадия 2В	Т1 Т2	N1 N1	M0 M0
Стадия 3	ТЗ Т4	N1 N0-1	M0 M0
Стадия 4	любое Т	Любое N	М1

Лечение. Радикальное хирургическое лечение возможно не более чем у 5% всех первично зарегистрированных больных, вследствие пожилого возраста, сопутствующей патологии и высоким процентом больных с распространенными опухолями. В настоящее время методом выбора хирургического лечения резектабельного рака пищевода является одномоментная субтотальная резекция пищевода и пластика его желудком с внутриплевральным пищеводным соустьем под куполом правой плевральной полости или на шее (операция Льюиса).

Основными постулатами современной хирургии рака пищевода являются: минимальным объемом следует считать субтотальную резекцию или экстирпацию пищевода, все операции должны выполняться с расширенной двухзональной (абдоминальной и медиастинальной) лимфодиссекцией, предпочтение отдается операциям с первичной реконструкцией, лучшим пластическим материалом для замещения пищевода является желудок.

Лучевая терапия, в плане комбинированного лечения, при операбельном раке пищевода применяется в виде пред- или послеоперационных курсов. Как основной метод лечения лучевая терапия используется при неоперабельных опухолях в комплексе с полихимиотерапией. Основным препаратом для полихимиотерапии плоскоклеточного рака пищевода является платидиам (цисплатин) и метотрексат, для полихимиотерапии железистого рака — цисплатин, митомицин С и 5-фторурацил.

Платидиам 100 мг/м2 в/в день 1

Вепезид 0,8 мг/м2 в 24 часа, инфузия 96 часов

Фторурацил 600 мг/м2 в 24 часа, инфузия 96 часов

Лейковорин 150мг/м2 внутривенно, каждые 6 часов, за 12 часов до фторурацила

Циклы повторяют каждые 3 недели.

Платидиам 50 мг/м2 в/в 1,8,15,22 дни

Блеомицин 15 мг/м2 в/в 1,8, 15,22 дни 2 курса с интервалом в 1 месяц

При неоперабельных стенозирующих опухолях пищевода производятся симптоматические хирургические пособия (гастростомия, обходной анастомоз, лазерная реканализация пищевода и др.).