Лимфома ходжкина (лимфогранулематоз)

Среди гематосарком лимфогранулематоз по частоте занимает первое место — 40%. Лимфогранулематозом болеют люди любого возраста, несколько чаще мужчины. Пики заболеваемости наблюдаются в 16—35 лет и в группе старше 55 лет. Заболеваемость лимфогранулематозом составляет 1,7—2,5 на 100 тыс. населения.

Этиология. Наиболее распространенной является теория опухолевого происхождения лимфогранулематоза. Считается, что злокачественная трансформация происходит на уровне макрофагов, а так как названные клетки присущи фактически всем тканевым структурам организма, то лимфогранулематоз может возникнуть в любом органе или ткани.

Некоторые авторы вероятной причиной заболевания считают вирус Эпштейн-Барр, отмечая повышение его титра в семьях, члены которых страдают лимфогранулематозом.

Патологическая анатомия. Морфологически лимфогранулематоз характеризуется гранулематозным строением лимфоидной ткани с наличием гигантских многоядерных клеток Березовского-Штернберга. По Международной морфологической классификации лимфогранулематоза различают 4 гистологических варианта: лимфоидное преобладание (или лимфогистиоцитарный); нодулярный (узловатый) склероз; смешанно-клеточный; лимфоидное подавление (или истощение) по типу диффузного фиброза или, по так называемому, ретикулярному типу.

Наиболее часто патологический процесс возникает в одном из лимфоузлов шеи и далее метастатически распространяется по лимфатической системе. Более чем в 30% случаев заболевания наблюдается гематогенная диссеминация.

Клиника. Наиболее характерным признаком заболевания является увеличение лимфоузлов — лимфаденопатия. Вначале она носит односторонний, локальный характер, однако со временем в процесс вовлекаются соседние группы лимфоузлов, другие ткани и органы. Лимфоузлы различных размеров (обычно более 1 см) не сливаются между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. При прогрессировании заболевания лимфоузлы образуют значительных размеров конгломераты, но распад и образование свищей не характерны. Аргументы в пользу злокачественной природы лимфаденопатии: большой размер узлов, плотная консистенция, безболезненность, локализация (надключичные, переднее – шейные), возраст больного.

Примерно у 50% больных лимфаденопатия сочетается с общими симптомами, гипертермией, потливостью, кожным зудом, потерей массы тела: Поражение селезенки отмечается почти у 80% больных (даже у пациентов, которым клинически выставляется 1—II ст. заболевания, в 30% случаев имеется скрытое поражение селезенки). Обычно спленомегалия при лимфогранулематозе не сопровождается гиперспленизмом. Вовлечение в процесс печени устанавливается на вскрытии у 50% больных, при этом не обязательно ее увеличение. У 10—15% больных может наблюдаться желтуха. Поражения костей выявляются относительно поздно и единственным симптомом может быть оссалгия. Клиника поражения желудка напоминает картину, язвенной болезни. Другие локализации лимфогранулематоза (щитовидная и молочная железы, половые органы и др.) наблюдаются редко. Изменения в ЦНС обычно имеют вторичный характер (компрессионный), однако возможно и специфическое поражение. Опоясывающий лишай при лимфогранулематозе отмечен в два раза чаще и значительно отягощает состояние больных. Вероятнее всего, это связано с подавлением иммунитета у больных.

В-симптомы интоксикации: -проливные ночные поты, -снижение массы тела на 10% от исходной за последние 6 месяцев, -лихорадка выше 38ºС в течение более 3 недель, резистентная к антибиотикам.

Диагностика лимфогранулематоза базируется на результатах морфологического исследования. Патогномоничный признак заболевания — клетки Березовского-Штернберга. Предпочтение следует отдавать инцизионной биопсии с гистологическим исследованием, так как пункционная биопсия малоинформатнвна.

Лимфатический узел для биопсии следует подбирать с учетом того, что по степени информативности самым надежным является наиболее “старый”, затем (по убывающей) — самый плотный, самый болезненный, самый большой и т. д. При возможности выбора следует производить биопсию на шее, а не в подмышечной или в паховой области.

Специфических для лимфогранулематоза гематологических изменений не существует. Повышение же СОЭ может достигать значительной степени и, обычно, отражает активность процесса. Длят установления диагноза лимфогранулематоза недостаточно одного анамнеза, осмотра и даже гистологической верификации заболевания. Необходим весь комплекс исследований (см. “лимфосаркому”).

Подробнее следует остановиться на лапаротомии. Если до 80-х годов этого столетия спленэктомию считали чуть ли необязательной для диагностики и лечения лимфагранулематоза, то в настоящее время показания к ней суживаются. По данным института П. А. Герцена, сканирование селезенки с помощью коллоидних радиоактивных изотопов, селективная ангиография в комплексе с прямой лимфографией позволяют судить о поражении селезенки или его отсутствии с точностью до 95—100%. Если данные специальных методов исследований сомнительны или противо-речивы, то показана лапаротомия со спленэктомией, биопсией печени и забрюшинных лимфоузлов.

Лимфогранулематозу присуще своеобразное иммунологическое нарушение в виде резкого выпадения или угнетения кожных реакций замедленного типа (пробы с туберкулином и ДНХБ), уменьшение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов. В то же время способность к образованию антител сохраняется, снижаясь лишь в терминальных стадиях.

Лихорадка при лимфогранулематозе является результатом выброса протофунгинов, который подавляется бутадиеновым рядом, что можно использовать для дифференциальной диагностики.

Лечение. Необходимо подчеркнуть, что очень часто (по данным некоторых авторов до 50%) больные лимфогранулематозом попадают в онкологические клиники после длительного лечения у хирургов, терапевтов, педиатров, фтизиатров и др., которые проводили им противовоспалительное, физиотерапевтическое, противотуберкулезное и др. виды лечения, что говорит о низкой онкологической настороженности врачей, общей лечебной сети.

Специфическая терапия лимфогранулематоза зависит от стадии болезни, гистологической формы, наличия сопутствующей патологии, возраста больного и др.

Основными методами лечения лимфогранулематоза являются лучевой, химиотерпевтический и сочетание- этих методов. При лимфогранулематозе 1—2А ст. и, по мнению некоторых исследователей, 3-А ст. с благоприятным прогнозом основным методом лечения является лучевая терапия по радикальной программе (поглощенная доза в очаге 40 Гр за 4 недели), с помощью которой достигается либо полное выздоровление, либо длительная ремиссия.

При локальных формах лимфогранулематоза (1- и 1е—2е ст.) оправдано и хирургическое лечение в виде фасциально-футлярных лимфаденэктомий (резекций органов).

При 2Б— 3А ст.. лечение необходимо начинать с химиотерапии. После 2—3-х курсов индукции ремиссии проводится лучевая терапия по радикальной программе. Для консолидации ремиссии необходимо проведение еще 3-х курсов химиотерапии. Поддерживающая химиотерапия проводится по показаниям. При подтверждении поражения селезенки — спленэктомия (если не была произведена в процессе диагностики).

При 3Б—4 ст. лимфогранулематоза основным методом лечения является химиотерапия (не менее 6-и курсов), с последующей поддерживающей терапией каждые 1—-3 месяца.

Для лечения первичных больных лимфогранулематозом применяют следующие схемы полихимиотерапии: СОРР, МОРР, CVPP, ABVD, MOPP/ABV и др. Данные схемы применяются в виде двухнедельных курсов с 2—3-х недельными интервалами между ними.

У пожилых людей при непрерывно рецидивирующем течении болезни можно использовать монохимиотерапию. Наиболее часто применяют: винбластин 6 мг/м2 еженедельно с последующим удлинением интервала между введениями до 2—3 недель, прокарбазин (натулан) 100 мг внутрь ежедневно до суммарной дозы. 6— 8 гр. Применяются также хлорбутин, эмбихин (мустарген), допан и др.

При опоясывающем лишае, осложняющем течение лимфогранулематоза, рекомендуется 50% интерфероновая мазь, цитозар по 100 мг внутривенно (капельно) в течение 3—4 дней или метасазон по 1 табл. 3 раза в день в течение 7—10 дней (алкоголь не принимать!).

Схемы комбинированной химиотерапии лимфогранулематоза:

COpp:

Циклофосфан 600 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни.

Онковин (винкристин) 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни. Прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 14-й.день. Преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 14-й день.

Перерыв между курсами 2 нед. Преднизолон 1 мг на 1 кг веса входит в состав каждого в последующем 4-го курса.

CVPP:

Схема аналогична схеме СОРР с заменой онковина на вннбластнн в дозе 6 мг/м2 внутривенно в те же дни введения.

ABVD:

Адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й дни.

Блеомицин 10 мг/м2 внутривенно или внутримышечно в 1-й и 14-й день.

Винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й дни. ДТИК(дакарбазин) 150 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4, 5 дни или 375мг/м2 в1-й и14-й дни.

Перерыв между курсами 2 недели.

Прогноз. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся: СОЭ выше 50 мм/час, возраст старше 40 лет, конгломераты лимфоузлов диаметром более 5 см. и/или расширение тени средостения более чем на 1/3 диаметра грудной клетки в самом широком ее месте, одновременное поражение лимфоузлов более трех зон, гистологические варианты лимфогранулематоза (смешанно-клеточный и лимфоидное истощение). Больные с одним или боолее из вышеперечисленных признаков составляют группу с неблагоприятным прогнозом. Остальные больные, а также все больные с 1 патологической стадней лимфогранулематоза относятся к группе с благоприятным прогнозом. Средняя продолжительность жизни, по данным различных авторов колеблется от 10 до 20 лет при 1—2А ст., от 2 до 6 лет при 2Б—3А ст., от 1 до 2 лет при 3Б—4 ст.

Молодым женщинам с локальными стадиями заболевания при условно полной ремиссии более 3-х лет можно допустить беременность и роды.

МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ

Клиника. Клиническая картина миеломной болезни в ее развернутой стадии представляет сложный симптомокомплекс в виде классической триады: 1) костной патологии, 2) нарушения кроветворения, 3) патологии обмена веществ (белкового и минерального).

Костная патология выражается в развитии множественных опухолево-деструктивных поражений костей, нередко с патологическими переломами и компрессией. Реже наблюдается картона очагового или диффузного остеопороза, иногда остеосклероза или очаговых поражений.

Нарушения кроветворения выражаются развитием тяжелой анемии. Примерно у 10% больных обнаруживается гепато— (или) спленомегалия за счет миелоидной метаплазии, иногда с лейкемоидной картиной миелоидного типа.

Белковая патология включает разнообразные клинические синдромы, связанные с циркулирующими п плазме патологическими иммуноглобулинами.

Диагностика миеломной болезни основывается на жалобах больных (оссо- и арталгии, радикулярный синдром), данных рентгенографии костей (дефекты округлой или овальной формы от нескольких миллиметров до 2—3 см и более в диаметре в виде отверстий “выеденных молью” или “выбитых пробойником”), особенно в костях черепа и клинико-лабораторных исследований крови, костного мозга, мочи. Окончательный диагноз ставится только на основании костномозговой пункции и электрофореза белков сыворотки крови и мочи. Протеинурия встречается в 100% случаев миеломной болезни, при этом больные могут те с мочой от 70 до 100 г уропротепна (белок Бенс-Джонса).

Классификация

Анатомо-патологическая классификация А. И. Струкова п ставлена в следующем виде:

Миеломная болезнь

1. Генерализованный миеломатоз а) диффузная форма с лейкемизацией б) диффузно-узловая форма или без нее

2. Солитарная плазмоцитома а) костномозговая б) внекостномозговая * По иммунохимическим свойствам секретируемых миеломр клетками иммуноглобулинов в соответствии с предложе ВОЗ (1972) различают следующие типы миелом: G, А, Д, Е, миеломы и миелому Бенс-Джонса (болезнь легких цепей).

Лечение. Хирургическое лечение в виде ламинэктомии пр няется при сдавлении спинного мозга опухолевыми массам целью его быстрого освобождения.

При солитарных плазмоцитомах — хирургическое удаление опухоли с последующей лучевой терапией создает возможносъ длительной ремиссии или излечения. Лучевое лечение проводят з качестве паллиативного. Основным методом лечения является химиотерапия. В качестве полихимиотерапии можно рекомендовать схемы CVPP, СОРР, сочетания, содержащие ломустин, кармустин, адриамицин.

Прогноз. Миеломная болезнь обычно имеет хроническое течение, средняя длительность 3-5 лет, в отдельных случаях 8-10 лет и более.