Тема «опухоли молочной железы»

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра онкологии

 

Учебные пособия к практическим занятиям по онкологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 6 курса педиатрического факультета и 6 курса медико-профилактического факультета

 

 

Доцент В.В. Хвостовой.

 

КУРСК – 2009

ТЕМА «ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

Доброкачественные опухоли

К доброкачественным опухолям молочной железы относят дисгормональные дисплазии, которые в клинической практике подразделяют на нодулярные (фиброаденома, киста) и диффузные. Последние в свою очередь подразделяются на: аденоз (образования с преобладанием железистого компонента), фиброзный фиброаденоматоз (с преобладанием фиброзного компонента), кистозный фиброаденоматоз (с преобладанием кистозного компонента) и фиброаденоматоз (смешанные формы).. Выделяют также липомы, гемангиомы и т. д.

Клиническая картина при узловых формах характерна. В молочной железе пальпаторно отмечаются опухолевидные образования различных размеров (от 0,5 см до 10 см и более), плотно-эластической консистенции, с четкими контурами, подвижные, регионарные лимфоузлы, как правило, не изменены.

При диффузных формах клинические проявления более разнообразны, но практически всегда присутствует болевой синдром различной степени выраженности. Боль обычно усиливается перед менструацией, когда появляется нагрубание молочных желез. Пальпаторно определяется диффузная зернистость ткани, иногда со склонностью к локализации. При кистозных формах возможны выделения из соска (которые подлежат обязательному цитологическому исследованию).

Диагностика основана на характерной клинической картине, данных дополнительных методов исследования (маммографического, термометрического, цитологического и др.) В отношении биопсии узловых форм необходимо придерживаться следующей тактики: если опухоль в молочной железе до 5 см в диаметре и не отмечается увеличения периферических лимфоузлов, то пункционная биопсия с диагностической целью нецелесообразна, поскольку лечение начинают с секторальной резекции молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Пункционная биопсия обязательна при опухолях, подозрительных на рак с наличием подмышечного лимфатического узла (узлов), ввиду того, что перед операцией целесообразно провести лучевую терапию.

Лечение доброкачественных опухолей зависит от клинической формы заболевания. При локальных формах метод лечения — хирургический. Объем операции — секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Операция заключается в иссечении ткани молочной железы с опухолью в пределах здоровых тканей до фасции большой грудной мышцы. Разрез кожи производится, как правило, в радиальном направлении. При гистологическом заключении, свидетельствующем о злокачественном росте, объем операции расширяют до радикальной мастэктомии, о чем необходимо проинформировать больную до начала операции и получить ее согласие. При диффузные формах лечение медикаментозное, направленное на регуляцию функций желез внутренней секреции, а также седативная, витамино- и гормонотерапия. При назначении консервативной терапии чрезвычайно важно соблюдать принцип длительности и непрерывности лечения больных, с учетом индивидуального гормонального, психологического и соматического статуса больных.

Рак молочной железы

Рак молочной железы является ведущей патологией в структуре онкологической заболеваемости среди женского населения. Несмотря на предпринимающиеся попытки первичной и вторичной профилактики данной патологии в последнее время отмечается неуклонный рост как заболеваемости, так и смертности от рака молочной железы практически всех экономически развитых странах, за исключением Японии. В большинстве европейских стран, включая Россию и Украину, уровень заболеваемости колеблется от 30,0 до 80,0 на 100 тыс. женского населения.

Этиология. Рак молочной железы — полиэтиологическое заболевание. Невозможно выделить один или несколько этиологических факторов, которые явились бы ведущими в возникновении рака молочной железы. Не отрицается роль травмы, наследственной предрасположенности, других вредных воздействий при развитии данной патологии. Рак молочной железы является гормонозависимой опухолью. Практически все исследователи, занимающиеся этой проблемой, однозначно признают дисгормональные изменения различного генеза ведущим пусковым механизмом в возникновении рака молочной железы. Кроме яичников и гипофиза, в патогенезе рака молочной железы имеют значение нарушения функции надпочечников, щитовидной железы и печени, в которой происходит разрушение эстрогенов. Определенную роль играет режим питания. Женщины с избыточным весом, потребляющие большое количество жиров, болеют чаще. Риск заболевания повышается у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом.

Факторы риска

Экзогенные:

Ионизирующая радиация,

Курение,

Отсутствие полноценной сексуальной жизни

Отсутствие родов или поздние первые роды,

Интервал более 5 лет между рождением детей,

Частые аборты,

Отсутствие грудного вскармливания,

Длительное ношение тугого бюстгальтера (более 12 часов в сутки)

Пероральные контрацептивы

Эндогенные:

Отягощеннный наследственный анамнез,

Гиперэстрогенный статус,

Ожирение,

Носительство генов BRCA-I и II

Супрессия гена р53

 

Патологическая анатомия. Типичной анатомической формой рака молочной железы является узловая. Диффузный рак встречается значительно реже. Гистологически различают: 1) внутрипротоковую и внутридольковую неинфильтрирующую карциному; 2) инфильтрирующую карциному (1—II—III степени злокачественности): инвазивная аденокарцинома, скирр, солидная, смешанная и низкодифференцированная формы; 3) особые гистологические варианты (папиллярная, решетчатая, слизистая, лобулярная, плоскоклеточная карцинома, болезнь Педжета, карцинома из клеток внутрипротоковой фиброаденомы).

Рак молочной железы метастазирует лимфогенным и гематогенным путями. Чаще всего метастазы обнаруживают в подмышечных лимфатических узлах (передних — у латерального края большой грудной мышцы — у средних), реже—в подключичных и заднеподмышечных (подлопаточных). Надключичные, парастернальные и “перекрестные” метастазы в лимфатические узлы противоположной подмышечной области встречаются реже. Гематогенное метастазирование происходит в кости, легкие, печень, яичники, головной мозг.

Патогенетически различают следующие формы рака молочной железы:

1. Тиреоидная: к этой форме относится — 5% больных в возрасте до 30 лет. Это больные, страдающие гипотиреозом, фолликулярными кистами яичников, ожирением, как правило, в анамнезе имели раннее появление менструаций.

2. Яичниковая: встречается у 50% больных в возрасте от 28 до 50 лет с явными нарушениями функции яичников, с сексуальными расстройствами и склонностью к дисгормональным дисплазиям молочных желез. Характерны для этих больных склонность к ожирению, поздние первые роды.

3. Надпочечниковая: встречается у 30% из общего числа страдающих данной патологией. Обычно это женщины, находящиеся в пременопаузе или в менопаузе до 5 лет, страдающие гипертонической болезнью, ожирением, заболеваниями печени и желчевыводящих путей и др..

4. Инволютивная: характерна для больных старше 60 лет, находящихся в стойкой длительной менопаузе (более 7—10 лет). Встречается примерно в 10% случаев. Опухоли протекают преимущественно торпидно.

Клиническая картина рака молочной железы многообразна. Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. К первой относятся локальные безболезненные плотные образования, чаще располагающиеся в верхненаружном квадранте, без четких границ. В более поздних стадиях отмечаются характерные симптомы: умбиликация (втяжение кожи над опухолью), “лимонная корка” (спаянность с кожей на большом протяжении), втяжение соска, изъязвление кожи, тромбофлебит Мондора (тромбофлебит подкожных вен грудной стенки, определяемый при поднятии молочной железы вверх).

Диффузные формы рака характеризуются утолщением и, реже, покраснением кожи, отеком и увеличением молочной железы, изменением сосудистого рисунка. К данной форме, кроме отечно-инфильтративного, относятся панцирный, рожистоподобный и маститоподобный рак. Клиническая картина их напоминает острые воспалительные процессы в молочной железе. Данные формы отличаются бурным развитием, острым течением и крайне неблагоприятными результатами лечения.

Особое место занимает рак Педжета. В клинической картине его преобладают экзематозные изменения соска, которые при прогрессировании процесса распространяются на ареолу и даже кожу. Затем процесс может принимать характер либо узловатого, либо диффузного.

Может встречаться, хотя и крайне редко, первично-множественный рак молочной железы, с развитием двух или более опухолей у одной больной.

В диагностике рака молочной железы различают клиническое обследование, инструментальное и морфологическое подтверждение. При осмотре молочных желез, лучше в положении стоя с поднятыми вверх руками, обращают внимание на конфигурацию, наличие деформации, изъязвлении, изменение формы и положения соска. Одновременно обследуются лимфатические узлы обеих подмышечных областей. Для уточнения диагноза используют маммографию, ультразвуковое, термографическое, радиоизотопное, цитологическое (по пункционной биопсии, или по выделениям из соска, или отпечатку с изъязвления). В тех случаях, когда диагноз не уточнен, следует прибегать к секторальной резекции и срочному гистологическому исследованию опухоли. В последнее время с успехом применяют иммунноферментный метод исследования, который помогает не только в подтверждении диагноза, но и в диагностике рецидивов после радикального лечения.

Дифференциальный диагноз

Доброкачественные опухоли (фиброаденома, липома, десмоид).

Острые воспалительные процессы (мастит, рожа).

Хронические воспалительные процессы (хронический абсцесс, фиброзный мастит, фиброзный миозит).

Специфические воспалительные процессы (туберкулез, лепра, актиномикоз, сифилис)

Дегенеративные и гиперпластические процессы (мастопатии, олеогранулемы, лактационная гиперплазия)

Другие процессы (экзема соска, лимфомы, склеродермия, метастазы, эхинококк, добавочная долька).

Классификация TNM

Т — первичная опухоль

ТО — опухоль в молочной железе не определяется

Tis — преинвазивная карцинома (cancer in situ) или болезнь Педжета соска без определяемой опухоли. Если при болезни Педжета определяется опухоль, то она классифицируется согласно ее размерам

Т1 — опухоль не более 2 см в наибольшем диаметре

Т1а — опухоль до 0,5 см в наибольшем диаметре

T1b — опухоль до 1 см в наибольшем диаметре

T1c — опухоль до 2 см в наибольшем диаметре

Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем диаметре

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем диаметре

Т4 — опухоль любых размеров с прямым распространением на грудную стенку или кожу, “воспалительная опухоль”

Примечание: грудная стенка — это ребра, межреберные мышцы, передняя зубчатая мышца, за исключением грудных мышц. Втяжение кожи, ретракция соска и др. кожные симптомы могут наблюдаться при Т1, Т2, ТЗ, не влияя на классификацию.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли N — регионарные лимфоузлы

N0 — нет признаков метастатического поражения лимфоузлов

NI — метастазы в подвижных подмышечных лимфоузлах на стороне поражения

N2 — метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения, спаянные между собой и с окружающими тканями (конгломерат)

N3— метастазы в надключичных и внутренних (парастернальных) лимфатических узлах на стороне поражения Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов

M— отдаленные метастазы

M0— отдаленные метастазы не определяются

M1— определяются отдаленные метастазы

Мх— недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

G — патогистологическая дифференцировка

GI— высокая степень дифференцировки

G2— средняя степень дифференцировки

G3—низкая степень дифференцировки

G4— недифференцированная опухоль

Gx— степень дифференцировки не может быть определена

Группировка по стадиям

Стадия 0	Tis	N0 M0
Стадия 1	T1	N0 M0
Стадия 2А	T0	N1 M0
T1	N1 M0
T2	N0 M0
Стадия 2Б	T2	N1 M0
T3	N0 M0
Стадия ЗА	T0	N2 M0
T1	N2 M0
T2	N2 M0
ТЗ	N2 M0
Стадия ЗБ	T4	Любое N M0
Любое T	N3 M0
Стадия 4	Любое T	N3 M0

Лечение рака молочной железы представляет собой чрезвычайно сложную задачу даже для высококвалифицированного онколога. Обязательным компонентом должно являться психотерапевтическое воздействие.

Методы лечения рака молочной железы:

Хирургический,

Комбинированный,

Комплексный

При начальных формах рака молочной железы применяют хирургический метод лечения; при местно-распространенном процессе — комбинированное и комплексное лечение. Лучевую терапию применяют как в адьювантном, так и в самостоятельном плане (при лечении диффузных, воспалительных форм рака молочной железы). Цитостатическую и гормоно-иммунотерапию чаще всего применяют как дополнительный компонент к хирургическому и комбинированному лечению. Выбор тактики лечения при раке молочной железы зависит, прежде всего, от распространенности процесса, учитываются также анатомическая форма роста, гистологический вариант, наличие у пациента сопутствующей патологии и др.

Ориентировочно можно рекомендовать следующие схемы лечения рака молочной железы:

1. При локализации опухоли в наружных квадрантах, клинически соответствующей стадии 1—2А, возможна квадрантэктомия с лимфаденэктомией и последующей гамма-терапией на оставшуюся часть молочной железы. При других локализациях опухоли в молочной железе производится операция по Пэйти. Принципиально операцию Пэйти можно заменить мастэктомией с лимфаденэктомией, поскольку последняя уменьшает вероятность развития постмастэктомического синдрома без ухудшения отдаленных результатов лечения.

2. При 2Б стадии лечение начинают с предоперационной гамма-терапии в режиме крупного фракционирования (по 5 Гр ежедневно до СОД 20—25 Гр) с последующей операцией Пэйти. Оперативное вмешательство производят в сроки от 0 до 48 часов с момента окончания лучевой терапии. В послеоперационном периоде необходимо проведение полихимиотерапии по схеме CMF или Купера не менее 6 курсов в течение года.

3. При ЗА стадии целесообразно применение предоперационной лучевой терапии по интенсивной методике или в режиме классического фракционирования (по 2 Гр пять раз в неделю до СОД 40—42 Гр с последующей операцией Пэйти или Холстеда через две-три недели после окончания облучения). Операцию Холстеда следует выполнять только в случае прорастания опухоли в фасцию или грудную мышцу. Химиотерапия назначается по тем же схемам. Лучевую терапию в режиме классического фракционирования необходимо применять только в случае, когда возникают сомнения в возможности отделить конгломерат лимфатических узлов от подключичной вены, или при прорастании опухоли в грудную стенку. Во всех остальных случаях применяют лучевую терапию крупными фракциями.

4. При ЗБ стадии лечение следует индивидуализировать в зависимости от N. В случае отсутствия метастазов в регионарных лимфоузлах или в вариантах NI и N2, возможно лечение как при ЗА стадии. При N3 в большинстве случаев лечение комплексное.

5. Больные с 4 стадией рака молочной железы подлежат комплексному лечению. Хирургический компонент лечения приемлем только в плане проведения санитарных операций при распаде опухоли.

6. При диффузных формах лечение такое же, как и при 4 стадии — комплексное. Вопрос о хирургическом методе лечения при данной патологии в последнее время дискутируется.

Химиотерапия предусматривает применение различных цитостатиков и их комбинаций (соответственно моно- и полихимиотерапия). Показаниями для химиотерапии являются распространение рака молочной железы за пределы первичного очага, метастазы в регионарных лимфатических узлах, а также отдаленные метастазы. Химиотерапия может применяться как в самостоятельном плане, так и в комплексе с лучевыми методами лечения, или в комбинации с хирургическими.

Гормонотерапию проводят обычно при распространенных узловых и диффузных формах рака молочной железы. Лечение индивидуализируется с учетом наличия эстрогенорецепторов в опухоли. возраста, длительности менопаузы, эндокринного статуса больной, сопутствующей патологии (то есть, с учетом патогенетической формы опухоли) и др. Кроме тщательного учета показаний к гормонотерапии, следует помнить об основных принципах проведения такого лечения: длительность и непрерывность, а также постепенное снижение дозы при ее отмене. Профилактическая гормонотерапия в настоящее время не имеет широкого применения.

К методам гормонотерапии относятся хирургическая или лучевая кастрация у женщин с сохраненной менструальной функцией, применение андрогенов и их аналогов, глюкокортикоидов, прогестинов, эстрогенов и антиэстрогенов, хирургическая или фармакологическая адреналэктомия, гипофизэктомия или облучение гипофиза. Эффективность гормонотерапии при раке молочной железы составляет 30%. Существует прямая зависимость между наличием рецепторов эстрогенов в опухоли и эффективностью лечения. При рецептороположительных опухолях (РЭ+) 50—60% больных реагируют на гормонотерапию, при рецепторо-отрицательных (РЭ—) — только 5—10%.

У 30% больных с овариальной формой рака молочной железы ремиссию дает применение андрогенов (тестостерона пропионат, метилтестостерон, сустанон и др.), причем их назначение целосообразно сочетать с овариоэктомией. Около 20% больных в ран-ней менопаузе также чувствительны к андрогенам. Андрогены показаны и при метастазах в кости.

Глюкокортикоиды (преднизолон, кортизона ацетат и др.) показаны при возникновении резнстентности к эстрогенам, андрогенам или в случае прогрессирования заболевания после ремиссии, вызванной овариоэктомией. Результаты лечения лучше у больных с надпочечниковой формой рака молочной железы.

К прогестинам чувствительны костные метастазы, а также поражение мягких тканей и легких.

Эстрогены (синестрол) показаны больным с инволютивной формой рака молочной железы. Эффективность может достигать 60%, причем у 30% пациентов длительность ремиссии около 2-х лет.

В настоящее время широко применяются препараты антиэстрогенного действия (тамоксифен, зитазониум, нольвадекс, торемифен, фарестон). Преимуществом этой группы препаратов является хорошая переносимость, а также редкость осложнений и побочных эффектов. Как правило, антиэстрогены эффективны при РЭ+ опухолях, метастазах в мягкие ткани, лимфоузлы и кости. Лучше результаты лечения у пожилых больных с медленно текущим процессом, однако антиэстрогены могут быть эффективны и у больных молодого возраста, особенно при процессах, резнстентных к химиотерапии (примерно в 32% случаев).

Определенную роль в течении и прогнозе заболевания у больных раком молочной железы играют нарушения иммунной системы. Наибольшее применение в клинике при лечении рака молочной железы нашли препараты из группы неспецифических иммуномодуляторов: левамизол, декарис, вакцина БЦЖ и др.

Прогноз: 5-летняя выживаемость радикально пролеченных больных без учета стадийности колеблется в пределах 40—60%. При 1 ст. — 80—95%, при II ст. — 60—80%, при III ст. — 25—30%. При IV ст. узловых форм рака молочной железы и при диффузных формах практически ни одна пациентка не переживает 5 лет.

Реабилитация включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление полноты объема движений в плечевом суставе, профилактику развития постмастэктомического синдрома. Психологическая реабилитация имеет целью ресоциализацию больных, индивидуальную психокоррекцию и психотерапию.

В заключение данной главы необходимо отметить, что предложенные схемы лечения рака молочной железы не являются догматичными. В каждом отдельном случае к лечению следует подходить индивидуально, с учетом предложенных схем, дальнейшего развития онкологической науки, социально-экономических, национальных и др. факторов.

 

ТЕМА «ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО»

Доброкачественные опухоли

К доброкачественным опухолям легких относятся:

Аденома — наиболее часто встречающаяся эндобронхиальная опухоль. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Состоит обычно из железистых или базальных клеток, бывает заключена в соединительнотканную капсулу и может располагаться как перифокально, так и в просвете бронха, со стороны которого она по-крыта неизмененной слизистой. Может вызвать нарушение бронхиальной проходимости, сопровождающееся картиной, характерной для рака бронха. Может давать регионарные метастазы, развивающиеся столь же медленно.

Диагностика основывается на данных рентгенологического, бронхоскопического исследований. Окончательно установить диагноз дает возможность только биопсия.

Лечение оперативное. Наиболее часто производят резекцию легкого или доли, при наличии метастазов выполняется лоб-билобэктомия с лимфодиссекцией.

Нейрофибромы, липомы, лейомиомы, папилломы бронха клинически проявляются аналогичной (с аденомой) симптоматикой. Диагностика основывается на данных рентгенологического, бронхоскопического исследований и бронхобиопсии. Лечение оперативное: резекция легкого или его доли.

Гемангиомы и лимфангиомы представляют собой врожденные дизэмбриоплазии. В большинстве случаев — рентгенологические находки.

Клинически проявляют себя слабостью, кровохарканием, цианозом, одышкой. Иногда выслушиваются сосудистые шумы.

Рентгенологически гемангиомы выглядят, как неинтенсивная связанная с сосудистым пучком тень с нечеткими “червеобразными” контурами.

Лимфангиомы рентгенологически представляют гомогенную, четко очерченную, обычно небольшую и неинтенсивную тень, часто соседствующую с междолевой плеврой..

Допустимо наблюдение в динамике. В связи с угрозой легочного кровотечения при гемангиомах целесообразно оперативное лечение — резекция легкого.

Гамартомы чаще возникают у молодых людей. Отличаются четкими контурами, медленным темпом роста. Диагностика рентгенологическая. Лечение оперативное — резекция доли легкого. Допускается наблюдение. Прогноз при доброкачественных опухолях благоприятный.

Рак легкого

Рак легкого занимает 1 место среди всех злокачественных новообразований. Наиболее важными этиологическими факторами риска рака легкого являются загрязнение атмосферного воздуха и курение. Интенсивно курящие люди заболевают раком легкого в 20—30 раз чаще, чем некурящие. В мировом масштабе высокая заболеваемость раком легкого зафиксирована в наиболее промышленно развитых странах — США, Англии, Германии, Японии (55—65 на 100 тыс.).

Заболеваемость в странах СНГ составляет 30—40 на 100 тыс. населения, причем, темпы роста заболеваемости более высокие в сельской местности. Болеют чаще люди старше 50-летнего возраста. Пик заболеваемости наблюдается в 60—69 лет. Мужчины болеют примерно в 9—10 раз чаще женщин, при этом с каждым годом этот показатель выравнивается.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ЛЕГКОГО
(А.Х. Трахтенберг, 1997)

I. Генетические:

1. Пеpвичная множественность опухолей (злокачественное новообразование в анамнезе).

2. Тpи и более наблюдений pака легкого в семье (ближайших pодственников).

3. Наследственные заболевания (идиопатический альвеолярный фиброз Хаммена-Рича, альвеолярный микролитиаз, системная склеродермия).

II. Модифициpующие:

А.Экзогенные:

1.Куpение (активное, пассивное).

2.Химические канцерогены (асбест, никель, полициклические углеводороды и др.)

3.Ионизиpующие излучение (Шнеебергский рак).

Б.Эндогенные:

1.Возpаст стаpше 45 лет.

2.Хpонические заболевания, ведущие к формированию рубцов в легочной ткани:

-пневмония,

-туберкулез,

-пневмофиброз,

-хронический бронхит,

-бронхоэктатическая болезнь.

Патологическая анатомия. Различают экзофитные, эндофитные и смешанные анатомические формы. Первые быстрее приводят к закупорке бронха и развитию ателектаза. Метастазирование происходит в бронхолегочные, трахеобронхиальные и средостенные лимфоузлы, а в дальнейшем — на шею, в брюшную полость и др. Гематогенные метастазы находят в костях, печени, мозгу и др.

У 60—70% больных опухоль поражает крупные долевые и сегментарные бронхи — центральный рак, периферический рак соответствует мелким бронхам. Чаще опухоль локализуется в верхней доле. При расположении в субплевральных отделах (чаще на верхушке легкого) опухоль может прорастать в париетальную плевру, ребра и плечевое сплетение (рак Пенкоста). При быстром росте в центре опухоли может наступить ее распад с образованием полости.

Стенозирующим опухолям часто сопутствует перифокальное воспаление (пневмонит) и даже реактивный плеврит, что иногда приводит к гиперболизации диагноза.

Классификация TNM

Т — первичная опухоль

Tis — прединвазивный рак

Т0 — первичная опухоль не определяется

Т1 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии главного бронха

Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или любого размера, которая сопровождается ателектазом доли или обструктивной пневмонией, распространяющая на главный бронх, но не ближе 2 см от карины, без плеврального выпота

ТЗ — опухоль любого размера непосредственно переходит на соседние анатомические структуры (грудная стенка, диафрагма, средостение) или опухоль, инфильтрирующая главный бронх до карины, или опухоль с тотальным ателектазом, тотальной обструктивной пневмонией, либо плевральным выпотом

Т4 — опухоль, инфильтрирующая соседние органы и структуры (грудную стенку, трахею, пищевод, сердце или плеврит) с наличием раковых клеток

Тх — опухоль не визуализируется, но в содержимом броихов (мокрота, смывы) цитологически выявляются раковые клетки

N — регионарные лимфатические узлы

N0 — нет данных о поражении регионарных лимфатических узлов

N1 — поражены перибронхиальные и/или лимфатические узлы корня легкого на стороне поражения

N2 — поражены лимфатические узлы средостения или бифуркационные на стороне поражения

N3 — поражены противоположные средостенные или надключичные лимфатические узлы

Nх — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

М — отдаленные метастазы

M0 — нет признаков отдаленных метастазов

M1 — имеются отдаленные метастазы

Mx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

Группировка по стадиям

Скрытый рак	Тх	N0	М0
Стадия 0	М0	N0	M0
Стадия 1	Т1	N0	M0
Т2	N0	M0
Стадия 2	Т1	NI	M0
Т2	NI	M0
Стадия 3А	Т1-2	N2	M0
T3	N0-1-2	M0
Стадия 3Б	любое Т	любое	M0
Стадия 4	любое Т	любое	М1

Лечение. При выборе тактики лечения необходимо руководствоваться гистологической структурой опухоли. В связи с этим все раки легкого разделяют на мелкоклеточный и немелкоклеточный (см. гистологическую классификацию).

Мелкоклеточный рак легкого подлежит химио-лучевому лечению с момента установления диагноза. Возможность оперативного лечения реальна лишь при наличии небольшой опухоли без метастазов (Т1-2 N0 M0).

Лучевая терапия приводит к регрессии опухоли у 60—80% больных, однако, она не увеличивает продолжительность жизни из-за -появления отдаленных метастазов, требующих дополнительной химиотерапии.

Наиболее часто применяемые схемы химиотерапии (САМ, САУ, CMC—УАР, АСЕ) вызывают регрессию опухоли более чем на 50% у 80—90% пациентов, а полная регрессия опухоли возможна у 30—50% больных. Данные схемы комбинированной химиотерапии могут дополняться лучевой терапией при условии коррекции доз цитостатиков. При достижении полной регрессии следует переходить на поддерживающую химиотерапию по тем же схемам, в сниженных дозах с интервалом 3 недели между курсами в течение 1—1,5 лет.

Больным, у которых достигнута полная регрессия, рекомендуется профилактическое облучение головного мозга в суммарной дозе 30 Гр в связи с высоким риском метастазирования (у 40— 60% больных).

В лечении немелкоклеточного рака 1—II стадии основное значение придается хирургическому методу. Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия.а также ее варианты, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, билобэктомия и др.

Основным условием радикализма является отстояние линии пересечения бронха на 1,5—2 см от видимого края опухоли и отсутствие опухолевых клеток в крае пересеченных бронха и сосудов.

Лучевая терапия может быть использована до, во время операции или после нее. У больных с дифференцированными формами рака целесообразно комбинировать лучевую терапию с последующим оперативным вмешательством.

При противопоказаниях к оперативному лечению проводят лучевую терапию в лечебной дозе. Облучение производят с двух-трех полей фракциями по 2 Гр, суммарная доза 60—70 Гр. Иногда применяют так называемый расщепленный курс лучевой терапии: после половины суммарной дозы делают трех-четырехнедельный перерыв, а затем дают оставшуюся дозу облучения.

Химиотерапия может проводиться в комбинации с хирургическими и лучевыми методами лечения, а также в самостоятельном плане. Эффективность полихимиотерапии немелкоклеточного рака легкого не превышает 25—30%. Как правило, полной регрессии опухоли достигнуть не удается.

Наиболее распространенные схемы лечения: CAMP, САУ, МАСС, САР, FАМ, РоСОР.

Прогноз. После хирургического метода лечения 5-летний рубеж переживает 17—44% больных, после лучевого лечения 0— 14,5%. Комбинированное лечение в различных сочетаниях лучевой терапии и операции увеличивают 5-летнюю выживаемость до 37,3—62,8%. При мелкоклеточном раке через 5 лет остаются в живых 3—5% больных.

ТЕМА «ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА»

Доброкачественные опухоли

К доброкачественным относятся самые различные по гистогенезу опухоли (эпителиальные — аденомы, полипы, не эпителиальные — фибромы, лейомиомы, невриномы, гемангиомы, гамартомы и др.).

Эпителиальные опухоли, по мнению большинства исследователей, есть результат регенераторных процессов, сопутствующих хроническому гастриту. При массовых профилактических осмотрах выявляемость полипов желудка составляет 0,3—2,6%. Полипы возникают чаще в тех зонах желудка, где секреция соляной кислоты слизистой оболочкой снижена, имеется щелочная среда. Различают полусферическую, округлую на широком основании округлую на ножке и стебельчатую (пальцевидную) формы полипов.

Лечение: общепринятыми видами оперативных вмешательств при полипах желудка являются эндоскопическая полипэктомия (наиболее предпочтительная), хирургическая полипэктомия (иссечение полипа), резекция желудка или гастрэктомия (при множественных полипах).

Неэпителиальные опухоли встречаются редко (0,5—3,6% от всех опухолей желудка). Эти опухоли имеют, как правило, округлую форму, гладкую поверхность, а при достижении больших размеров возможно изъязвление слизистой. По клиническому течению неэпителиальные опухоли могут быть бессимптомными и манифестированными (боли, диспепсия и дисфагия, кровотечение, воспаление, перфорация при некрозе и др.).

Окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно установить только после операции или гастроскопии с биопсией и микроскопического исследования.

Лечение неэпителиальных опухолей хирургическое, в объеме резекции (дистальной, проксимальной, клиновидной) желудка.

Рак желудка

Рак желудка несмотря на некоторое уменьшение его удельного веса в последние годы, в большинстве стран мира все еще занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. Наибольшая заболеваемость отмечается в Японии (56,8 на 100 тыс. населения), странах Латинской Америки (49,5 — 44,5). Финляндии (48,7), России (44,6); наименьшая — в Канаде и США (13,6—7,8). На Украине заболеваемость равна 36,0. Чаще болеют мужчины (3:2) в возрасте после 40 лет.

Этиология: большинство этиологических факторов вытекают из социально-экономического статуса. Высокое содержание нитратов и недостаток витаминов в пище (особенно А и С), злоупотребление алкоголем и курением, копченая и жареная пища, генетическое предрасположение, возраст 50 лет и более — вот практически весь перечень этиологических факторов, которые приводят к раку желудка. Однако, ему, как правило, предшествуют анацидные гиперпластические гастриты с выраженной дисплазией эпителия, аденоматозные полипы и множественный полипоз, язвенная болезнь (чем “выше” язва, тем перерождение чаще). резецированный желудок. Таким образом, условием для возникновения рака желудка являются ускоренная пролиферация слизистой оболочки и ее дисплазия. Дисплазию III степени, особенно по типу “кишечной метаплазии”, следует рассматривать как потенциальный рак. Больные с перечисленной предраковой патологией желудка составляют группу риска.

Патологическая анатомия: чаще всего опухоль локализуется в дистальной трети желудка (до 60%), реже в средней (15%) и в проксимальной (25%). Различают три анатомические формы роста опухоли: экзофитную (полипоподобный, бляшковидный, блюдцеобразный рак), эндофитную (диффузный, язвенно-инфильтративный рак) и смешанную или переходную.

По гистологическому строению в 90% встречается аденокарцинома (папиллярная, тубулярная, муцинозная, перстневидноклеточная) той или иной степени дифференцировки (высоко, умеренно и малодифференцированная), реже — недифференцированный, плоскоклеточный, неклассифицированный рак.

Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным, имплантационным и смешанным путями. Лимфогенные метастазы располагаются в основном в 4-х желудочных коллекторах,а также метастаз Вирхова (на шее слева). Гематогенные метастазы— в печени, легких, костях, коже. Имплантационные — на брюшине, в том числе метастаз Шницлера, Смешанный путь — в яичник, пупок.

Вероятность метастазирования увеличивается в зависимости от глубины прорастания опухоли, однако, отмечаются метастазы даже при поверхностном раке (в пределах слизистой).

Клиника. Специфичных симптомов рака желудка нет. На начальных этапах развития опухоли общее состояние больного не изменяется. Жалобы, как правило, соответствуют предшествующим заболеваниям (гастрит, язвенная болезнь). Манифестированные симптомы (боли, диспепсия или дисфагия,