Тема «опухоли ободочной и прямой кишки»

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли ободочной кишки подразделяют на эпителиальные и неэпителиальные. К первым относятся аденомы и полипы, ко вторым — фибромы, миомы, липомы, невриномы и смешанные опухоли (нейрофиброма).

Клинические проявления, как правило, скудные, зачастую диагностируются как случайные находки. При больших размерах могут давать клинику кишечной непроходимости. Диагноз ставится.на основании рентгенологических, эндоскопических, морфологических методов исследования.

Клиническая картина полипов зависит от расположения, размеров и количества их. При единичных мелких полипах — бессимптомное течение; с увеличением размеров полипов появляются симптомы кишечного дискомфорта, выделение крови, слизи при дефекации.

Единого мнения по вопросам тактики и лечения доброкачественных неэпителиальных опухолей ободочной кишки не существует. Большинство онкологов считают целесообразной активную хирургическую тактику.

При единичных полипах возможна эндоскопическая полипэктомия. Если эндоскопическое удаление невозможно, то производят колонотомию и полипэктомию. При множественных полипах показана резекция участка кишечника с полипами.

Рак ободочной кишки

Рак ободочной кишки занимает одно из ведущих мест среди всех злокачественных новообразований. Отмечают страны с высокой заболеваемостью (США, Европа), где эта патология совместно с раком прямой кишки занимает 2-е место. На Украине заболеваемость составляет — 15,0 на 100 тыс. В настоящее время продолжается неуклонный рост как заболеваемости, так и смертности от рака ободочной кишки.

Этиология. Среди факторов, влияющих на возникновение рака ободочной кишки, особая роль отводится эндо- и экзогенным канцерогенам и качеству потребляемой пищи, наследственной предрасположенности, фоновой патологии желудочно-кишечного тракта, образу жизни (гиподинамия) н др.

Патологическая анатомия. Как правило, рак ободочной кишки возникает на фоне различных изменений со стороны слизистой, которые клинически проявляются как полипоз, язвы, колиты и др. Встречаются чаще в местах изгибов (печеночный, селезеночный ректосигмоидный), где задерживаются каловые массы, и слепой кишке. В 4— 8% встречаются первично-множественные поражения.

По анатомическому росту различают экзофитные и эндофитные опухоли. Гистологически в 70% — аденокарцинома, реже солидные и другие раки.

Основной путь метастазирования — лимфогенный. Клиника рака ободочной кишки разнообразна и зависит прежде всего от локализации и формы роста. Различают несколько клинических форм рака ободочной кишки.

Энтероколитическая форма встречается приблизительно в 46% случаев. Проявляется симптомами энтероколита (чередование поносов с запорами, примесь слизи в кале). Характерна для левой половины кишечника.

Диспептической формой страдают около 24% пациентов. В клинической картине преобладают жалобы на тошноту, отрыжку, вздутие живота.

Токсико-анемическая форма характеризуется преобладанием симптомов интоксикации. Имеет место стойкая, выраженная анемия, которая не является следствием кровотечения из опухоли. Более характерна для правой половины кишечника и диагностируется в 14% случаев.

Обтурационная форма встречается в 6% случаев и проявляется клиникой хронической или острой кишечной непроходимости. При незначительном сужении просвета кишечника больного беспокоит периодическое вздутие живота, запоры, иногда боль. Данная форма характерна для левой половины кишечника.

Псевдовоспалительной форме свойственна симптоматика воспалительного инфильтрата в брюшной полости (с клинической картиной острого аппендицита, аднексита и др.). Как правило, такая клиника отмечается при прорастании опухоли в соседние органы и ее распаде, значительном перифокальном воспалении. Наблюдается в 5% случаев.

Опухолевая форма отличается отсутствием других клинических проявлений, кроме пальпируемого в брюшной полости образования (обычно безболезненного, с относительно четкими контурами). Данная форма рака ободочной кишки отмечается в 3% случаев.

Болевая форма встречается у 2% пациентов и характеризуется болевым синдромом. Боль обусловлена перифокальным воспалением или прорастанием в окружающие ткани, в забрюшинное пространство. Локализоваться боль может в любых отделах брюшной полости, интенсивность боли обычно невелика. Несомненно, что такое деление является условным, поскольку при раке ободочной кишки в той или иной степени отмечаются все перечисленные симптомы.

Диагностика рака толстой кишки комплексная и включает в себя как.клинические, так и данные дополнительных методов обследования. Среди последних широко используются методы эндоскопической, рентгенологической, морфологической (биопсия). Для уточнения распространенности процесса используют ультразвуковое исследование, лимфографию, компьютерную томографию, иммуноферментную диагностику.

Классификация TNM

рТ — первичная опухоль

рТо — первичная опухоль не определяется

pTis — преинвазивная карцинома (cancer in situ)

pTI — опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизнстого слоя и занимает менее половины окружности

рТ2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой и занимает более половины окружности кишки

рТЗ — опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок, может быть циркулярной

рТ4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы или структуры

рТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

N — регионарные лимфатические узлы

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов NI — метастазы в одном-трех околотолстокишечных пли околопрямокишечных лимфатических узлах

N2 — метастазы в четырех и более околотолстокишечных или околопрямокишечных лимфатических узлах

N3 — метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль сосудов (ободочных, нижней брыжеечной, верхней прямокишечной)

Nx — недостаточно данных для оценки регнонарных лимфатических узлов

М — отдаленные метастазы

Мо — нет признаков отдаленных метастазов

М1 — имеются отдаленные метастазы

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

С — патогистологическая дифференцировка

С1 — высокая степень дифференцировки

С2 — средняя степень днфференцнровки

СЗ — низкая степень дифференцировки

С4 — недифференцированная опухоль

Cx — степень дифференцировки опухоли не может быть определена

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия l	T1 T2	N0 N0	M0 M0
Стадия ll	T3 T4	N0 N0	M0 M0
Стадия III	Любое T любое T	N1 N2-3	M0 M0
Стадия IV	Любое T	Любое N	М1

Лечение. Единственным радикальным методом лечения является хирургический. Объем оперативного вмешательства зависит от локализации, распространенности опухолевого процесса, возраста больного, наличия сопутствующей патологии и др. факторов. При опухоли в слепой, восходящей кишке и печеночном изгибе производится правосторонняя гемиколэктомия. Обьем операции— вся правая половина толстой кишки до уровня средней толстокишечной артерии и дистальная часть подвздошной кишки длиной 15—20 см, вся брыжейка до основания левой толстокишечной артерии.

При локализации опухоли в поперечноободочной и сигмовидной кишках выполняется резекция данного участка кишечника с отступлением на 5—6 см проксимальнее и дистальнее визуально определяемой границы опухоли. При локализации опухоли в селезеночном изгибе и нисходящей кишке показана левосторонняя гемиколэктомия от средней трети поперечной кишки до проксимальной части сигмы с перевязкой левой, а иногда и средней толстокишечных артерий.

Наложение межкишечных анастомозов производят в различных модификациях, в том числе с использованием сшивающих аппаратов типа АКА-2, КЦ-28. Предпочтение при ручном шве отдается инвагинационным анастомозам типа “конец в конец”. 0правданы паллиативные резекции в случаях одиночных отдаленных метастазов, которые не только продляют жизнь больному, но и улучшают качество жизни. При невозможности резекции выполняют различные симптоматические операции, которые направлены в основном на предотвращение или устранение кишечной непроходимости — наиболее частого вида осложнений рака ободочной кишки (обводные анастомозы, колостомы).

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения рака ободочной кишки обуславливает поиски новых методов терапии. В настоящее время отмечается тенденция к комбинированному лечению с применением предоперационной лучевой терапии на фоне различных радиомодификаторов и сенсибилизаторов (как физического, так и химического генеза).

Предоперационная лучевая терапия проводится как в режиме крупного фракционирования (по 4—5 Гр ежедневно до СОД 20—25 Гр последующей операцией в течение 0—48 часов), так и традиционного (по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 32—40 Гр и операцией с интервалом 2—3 недели).

После комбинированного лечения отмечается улучшение как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения. 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляет в среднем-58%, а при комбинированном — 72%, особенно выражена разница в выживаемости при местнораспространенном процессе (ТЗ—4 N0).

Применение химиотерапии в послеоперационном периоде (после радикальной операции) независимо от схем, доз, режимов и путей введения не улучшает результаты лечения.

Прогноз при раке ободочной кишки зависит от степени инвазии опухоли в стенку кишки и от состояния регионарных лимфоузлов. 5-летняя выживаемость больных после радикального лечения составляет; при рТ1—82%, при рТ2—58%, при рТЗ—46%, при рТ4—13%.

 

 

ОПУХОЛИ ПРЯМОЙ КИШКИ

За последнее десятилетие заболеваемость раком прямой кишки выросла во всем мире. В США она составляет — 17,7 случаев на 100 тыс. населения; Дании — 17,0; Великобритании — 16,7; Канаде — 14,1, в России и на Украине заболеваемость раком прямой кишки составляет 12,6. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Заболеваемость выше у жителей городов. Около 65% всех заболевших приходится на население в возрасте 60 лет.

К этиологическим факторам, способствующим развитию рака прямой кишки, следует отнести: характер питания, высокое содержание белков и жиров в пище, вредные привычки, снижение физической активности. Предраковые заболевания прямой кишки — полипоз, неспецифический язвенный колит, семейный полипоз Гарднера. Наиболее опасными с точки зрения злокачественного перерождения являются аденоматозные полипы.

Патологическая анатомия. Локализация рака в прямой кишке соответствует ее отделам: ректосигмоидный, верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный, аноректальный. Макроскопические формы роста опухоли прямой кишки: экзофитная, эндофитная, смешанная. Гистологически различают аденокарциному, солидные раки, недифференцированный и неклассифицированный рак. Основной путь метастазирования лимфогенный, хотя метастазирование может происходить и гематогенным путем. Чаще всего поражаются прямокишечные и подвздошные лимфатические узлы, паховые лимфатические узлы, печень, брюшина, легкие, кости — реже.

Клиника. Основными клиническими проявлениями рака прямой кишки являются: патологические примеси к калу (слизь, кровь, гной), ложные позывы (тенезмы), боли, особенно при акте дефекации, запоры. К более поздним симптомам относятся анемия, потеря массы тела, явления частичной кишечной непроходимости.

Диагностика основана на жалобах, анамнезе и обследовании больного. Пальцевое исследование при раке прямой кишки является одним из решающих методов. С помощью ректоскопии удается получить информацию о распространенности опухоли по длиннику и окружности кишки, составить впечатление о ее подвижности. Однако у значительного числа больных выраженный стеноз просвета кишки и ригидность стенок, вследствие ее опухолевой инфильтрации, препятствуют продвижению тубуса ректоскопа в проксимальные отделы органа и осмотру всего длинника опухоли. Оценить распространенность новообразования за пределы кишечной стенки удается только лишь в 12% случаев. Использование фиброколоноскопии позволяет не только подтвердить наличие опухоли, но и выявить сопутствующие заболевания толстой кишки, находящиеся вне досягаемости ректоскопа. Биопсия опухоли (щипковая, эксцизионная, инцизионная, пункционная) и гистологическое исследование ткани, играют решающую роль в установлении диагноза. Рентгенологическое исследование, которое по показаниям дополняется рядом специальных методических приемов (двойное контрастирование, параректопневмография), позволяет получить достоверную информацию о вовлечении в процесс параректальной клетчатки и произвести топическую диагностику опухоли.

Использование общепринятых методов клинического обследования иногда оказывается недостаточным. Уточняющая диагностика включает селективную нижнюю мезентерикографию, тазовую артериографию, везикулографию. Радионуклидная лимфография оправдана в тех случаях, когда по тем или иным соображениям невозможно выполнить рентгенконтрастную лимфографию. Тазовая флебография и нижняя кавография целесообразна при неудавшейся прямой нижней лимфографии. Урография, цистоскопия позволяют получить объективные данные о степени распространенности опухоли за пределы органа. Наиболее информативный метод выявления метастазов в печени и забрюшинных лимфатических узлах — компьютерная томография. Данный метод позволяет выявить метастазы в забрюшинных лимфатических узлах в 87% случаев. Метастазы в печени возможно определить с помощью ультразвукового сканирования. Результаты комплексного обследования позволяют уточнить стадию заболевания, избрать оптимальный метод лечения и объем оперативного вмешательства, оценить прогноз.

Классификация TNM

рТ — первичная опухоль

рТО — первичная опухоль не определяется

pTis — преинвазивная карцинома (cancer in situ)

pT1 — опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистого слоя и занимает менее половины окружности

рТ2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой и занимает более половины окружности кишки

рТЗ — опухоль инфильтрирует субсерозу пли ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок, может быть циркулярной

рТ4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы или структуры

рТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

N— регионарные лимфатические узлы

Nx — регионарные лимфатические узлы невозможно оценить
N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 — метастазы в 1—3 околотолстокишечных или околопрямокишечных лимфатических узлах
N2 — метастазы в 4 или более околотолстокишечных или околопрямокишечных лимфатических узлах
N3 — метастазы во все лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудов

М — отдаленные метастазы

M0 — нет признаков отдаленных метастазов
MI — имеются отдаленные метастазы
Мх — недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов

G — патогистологическая дифференцировка

GI — высокая степень дифференцировки
G2 — средняя степень дифференцировки
СЗ — низкая степень дифференцировки
G4 — недифференцированная опухоль
Gx — степень дифференцировки опухоли не может быть определена

Группировка по стадиям

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия l	Т1 Т2	N0 N0	M0 M0
Стадия ll	ТЗ Т4	N0 N0	M0 M0
Стадия III	любое Т любое Т	N1 N2-3	M0 M0
Стадия IV	любое Т	любое N	М1

Лечение рака прямой кишки, включая аноректальный отдел, может быть хирургическим, комбинированным, лучевым или лекарственным.

Основные виды радикальных операций — внутрибрюшная резекция, брюшно-анальная резекция, брюшно-промежностная экстирпация и операция Гартмана.

При расположении опухоли в ректосигмоидном отделе производится внутрибрюшная резекция с одномоментным восстановлением непрерывности кишечной трубки с помощью ручного инвагинационного анастомоза или сшивающих аппаратов (АКА, КЦ-28).

У ослабленных больных, особенно.пожилого возраста, или при явлениях кишечной непроходимости — операция Гартмана. При расположении опухоли в верхнеампулярном отделе показана попытка внутрибрюшной резекции прямой кишки, а если она невозможна — производится брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной или вышележащих отделов ободочной кишки. При раке среднеампулярного отдела показана брюшно-анальная резекция прямой кишки, а при выраженном местном распространение опухоли или по техническим причинам производится брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с выведением колостомы. При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала адекватной операцией является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Комбинированное лечение применяется у больных раком прямой кишки II—III стадии. Первым этапом являются различные варианты предоперационного облучения. Используется наружное ротационное, статическое, или внутриполостное облучение традиционными или укрупненными фракциями в суммарной очаговой дозе 35—40Гр.

В последние годы получены обнадеживающие результаты применения терморадиотерапии в сочетании с радиосенсибилизаторами. Радиосенсибилизаторы применяются с целью повышения эффективности лучевого воздействия, путем селективного повышения чувствительности опухоли к ионизирующему облучению без усиления повреждения окружающих тканей. К таким соединениям,прежде всего, относятся метронидазол, АК-2123 и другие препараты..

Возможны паллиативные резекции в случаях одиночных отдаленных метастазов. Симптоматическими операциями являются колостомии.

Послеоперационная лучевая терапия осуществляется традиционным фракционированием дозы (по 2 Гр пять раз в неделю до СОД 35—40 Гр) в случаях морфологического подтверждения метастазов в регионарных лимфатических узлах и неуверенности хирурга в радикальности операции.

Химиотерапия применяется при неоперабельных формах рака прямой кишки или как дополнение к оперативному лечению или лучевой терапии. Возможно введение лекарственных препаратов эндолимфатическим путем.
Прогноз. Общая пятилетняя выживаемость радикально оперированных без метастазов в регионарных лимфатических узлах достигает 60%, а при поражении узлов — не более 30%. Высокое расположение опухоли прогностически более благоприятно, чем низкое. После комбинированного лечения рецидивы возникают в три раза реже, чем после хирургического.