Папиллярный и фоликуллярный рак

до 45 лет	45 лет и более
Стадия1	любое Т	Любое N	М0	T1	N0	M0
Стадия 2	любое Т	Любое N	М1	Т2	N0	M0
Стадия 3	Т3	N0	M0
Стадия 4	Т4	N0	M0
Любое Т	N1	M0
	Любое N	M1

 

Медуллярный рак

Стадия 1	T1	N0	M0
Стадия 2	Т2-4	N0	M0
Стадия 3	любое Т	NI	M0
Стадия 4	любое Т	Любое N	М1

Недифференцированный рак

Стадия 4

любое Т, М

Лечение рака щитовидной железы в основном хиругическое. Лучевое лечение и химногормонотерапия используется либо как в комбинированном плане, либо с паллиативной целью.

Показания к оперативному лечению: опухоли щитовидной железы (фолликулярная аденома, рак щитовидной железы и подозрение на рак); узловой коллоидный зоб, превышающий в диаметре 3 см; узловой коллоидный зоб, увеличивающийся в размерах на фоне консервативной терапии; кисты щитовидной железы более 3 см с фиброзной капсулой, стабильно накапливающие жидкость после повторных пункций; компрессия органов шеи, загрудинное и внутригрудное распространение.

Объем хирургического вмешательства зависит от степени дифференцировки опухоли и распространенности процесса. оперативных вмешательства на щитовидной железе: экстирпация щитовидной железы (тиреоидэктомия); субтотальная резекция щитовидной железы; гемитиреоидэктомия с перешейком; субтотальная резекция доли с перешейком или без него. Минимально допустимой операцией при дифференцированных формах 1—II стадий является внекапсулярное удаление пораженной доли с перешейком (гемиструмэктомия), с обязательной тщательной и широкой ревизией щитовидной железы и зон регионарного метастазирования. Лимфаденэктомии проводятся только в случаях метастатического поражения лимфатических узлов в объеме фасциально-футлярной эксцизии.

Прогноз. 5-летняя выживаемость - при дифференцированных опухолях (папиллярная и фоликуллярная формы) составляет более 90%, при медуллярном раке 30—40%,-результаты лечения недифференцированного рака значительно хуже (5-летняя выживаемость равна нулю). Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими специальное лечение, осуществляется каждые 6 месяцев, ежегодно производится рентгенография грудной клетки, при подозрении на метастазы в кости — сканирование их.

ТЕМА «ОПУХОЛИ КОЖИ»

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

I. Факультативные предраки: старческая атрофия кожи, хронический хейлит и хейлоз, крауроз, хронические дерматиты (вызванные рентгеновскими лучами, радиоактивными изотопами), кератоз (мышьяковистый), рубцовая атрофия кожи, хронические (специфические и неспецифические) язвы, остеомиелитические свищи. дискератозы (старческая кератома, кожный рог, кератоакантома, лейкоплакия).

II. Облигатные предраки: пигментная ксеродерма; болезнь Боуэна; эритроплазия Кейра; болезнь Педжета; эпителиома Ядассона.

Доброкачественные опухоли

Злокачественные новообразования кожи составляют около 20% всех случаев рака. К предраковым состояниям относятся болезнь Боуэна, хроническая бактериальная инфекция, приводящая к распространенному фиброзу, пигментная ксеродерма, рубцы, вызванные химическими и термическими ожогами, фиброз вследствие длительно протекающих трофических и варикозных язв.

Болезнь Боуэна характеризуется появлением одного, а иногда множественных очагов пятнистоузелковых высыпаний, покрытых чешуйками и корками. По снятии корок, покрывающих бляшку, видна сосочкового вида, а иногда и гладкая влажная поверхность — экзематозный тип. В других случаях бляшки покрыты сухими корками (гиперкератоз) — бородавчатый тип. Чаще поражается кожа туловища. Лечение хирургическое (электрохирургическое иссечение, криодеструкция).

Пигментная ксеродерма — хроническая врожденная дистрофия кожи. В раннем детском возрасте в весенний или летний период на открытых частях тела появляются красные пятна, шелушение, сухость. На отдельных участках появляются трещины, гиперкератоз, бородавчатые разрастания. Лечение пигментной ксеродермы — симптоматическое. Открытые участки кожи необходимо защищать от солнечных лучей, применять фотозащитные мази, а при сухости кожи — индифферентные жирные кремы.

Эритроплазия Кайра характеризуется образованием ограниченного, ярко-красного, влажного, бархатистого, плоского болезненного узелка размером от чечевичного зерна до одного—двух сантиметров. Типичная локализация — головка полового члена и препуциальный мешок. Может поражать и наружные половые органы женщин. Эритроплазию Кайра, как и болезнь Боуэна, многие авторы рассматривают как внутриэпидермальный рак, в связи с чем лечение должно проводиться, как при раке.

К группе кератопреканцероза могут быть отнесены старческая атрофия кожи, старческий кератоз, кожный рог, кератоакантома. Они наблюдаются у лиц пожилого возраста обычно на незащищенных участках тела и проявляются сухостью, морщинистостью кожи с отрубевидным шелушением телеангиоэктазами (предстарческая атрофия) или образованием желтовато-бурых, иногда бледно-розовых, пятен с шероховатой, бородавчатой поверхностью (старческий кератоз). При кератоакантоме возникают полусферические узелки диаметром не более 20 мм с кратерообразным углублением в центре, выполненным роговыми массами, а при кожном роге — возвышающийся над поверхностью кожи роговой конус.

Рак кожи

Клинически и гистологически различают две основные разновидности рака кожи — базалиому и плоскоклеточный рак.

Базалиома кожи составляет 60—75% всех случаев первичного рака кожи и одинаково встречается как у мужчин так и у женщин. Поражает базалиома чаще всего кожу лица, относительно реже поражается кожа конечностей и туловища. Базалиома не метастазирует. В начале появляются небольшие узелки, которые могут сливаться друг с другом, плотные, розово-желтоватого или серого цвета. По мере роста происходит изъязвление узелков и инфильтрация подлежащих тканей. Дно образовавшейся язвы имеет форму воронки и покрыто желтовато-серым или желтовато-розовым струпом, края валикообразные, матово-белого цвета. Возникновение эрозированных участков напоминает картину при экземе и красном плоском лишае.

Плоскоклеточный рак — злокачественная эпителиальная опухоль, способная давать метастазы. Локализация опухоли—преимущественно открытые участки тела (лицо, спинка носа, скуловая дуга, ушные раковины). В 73—90% случаев поражается кожа головы и лица. Следует различать две основные формы плоскоклеточного рака кожи: экзофитную (папиллярную) и эндофитную (язвенно-инфильтративную). При начальных стадиях развития опухоль характеризуется наличием бородавчатого образования или узелка, который быстро увеличивается. Поверхность его шероховатая, покрытая коркой, кровоточит. При экзофитной форме опухоль на широком основании возвышается над поверхностью кожи, отмечаются телеангиэктазии. Происходит рост опухоли и в толщу кожи. При эндофитной форме первоначальный узелок быстро изъязвляется. Язва неправильной формы, крате-рообразная с приподнятыми краями и неровным шероховатым плотным дном, покрытая коричневыми корочками. По периферии язвы обычно образуются дочерние узелки, которые в свою очередь распадаются и изъязвляются. В гистологическом плане различают ороговевающий и неороговевающий плоскоклеточный рак кожи.

Диагностика рака кожи в большинстве случаев не вызывает затруднений. Для установления правильного диагноза очень важен анамнез заболевания. В качестве высокоинформативного дополнительного метода исследования для подтверждения диагноза необходимо использовать цитологический метод — соскоб, отпечатки, пунктат опухоли. В 87—94% случаев данный метод позволяет установить правильный диагноз. При распространенных инфильтрирующих формах рака кожи следует произвести рентгенологическое исследование подлежащего костного скелета.

Классификация по TNM

Т — первичная опухоль

Tis — преинвазивная карцинома

ТО — опухоль не определяется

T1 —опухоль 2 см, или менее в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофитная

Т2 —опухоль более 2 см, но менее 5 см, или опухоль с незначительной инфильтрацией дермы, независимо от размера

ТЗ — опухоль более 5 см, в наибольшем измерении или опухоль с глубокой инфильтрацией дермы, независимо от величины

Т4 —опухоль, вовлекающая другие структуры, такие как хрящ, мышцы или кости

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

N — регионарные лимфатические узлы

N0 —метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются

NI — имеются смещаемые метастазы в регионарных лимфатических узлах на стороне поражения

N2 — имеются смещаемые метастазы в лимфатических узлах на противоположной стороне или с обеих сторон

N3 —имеются несмещаемые метастазы в регионарных лимфатических узлах

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

Категории N2 неприменимы для конечностей. Контрлатеральные лимфоузлы классифицируются как M1.

М —отдаленные метастазы:

M0 —отдаленные метастазы не опеределяются.

М1 — имеются отдаленные метастазы

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

рТNМ (Категории рТ, pN, рМ соответствуют категориям Т, N, М).

G — патогистологическая дифференцировка, GI — высокая степень дифференцировки G2 — средняя степень дифференцировки G3 — низкая степень дифференцировки Gx — степень дифференцировки опухоли не может быть определена

Лечение базалиом и рака кожи 1 и II стадии как лучевое, так и хирургическое. Лучевая терапия в самостоятельном плане применяется в виде близкофокусной рентгентерапии или дистанционной гамматерапии суммарной очаговой дозой до 60 Гр.

Обнадеживающие результаты получены при использовании терморадиотерапии (лучевая терапия в сочетании е СВЧ-гипертермией в температурном режиме 42—43°С, экспозиция 60 минут).

Используется криодеструкция опухоли путем замораживания жидким азотом с помощью криозонда. У 97% больных, леченных криодеструкцией, получены благоприятные результаты. В поcледнее время все шире применяется лазерный метод лечения базалиом и рака кожи 1 стадии.

Хирургическое лечение заключается в иссечении образования на расстоянии 2—3 см от края опухоли, с включением в блок удаляемых тканей подкожной клетчатки и фасции и применением первичной кожной пластики.

При раке кожи III стадии — лечение комбинированное: дистанционная гамма-терапия (СОД 40 Гр), или терморадиотерапия (СОД 35—40 Гр, СВЧ-гипертермия t—42—43°С, 60 мин) с последующей операцией в необходимом объеме и первичной кожной пластикой Ампутации конечностей выполняют только при распространенных процессах, если возможность сохранения конечности полностью исключена (инфильтрация мышц, переход на надкостницу, сосуды).

При опухолях кожи III стадии одновременно с радикальной операцией выполняется лимфаденэктомия в соответствующих регнонарных зонах. В случаях наличия ограниченно подвижных метастазов следует проводить комбинированное лечение (дистанционная гамма-терапия с последующей лимфаденэктомией). При 1—II стадиях профилактическая лимфаденэктомия не производится.

При рецидивах рака кожи после всех видов лечения, кроме лучевого, применяется комбинированное лечение.

Лекарственное лечение используется в случаях генерализации болезни, когда лучевая терапия и оперативное вмешательство невозможны. Следует отметить, что химиотерапия рака кожи малоэффективна. Наибольший успех отмечается при назначении следующей схемы:

цисплатин — 25 мг/м2 внутривенно капельно с 1-го по 5-й день,

метотрексат—15мг/м2 внутривенно в 1. 8 н 15-й день,

блеомицин — 15 мг/м2 внутрнвенно в 1,3,5,8, 10и 12-й день.

Прогноз в ранних стадиях рака кожи благоприятный. Полное выздоровление отмечается у 80—100% больных.

Меланома

Меланома — одна из наиболее злокачественных опухолей, бурно метастазирующая лимфогенным и гематогенным путем. Данное заболевание встречается довольно редко. Частота ее составляет 1 — 3 процента всех злокачественных опухолей. Меланома развивается из меланоцитов (меланобластов) как нормальной кожи, так и пигментных невусов. Пигментные невусы подразделяют на так называемые меланомоопасные и меланомонеопасные. К первой группе относятся: пограничный невус, синий или голубой невус, невус Ота (черно-синюшный глазо-верхнечелюстной невус), гигантский пигментный невус. Группу меланоопасных невусных поражений кожи составляют фиброэпителиальные невусы: папилломатозный, веррукозный, внутридермальный, "монгольское пятно". К облигатным предмеланотическим состояниям относится ограниченный меланоз Дюбрея. Он наблюдается в пожилом возрасте преимущественно у женщин и чаще всего локализуется на лице, грудной стенке, кистях рук в виде пигментированного темно-коричневого, синевато-коричневого или черновато-коричневого с неровными краями пятна, напоминающего географическую карту.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

Этнические: белокожее население Австралии, Израиля, Северной Европы

Экзогенные: хроническая и острая травма невуса; редкие и интенсивные эпизоды инсоляции; солнечный ожег II степени.

Фенотипические: (светлый фототип) светлая кожа; светлые и рыжие волосы; голубая окраска радужных оболочек; множественные веснушки.

Эндогенные: синдром диспластичных невусов; множественные (более 20)невусы туловища; врожденный гигантский невус; витилиго, злокачественные новообразования в анамнезе.

Наследственные: меланоз Дюбрейля; пигментная ксеродерма; "семейная" меланома.

Геномные: носительство "гена меланомы" в хромосомах 1p, 9p, 12q; низкий уровень экспрессии генов-супрессоров p53 и p16.

Большая часть меланом кожи проходит длительную фазу поверхностного роста и в таких случаях пигментные пятна, принимаемые за невусы, с самого начала являются медленно текущими меланомами. Выявлен ряд факторов, способствующих развитию меланомы. У каждого третьего больного в анамнезе отмечается травма пигментного образования. Повышенная солнечная радиация также провоцирует развитие меланомы. Важное значение имеет гормональная стимуляция. Беременность отягощает течение процесса, ускоряет метастазирование. У кастрированных по какому-либо поводу мужчин и женщин меланом не наблюдается. Меланома кожи может возникнуть в любом возрасте. но чаще у лиц 30—50 лет. На этот возраст приходится до 47% больных. Женщины и мужчины болеют одинаково. У мужчин меланома чаще возникает на туловище и верхних конечностях, у женщин на коже головы, шеи и нижних конечностей. Чаще всего в 87—90% случаев поражается кожа, в 7% меланома локализуется в глазу, в 1% — в прямой кишке и в 2% случаев первичный очаг остается невыясненным. У 20—25% больных опухоль возникает на неизмененной коже. Более чем у половины больных меланома возникает из приобретенных, реже врожденных пигментных невусов.

Клиника меланомы довольно разнообразна. Внешний вид опухоли может быть различным. Поверхность ее бывает плоской, полушаровидной, бугристой, зеркально-блестящей, или покрытой язвами и корочками. Консистенция может быть плотная или эластичная. Пигментация равномерная или пятнистая, цвет розовый, коричневый, серый, черный, фиолетовый. При активации невуса и переходе его в меланому наблюдаются следующие симптомы: 1) быстрый рост невуса и его уплотнение; 2) усиление или уменьшение пигментации; 3) гиперемия вокруг невуса; 4) зуд, жжение, покалывание; 5) появление трещин, кровоточивость. К более поздним симптомам относят появление сателлитов или лучистого разрастания.

Клинические формы меланомы: поверхностная (поверхностно распространяющаяся); узловая; лентиго-меланома (акральная, ахрестическая); злокачественная веснушка Хетчинсона; меланома внутренних локализаций; меланома без выявленной первичной локализации.

Метастазирование при меланомах крайне разнообразное. В начале обычно наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы —до 50% у мужчин и 37% женщин. Примерно у 50% больных наблюдаются вторичные метастатические узлы в коже. Печень поражается — в 62%, легкие — в 67%, кости — в 50%, сердце — в 44%, желудок — в 41%, головной мозг — в 38% случаев.

Диагностика меланомы основывается на изучении анамнеза, предшествующих изменений кожи, вида бывшего невуса, внешнего вида опухоли, состояния лимфатических коллекторов. Исследование с помощью радиоактивного фосфора в 60—70% случаев дает правильный ответ. Сочетание термографии с индикацией радиоактивным фосфором дает правильный ответ у 86% больных. Для диагностики применяют также методы изучения накопления меланина и меди в моче. Цитологическую диагностику с помощью мазков отпечатков проводят при изъязвлении опухоли. Пункция опухоли при отсутствии изъязвления недопустима. Уточняющая диагностика с целью определения распространенности опухоли и выбора адекватного лечения включает рентгенологические, ультразвуковые, радиоизотопные методы обследования легких, печени, головного мозга и др. органов и систем.

В настоящее время единой классификации меланомы не предложено. Большинство клиницистов используют в повседневной практике классификацию Кларка, которая учитывает глубину инвазии опухоли. Различают пять уровней инвазии:

I уровень — опухоль располагается в эпидермисе, что соответствует rnelanoma in situ;

II уровень — опухоль проникает через базальную мембрану, основная ее масса находится в сосочковом слое дермы;

III уровень — опухоль инфильтрирует до сетчатого слоя дермы;

IV уровень — инвазия опухолевых клеток в сетчатом слое дермы (на уровне потовых желез);

V уровень — инвазия опухоли за пределы дермы в подкожную жировую клетчатку.

Сведения о степени инфильтративного роста могут быть получены с помощью методики Бреслоу на основании измерения толщины (в мм) первичной опухоли, которая вошла в классификацию pTNM.

PTNM

pTis — melanoma in situ

pT — атипичная меланотическая гиперплазия (не злокачественная) — уровень 1 (по Кларку) рТО — первичная опухоль не определяется

рТ1 — опухоль толщиной не более 0,75 мм (соответствует II уровню по Кларку)

рТ2 — опухоль толщиной 0,75—1,5 мм (III уровень)

рТЗ — опухоль толщиной 1,5—4 мм (IV уровень)

рТ4 — опухоль толщиной более 4 мм (V уровень) и (или) выявляемые сателлиты в пределах 2 см от первичной опухоли

N — регионарные лимфатические узлы

N0 — нет признаков поражения лимфатических узлов

NI — метастазы в регионарных лимфатических узлах до 3 см в диаметре

N2 — метастазы более 3 см в диаметре в регионарных лимфатических узлах и (или) промежуточные подкожные метастазы

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

М — отдаленные метастазы.

M0 — нет признаков отдаленных метастазов

М1 — имеются отдаленные метастазы, включая поражение лимфатических узлов не являющимися регионарными для данной области расположения первичной опухоли, или множественное метастатическое поражение кожи и подкожной клетчатки.

Группировка по стадиям

Стадия I	pTI	N0	M0
рТ2	N0	M0
Стадия II	рТЗ	N0	M0
Стадия III	рТ4	N0	M0
любое рТ	NI—2	M0
Стадия IV	любое рТ	любое N	М1

Лечение меланомы в основном хирургическое. Лучевая терапия в самостоятельном плане в настоящее время не используется ввиду высокой радиорезистентности меланомы. Комбинированное лечение (предоперационное облучение опухоли СОД 40—45 Гр с последующей операцией), применяется во II— III стадиях.

Хирургическое лечение предусматривает широкое и глубокое (до фасции или апоневроза) иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, отступя от опухоли на 2—5 см в зависимости от локализации очага. Обязательным условием проведения операции является общее обезболивание. Инфильтрационная местная анестезия исключается, так как способствует диссеминации опухолевых клеток, ввиду слабой их адгезии.

При наличии регионарных метастазов одномоментно производится лимфаденэктомия. В случаях наличия промежуточных подкожных метастазов иссекаемый кожный лоскут должен включать первичный очаг, промежуточный метастаз и регнонарные лимфоузлы единым блоком. Вопрос о профилактической лимфаденэктомии при неманифестированных лимфатических узлах дискутируется.

Химиотерапию как самостоятельный метод лечения или в комплексном плане применяют в основном при генерализованных формах заболевания, а также как адъювант хирургического лечения. Среди цитостатиков наибольшую эффективность проявляют CCNU (ломустин, белустин, цихломин и др), винкристин, дак-тиномицин, DTIC (дакарбазин), адриобластин и циклофосфан. Чаще всего проводится полихимиотерапия по разработанным схемам.

CVD:

Платидиам 20мг/мв/'в 2—5 дни Винбластин 1,6 мг/м в/в 1—5 дни DTIC 800 мг/м в/в 1 день Повторные курсы через три недели BOLD:

Блеомецин 15 мг в/в 1 и 4 дни Винкристин 1 мг/м в/в 1 и 5 дни CCNU 80 мг внутрь 1-й день Дакарбазин 200 мг/м в/в 1—5 дни