Злокачественные или потенциально злокачественные поражения

Введение

Кондиломы половых органов, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. Проблема их диагностики и лечения привлекает внимание исследователей различных специальностей многих стран ввиду высокой контагиозности и отмеченной тенденции к росту частоты данного заболевания, а также способности ВПЧ инициировать злокачественные процессы нижних отделов половых путей женщины. Доказано, что при раке шейки матки более чем в 90% случаев выявляют наиболее онкогенные типы ВПЧ (типы 16 и 18).

Имеются даные о том, что число людей, инфицированных ВПЧ, за последнее десятилетие в мире увеличилось более чем в 10 раз. Наиболее типичные проявления папилломавирусной инфекции (ПВИ) - остроконечные кондиломы (ОК) аногенитальной области, частота которых, по данным Минздрава РФ, в 1994 г. составила 20,3 на 100 000 населения, что по сравнению с аналогичными данными 1993 г. увеличилось на 25%. 46 - 67% больных передают ВПЧ сексуальному партнеру, у гомосексуалистов передача инфекции отмечается в 5 - 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов.

Попадая в организм женщины, ВПЧ не всегда приводит к развитию заболевания. Это происходит лишь при наличии предрасполагающих факторов, к которым относятся высокая сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое количество партнеров, частые половые контакты); наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки или аногенитальными кондиломами; другие заболевания, передаваемые половым путем; молодой возраст; курение; алкоголь; беременность; эндометриоз; авитаминоз и др.

Полагают, что развитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма, что обусловливает необходимость иммунокоррекции при ВПЧ-инфекции.

 

 

Общая характеристика

Морфология

Вирионы икосаэдрической формы и не имеют оболочки. Диаметр вирионов папилломавируса – приблизительно 55 нанометров(Рис. 1)

Рис. 1 Папилломавирус под электронным микроскопом. Масштабная метка - 50 нм

 

Геном

Геном полиомавируса представлен кольцевой сверхскрученной двуспиральной ДНК и кодирует сравнительно небольшое количество полипептидов. Некоторые из этих полипептидов, однако, играют важную роль в трансформации здоровых клеток в злокачественные ткани. Первые открытые рамки считывания кодируют структурные белки вируса. Большой центральный участок (протяженностью 1 т.п.н.), называемый регуляторной областью вирусного генома, расположен между начальными и конечными открытыми рамками считывания, которые определяют тканевую специфичность вируса папилломы человека (ВПЧ). Имеется несколько внутренних регуляторных мотивов транскрипции, в том числе энхансеры и сайленсеры. Они могут выступать в качестве промоторных элементов, связываясь с клеточными и вирусными белками, которые иначе регулируют функцию вирусного генома. Из-за множественных процессов сплайсинга в результате транскрипции генов вируса возникает большое количество мРНК. Некоторые мРНК транслируются как гибридные белки, в то время как другие – полицистронные. К примеру, ранние белки Е1 (хеликаза) и Е2 (транскрипционный модулятор) участвуют в репликации ДНК, но Е2 также может репрессировать активность промоторов, связываясь с ними. Е5 – это небольшой белок, который участвует в онкогенезе, возможно, за счет взаимодействия с клеточными рецепторами фактора роста. Поздние открытые рамки считывания (L1 и L2) кодируют капсидные белки. L1 – это главный капсидный белок, L2 – минорный капсидный белок. Они участвуют в связывании и инкапсулировании ДНК. Из-за множественных процессов сплайсинга белков гораздо больше, чем открытых рамок считывания.

 

Репликация

Геном папилломавируса и кодируемые поздние белки. Отмечены поздние белки L1, L2 (капсидные белки), ранние белки Е6, Е7 (онкогенные белки), Е4, Е5 и Е1, Е2 (белки репликации ДНК). LRC - это длинный контрольный регион. (Рис. 2)

Папилломавирусная инфекция начинается путем деления эпидермальных клеток или клеток базального слоя. Вирионы носят ярко выраженный специфический характер по хозяину и по тканям, экспрессия генов связана с дифференциальным состоянием эпителиальных клеток.

Клинические характеристики

Наличие папилломавирусов или их антигенов выявлялось у различных млекопитающих и у некоторых птиц. По указанным выше причинам вирусы невозможно изолировать и подвергнуть серологическим тестам, чтобы установить различия между штаммами. Поэтому классификация штаммов проводится на основании степени гомологии их ДНК, т.е. того, насколько соответствуют друг другу последовательности нуклеотидов. Для выделения нового генотипа необходимо, чтобы его гомологичность с любым другим типом папилломавируса была менее 50%. Внешне заболевание проявляется в виде бородавчатых поражений на коже и слизистых оболочках. Поражения обычно доброкачественые, но некоторые впоследствии могут стать злокачественными. Существует очевидная – но не абсолютная – связь между штаммом ВПЧ, локализацией заболевания и возможностью развития злокачественных поражений. В таблице 1 приводятся примеры вызываемых папилломавирусами поражений и типичных для подобных проявлений штаммов вируса. Данный список не исчерпывающий, допускается возможность вариаций.

Таблица 1. Вызываемые папилломавирусом человека (ВПЧ) поражения

Тип поражений	Локализация	Штамм ВПЧ*
Преимущественно доброкачественные поражения
Обыкновенные бородавки	Кожа, различные участки	2,4
Подошвенные и ладонные бородавки	Кисти рук, ступни ног	1, 2, 4
"Бородавки мясника"	Кисти рук
Плоские бородавки	Кожа, различные участки
Остроконечные кондиломы (condylomata acuminate)	Шейка матки, различные участки	6, 11
Ювенильный папилломатоз гортани	Гортань	6, 11
Злокачественные или потенциально злокачественные поражения
Плоские бородавки	Кожа
Бовеноидный папулез	Вульва, пенис
Предраковые и раковые интраэпителиальные поражения	Шейка матки, пенис	Многие штаммы, включая 6, 11, 16, 18, 31, 39-45, 51-56
Неоплазия
Карцинома	Шейка матки, пенис	16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82
Папиллома / карцинома	Гортань
Вирруциформная эпидермодисплазия	Кожа, различные участки тела	Многие штаммы, включая 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19-29

 

Пути инфицирования

Основным путём заражения аногенитальными бородавками (остроконечными кондиломами) является половой путь заражения, включая орально-генитальные контакты и анальный секс.

·Возможно заражение папилломавирусом новорождённых при родах, что является причиной возникновения ларингеального папилломатоза у детей и аногенитальных бородавок у младенцев.

·Возможно заражение бытовым путём, например, через прикосновение. Вирус папилломы человека способен существовать некоторое время в общественных местах (туалеты, бани, бассейны, спортзалы) и проникать в организм человека через ссадины и царапины на коже.

·Возможно самозаражение (аутоинокуляция) при бритье, эпиляции.

Типы вирусов

П реимущественно доброкачественные поражения

Кожные наросты

Вирус передается через пораженную кожу при непосредственном контакте либо через предметы личного обихода больного. Вирионы проникают в организм через царапины на коже. Бассейны и раздевалки – это настоящие рассадники инфекции, и неудивительно, что кожные наросты чаще всего наблюдаются у представителей младших возрастных групп.

Обыкновенная бородавка (verucca vulgaris, рис. 3) имеет характерную ороговевшую поверхность, диаметр нароста обычно не превышает несколько миллиметров. Бородавки могут появляться в достаточно больших количествах на любых участках кожи, но особенно часто они встречаются на кистях рук, коленях и ступнях. Обычно они не причиняют носителю неудобств, за исключением того, что непривлекательны внешне. Однако подошвенные бородавки на ступнях могут вдавливаться внутрь под воздействием веса тела, тем самым причиняя боль и требуя более срочного лечения, чем бородавки на других участках тела. Плоские бородавки (verrucae planae), как следует из названия, имеют плоскую поверхность. Они более гладкие, чем обычные бородавки, и поражают преимущественно детей. Вызываемые 7 штаммом ВПЧ <бородавки мясника> – это профессиональное заболевание. До сих пор не ясно, почему ему подвержены исключительно мясники, но нет сомнений в том, что оно никак не связано с разновидностями бовеноидного папулеза.

Рис. 3 Подошвенные бородавки

Генитальные бородавки

Как и следовало ожидать, генитальные бородавки передаются при половом контакте. На самом деле это одно из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем, и зачастую оно сочетается с другими подобными инфекциями, например, с гонореей или хламидиозом. Наиболее высокий уровень заболеваемости – среди подростков и молодежи. В 1996 г. в Великобритании папилломавирус был наиболее часто диагностируемым вирусным заболеванием, передающимся половым путем – было зарегистрировано около 54 000 первичных случаев, в два раза больше, чем количество первичных случаев простого генитального герпеса. Подсчитано, что в США этим заболеванием страдают 20 миллионов человек, 1% от всего населения страны. А в группах с высокой сексуальной активностью процентное соотношение может оказаться в 10 раз большим.

На пенисе могут появляться обычные бородавки, но наиболее часто как мужчин, так и женщин поражают остроконечные кондиломы (или остроконечная кондилома, если она всего одна – впрочем, довольно редкое явление). Это симпатичное выражение греко-латинского происхождения на самом деле означает "заостренный выступ".Кондиломы мясистые, влажные, имеют множество кровеносных сосудов и могут достигать более крупных размеров, чем обычные кожные бородавки. Кроме того, в отличие от последних, кондиломы могут быть заостренной формы или нитевидными.

Располагаться они могут на следующих участках тела:

1.У мужчин:

·На пенисе, причем на головке и крайней плоти кондиломы встречаются чаще, чем на стволе пениса (рис. 4).

·В наружном отверстии уретры и в самой уретре.

·Вокруг ануса и в прямой кишке, в особенности у гомосексуалов. У тех, кто выступает в качестве принимающего партнера при анальном сексе, кондиломы чаще встречаются в прямой кишке, чем на пенисе.

Эти поражения редко трансформируются в злокачественные, но иногда могут приводить к карциноме сквамозных клеток. Особенно это характерно для сравнительно редкой гигантской кондиломы, связываемой с 6 штаммом ВПЧ. При этом заболевании на пенисе или в паховой области образуются огромные кожные наросты. В США растет уровень заболеваемости анальными генитальными бородавками.

2.У женщин:

·На вульве.

·В некоторых случаях, на вагине.

·На шейке матки. В данном случае поражения обычно плоские, интраэпителиальные, в отличие от мясистых, появляющихся на внешних гениталиях. В клинических условиях сложно установить, имеем ли мы дело с вызваным ВПЧ поражением или с какой-либо формой цервикальной дисплазии.

·Вокруг ануса и в промежности.

3.У младенцев и детей как мужского, так и женского пола отмечалось наличие этих поражений на внешних гениталиях. Хотя кондиломы могут быть признаком того, что ребенок подвергался сексуальному насилию, не следует делать преждевременные выводы. Инфекция также может передаваться от матери при родах и при тесном, но не имеющем сексуального подтекста контакте внутри семьи.

Бовеноидный папулез

Это заболевание проявляется в виде множественных папул на пенисе или вульве. Наиболее часто оно встречается у молодежи. Хотя обычно поражения доброкачественные, они могут стать злокачественными. Название заболевания происходит от поражающей пожилых людей болезни Боуэна. Она не связана с ВПЧ, но имеет определенное сходство по гистологии.

Эпидемиология

Поскольку генитальные бородавки могут принимать злокачественный характер, как и следовало ожидать, именно этот тип поражений, а не другие, сравнительно более обычные папилломы на других участках тела, чаще всего становился предметом эпидемиологических исследований. В последние десятиления наблюдалось значительное увеличение количества случаев генитальных форм ВПЧ и, соотвественно, увеличение количества случаев карциномы шейки матки и пениса. Считается, что по меньшей мере 90% случаев рака шейки матки возникают из-за папилломавирусных инфекций. Рак шейки матки – это второе в мире по распространенности среди женщин онкологическое заболевание. Полагают, что основной причиной его является ВПЧ. Было выделено более 80 штаммов низкого, среднего и высокого онкогенного риска.

Доброкачественные формы папилломавирусной инфекции, например, <бородавки мясника> и подошвенные бородавки, проникают в организм при нарушениях целостности кожи. Бассейны в подобных случаях – настоящий рассадник инфекции.

Рис. 5 Часть бородавки. Окрашено флоксином и тартазином. Эпидермис гиперплазированный. В клетках эпидермиса, особенно в левой части тела бородавки, содержится множество темных включений.

Рис. 6 Койлоцит в цервикальном мазке. Двойное ядро – типичное явление – окружено неокрашенной цитоплазмой. (фото доктора Девида Ориела)

Иммунный ответ

Невозможность искусственно вырастить папилломавирус очень сильно мешает изучению ответных иммунных реакций на инфекцию. Факт удручающий, ведь то немногое, что мы знаем, позволяет нам сделать любопытное предположение – папилломавирусная инфекция может обладать уникальными иимунологическими характеристиками. Почему, например, кожные бородавки живут на теле годами, а потом исчезают без какой-либо видимой причины? Какого рода связь существует между иммунным ответом и онкогенезом? Какие роли играют клеточно-опосредованный иммунитет и антитела? Иммунофлуоресцентные анализы показывают, что у пациентов с бородавками в стадии ремиссии могут присутствовать иммуноглобулин М и иммуноглобулин G. Однако, не у всех пациентов с подобными антителами есть бородавки, и не у всех пациентов с бородавками есть антитела. С другой стороны, клеточно-опосредованный иммунитет может играть такую же или более важную роль, поскольку в поражениях содержится множество макрофагов и лимфоцитов, относящихся к подклассам как Т-суппрессоров (CD8+), так и Т-хелперов (CD4+). Косвенными подтверждениями важности иммунного ответа служат высокий уровень распространенности бородавок среди пациентов с ослабленным иммунитетом и наличие эпидермодисплазии верруциформной у пациентов с врожденным иммунодефицитом.

Диагностика и лечение

Дианостика

Клинический осмотр

По характерной клинической картине выявляются все виды бородавок, остроконечные кондиломы. При наличии аногенитальных бородавок обязателен осмотр шейки матки, по показаниям — для исключения эндоуретральных кондилом — уретроскопия.

Кольпоскопия

Колькоскоия и биопсия показаны всем женщинам с цервикальной интраэпителиальной неоплазией класса II(CIN II) или класса III(CIN III), независимо от подтверждения у них наличия ВПЧ-инфекции. Проводится тест с уксусной кислотой (Acetic Acid Test). В настоящее время специфическим кольпоскопическим признаком ПВИ шейки матки считается неравномерное поглощение йодного раствора Люголя беловатым после уксуса участком эпителия (в виде йодпозитивных пунктации и мозаики). Признаками ПВИ шейки матки могут также быть ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, белые выросты и мозаика, атипичная зона трансформации, жемчужная поверхность после обработки уксусом.

Типирование с помощью ПЦР

Метод ПЦР имеет большую диагностическую значимость и позволяет идентифицировать отдельные типы ВПЧ. Однако использование этого метода как диагностического критерия для неопластических процессов шейки матки приводит к значительной гипердиагностике, так как примерно в 80 % случаев инфицирование имеет кратковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и элиминацией вируса. Так, по данным западных независимых лабораторий, результаты ПЦР к ВПЧ давали ложноположительные или ложнооотрицательные результаты почти в 20% случаев. Таким образом, положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ не позволяет в большинстве случаев прогнозировать развитие цервикального рака. Однако он имеет большую прогностическую значимость, особенно если на фоне ВПЧ-инфекции уже имеется картина дисплазии эпителия шейки матки, и позволяет говорить о степени канцерогенного риска.

Digene-тест

Скрининговый тест, принятый во всех странах мира. Используется для быстрого выявления клинически значимых концентраций высоконкогенных типов папилломавируса. Имеет высокую специфичность и точность диагностики. Оценка теста производится в комплексе с цитологическим исследованием шейки матки.

Системное лечение ПВИ

Специфических анти- ВПЧ- препаратов для системной терапии не существует. Имеются единичные данные литературы о том, что ацикловир и другие противогерпетические средства могут применяться для лечения ВПЧ-инфекции, однако большинство исследований не подтверждают их эффективность. Вакцин против ВПЧ для широкой практики нет. Обычно проводят неспецифическую противовирусную терапию (витамины В6, С, Е), назначают десенсибилизирующие средства, транквилизаторы, ИФ и его индукторы, озонотерапию, адаптогены (настойка элеутерококка, китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы (декарис, пентоксил, метилурацил, ликопид) и др.

Таким образом, к диагностике и лечению заболеваний, обусловленных ПВЧ, следует подходить комплексно. Обязательными являются обследование и лечение обоих партнеров, цитологический и кольпоскопический скрининг и использование барьерных методов контрацепции как минимум в течение 6 мес после окончания терапии.

Профилактика

Первичная профилактика ВПЧ-инфекции:

1.Снижение факторов риска благодаря информированию населения о методах профилактики ИППП.

2.Вакцинация. ВПЧ-инфекция отличается эпителиофильностью вируса, который не проникает в кровь и не вызывает активной реакции иммунной системы.

3.Вакцина имеет только профилактический эффект, не обладая лечебным действием.

4.«Гардасил» направлена против четырех типов ВПЧ (16, 18, 6,11). В РФ эта вакцина рекомендуется к использованию у девочек и мальчиков до начала половой жизни, начиная с возраста 9 лет, и у женщин до 26 лет195.

5. Бивалентная вакцина «Церварикс» направлена против ВПЧ 16-го и 18-го типов. Разрешено использование этой вакцины у девочек начиная с возраста 9 лет и у женщин до 25 лет.

Вакцины эффективны в профилактике тяжелых форм предрака и рака шейки матки, вульвы и вагины, а также экзофитных кондилом (генитальных бородавок).

1.Использование презерватива снижает, хотя полностью и не исключает, риск заражения ВПЧ.

Достоверный фактор риска ВПЧ-инфекции — большое число половых партнеров.

Профилактика заболевания снижает риск заболеванием до 70-90%. По данным статистики на 2014г в России данным заболевание страдает около 40% населения.

 

 

Заключение

В заключнии можно сказать что, существует два семейства паповавирусов:

·Papillomaviridae, в котором один род – папилломавирусы

·Polyomaviridae, в котором также один род – полиомавирусы

·Папилломавирус реплицируется лишь в пролиферирующем эпителии. Его невозможно вырастить, как традиционные клеточные культуры.

·ВПЧ вызывает появление бородавок на коже и слизистых оболочках. Поражения обычно доброкачественные, но могут принять злокачественный характер, особенно в генитальном тракте. Некоторые типы ВПЧ, прежде всего 16 и 18, играют значительную роль в возникновении рака генитального тракта, в частности, карциномы шейки матки.

·Особенно часто ВПЧ вызывает злокачественные образования у пациентов с ослабленным иммунитетом.

·В настоящее время в Великобритании папилломавирусная инфекция является самым распространенным заболеванием, передающимся половым путем.

·Профилактика данного заболевания более эффективна, чем его лечение.

 

 

 

Список литературы

1. Дубенский В. В. и соавт. Интерфероны в комплексном лечении остроконечных кондилом. // ЗППП. - 1996. - №10. - С. 28.

2. Интернет ресурсhttp://www.hpvinfo.ru/library/articles/papovavirusy.html

3. С.И. Роговская, В.Н. Прилепская. Кондиломы гениталий, обусловленные папилломавирусной инфекцией

4. Левин Д. В. «Инфекции, передаваемые половым путем», № 4, 2004

5. Коротяев А. И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология, СПб.: СпецЛит, 2002.

6. «Препараты аллоферона в лечении папилломавирусных инфекций» Авторы: М.Д.Иващенко, М.Ю.Серебряков, М.С.Тищенко

 

 

Введение

Кондиломы половых органов, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. Проблема их диагностики и лечения привлекает внимание исследователей различных специальностей многих стран ввиду высокой контагиозности и отмеченной тенденции к росту частоты данного заболевания, а также способности ВПЧ инициировать злокачественные процессы нижних отделов половых путей женщины. Доказано, что при раке шейки матки более чем в 90% случаев выявляют наиболее онкогенные типы ВПЧ (типы 16 и 18).

Имеются даные о том, что число людей, инфицированных ВПЧ, за последнее десятилетие в мире увеличилось более чем в 10 раз. Наиболее типичные проявления папилломавирусной инфекции (ПВИ) - остроконечные кондиломы (ОК) аногенитальной области, частота которых, по данным Минздрава РФ, в 1994 г. составила 20,3 на 100 000 населения, что по сравнению с аналогичными данными 1993 г. увеличилось на 25%. 46 - 67% больных передают ВПЧ сексуальному партнеру, у гомосексуалистов передача инфекции отмечается в 5 - 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов.

Попадая в организм женщины, ВПЧ не всегда приводит к развитию заболевания. Это происходит лишь при наличии предрасполагающих факторов, к которым относятся высокая сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое количество партнеров, частые половые контакты); наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки или аногенитальными кондиломами; другие заболевания, передаваемые половым путем; молодой возраст; курение; алкоголь; беременность; эндометриоз; авитаминоз и др.

Полагают, что развитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма, что обусловливает необходимость иммунокоррекции при ВПЧ-инфекции.

 

 

Общая характеристика

Морфология

Вирионы икосаэдрической формы и не имеют оболочки. Диаметр вирионов папилломавируса – приблизительно 55 нанометров(Рис. 1)

Рис. 1 Папилломавирус под электронным микроскопом. Масштабная метка - 50 нм

 

Геном

Геном полиомавируса представлен кольцевой сверхскрученной двуспиральной ДНК и кодирует сравнительно небольшое количество полипептидов. Некоторые из этих полипептидов, однако, играют важную роль в трансформации здоровых клеток в злокачественные ткани. Первые открытые рамки считывания кодируют структурные белки вируса. Большой центральный участок (протяженностью 1 т.п.н.), называемый регуляторной областью вирусного генома, расположен между начальными и конечными открытыми рамками считывания, которые определяют тканевую специфичность вируса папилломы человека (ВПЧ). Имеется несколько внутренних регуляторных мотивов транскрипции, в том числе энхансеры и сайленсеры. Они могут выступать в качестве промоторных элементов, связываясь с клеточными и вирусными белками, которые иначе регулируют функцию вирусного генома. Из-за множественных процессов сплайсинга в результате транскрипции генов вируса возникает большое количество мРНК. Некоторые мРНК транслируются как гибридные белки, в то время как другие – полицистронные. К примеру, ранние белки Е1 (хеликаза) и Е2 (транскрипционный модулятор) участвуют в репликации ДНК, но Е2 также может репрессировать активность промоторов, связываясь с ними. Е5 – это небольшой белок, который участвует в онкогенезе, возможно, за счет взаимодействия с клеточными рецепторами фактора роста. Поздние открытые рамки считывания (L1 и L2) кодируют капсидные белки. L1 – это главный капсидный белок, L2 – минорный капсидный белок. Они участвуют в связывании и инкапсулировании ДНК. Из-за множественных процессов сплайсинга белков гораздо больше, чем открытых рамок считывания.

 

Репликация

Геном папилломавируса и кодируемые поздние белки. Отмечены поздние белки L1, L2 (капсидные белки), ранние белки Е6, Е7 (онкогенные белки), Е4, Е5 и Е1, Е2 (белки репликации ДНК). LRC - это длинный контрольный регион. (Рис. 2)

Папилломавирусная инфекция начинается путем деления эпидермальных клеток или клеток базального слоя. Вирионы носят ярко выраженный специфический характер по хозяину и по тканям, экспрессия генов связана с дифференциальным состоянием эпителиальных клеток.

Клинические характеристики

Наличие папилломавирусов или их антигенов выявлялось у различных млекопитающих и у некоторых птиц. По указанным выше причинам вирусы невозможно изолировать и подвергнуть серологическим тестам, чтобы установить различия между штаммами. Поэтому классификация штаммов проводится на основании степени гомологии их ДНК, т.е. того, насколько соответствуют друг другу последовательности нуклеотидов. Для выделения нового генотипа необходимо, чтобы его гомологичность с любым другим типом папилломавируса была менее 50%. Внешне заболевание проявляется в виде бородавчатых поражений на коже и слизистых оболочках. Поражения обычно доброкачественые, но некоторые впоследствии могут стать злокачественными. Существует очевидная – но не абсолютная – связь между штаммом ВПЧ, локализацией заболевания и возможностью развития злокачественных поражений. В таблице 1 приводятся примеры вызываемых папилломавирусами поражений и типичных для подобных проявлений штаммов вируса. Данный список не исчерпывающий, допускается возможность вариаций.

Таблица 1. Вызываемые папилломавирусом человека (ВПЧ) поражения

Тип поражений	Локализация	Штамм ВПЧ*
Преимущественно доброкачественные поражения
Обыкновенные бородавки	Кожа, различные участки	2,4
Подошвенные и ладонные бородавки	Кисти рук, ступни ног	1, 2, 4
"Бородавки мясника"	Кисти рук
Плоские бородавки	Кожа, различные участки
Остроконечные кондиломы (condylomata acuminate)	Шейка матки, различные участки	6, 11
Ювенильный папилломатоз гортани	Гортань	6, 11
Злокачественные или потенциально злокачественные поражения
Плоские бородавки	Кожа
Бовеноидный папулез	Вульва, пенис
Предраковые и раковые интраэпителиальные поражения	Шейка матки, пенис	Многие штаммы, включая 6, 11, 16, 18, 31, 39-45, 51-56
Неоплазия
Карцинома	Шейка матки, пенис	16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82
Папиллома / карцинома	Гортань
Вирруциформная эпидермодисплазия	Кожа, различные участки тела	Многие штаммы, включая 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19-29

 

Пути инфицирования

Основным путём заражения аногенитальными бородавками (остроконечными кондиломами) является половой путь заражения, включая орально-генитальные контакты и анальный секс.

·Возможно заражение папилломавирусом новорождённых при родах, что является причиной возникновения ларингеального папилломатоза у детей и аногенитальных бородавок у младенцев.

·Возможно заражение бытовым путём, например, через прикосновение. Вирус папилломы человека способен существовать некоторое время в общественных местах (туалеты, бани, бассейны, спортзалы) и проникать в организм человека через ссадины и царапины на коже.

·Возможно самозаражение (аутоинокуляция) при бритье, эпиляции.

Типы вирусов

П реимущественно доброкачественные поражения

Кожные наросты

Вирус передается через пораженную кожу при непосредственном контакте либо через предметы личного обихода больного. Вирионы проникают в организм через царапины на коже. Бассейны и раздевалки – это настоящие рассадники инфекции, и неудивительно, что кожные наросты чаще всего наблюдаются у представителей младших возрастных групп.

Обыкновенная бородавка (verucca vulgaris, рис. 3) имеет характерную ороговевшую поверхность, диаметр нароста обычно не превышает несколько миллиметров. Бородавки могут появляться в достаточно больших количествах на любых участках кожи, но особенно часто они встречаются на кистях рук, коленях и ступнях. Обычно они не причиняют носителю неудобств, за исключением того, что непривлекательны внешне. Однако подошвенные бородавки на ступнях могут вдавливаться внутрь под воздействием веса тела, тем самым причиняя боль и требуя более срочного лечения, чем бородавки на других участках тела. Плоские бородавки (verrucae planae), как следует из названия, имеют плоскую поверхность. Они более гладкие, чем обычные бородавки, и поражают преимущественно детей. Вызываемые 7 штаммом ВПЧ <бородавки мясника> – это профессиональное заболевание. До сих пор не ясно, почему ему подвержены исключительно мясники, но нет сомнений в том, что оно никак не связано с разновидностями бовеноидного папулеза.

Рис. 3 Подошвенные бородавки

Генитальные бородавки

Как и следовало ожидать, генитальные бородавки передаются при половом контакте. На самом деле это одно из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем, и зачастую оно сочетается с другими подобными инфекциями, например, с гонореей или хламидиозом. Наиболее высокий уровень заболеваемости – среди подростков и молодежи. В 1996 г. в Великобритании папилломавирус был наиболее часто диагностируемым вирусным заболеванием, передающимся половым путем – было зарегистрировано около 54 000 первичных случаев, в два раза больше, чем количество первичных случаев простого генитального герпеса. Подсчитано, что в США этим заболеванием страдают 20 миллионов человек, 1% от всего населения страны. А в группах с высокой сексуальной активностью процентное соотношение может оказаться в 10 раз большим.

На пенисе могут появляться обычные бородавки, но наиболее часто как мужчин, так и женщин поражают остроконечные кондиломы (или остроконечная кондилома, если она всего одна – впрочем, довольно редкое явление). Это симпатичное выражение греко-латинского происхождения на самом деле означает "заостренный выступ".Кондиломы мясистые, влажные, имеют множество кровеносных сосудов и могут достигать более крупных размеров, чем обычные кожные бородавки. Кроме того, в отличие от последних, кондиломы могут быть заостренной формы или нитевидными.

Располагаться они могут на следующих участках тела:

1.У мужчин:

·На пенисе, причем на головке и крайней плоти кондиломы встречаются чаще, чем на стволе пениса (рис. 4).

·В наружном отверстии уретры и в самой уретре.

·Вокруг ануса и в прямой кишке, в особенности у гомосексуалов. У тех, кто выступает в качестве принимающего партнера при анальном сексе, кондиломы чаще встречаются в прямой кишке, чем на пенисе.

Эти поражения редко трансформируются в злокачественные, но иногда могут приводить к карциноме сквамозных клеток. Особенно это характерно для сравнительно редкой гигантской кондиломы, связываемой с 6 штаммом ВПЧ. При этом заболевании на пенисе или в паховой области образуются огромные кожные наросты. В США растет уровень заболеваемости анальными генитальными бородавками.

2.У женщин:

·На вульве.

·В некоторых случаях, на вагине.

·На шейке матки. В данном случае поражения обычно плоские, интраэпителиальные, в отличие от мясистых, появляющихся на внешних гениталиях. В клинических условиях сложно установить, имеем ли мы дело с вызваным ВПЧ поражением или с какой-либо формой цервикальной дисплазии.

·Вокруг ануса и в промежности.

3.У младенцев и детей как мужского, так и женского пола отмечалось наличие этих поражений на внешних гениталиях. Хотя кондиломы могут быть признаком того, что ребенок подвергался сексуальному насилию, не следует делать преждевременные выводы. Инфекция также может передаваться от матери при родах и при тесном, но не имеющем сексуального подтекста контакте внутри семьи.

Злокачественные или потенциально злокачественные поражения

Бовеноидный папулез

Это заболевание проявляется в виде множественных папул на пенисе или вульве. Наиболее часто оно встречается у молодежи. Хотя обычно поражения доброкачественные, они могут стать злокачественными. Название заболевания происходит от поражающей пожилых людей болезни Боуэна. Она не связана с ВПЧ, но имеет определенное сходство по гистологии.