Объем диагностических исследований

· Общий анализ крови с тромбоцитами, время свертывания;

· Общий анализ мочи;

· Биохимические показатели крови (ФПП, мочевина, креатинин, общий белок, сахар крови, остаточный азот, билирубин);

· Определение группы крови;

· Определение резус-фактора;

· Реакция Вассермана;

· Анализ на ИППП (в том числе, ВПЧ-скрининг);

· Анализ крови на HBs – антиген;

· Анализ крови на ВИЧ;

· Биохимическая коагулография;

· ЭКГ;

· Консилиум хирурга, радиолога и химиотерапевта;

· Рентгенография органов грудной клетки;

· Гинекологический осмотр;

· Ректальный осмотр;

· Реновазография;

· Ректороманоскопия и цистоскопия по показаниям;

· Расширенная кольпоскопия;

· Прицельная ножевая или радиволновая биопсия шейки матки;

· Выскабливание канала шейки матки;

· Цитологическое исследование биопсийного материала;

· Морфологическое исследование биопсийного материала;

· Иммуногистохимическое исследование;

· УЗИ органов малого таза, органов брюшной полости;

· Иммуноцитохимическое исследование;

· Консультация терапевта.

Характеристика лечебных мероприятий

В лечении рака шейки матки используется хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы. Хирургическое лечение включает операции различного объема: от органосберегающих (конизации шейки матки) при начальных стадиях до сверхрадикальных (экзентерация малого таза) при распространенных процессах.

В настоящее время при инвазивном раке выполняют хирургические вмешательства 5 типов.

Типы операций:

I тип – экстрафасциальная экстирпация матки;

II тип – модифицированная расширенная экстирпация матки. Удаление матки с медиальной половиной кардинальных и крестцово-маточных связок, тазовой лимфаденэктомией;

III тип – расширенная экстирпация матки. Удаление матки с большей частью кардинальных и крестцово-маточных связок, верхней третью влагалища, тазовой лимфаденэктомией;

IV тип – расширенная экстирпация матки. Удаление матки с кардинальными и крестцово-маточными связками, включая верхнюю пузырную артерию, периуретеральную клетчатку, верхние 3/4 влагалища, тазовую лимфаденэктомию;

V тип – комбинированная расширенная экстирпация матки (передняя экзентерация). Удаление матки с кардинальными и крестцово-маточными связками, включая верхнюю пузырную артерию, периуретеральную клетчатку, верхние 3/4 влагалища, дистальные отделы мочеточников, резекцию мочевого пузыря, тазовую лимфаденэктомию.

Современные принципы лучевой терапии предусматривают необходимость сочетанного и дистанционного компонентов. Внутриполостная радиотерапия подразумевает непосредственное контактное облучение опухоли радиоактивными источниками. Целью дистанционной терапии малого таза является облучение зон регионарного лимфогенного метастазирования. В настоящее время проведение лучевой терапии при местно-распространенных стадиях комбинируется с химиотерапией.

 

Лечебная тактика в зависимости от стадии заболевания

I. СТАДИЯ 0 (TisN0M0), D III

Репродуктивный возраст

а) Хирургическое лечение

• Электродиатермоконизация шейки матки;
• Ножевая ампутация шейки матки;
• Лазерная ампутация шейки матки;
• Ультразвуковая конизация шейки матки;
• Радиоволновая конизация шейки матки.

б) Фотодинамическая терапия -по индивидуальному плану.

Нерепродуктивный возраст

а) Хирургическое лечение

• Электродиатермоконизация шейки матки;
• Ножевая ампутация шейки матки;
• Лазерная ампутация шейки матки;
• Ультразвуковая конизация шейки матки;
• Радиоволновая конизация шейки матки;
• Экстирпация матки c/без придатков (тип I);
• Лапароскопическая экстирпация матки c/без придатков (тип I).

б) Лучевая терапия в самостоятельном плане

Выполняют при противопоказаниях к хирургическому лечению – внутриполостная гамма-терапия.

II. CТАДИЯ IA1 (T1a1N0M0)

(глубина инвазии до 3 мм)

Репродуктивный возраст

Хирургическое лечение выполняют при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза.

• Ножевая ампутация шейки матки;
• Лазерная ампутация шейки матки.

Нерепродуктивный возраст

а) Хирургическое лечение

• Ножевая ампутация шейки матки;
• Лазерная ампутация шейки матки;
• Экстирпация матки c/без придатков (тип I);
• Лапароскопическая экстирпация матки c/без придатков (тип I).

б) Лучевая терапия в самостоятельном плане -выполняют при противопоказаниях к операции (внутриполостная гамма-терапия).

III. СТАДИЯ IA2–IB1 (T1a2 N0 M0 – T1b N0 M0)

(глубина инвазии более 3 мм)

Хирургическое лечение

• Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) в нерепродуктивном возрасте;
• Расширенная экстирпация матки (III тип) с транспозицией яичников в репродуктивном возрасте;
• Радикальная абдоминальная трахелэктомия в репродуктивном возрасте.

2. Комбинированное лечение -при неблагоприятных факторах прогноза.

а) Хирургический компонент

• Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) в нерепродуктивном возрасте;
• Расширенная экстирпация матки (III тип) с транспозицией яичников в репродуктивном возрасте;
• Видеоэндоскопическая транспозиция яичников в репродуктивном возрасте.

б) Лучевой компонент

• Предоперационная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия и внутриполостная гамма-терапия

• Послеоперационная сочетанная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия и внутриполостная гамма-терапия.

 

3. Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане -при противопоказаниях к хирургическому лечению.

• Дистанционная лучевая терапия
• Внутриполостная гамма – терапия. Чередуют с дистанционной лучевой терапией.

IV. СТАДИЯ II (Т2а N0 М0, Т2b N0 М0)

Комбинированное лечение

а) Хирургический компонент

• Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) в нерепродуктивном возрасте;
• Расширенная экстирпация матки (III тип) с транспозицией яичников в репродуктивном возрасте;
• Видеоэндоскопическая транспозиция яичников в репродуктивном возрасте.

б) Лучевой компонент

• Предоперационная лучевая терапия
• Дистанционная лучевая терапия
• Сочетанная лучевая терапия

Химиолучевая терапия

Применяют при наличии неблагоприятных факторах прогноза.

Сочетанная лучевая терапия

• Дистанционная лучевая терапия
• Внутриполостная гамма-терапия

Выполняют по окончании дистанционного облучения;

• Послеоперационная сочетанная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия

Внутриполостная гамма-терапия. Облучение культи влагалища.

2. Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане - при противопоказаниях к хирургическому лечению.

а) Дистанционная лучевая терапия

б) Внутриполостная гамма-терапия

 

V. T3а N0 M0 T1-3б N0 M0

1. Химиолучевая терапия

а) Химиолучевое лечение (в возрасте до 50 лет до сочетанной лучевой терапии проводится 2 курса индукционной ПХТ по схемам FP + ломустин, CAP, FP). Возможно применение комбинации с использованием гемзара, таксанов, элоксатина, холоксана.

Курс дистанционной лучевой терапии.

 

VI. T4 N любая M0, T любая N любая M1

Лечение индивидуальное

 

Наблюдение после лечения

Динамическое наблюдение больных предполагает ежеквартально обследование в течение первых 2-х лет, далее до 5 лет – 1 раз в 6 месяцев, после 5 лет – 1 раз в год.

Прогноз

1) Факторы прогноза, относящиеся к опухоли:

· Стадия опухолевого процесса считается наиболее важным прогностическим фактором рака шейки матки.

· Размер первичной опухоли при всех стадиях является независимым фактором прогноза.

· Глубина инвазии шейки матки опухолью отрицательно сказывается на прогнозе заболевания и появлении рецидивов.

· Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах повышает риск развития рецидива и уменьшает выживаемость.

· Степень дифференцировки опухоли является независимым фактором прогноза, ее снижение ухудшает прогноз.

· Инвазия кровеносных и лимфатических сосудов ухудшает прогноз.

· Биологические факторы имеют определенное значение при прогнозе. В 90% случаев опухолей выявляется ВПЧ, при плоскоклеточном раке - тип ВПЧ 16, при аденокарциноме – тип 18. Наличие ВПЧ 18 типа ухудшает прогноз.

· Напряженность опухолевого ангиогенеза - независимый фактор прогноза. При ее нарастании прогноз ухудшается.

· Гипоксия опухоли также оказывает негативное влияние.