Осложнения опухолей яичников

· Перекрут ножки опухоли;

· Разрыв капсулы;

· Кровоизлияния;

· Нагноение стенки или содержимого опухоли;

· Псевдомиксома брюшины;

· Спайки, сращения с соседними органами;

· Нарушение функции соседних органов;

· Малигнизация.

Профилактика опухолей яичников

• Регулярные профилактические осмотры всех возрастных и социальных групп женщин;
• Динамическое наблюдение (2 раза в год) женщин из групп риска по развитию ОЯ (с нарушением функции яичников, миомой матки, хроническими воспалительными процессами придатков матки и отягощенной наследственностью по материнской линии по возникновению ОЯ);
• Своевременное лечение женщин с нарушением функции яичников, миомой матки, хроническими воспалительными процессами придатков матки и доброкачественными опухолями яичников и неясными образованиями малого таза, оперированными в прошлом по поводу рака желудка.

 

 

VIII. РАК ЯИЧНИКОВ (шифр МКБ - С56)

Актуальность

 

Рак яичников составляет 4-6% среди злокачественных опухолей у женщин и занимает 7-е место по частоте. Ежегодно в мире регистрируется более 165 тыс. новых случаев рака яичников, и более 100 тыс. женщин умирают от злокачественных опухолей яичников.

В России ежегодно рак яичников выявляют более чем у 11 тыс. женщин (10,17 на 100 тыс.), он занимает 3-е место среди гинекологических опухолей после рака тела и шейки матки. За последние 10 лет отмечен заметный (на 8,5%) прирост заболевания.

 

Этиология

В настоящее время описаны две независимые формы наследственного рака яичников:

· Синдром рака молочной железы и яичников (breast-ovarian cancer syndrome), на который приходится 90-95% всех случаев наследственного рака яичников.

· Синдром неполипозного рака толстой кишки в сочетании с раком яичников и раком эндометрия – 5-10% случаев (Lynch syndrome I).

Рак яичников в 2 раза чаще встречается у женщин с нарушенной функцией яичников, неживших половой жизнью, небеременевших, беременевших, но нерожавших, с отмечающейся в анамнезе ранней менопаузой. Беременность и роды снижают риск развития рака яичников.

 

К группе риска относят женщин:

1) С нарушением функции яичников (менструальной, детородной);

2) С кровотечениями в постменопаузе, не зависящими от патологического состояния матки;

3) Длительно находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу бессимптомной миомы матки, хронических воспалительных процессов придатков матки и доброкачественных опухолей яичников;

4) Ранее оперированные в пре- и постменопаузе по поводу доброкачественных опухолей половых органов с оставлением или резекцией одного или обеих яичников; с опухолями других локализаций дающих метастазы в яичники;

5) Леченные в прошлом по поводу рака молочной железы толстой кишки (т.к. имеют двойной риск синхронного или метахронного развития рака яичников);

6) С отягощенной наследственностью.

 

Факторы риска:

· Отсутствие беременностей и родов;

· Нерациональное применение заместительной гормональной терапии;

· Гормональное медикаментозное лечение бесплодия;

· Наследственные факторы (наличие случаев рака яичников в семье).

Все женщины, относящиеся к вышеперечисленным группам, должны два раза в год подвергаться обследованию: ректовагинальный осмотр, УЗИ малого таза, с использованием трансвагинального датчика и цветового доплеровского картирования, определение опухолевого маркера - СА 125 и по показаниям – пункция заднего свода влагалища с цитологическим исследованием пунктата или смыва малого таза.

 

Опухолевые маркеры при раке яичников

· Онкофетальные и онкоплацентарные антигены (РЭА, АФП, ХГ, ТБГ);

· Опухоль-ассоциированные антигены (СА 125, СА 19-9, СА 72-4);

· Ферменты (ПЩФ-плацентарная щелочная фосфатаза, НСЕ-нейронспецифическая энолаза, являющаяся маркером апуд-системы);

· Гормоны (кальцитонин, экстрадиол, пролактин, ТТГ);

· Продукты онкогенов (BRCA 1,2; Р53). Известно, что мутации этих генов в 1 и 13-й хромосомах в 90% случаев приводят к развитию рака яичников и молочной железы.

Многие авторы предлагают использовать Р53 в качестве генетического скрининга. Ген Р53 является супрессором опухоли, его мутация приводит к безудержному росту новообразования:

· Белки острой фазы (ферритин, С-реактивный белок, РЭА);

· Биологически активные пептиды (простагландины, гликозаминогликаны,макрофагальный колоний стимулирующий фактор - М CSF).

В настоящее время для исключения злокачественности опухоли яичника целесообразно определение показателя концентрации СА 125 крови. Это опухоль-ассоциированный антиген, вырабатываемый клетками серозных злокачественных опухолей яичников и определяемый с помощью клональных антител. Этот антиген присутствует также в эпителии фаллопиевых труб, шейки матки, трахеи, бронхов, плевре, брюшине, перикарде. СА 125 не является строго специфичным только для рака яичников. Он может быть повышен при других локализациях опухолей серозно-папиллярного строения, при циррозе печени, остром панкреатите, эндометриозе, миоме матки, беременности. Его концентрация повышается в сыворотке крови при поражении данных органов и тканей опухолевым и неопухолевым процессом, а также во время беременности и менструации. СА 125 выявляется в сыворотке крови, грудном молоке, цервикальном секрете беременных и в амниотической жидкости.

Тем не менее, содержание СА 125 выше 35Ед/мл определяется почти у 80% больных раком яичников, у 90% - с распространенными формами заболевания и у 50% - с ранними стадиями.

Определение СА 125 является стандартом в обследовании женщин - при обнаружении опухоли в малом тазу и женщин старше 40 лет - при прохождении профосмотра.

Методы исследования СА 125 в сыворотке крови – РИА, ИФА и другие с моноклональными антителами.

Показатели нормы варьируют в зависимости от метода исследования. Содержание опухолевого маркера в сыворотке крови практически здоровых взрослых людей составляет менее 35,0 Ед/мл.

Клинико-диагностическое значение

• ранняя диагностика рака яичников. Повышение этого антигена наблюдается уже на 1 стадии заболевания в 85% случаев. Диагностическая чувствительность составляет 87 – 100%;
• Мониторинг рака яичников. В клинической практике анализ содержания СА 125 используется для оценки эффективности лечения больных рака яичников и диагностики рецидивов. Увеличения содержания этого онкомаркера на несколько месяцев опережает клинический рецидив. Среднее время опережения выявления рецидива составляет 3,6 месяцев. Ложноотрицательные результаты выявляются примерно в 40% случаев.

При наличии опухоли яичников неоценимую роль играют иммунометрические методы, позволяющие определить концентрацию в крови различных опухоль ассоциируемых маркеров.

Среди иммунометрических методов наибольшее значение имеет иммуноферментный тест для определения альфа-фетопротеина (АФП). Концентрация АФП в крови не превышает 10 нг/мл. Повышение его концентрации выявляется у пациенток с герминогенноклеточными опухолями яичников, происходящих из клеток эпидермального синуса, эмбриональных или многокомпонентных новообразований гонад. АФП в сыворотке крови бывает положительным при эмбриональном раке яичников, незрелых тератомах, хориокарциномах и смешанных герминоклеточных новообразованиях гонад.

Для больных с герминоклеточными опухолями: дисгерминома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, характерно наличие в сыворотке крови повышенного уровня ХГЧ.

Показатель нейроспецифической энолазы используется при проведении дифференциальной диагностики опухолей яичников и забрюшинных новообразований у девочек.

 

Виды рака яичника

Первичный рак яичников составляет около 5% всех случаев рака яичников и характеризуется тем, что опухоль с самого начала имеет злокачественный характер.. Размеры опухоли могут быть разнообразными. Поверхность ее бугристая, консистенция мягковатая или плотная. Обычно возникает у женщин старше 60 лет. По микроскопическому строению первичный рак яичников может быть солидным или железисто-солидным.

Вторичный рак яичников представляет собой малигнизированную опухоль яичника. Встречается наиболее часто (80-85%) по сравнению с другими злокачественными опухолями яичников. Злокачественный рост возникает в серозных, папиллярных, реже муцинозных кистомах яичника. Рак может возникнуть в виде единичного изолированного или нескольких узлов в одной из камер кистомы. Микроскопическая картина рака полиморфная: железистый рак, папиллярный рак, рак солидного строения и смешанные формы.

Метастатический рак яичников встречается приблизительно в 20% случаев. Первичный очаг может локализоваться в любом органе. Однако, наиболее часто метастазы в яичник наблюдаются при раке желудочно-кишечного тракта (опухоль Крукенберга), молочной железы, легкого. Метастатическая опухоль в яичнике растет быстро и может значительно превосходить первичный очаг. Метастазирование в яичник чаще происходит гематогенным путем, реже ретроградно – лимфогенным и имплантационным. Опухоли, как правило, двусторонние.

Метастазирование

Ни одна опухоль женских половых органов не сопровождается таким обширным метастазированием, как опухоль яичников. Злокачественные опухоли яичников могут распространяться практически всеми известными способами: непосредственный рост с последующим прорастанием соседних органов, диссеминацией по органам малого таза и брюшной полости, метастазированием по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Частота метастазирования рака яичников в различные органы колеблется от 52 до 93% и зависит главным образом от гистологической структуры опухоли яичников. При эпителиальных опухолях наблюдается чрезвычайно быстрая и массивная диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине малого таза брюшной полости. На втором месте по частоте метастазирования стоит большой сальник (60-80%), на третьем месте - лимфатические узлы. В первую очередь и наиболее часто поражаются регионарные для яичников парааортальные лимфатические узлы на уровне поясничных позвонков (15-20%). При герминогенных опухолях и опухолях стромы полового тяжа более распространенным путем метастазирования является лимфогенный.

 

Клиника

Большинство эпителиальных злокачественных опухолей яичников (70-80%) выявляются уже в III и IV стадиях заболевания. Это связано с тем, что симптомы заболевания при этой патологии крайне неспецифичны и очень неопределенны. Примерно 1/3 больных предъявляет жалобы на увеличение живота (за счет асцита), 1/3 – на боли, у 1/3 отмечаются симптомы общего характера (общая слабость, быстрая утомляемость, вздутие живота, тошнота, изжога, быстрое насыщение, похудание). Жалобы на кровотечение из половых путей и нарушение менструального цикла крайне редки – у 1,5-3% больных. В более поздней стадии распространения процесса в малом тазу пальпируется опухоль, связанная в единый конгломерат, малоподвижная; определяются плотные бугристые болезненные шиповидные образования в Дугласовом кармане.

У молодых больных заболевание нередко проявляется болями, которые часто носят острый характер, что бывает связано с перекрутом ножки новообразования, нарушением целостности капсулы, некрозом, геморрагией.