Распространение опухолей в организме

Незлокачественные опухоли на поверхностях растут беспре­пятственно. В просветах полых органов, в других органах и тканях они растут во все стороны одинаково экспансивно. При этом в определенных условиях они могут оказывать суще­ственное давление на соседние ткани и органы. Злокачествен­ные опухоли распространяются, с одной стороны, локально, а с другой—за счет метастазирования, т. е. имплантации гото­вых к делению опухолевых клеток, в места, удаленные от пер­вичной опухоли.

Локальное распространение может осуществляться ши­роким фронтом (инвазия одним блоком) или в виде отдельных отрогов (щупальцеобразная инфильтрация) во все стороны. Метастазирование предполагает наличие крупнопластинчатого слущивания (освобождение клеток) и диссеминации (высева­ния) живых опухолевых клеток в лимфатическую или крове­носную систему (внутрисосудистое распространение). Клетки опухоли могут быть обнаружены в крови. Во всех случаях опухоль распространяется путем пенетрации. Агрессивное про­никновение опухолевых клеток в окружающие здоровые ткани или органы происходит в результате малой адгезии опухоле­вых клеток между собой, при давлении растущей опухоли,засчет большой подвижности опухолевых клеток, воздействия литических ферментов (например, гиалуронидазы), молочной кислоты и других факторов.

При лимфогенном метастазировании диссеминация опу­холевых клеток осуществляется в регионарные лимфатические узлы по направлению лимфотока, где они в соответствующих лимфатических узлах либо разрушаются (вероятно, за счет гистиоцитов синуса), либо осаждаются и образуют дочернюю опухоль (метастаз), например, в регионарные подмышечные лимфатические узлы при карциноме молочной железы.

Лимфатические узлы в процессе распространения рака в большинстве случаев являются первым местом метастазирова­ния.

Гематогенное метастазирование происходит либо пу­тем непосредственного проникновения опухолевых клеток в кровеносное русло, либо сначала в регионарные лимфатиче­ские узлы, откуда опухолевые клетки непосредственно по ве­нам лимфатических узлов или опосредованно по отводящим лимфатическим путям через общий грудной проток могут по­падать в кровеносное русло. Опухолевые клетки, циркулирую­щие в крови, могут либо погибнуть, либо проникнуть в капил­ляры органов и тканей и фиксироваться там, укрыться от за­щитных механизмов организма с помощью процессов микро­коагуляции внутри сосудов. После пенетрации опухолевых клеток в экстраваскулярное пространство происходит их раз­множение и образование метастаза.

Гематогенные метастазы встречаются чаще всего в печени, легких, головном мозге и костях скелета, т. е. в крупных органах с распространенной капиллярной адгезивной поверх­ностью. Скелетные мышцы, являющиеся мощной органной тканью, почти никогда не поражаются метастазами. В малых органах типа надпочечников и гипофиза также могут разви­ваться метастазы опухоли. Условия, способствующие метастазированию: чем меньше дифференциация клеток, тем более вы­ражено метастазирование; большая масса опухолевых тканей, хорошие возможности «смывания» опухолевых клеток в сосу­дистое русло при богатой васкуляризации опухоли; низкое содержание кислорода в местах внедрения опухолевых клеток;

снижение защитных иммунологических факторов.

Рост имплантируемых опухолевых клеток в определенных условиях может оставаться латентным. В этом случае разру­шение клеток преобладает над процессом их новообразования.

Рассеивание опухолевых клеток в кровеносном русле принци­пиально может осуществляться по трем венозным областям.

1. По легочным венам происходит непосредственная арте­риальная диссеминация в левые отделы сердца. Аналогичная ситуация может иметь место также при «транзите» опухолевых клеток из венозной крови правого сердца через открытое овальное отверстие в артериальный кровоток.

2. Из области воротной вены (при карциномах желудка, кишечника, поджелудочной железы и желчного пузыря) опу­холь рассеивается в печеночный кровоток, причем опухолевые клетки «транзитом» попадают в систему нижней полой вены.

3. В области истоков верхней и нижней полой вены локали­зуются почти все остальные раки. При диссеминации опухоле­вые клетки проникают в легкие и за счет «легочного транзи­та» в артериальный круг кровообращения.

Первый орган, в который попали опухолевые клетки из первичного очага, представляет собой как бы первый фильтр для возможного оседания раковых клеток. Орган не поражает­ся метастазами, если он хорошо может пропускать через свои капилляры опухолевые клетки. Диссеминация и задержка ра­ковых клеток—это не просто механизм эмболии. Например, легкие как наиболее подходящий орган для оседания опухоле­вых клеток поражаются ими почти в 25% всех метастазирующих раков. Опухолевые клетки после их рассеивания в крови рециркулируют там и таким образом приобретают возможность достигать практически любого места организма. Тем самым локализация метастазов в строгом соответствии с путем рас­пространения опухолевых клеток через кровь не обязательна.

Диффузное распределение опухолевых клеток в кровенос­ном русле облегчается вследствие наличия артериовенозных анастомозов, двойного кровоснабжения органов с анастомирующей капиллярной сетью (печень, легкие), далее многочислен­ных портокавальных анастомозов и, наконец, возможности прорастания опухоли в вены кавальной или портальной систем, и реже в артериальные сосуды.

Заслуживает внимания тот факт, что рак разных органов, как правило, характеризуется излюбленной локализацией метастазов. Пока еще не установлено, почему рак при своем метастазировании отдает предпочтение определенным органам. Чисто механическими факторами нельзя объяснить такого ро­да избирательную локализацию.

Интраканаликулярное метастазирование. После пенетрации опухоли в систему какого-либо канала ее клетки не всегда находят подходящие условия для своего су­ществования и нередко погибают. Интраканаликулярное мета­стазирование наблюдается поэтому редко. Оно может иметь место в маточных (при карциномах яичника или матки), по­лости матки (при раке шейки или тела матки), мочеточниках (при карциноме почки или мочевого пузыря), желчных путях (при карциномах желчных путей или печени).

Ликворное метастазирование. Как первичные опухоли головного мозга, так и метастазы в него из других органов могут проникать путем пенетрации в полость желу­дочков мозга или спинномозговой канал. Из желудочковой системы опухолевые клетки попадают в спинномозговой канал.

В выраженных случаях вся мягкая мозговая оболочка мо­жет быть диффузно поражена метастазами вплоть до конского хвоста и дополнительно сдавливать спинной мозг.

Отсутствие лимфатических путей в головном мозге при на­личии опухолей исключает лимфогенное метастазирование.

Имплантационное метастазирование. При внутриперитонеальной диссеминации опухолевых клеток оба перитонеальных листка могут диффузно поражаться имплантационными метастазами. В большинстве случаев этот процесс со­провождается асцитом, развивающимся в ответ на раздражение перитонеальной оболочки.

Опухолевые клетки могут имплантироваться и в яичники (так называемые «опухоли Крукенберга»).

Нисходящая имплантация в брюшной полости возникает при карциномах желудка, поперечной ободочной кишки или желчного пузыря. При карциноме яичников возможно восходя­щее имплантирование.

Имплантационные метастазы. Метастазы в операционнных рубцах могут образовываться при внесении опухо­левых клеток во время операции.

«Циркулирующие» метастазы. Этим термином обозначают циркуляцию патологических клеток крови при лейкозах и ретикулемах. Хотя в данном случае речь идет о системном заболевании (лимфатические узлы, костный мозг, селезенка), распространение процесса может провоцироваться этими циркулирующими клетками.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

В России чаще используется клиническая классификация рака по стадиям, утвержденная Министерством здравоохране­ния СССР в 1956 г. Эта классификация предусматривает размер и степень распространения опухоли, наличие метастазов в различных группах лимфатических узлов. Различают I, II, III и IV стадии опухоли; IV стадия рака любой локализации не подлежит радикальному хирургическому лечению.

В последние годы все большее распространение получает классификация злокачественных опухолей, разработанная Меж­дународным союзом классификации по системе TNM (tumor, nodulus, metastasis). Эта система позволяет получить более точные заключения о степени распространения определенной опухоли, образовывать сравнимые группы больных, оценивать различные методы лечения и прогнозировать отдаленные резуль­таты.

СИСТЕМА TNM

Система TNM оценивает распространенность опухоли (Т), степень поражения регионарных лимфатических узлов (N) и возможные отдаленные метастазы (М). Составление формулы TNM основывается на детальном исследовании больного с ис­пользованием самых современных методов исследования.

При доступных для пальпации опухолях, как например, при раке молочной железы, Т1 обозначает опухоль, имеющую диа­метр 0—2 см, Т2 — опухоль 2—5 см, ТЗ — больше 5 см (допол­нительное обозначение показывает: а — опухоль не фиксирова­на к большой грудной мышце или грудной фасции, b — опу­холь фиксирована к большой грудной мышце, Т4—диаметр опухоли больше 5 см, в процесс вовлечена грудная стенка. Кроме того, выделяют То — непальпируемая опухоль и Tis — преинвазивная опухоль (карцинома in situ).

При недоступных для пальпации опухолях, например, оро-фарингеальных, фактор Т определяется по 4 анатомически определенным областям ротоглотки: Т1—опухоль ограничена в одной области, Т2 — опухоль поражает две области (два уча­стка), ТЗ—опухоль выходит за пределы ротоглотки.

При недоступных для пальпации опухолях (например, раке желудка) определение размеров осуществляется при лапаротомии или уже на удаленном препарате. В этом случае Т1 озна­чает, что рак локализуется в пределах слизистой оболочки, Т2—распространяется до серозной оболочки, ТЗ—опухоль прорастает в серозную оболочку, Т4—инфильтрирует соседние органы или занимает более одного анатомического отдела (проксимальный, тело, антральный).

В отношении поражения лимфатических узлов при раке молочной железы NO обозначает, что подмышечные лимфати­ческие узлы не пальпируются, N1—пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, N2—пальпируются фиксированные друг с другом или с окру­жающими структурами лимфатические узлы, N3—пальпируют­ся над- и подключичные лимфатические узлы или имеется отек руки. Дополнительное обозначение а показывает, что лимфатические узлы рассматриваются как не подозрительные на мета­стазы, b—лимфатические узлы поражены опухолью.

Отсутствие или наличие отдаленных метастазов обозначает­ся соответственно МО или Ml.

Если наличие опухоли доказывается только цитологическим исследованием содержимого полостей или выделений (напри­мер, мокроты), а другими методами опухоль не определяется, то используется понятие ТХ.

При раках внутренних органов в большинстве случаев оце­нить состояние внутрибрюшных лимфатических узлов до опе­рации не представляется возможным. При этом используется обозначение NX.

Распределение рака на 4 стадии и по системе TNM может быть представлено следующим образом.

В СССР Н. Н. Трапезников приводит следующее сопостав­ление TNM со стадиями опухоли:

Стадия I—T1NOMO—опухоль ограничена пределами орга­на, из которого растет. Метастазов нет. Опухоль операбельна и резектабельна. Прогноз хороший, пятилетняя выживаемость до 70—90%.

Стадия III—T2N1MO—опухоль ограничена пределами по­раженного органа. Метастазы в лимфатических узлах 1-го по­рядка. Опухоль операбельная и резектабельна, нет уверенности в ее полном удалении. На гистологических препаратах призна­ки микроинвазии капсулы и лимфатических сосудов. Прогноз хуже, 5-летняя выживаемость около 50%.

Стадия III—T3N2MO—опухоль больших размеров, прора­стает в окружающие органы и ткани, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Опухоль в большинстве случаев нерезектабельна, прогноз плохой, 5-летняя выживае­мость 15—20%.

Стадия IV—T4N3M1—независимо от размеров и распро­странения опухоли имеются отдаленные метастазы. Опухоль не операбельна, прогноз крайне плохой.

Для учета и диспансерного наблюдения онкологических больных в СССР выделены четыре клинические группы (не пу­тать со стадиями!):

I группа: а) больные с подозрением на опухоль; б) больные с предопухолевыми заболеваниями.II группа—больные, нуждающиеся в специальном и ради­кальном лечении (нуждающиеся в паллиативном лечении в эту группу не включаются).

III группа—больные, которым проведено радикальное ле­чение, в данное время они практически здоровы. При появлении рецидива или метастаза этих больных переводят в группу II, если возможно радикальное лечение, или в группу IV, если ра­дикальное лечение неосуществимо.

IV—больные с далеко зашедшими формами злокачествен­ных опухолей, нуждающиеся лишь в симптоматическом лече­нии.

Система TNM позволяет согласовать действия хирургов, ра­диотерапевтов и химиотерапевтов в группировании по стадиям случаев заболевания опухолями, которое основывается на прин­ципе сравнимости. Следует стремиться к тому, чтобы класси­фикация TNM проводилась каждый раз перед, во время и пос­ле операции, а также в случаях рецидивов опухолей, при патологоанатомическом исследовании.

Увеличить ценность классификации TNM может внесение дополнительных сведений о примененных методах исследований, выражаемых через фактор С. Так, С1 означает, что оценка была дана исключительно на основании клинических методов исследований, С2—были применены специальные методы диа­гностики, например, эндоскопия, СЗ—после пробного хирурги­ческого вмешательства, С4—после оперативного удаления опу­холи и ее гистологического исследования, С5—после патологоанатомического исследования.

ОПУХОЛЬ И ОРГАНИЗМ

Выраженность воздействия злокачественных опухолей на организм имеет важное значение для клинициста. Некоторые из этих воздействий имеют место и при наличии незлокаче­ственных опухолей.

МЕСТНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Потребность опухоли в пространственном росте может вы­звать существенные функциональные нарушения и выпадения функций (например, глаза или мозга). Рост опухоли в просве­те полого органа может вызвать закрытие просвета и наруше­ние пассажа его содержимого. Так, при опухоли пищевода это ведет к дисфагии или полной его непроходимости пищевода, опухоль привратника желудка вызывает рвоту и резкое истоще­ние кишечника — непроходимость, мочеточника — анурию, гор­тани — удушье, бронха — ателектаз легочной ткани, при опухо­ли желчевыводящих протоков развиваются холестаз и желту­ха. Некрозы опухолей могут приводить к перфорации стенок органа (пищевода, мочевого пузыря, мочеточника) или полностью либо частично разрушить орган, что при поражении жизненно важных органов может повлечь за собой смерть. Па­тологические переломы могут быть обусловлены разрушающи­ми кости метастазами или первичными опухолями (иногда не­злокачественными).

Кровотечения часто возникают из опухолей желудка, тол­стой кишки, головного мозга, бронха. При этом речь может идти о капиллярных кровотечениях из опухоли или об аррозивных кровотечениях из крупных сосудов, проращенных опу­холью. В зависимости от поражения опухолью могут возникать различной интенсивности боли, симптомы раздражения нервов и выпадения иннервации, эпилептоидные судороги (при внут­ричерепных опухолях), кашель (при карциномах бронхов), плевральные и перитонеальные выпоты, диарея (при раке ки­шечника). Застойные отеки конечностей образуются вследствие блокады лимфатических сосудов (например, при метастазах рака молочной железы в подмышечные лимфатические узлы) или венозного застоя в результате здавления вен опухолью, а также при вторичных венозных тромбозах в области располо­жения опухоли или ее метастазов.

ОБЩИЕ ЭФФЕКТЫ

Злокачественный характер опухоли клинически распознает­ся на основании отрицательного баланса обмена веществ и (часто) развития общих симптомов истощения, что может быть отнесено за счет больших потребностей опухолей в сахаре и белках и подтверждается недостаточным приемом и усвоением пищи, особенно при раках пищеварительной системы. При этой локализации опухолей нередко имеет место также блокирова­ние всасывания пищевых веществ на уровне лимфатических узлов брюшной полости. Токсические продукты распада (ток­сические гормоны, токсины рака) угнетают нормальные про­цессы обмена веществ, к этому присоединяется истощение вследствие голодания, недостаточности переваривания и аб­сорбции пищи, нередко к этому присоединяются лихорадка, проявления гиповитаминозов и иммунной депрессии с ускоре­нием роста опухоли.

Гормональные сдвиги являются результатом расположения опухолей в эндокринных железах, причем наблюдаются повы­шенная внутренняя секреция, например эритропоэтинов при раке почек (полицитемия), паратгормона при аденомах паращитовидных желез, гонадотропина при трофобластных опухо­лях плаценты. Пониженная внутренняя секреция наблюдается, например, при опухолях, разрушающих поджелудочную железу (сахарный диабет) или надпочечников (их недостаточность).

Гематологическим сопровождающим симптомом злокаче­ственной опухоли нередко является «опухолевая анемия» вслед­ствие опухолевой интоксикации или поражения костного мозга метастазами опухоли. Аналогичным образом действует и недо­статок витамина B 12 при раке желудка. Развитию анемии спо­собствует и постоянная микрокровопотеря из распадающейся опухоли.

Экстрамедуллярное кроветворение при далеко зашедших. разрушениях костей может вести к лейкозу и лейкемоидным реакциям, полиглобулии и появлению незрелых лимфо- и моноцитарных клеток в крови. Содержание белков в крови умень­шается за счет альбуминовой фракции альфа- и гаммаглобулинов (диспротеинемия с увеличением СОЭ). Парапротеинемия встречается при плазмоцитомах. Уровень кислой фосфатазы повышается при карциноме предстательной железы, щелоч­ной при остеосаркомах, что выявляется при исследований сыворотки крови.

Выделение тканевой тромбокиназы при злокачественных опухолях способствует повышению свертываемости крови, что приводит к активированию фибринолитической системы. За счет действия обоих механизмов (прокоагулянтного и фибринолитического) образуется лабильное равновесие в системе свертывания крови с большой готовностью к свертыванию, раз­витию диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

На этом фоне может развиваться коагулопатия потребле­ния, что ведет к труднокорригируемым кровотечениям. Иммунодепрессия с развивающейся вследствие этого инфекцией и предрасположенностью к ней закономерно встречаются у больных раком, особенно при локализации опухолей в лимфа­тической системе или костном мозге.

Неврологические симптомы. Непосредственное воздействие на нервную ткань встречается при опухолях головного и спин­ного мозга, опухолях спинного мозга и нервных стволов. Опо­средованное влияние опухоли на нервную систему, механизм которого пока еще не выяснен, обычно состоит в развитии ди­строфических (дегенеративных) изменений в виде энцефало-миелонейропатий, а также миопатий и полимиозитов.

Паранеопластические заболевания. Этим термином обозна­чают разнородную группу заболеваний, развивающихся под влиянием опухолевого процесса, существование онкологическо­го и неонкологического заболеваний, их параллельное развитие. Паранеопластические заболевания возникают под влиянием' изменений во внутренней среде организма онкологического больного. В происхождении их имеют значение кахексия, про­дукция эктопических гормонов, аутоиммунизация. Иногда это генетически обусловленные симптомокомплексы, одним из ком­понентов которых является опухоль, например синдром Пейтца—Турена—Егерса (меланиновая гиперпигментация кожи пальцев и вокруг естественных отверстий, генерализованный, часто малигнизирующийся полипоз кишечника).

Паранеопластические заболевания могут развиться в любой стадии роста опухоли. Иногда такого рода синдром представляет собой маску доброкачественно текущих заболеваний, под которой скрывается ранняя форма злокачественной опухоли. Частота паранеопластических заболеваний колеблется от 15 до 60%. Описано более 60 паранеопластических заболеваний. Этот феномен имеет в своем основании гормонообразование вне эндокринных органов, в клетках злокачественных, а иног­да и незлокачественных опухолей. Указанное явление основано на том, что конструкция генов клеток организма принципиаль­но дает возможность полипотентному синтезу, при котором гормонообразование в эндокринных клетках блокируется, а в опухолевых клетках, наоборот, высвобождается. Доказанные примеры этого образование паратгормона при опухолях лег­ких, инсулина при опухолях почек, яичников и надпочечни­ков; образование тромбокиназоподобных веществ при опухолях поджелудочной и слюнных желез (опасность тромбозов), АКТГ—при опухолях легких и медиастинальной области, тиреотропного гормона, при опухолях легких, поджелудочной железы, хорионкарциномах и др. Это свойство опухолей может быть использовано для обнаружения их по соответствующим гормонам (маркерам опухолей).

Паранеопластические поражения кроветворной системы встречаются редко. К ним относят особые формы анемии, об­условленные аутоиммунным механизмом гибели эритроцитов обычно на фоне пролиферации лимфатической ткани; полици-темию, сопутствующую опухоли почки видимо обусловленной гиперпродукцией эритропоэтина; мигрирующие тромбозы вен.

Паранеопластические поражения нервной системы чаще встречаются при раке легкого у мужчин в виде нервно-мышеч­ных расстройств и периферических невритов, реже в виде де­генерации нейронов и белого вещества. В ряде случаев разви­ваются миопатия, миастения с преимущественным поражением мышц туловища и полимиозит.

Поражения суставов в виде гипертрофической остеоартро-патии, описанной П. Мари, наблюдаются у больных раком легкого и опухолями плевры, иногда в сочетании с гинекомастией. Поражаются (утолщение) преимущественно пальцы рук.

Весьма разнообразны паранеопластические синдромы пора­жения кожи. Они наблюдаются наиболее часто среди всех других синдромов. Acantosi nigricans—паппилломатозное утолщение и уплотнение, гиперпигментация и гиперкератоз кожи затылка или подкрыльцовых впадин. У больных с этим синдромом обнаруживают рак желудка, поджелудочной желе­зы, легких, молочной железы, яичников. У больных дерматомиозитом (второй по частоте синдром) в 5—8 раз чаще, чем у сравнимой группы населения, обнаруживают рак и саркому,.лимфому, лейкозы.

К дерматозам неопластической природы относят кожный зуд, эритематозные дерматозы, узловатую эритему, витилиго и другие нарушения пигментации.

РЕАКЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Иммунная система обычно предотвращает злокачественное перерождение нормальных клеток. Недостаточность или полное выпадение ее контрольной функции открывает путь для обра­зования опухолей.

Опухолевым клеткам приписывают антигенность, с помощью которой они могут воздействовать на иммунную систему. Речь идет об антигене поверхности опухолевых клеток, так называе­мом антигене трансплантации (который обнаруживается при трансплантации опухолевых клеток от одного эксперименталь­ного животного к другому), а также об ассоциированных анти­генах опухоли, не специфичных ни для опухоли, ни для тканей. У человека известна лишь одна опухоль со строго специфич­ным трансплантационным антигеном—лимфома Беркитта. При некоторых других опухолях человека также обнаружи­вают в крови специфичные для опухоли антигены. Это кар-циноэмбриональный антиген при карциноме толстой кишки и альфа-фетопротеин при раке печени и тератокарциномах поло­вых желез.

Иммунологический ответ может включать в себя клеточные защитные реакции (иммунологически активные лимфоциты), а также циркулирующие антитела, которые продуцируются плазматическими клетками и лимфоцитами. Накопление агрес­сивных («убийцы», киллеры) лимфоцитов (наряду с плазмати­ческими, а также гигантскими клетками) в пограничной между опухолью и здоровыми тканями зоне обусловливает разруше­ние опухолевых тканей, причем одновременно следует учиты­вать сопутствующее действие цитотоксических антител.

Успех иммунологической защиты, в котором преобладает действие клеточных факторов, заключается в частичном унич­тожении опухолевых тканей, но это не может обеспечить пол­ного разрушения опухоли. Соперник слишком силен!

Рост опухоли ускоряется при недостаточном образовании опухолью антигенов (особенно при начальных стадиях разви­тия и при недифференцированных опухолях); при развитии им­мунной резистентности; при иммунной депрессии за счет кан­церогенов, а также при наличии блокирующих факторов в сы­воротке (иммуноглобулины или комплексы антиген—антите­ло). Они подавляют антигены, которые локализуются на по­верхности клеток, так что распознавание их антителом и им­мунными клетками затрудняется.

Функциональная недостаточность иммунной системы ведет к быстрому росту опухоли. Обычно она бывает приобретенной, реже врожденной (например, при аплазии вилочковой желе­зы). Это приводит к нарушению функциональных свойств клеток лимфатической системы. Перегруженность иммунной системы, приводящая к ее недостаточности, наблюдается при больших опухолях. Снижение активности иммунной системы имеет место при старческой инволюции, применении иммуннодепрессантов и, наконец, иммунная толерантность может иметь место при внутриматочной или неонатальной вирусной инфекции.

Эксперименты по привлечению специфической иммунологической тестовой системы для ранней диагностики рака до настоящего времени оказываются безуспешными, не вышедши­ми из стадии клинической проверки. В качестве диагностиче­ского теста прибегают к выявлению канцероэмбрионального антигена и альфа-фетопротеина. Макрофаго-электрофоретический тест мобилизации также не гарантирует 100% надежности в выявлении рака. Его ценность к тому же не доказана.

В заключение следует заметить, что иммунологические ас­пекты в настоящее время представляют собой самый передо­вой рубеж теоретической онкологии. На этом пути предсказы­ваются познание этиологии рака, а также возможности иммунологической профилактики опухолей, диагностики рака и его лечения с использованием методов иммунологии.

ПРОГНОЗ ПРИ ОПУХОЛЯХ

Прогноз зависит от характера опухоли (гистологической картины и степени злокачественности). Точные методы для определения этих соотношений в опухолях в настоящее время отсутствуют. Степень злокачественности зависит также от инвазивности опухолевых клеток, от темпов роста опухоли, при­чем обязательно должны приниматься во внимание местная реакция тканей, а также влияние гормонального и конституционального состояния организма.

Традиционное разделение на доброкачественные и злока­чественные опухоли до настоящего времени полностью не осу­ществлено.

В соответствии с Международной классификацией ниже приводится характеристика следующих качественных призна­ков степени злокачественности различных опухолей.

0. Незлокачественная опухоль. Имеется четкая отграниченность от соседних тканей, отсутствует какая бы то ни было пенетрация или инвазия в них. Характерен сравнительно мед­ленный рост. Отмечается близкое сходство с тканью, из кото­рой или в которой развилась эта опухоль. Незлокачественные опухоли в течение ряда лет достигают своего типичного раз­мера и лишь незначительно растут дальше. Терапевтически та­кие опухоли удаляют лишь после того, как они стали мешать хозяину, причиняя беспокойство или угрожая жизни.

1. Опухоль имеет неопределенный или полузлокачественный характер либо потенциально злокачественна. В таких случаях у определенного процента больных течение ее злокачественное. Эти локально инвазивные опухоли обладают инфильтрирующим ростом и способностью вызывать деструкцию, как и раки, но значительно медленнее (годами) и редко дают метастазы. Од­нако склонность их к рецидивам настолько велика, что в этом отношении они очень походят на злокачественные опухоли. Злокачественность их остается ограниченной первичным оча­гом. Примерами таких опухолей с «низкой» злокачественностью могут служить базалиомы, аденомы бронхов, некоторые виды карциноидов, краниофарингиомы, цистаденомы, гранулезокле-точные опухоли, хондромы, гигантоклеточные опухоли костей и гемангиотелиомы. В плане лечения лучше удалять эти по­тенциально злокачественные опухоли в пределах здоровых тка­ней.

2. Карцинома in situ. Новообразование, находящееся в не­инфильтрирующей фазе развития, не обладающее свойствами инвазивного рака, локализовано в пределах эпителиального слоя кожи, слизистых оболочек или различных желез. Прин­ципиально все раки проходят этот период, однако в большин­стве случаев он короток и поэтому практически не улавливает­ся. С другой стороны, выявленная карцинома in situ еще не означает, что дело может дойти до развития инвазивного рака, например карцинома in situ шейки матки долгое время остает­ся стационарной и в 50% случаев может претерпевать обрат­ное развитие, в то время как другая половина этих опухолей через 5—10 лет становится инвазивным раком. Некоторые ав­торы считают этот процент ниже (17—20), т. е. как при карци­номе in situ предстательной железы.

Карцинома in situ выявляется преимущественно в шейке и теле матки, влагалище и наружных половых органах, на коже, в молочной железе, гортани, бронхах, пищеводе, желудке и желчных путях.

Клиническая картина соответствует предшествующему вос­палительному заболеванию. Если карцинома in situ локализо­вана в хорошо доступном для осмотра органе и возможен си­стематический контроль за ее состоянием, допустимо длитель­ное врачебное наблюдение. Если же этих условий нет, показа­но активное хирургическое вмешательство с удалением пора­жения в пределах здоровых тканей.

3. Злокачественная опухоль. Такие опухоли характеризуют­ся пенетрирующей инвазией или инфильтрацией с разрушением соседних тканей, рецидивирующим течением. При несвоевре­менном лечении они ведут к диссеминации клеток опухоли и метастазированию. Злокачественность колеблется в значитель­ных пределах. Высокая степень злокачественности, как прави­ло, бывает при низкой дифференцированности опухолевых тка­ней и связана с большим темпом роста, но и дифференцирован­ные раки могут протекать как очень злокачественные.

Классификация предусматривает 4 степени злокачествен­ности: I степень—хорошо дифференцированные, II—сравни­тельно хорошо дифференцированные, III—плохо дифференци­рованные, IV—недифференцированные (анапластические).

После клинического выявления опухолей при отсутствии лечения они в течение месяцев, редко в сроки до 2 лет, приво­дят к смерти. Необходимо, где это осуществимо, проводить радикальное лечение.

6. Метастазы злокачественных опухолей. Лимфогенное и гематогенное метастазирование опухоли является самым от­четливым признаком злокачественности опухолевых тканей.

Пренеоплазия (предрак) характеризуется отклонениями от нормального строения и роста эпителиальных клеток кожи и слизистых оболочек. При достаточно продолжительном (годы) сроке существования этих клеток они практически закономерно превращаются в рак.

Различают следующие формы: а) облигатные пренеоплазии (предрак) — наследственный интестинальный полипоз, пигмент-но-пятнистые полипы тонкой кишки, пигментная ксеродерма,. пролиферирующая мастопатия, папиллома молочных протоков, аденоматозная гиперплазия эндометрия, лейко- и эритроплакии, незлокачественные опухоли (полипы, миксомы, хондромы);. б) факультативный предрак (пренеоплазии) с умеренной склон­ностью к дегенерации: язва желудка, хронические холецисти­ты, свищи при хроническом остеомиелите; ожоговые рубцы, рентгеновские дерматозы, язвенный колит, атрофические гаст­риты, воспаления губ (хейлит).

В качестве пресаркоматозов могут быть рассмотрены рубцы после ожогов и волчанки, а также соединительнотканные реак­ции на имплантацию искусственных материалов.

Врачебный контроль за пренеоплазиями обязателен. При развитии показано удаление их в пределах здоровых тка­ней.

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ

Поведение врача при диагностике опухолей должно вклю­чать максимальное количество мероприятий, направленных на то, чтобы обеспечить наиболее раннее выявление злокачествен­ных новообразований.

Медицинская документация, тщательно составленная, об­легчает статистическую и научную оценку клинического мате­риала. Она включает: фамилию, имя, отчество, пол, возраст, место жительства больного, описание общего состояния его, дату постановки диагноза; указание локализации опухоли, опре­деление вида и стадии ее; особенности лечения.

Анамнез должен охватывать семейные, социальные, профес­сиональные и специфические биографические данные, а также сведения о количестве беременностей, курении, употреблении алкоголя.

Клинические исследования. Прежде всего производят осмотр больного, пальпацию области, где предполагается локализация. При недоступных для пальпации опухолях производят перкуссию для определения размера опухоли и аускультацию. Кар­циномы легкого диагностируются по частому наличию симпто­мов ателектаза легочной ткани, «пневмонии», признаков гор­мональной активности опухоли. Об опухолях половых желез можно судить по явлениям феминизма и вирилизма. Обращают внимание на охриплость голоса (карцинома гортани), паралич лицевого нерва (при опухоли околоушной слюнной железы)» непроходимости кишечника (при опухолях толстой кишки) и др.

Лабораторные исследования. Обязательны исследования крови, определение белков, ферментов (лактатдегидрогеназа), специфических ферментов печени (щелочная и кислая фосфатаза), содержания креатинина, мочевины, сахара в крови. Ис­следуют содержание гормонов (возможно повышение) при опухолях поджелудочной железы, половых желез и др.

Рентгенологическая диагностика является одним из основ­ных методов диагностики опухолей. Производят рентгенологи­ческое исследование грудной клетки и скелета (первичная опу­холь? метастазы?), а также полых органов, кровеносных (ан­гиография) и лимфатических (лимфография) сосудов.

Эндоскопические исследования в доступных для исследова­ния органах позволяют выявить ранние формы опухолей. Про­изводят эндоскопию носа, ротоглотки, бронхов, грудной полости» средостения, желудка, кишечника, брюшной полости, прямой кишки и мочевого пузыря. Эти исследования могут быть допол­нены биопсией путем отсасывания, выкусывания или взятия материала тонкой иглой.

Биопсию проводят для определения гистологического, в не­которых случаях ферментативно-химического или иммуногистологического характера опухоли в виде эксцизии или взятия ма­териала специальной иглой. Часто используется срочное (во время операции) гистологическое исследование биопсийного-материала. Химическое исследование тканей опухоли может быть проведено на адреналин (опухоли надпочечников) и стероидные рецепторы (рак молочной железы). Точность пункционной биопсии повышается, если она производится под конт­ролем ультразвукового или компъютернотомографического ис­следования.

Электронная микроскопия применяется при диагностике не­дифференцированных и низкодифференцированных опухолей, например, при аденокарциномах, мелкоклеточных карциномах, мел<