Тема № 7 Общее обезболивание и местная анестезия.

Занятие № 11 Общее обезболивание и местная анестезия.

Учебные вопросы занятия:

1. Механизмы и причины возникновения боли. Оценка анестезиологического риска.

2. Компоненты общей анестезии.

3. Виды наркоза. Аппаратура и методы ингаляционного наркоза. Современные ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты.

4. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших.

5. Виды, симптоматика и диагностика терминальных состояний

6. Мониторинговые системы контроля.

Место проведения занятия – клиническая база кафедры общей хирургии, учебная комната, перевязочная, операционная.

Материально - лабораторное обеспечение:

- тематические больные с различными заболеваниями и оперированные под различными видами общего и местного обезболивания.

- таблицы, маски, интубационные трубки, ларингоскоп, шприцы, ампулы и флаконы с различными анестезирующими препаратами.

 

Учебные и воспитательные цели

а) общая цель - определить цели и задачи общей анестезии как средства для достижения обезболивающего эффекта при консервативных и оперативных методах лечения некоторых заболеваний.

 

б) частные цели

в результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны

Знать:

- показания и противопоказания к общей анестезии;

- основные виды наркоза. Классификация.

- основные теории наркоза. Стадии наркоза.

- техническими средствами обеспечения наркоза.

- фармакологические средства для проведения общей анестезии.

Уметь:

- определить возможность проведения операции под общей анестезией;

- выбрать вид общей анестезии;

- оценить состояние больного для проведения общего обезболивания;

- оказать помощь при осложнениях местной анестезии

Владеть:

1. алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с последующим направлением его на дополнительное обследование к врачам специалистам; алгоритмом постановки развёрнутого клинического диагноза больным;

2. алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

 

Обладать набором компетенций:

способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и про­цессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонауч­ных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профес­сиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом, родственниками пациента (ПК -1);

способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно­инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту ам­булаторного и стационарного больного (ПК-5);

способен и готов применять методы асептики и антисептики, использо­вать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечеб­ных и диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой ухода за больными (ПК- 7);

способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать ме­дицинскую помощь населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебно-эвакуационные мероприятия в условиях чрезвы­чайной ситуации (ПК- 21).

Иметь представление о:

- методах комбинированной общей анестезии;

- основных этапах проведения предоперационной подготовки больных при плановых оперативных вмешательствах;

- основных этапах проведения предоперационной подготовки больных при экстренных оперативных вмешательствах;

- особенностях ведения раннего послеоперационного периода.

Рекомендуемая литература:

1. Общая хирургия. Учебник/С.М.Петров,- М.: С/П, 2010. - 768 с.

2. Общая хирургия. Учебник/В.К. Гостищев.- М.: Медицина, 2010. - 848 с.

3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М,- Ростов-на-Дону, 2004.- 256 с.

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ

ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:

1. При подготовке к данному занятию

Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисцип­лин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данно­го занятия. Обратите внимание на: виды общей анестезии, показания и противопоказания. Современные методы общей анестезии. Препараты для общего обезболивания.

Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Об­ратите внимание на методику проведения ингаляционного наркоза. При необ­ходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).

Ответьте на следующие вопросы.

 

1. Какие существуют методы общей анестезии?

2. Назовите препараты, применяемые общей анестезии?

3. Какие противопоказания могут быть общей анестезии?

4. Что такое премедикация?

5. Какие существуют виды ингаляционного наркоза?

Решите входные тесты.

Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как правильный выбор обезболивания играет большую роль в успешном выполнении операции и предотвращает осложнения.

2. По выполнению программы учебного занятия:

Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.

При отработке 1-го учебного вопроса занятия - механизмы и причины возникновения боли. Оценка анестезиологического риска – обратите внимание на теории возникновения боли, физиологические изменения при этом. Критерии оценки анестезиологического риска.

При отработке 2-го учебного вопроса занятия – компоненты общей анестезии – обратите внимание на концепцию избирательной регуляции функций в процессе анестезии..

При отработке 3-го учебного вопроса – виды наркоза. Аппаратура и методы ингаляционного наркоза Современные ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты - обратите внима­ние на показания и противопоказания к различным видам наркоза. Современная аппаратура для ингаляционного наркоза. Длительность и эффективность отдельных анестетических средств и какие преимущества при проведении оперативных вмешательств с использованием миорелаксантов.

При отработке 4-го учебного вопроса – объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших – обратите внимание на последовательность объективного обследования пострадавших и современные методы инструментального обследования больных.

При отработке 5-го учебного вопроса занятия – виды, симптоматика и диагностика терминальных состояний – обратите внимание на классификацию и современные методы диагностики терминальных состояний.

При отработке 6-го учебного вопроса – мониторинговые системы контроля - обратите внима­ние на возможность динамического контроля с использованием компьютерных программ и видеонаблюдения.

 

При проведении заключительной части учебного занятия

Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей пред­стоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.

 

Приложение № 1

 

Аннотация

Общая анестезия (наркоз) -состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему.

Открытие в начале ХIХ в. эффективных методов хирургического обезболивания предшествовал многовековой период малорезультативных поисков средств и методов устранения мучительного чувства боли, возникающей при травмах, операциях и заболеваниях.

Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XYIII в. Определяющее значение имело интенсивное развитие естественных наук, особенно химии и физики. Среди многочисленных открытий того периода было получение в чистом виде кислорода (Пристли и Шееле, 1771) и закиси азота (Пристли, 1772). В 1800 г. Деви опубликовал результаты обстоятельного изучения физико-химических свойств закиси азота. В 1818 г. Фарадей сообщил аналогичные данные в отношении диэтилового эфира. Оба исследователя обнаружили своеобразное дурманящее и подавляющее чувствительность действие закиси азота и паров эфира. Деви, испытывая закись азота, наблюдал эйфорию и появление приятных видений, что нередко сопровождалось смехом. Это дало ему основание назвать закись азота веселящим газом. Деви и Фарадей в своих трудах, представляющих результаты изучения соответственно закиси азота и диэтилового эфира, указывали на возможность использования их с целью обезболивания при операциях.

Еще более категоричные выводы в этом отношении сделал в 1824 г. Хикман, который обстоятельно изучил эффект закиси азота, диэтилового эфира и углекислого газа. К сожалению, Парижская академия наук, куда Хикман обратился с предложением по этому поводу, не проявила интереса к результатам его исследований.

Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 г. Американский хирург Лонг. Затем он в течении нескольких лет накапливал наблюдения, не сообшая о них медицинской общественности.

В 1844 г. Независимо от Лонга американский зубной врач Уэлс использовал с целью обезболивания вдыхание закиси азота. Убедившись в эффективности такой методики аналгезии, он решил сообщить о своем открытии хирургам Бостона. Однако демонстрация метода оказалась неудачной: операуия сопровождалась двигательныи и речевым возбуждением больного и, несмотря на то что он после вмешательства говорил об отсутствии болевых ощущений, хирурги не поверили в эффективность метода.

Через 2 года после неудачи, постигшей Уэльса, его ученик зубной врач Мортон при участии химика Джексона применил с целью обезболивания пары диэтилового эфира.Вскоре был достигнут желаемый результат. В той жн хирургической клинике Бостона, где не получило признания открытие Уэлса, 16 октября 1846 г. был успешно продемонстрирован эфирный наркоз. Эта дата и стала исходной в истории общей анестезии.

В нашей стране первую операцию под эфирным наркозом произвел 7 февраля 1847 г. Профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев. Через неделю после этого столь же успешно метод был использован Н.И. Пироговым в Петербурге. Затем наркоз стали применять ряд других крупных отечественных хирургов.

В первые десятилетия после открытия наркоза, когда выяснилось чрезвычайно важное значение его для развития хирургии, перед естествоиспытателями встал вопрос о сущности этого загадочного явления. Важно было выяснить место приложения и механизм действия наркотических веществ.

В этом отношении одним из первых выразил свою точку зрения Н.И. Пирогов. В 1848 г., основываясь на результатах многочисленных экспериментов, он пришел к заключению, что наркотический эффект эфира проявляется лишь тогда, когда насыщенная его парами кровь “ придет в соприкосновение с органами нервной ткани “. В дальнейшем исследователями в этой области был предложен ряд концепций, объясняющих своеобразный эффект наркотических веществ. За ними закрепилось название “ теории наркоза “. Существует много теорий, объясняющих или, точнее, делающих попытки объяснить, как наступает наркоз в клетке и в целом организме. Многие из них имеют лишь теоретический интерес, но заслуживают внимания, так как входят частично в более современные теории.

Липоидная (жировая) теория Мейера-Овертона. Согласно этой теории наркоз вызывают вещества, которые растворяются в жирах. Чем сильнее растворяется вещество, тем сильнее оно угнетает клетки. Однако есть вещества вообще не растворимые в жирах, но вызывающие наркоз.

Поэтому липоидная теория объясняет скорее механизм проникновения наркотических веществ в клетку, но не наступление наркоза.

Мы не останавливаемся на других теория клеточного наркоза (клеточного кислородного голодания Ферворна, кристаллогидратов Поллинга, мембранной теории и др.) Гораздо большее значение имеют теории, объясняющие наступление наркоза, или, точнее, общей анестезии, в целом организме.

Сложившееся, в настоящее время, представление об этих механизмах предусматривает влияние анестетиков прежде всего на процессы образования и распространения потенциала действия на уровне самих нейронов и, особенно, межнейронных контактов.

Косвенным подтверждением преимущественного действия общих анестетиков в зоне нейронных контактов может служить функционирование антиноцицептивной системы организма. Она, в современном понимании, представляет собой совокупность механизмов, регулирующих болевую чувствительность и оказывающих тормозящее влияние на ноцицептивную импульсацию в целом. Больше других к настоящему времени изучен антиноцицептивный механизм, функционирующий на основе взаимодействия имеющихся в ЦНС специфических рецепторов с эндогенными опиатами. Поскольку по химической структуре последние близки к морфину, эти рецепторы взаимодействуя с экзогенными опиатами, также дают анальгетический эффект. Предполагают, что он возникает в результате торможения ноцицептивной импульсации на уровне синапсов спинного и головного мозга, т.е. на основе такого же механизма, который считают характерным и для наркотических веществ.

Несмотря на то что рассмотренное выше понимание механизма действия общих анестетиков еще не полностью обосновано фактическими данными по сравнению с разработанными ранее теориями наркоза, эта концепция представляется более целостной и в большей мере соответствует современному состоянию нейрофизиологии.

Концепция об изменении под влиянием наркотических веществ физиологической лабильности нейронов и, особенно, синапсов позволила приблизиться к пониманию того, что в каждый данный момент общей анестезии степень торможения функции различных отделов мозга оказываетсянеодинаковой. Это феномен может быть объяснен неодинаковой исходной функциональной лабильностью отделов мозга. Такое понимание нашло убедительное подтверждение в том, что наряду с корой больших полушарий наиболее подверженной тормозящему влиянию наркотических веществ оказывается функция ретикулярной формации, это явилось предпосылкой для разработки ретикулярной теории наркоза.

Развитию ретикулярной теории способствовали два важных научных факта, установленных при изучении ретикулярной формации:

1. Она играет активирующую роль в отношении лежащих выше отделов ЦНС;

2. Разрушение определенных зон ретикулярной формации вызывает состояние,

близкое к медикаментозному сну или наркозу.

Это привело к заключению о вероятной связи специфического действия наркотических веществ с влиянием их прежде всего на функцию ретикулярной формации.

Несмотря на убедительные данные в пользу ретикулярной теории наркоза, которая в настоящее время получила широкое признание результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что она не может быть признана универсальной.

Таким образом, со времени открытия наркоза, затрачено много усилий с целью выяснения механизма действия наркотических веществ и раскрытия физиологической сущности общей анестезии в целом. Однако проблема оказалась чрезвычайно сложной. Многие относящиеся к ней вопросы остаются без убедительного ответа.

Классификация.

I. По месту воздействия на нервную систему различают следующие виды обезболивания:

1. Общее обезболивание.

2. Спиномозговая анестезия.

3. Эпидуральная анестезия.

4. Проводниковая анестезия.

5. Местное обезболивание.

II. В зависимости от пути введения средств для наркоза выделяют:

1. Ингаляционный наркоз.

2. Неингаляционный наркоз.

 

В период насыщения организма наркотическим веществом отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза.

Детальное описание клиники общей анестезии эфиром было дано А. Гведелом, его классификация стадий общего наркоза получила наиболее широкое применение. В нашей стране она несколько видоизменена И.С. Жоровым (1959), который предложил вместо агональной стадии (по Гведелу) выделять стадию пробуждения. В настоящее время при любой общей анестезии различают 4 стадии:

1 стадия - стадия аналгезии, развивается через 3 - 8 мин от начала ингаляции эфира. При концентрации во вдыхаемом воздухе 1,5 - 2 об.%. для этой стадии характерны постепенное затемнение сознания, исчезновение болевой чувствительности. Пульс и дыхание учащаются, кожа лица гиперимирована, зрачки обычной величины с живой реакцией на свет. В стадии аналгезии возможно выполнение кратковременных операций, манипуляций, перевязок. Средняя продолжительность этой стадии 6 - 8 мин.

2 стадия - стадия возбуждения начинается сразу же после потери сознания и длится 1 - 7 мин. Для этой стадии характерны двигательное и речевое возбуждение, учащение пульса, дыхания, гиперемия кожных покровов, гиперсаливация, повышение АД, кашлевого, рвотного, глоточного и патологических рефлексов, тонуса мускулатуры (особенно жевательных мышц), расширение зрачков с сохраненной реакцией на свет.

3 стадия - стадия хирургического наркоза наступает через 12 - 20 мин после начала наркоза. На фоне глубокого сна отмечается потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение пульса, углубление дыхания, некоторое снижение АД. Для контроля глубины наркоза и предотвращения передозировки в этой стадии различают четыре уровня (по Гведелу):

Превый уровень -(III₁) - уровень движения глазных яблок. Он характеризуется тем, что глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения при сохранении роговичного рефлекса и сужении зрачков с четкой реакцией их на свет.

Второй уровень - (III₂) - уровень роговичного рефлекса: глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены или нормальной величины, с умеренной реакцией на свет.

Третий уровень - (III₃) - уровень расширения зрачка. Вследствии токсического влияния эфира возникает паралич гладкой мускулатуры радужной оболочки и зрачок расширяется с ослаблением реакции на свет, появляется сухость роговицы. Наблюдается резкая бледность кожных покровов, признаки угнетения дыхания и ослабления сердечной деятельности.

Четвертый уровень - (III₄) - уровень диафрагмального дыхания. Отмечается резкое расширение зрачков, отсутствует их реакция на свет, роговица тусклая. Наблюдается полный паралич дыхательных межреберных и других мышц. Движения диафрагмы сохранены, дыхание аритмичное, поверхностное, кожные покровы бледные, цианотичные, АД падает, пульс учащается, слабого наполнения, иногда возникает паралич сфинктеров. Если не принять срочные меры (отключение эфира, ВВЛ или ИВЛ и др.), то наступает смерть от передозировки (паралич дыхательного и сосудодвигательного центров).

4 стадия - стадия пробуждения характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, сознания, чувствительности (в обратном порядке). Она продолжается несколько часов, аналгетический эффект сохраняется до полного пробуждения больного.