Тема 6. Обезболивание при оперативных вмешательствах на нижней челюсти

ТЕМА 6. Обезболивание при оперативных вмешательствах на нижней челюсти

Продолжительность: 180 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический каби­нет стоматологической поликлиники.

Цели занятия:

1. Изучить показания и противопоказания к различным методам ме­
стного обезболивания при оперативных вмешательствах на нижней челюсти.

2. Научиться методам местного обезболивания при операциях на
нижней челюсти.

Краткое изложение темы

Необходимость изучения данной темы обусловлена частотой лечебных вмешательств на нижней челюсти под местным обезболиванием в практической деятельности врача-стоматолога. Обезболивание тканей при оперативных вме­шательствах на нижней челюсти имеет свои особенности, от знания которых зависит успех обезболивания и всего оперативного вмешательства.

Местную анестезию можно провести охлаждением, аппликацией и введением анестезирующего раствора в ткани. Инъекционный метод является наиболее распространенным.

;'.'" При инфильтрационном обезболивании анестетик вводится непосред­ственно в ткани операционного поля. При проводниковой анестезии блоки­руют нервный ствол, проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства (торусальная, мандибулярная, ментальная и др.).

Блокирование нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного от­верстия (мандибулярная анестезия) проводят внутриротовым и внеротовьш путями. При внутриротовом способе анестезии указательным пальцем левой руки определяют контуры переднего края ветви нижней челюсти и положе­ние височного гребешка. Ощупывание переднего края ветви (рис. 26) следует начинать от наружной косой линии, а затем, поместив кончик пальца в рет-ромолярное углубление, прощупать височный гребешок, который является ориентиром для введения иглы.

^

Рис. 26. Ощупывание переднего края ветви нижней челюсти. Палец скользит от наружного края ветви через позадимолярную ямку к височному гребню

Иглу вкалывают кнаружи от крыловидно-челюстной складки на 1 см выше жевательных поверхностей нижних больших коренных зубов, направ­ляя ее от второго премоляра противоположной стороны, и, продвинув иглу на 0,75 см, вводят 0,5 мл обезболивающего раствора для блокирования языч­ного нерва, затем на глубине 2-2,5 см инъецируют еще 3-4 мл анестетика. Анестезия наступает обычно через 5-10 минут (рис. 27-29).

Рис. 28. Положение иглы по отношению к нижней челюсти при выполнении мандибулярной анестезии

Аподактильный способ мандибулярной анестезии, разработанный А.Е. Верлоцким, не требует пальпации. Обезболивание проводят при широко открытом рте.

Шприц помещают на противоположной стороне (в области премоля-ров), вкол иглы делают в наружный край крыловидно-челюстной складки посередине между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров. На глубине 1,5-2 см ощущается кость. В тех случаях, когда игла не касается кости, шприц отводят кзади и делают укол повторно у медиального края складки. Аподактильный способ может применяться студентами лишь после овладения ими обычным способом мандибулярной анестезии с предвари­тельным определением места вкола иглы при помощи пальца.

 

Рис. 27. Мандибулярная анестезия

(зона наибольшего обезболивания

заштрихована, наименьшего — изображена точками)

Рис. 29. Мандибулярная анестезия

По показаниям (сведение челюстей) Мандибулярная анестезия осуще­ствляется внеротовым путем. Вкол производят в поднижнечелюстную об­ласть, отступая на 1,5-2 см кпереди от угла нижней челюсти. Иглу продви-

гают на глубину 3,5—4 см параллельно заднему краю ветви, не теряя контакта с костью.

Блокирование нижней челюсти на нижнечелюстном возвышении (по Вейсбрему) производят при широко открытом рте больного. Шприц с иглой располагают перпендикулярно к месту вкола, которое находится на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних больших коренных зубов, кпереди от крыловидно-челюстной складки. Игла проникает через слизистую обо­лочку, рыхлую клетчатку и упирается в кость в области нижнечелюстного возвышения, где и вводят 3,5 мл анестетика. При обезболивании нижней че­люсти, по Вейсбрему блокируются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы (рис. 30, 31).

Рис. 30. Расположение нервов в области нижнечелюстного возвышения:

1 - щечный нерв; 2 - язычный нерв; 3 - нижний альвеолярный нерв;

Рис. 31. Торусальная анестезия

4 — нижнечелюстное возвышение

Анестезия по Гой-Гейтсу является методом внутриротовой проводни­ковой анестезии на нижней челюсти. Техника этого метода заключается в следующем: положение шприца в противоположном углу рта (при широко открытом рте), вкол иглы осуществляется в ямке на уровне бугра верхней че­люсти, направление движения кнаружи и вверх в сторону мыщелкового от­ростка до кости, при этом игла достигает внутренней поверхности шейки мыщелкового отростка, где и выпускается 2,0—3,0 мл анестетика. По борозд­ке (5и1си5 соШ гпапсНЬи1ае) раствор стекает вниз к отверстию нижнечелюстно­го канала и происходит анестезия нижнелуночкового нерва. Действие анесте­тика проявляется через 7-10 мин.

Преимуществом метода в сравнении сприменяемыми в амбулаторной стоматологической практике торусальной и мандибулярной анестезией яв­ляется то, что при прохождении иглы исключается травма мышечных и сухо­жильных волокон, нервов и сосудов этой области.

Блокирование подбородочного нерва в подбородочном отверстии про­водят внутриротовым и внеротовым методами. При внутриротовом методе при сомкнутых челюстях иглу вкалывают в переходную складку на уровне середины первого моляра и продвигают ее до кости. Определив местополо­жение подбородочного отверстия, иглу вводят в канал по направлению вниз, вперед и кнутри и впрыскивают 1-2 мл обезболивающей жидкости. При вне-ротозом методе обезболивания легче придать игле необходимое направление. Вкол иглы производят через кожу несколько выше и позади проекции подбо­родочного отверстия.

; Инфильтрационная анестезия применяется при оперативных вме­шательствах на альвеолярном отростке нижней челюсти в области 321 | 123 зубов путем введения 3,0—4,5 мл обезболивающего раствора с вестибулярной стороны и 0,5 мл - с язычной.

Для уменьшения воспалительного сведения челюстей блокируют двига­тельные нервы жевательных мышц (по Берше). Вкол иглы производят через кожу под скуловую дугу на 2 см кпереди от козелка. Продвинув иглу через вы­резку нижней челюсти, на глубине 2-2,5 см выпускают 2-3 мл обезболивающе­го раствора. Если продвинуть иглу глубже на 3-3,5 см, то блокируются также нижний альвеолярный, язычный, а иногда и щечный нервы (М.Д. Дубов).

Блокирование 111 ветви тройничного нерва овального отверстия про­изводят подскуло-крыловидным путём аналогично блокированию II ветви тройничного нерва. Но после извлечения иглы на 2/3 отклоняют её конец на 1 см кзади и вновь вводят в глубину тканей в область овального отверстия, где впрыскивают 4-5 мл анестетика. Показано при обширных оперативных вмешательствах в области нижней трети лица (рис. 32).

Рис. 32: а - направление иглы при обезболивании третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия. Игла показана в двух направлениях; б — обезболивание третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия

Контрольные вопросы

1. Методика блокирования нерва у подбородочного отверстия.

2. Методика блокирования нерва у нижнечелюстного отверстия.

3. Методика блокирования щечного и язычною нервов.

4. Методика блокирования нижнечелюстного нерва у овального отверстия.

5. Методика блокирования нижнечелюстного нерва по Берше - Дубову.

6. Методика инфильтрационной анестезии при операциях на нижней
челюсти.

Ситуационные задачи

I. Больному показано удаление 8. При осмотре обнаружено ограниче­ние открывания вследствие тризма жевательных мышц 11 степени. Ваши действия?

2. После проведения проводниковой анестезии больной отмечает онемение нижней губы, кончика языка, угла рта.

\. Какой метод обезболивания был использован?

2. Удаление каких зубов можно произвести под этой анестезией?

ТЕМА 7. Местные осложнения при местном обезболивании. При­чины, диагностика, лечение, профилактика

Продолжительность: 180 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический каби­нет стоматологической поликлиники.

Цели занятия:

1. Освоить клинику, диагностику и профилактику местных осложне­
ний при местном обезболивании.

2. Научиться оказывать помощь при возникновении осложнений.

Краткое изложение темы

Большинство осложнений при местном обезболивании возникает в ре­зультате технических погрешностей, нарушения правил асептики. Некоторые осложнения обусловлены анатомо-топографическими и физиологическими особенностями челюстно-лицевой области пациента.

Послеинъекционные боли и отек могут быть вызваны введением не­изотонических обезболивающих растворов, анестетиков со сроком хранения, превышающим установленные нормы, нарушением правил асептики и тех­ники инъекции. Повреждение иглой внутренней крыловидной мышцы при неправильной технике мандибулярной анестезии, а также инфицирование тканей нередко приводит к сведению челюстей, а в ряде случаев - к образо­ванию абсцесса или флегмоны крыловидно-челюстного пространства.

Перелом инъекционной иглы происходит редко. Для предупреждения этого осложнения необходимо избегать резких движений при манипуляциях иглой в тканях, особенно вблизи кости. Иглу не следует продвигать в глуби­ну до конуса, соединяющего ее со шприцем. При некоторых видах проводни­кового обезболивания, особенно во время блокирования верхних задних аль­веолярных нервов, может повреждаться крыловидное венозное сплетение и возникать гематома. В таких случаях следует на некоторое время прижать кровоточащее место, затем наложить давящую повязку, пузырь со льдом. На 2-3-й день назначают тепловые процедуры.

Таблица 5

Местные осложнения местной анестезии

 

Инфраорбитальная	Туберальная	Палатинальная	Мандибулярная
1. Кровоизлияние,	1. Кровоиз-	1. Кровоизлия-	1. Онемениевмягкихтканях
гематома	лияние, гема-	ние, гематома	глотки
2. Ишемияилиги-	тома	2. Ишемиякожи	2. Тризм (сведениечелю-
перемиякожи		лица	стей)
3. Диплопия		3. Некрозслизи-	3. Парестезия, гипестезия
4. Невритподглаз-		стойтвердого	нижнечелюстногонерва
ничногонерва		неба	4. Парезлицевогонерва
5. Переломиглы		4. Переломиглы	5. Кровоизлияние, гематома
			6. Ишемиякожныхпокровов
			7. Переломиглы

' Нередким осложнением при проводниковом обезболивании является повреждение нервов. При эндоневральной анестезии возможен разрыв, раз-мозжение части нервных волокон, что проявляется соответствующей сим­птоматикой: парестезии, снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности кожи лица и слизистой оболочки полости рта. В этих слу­чаях проводят такую же терапию, как при невритах.

При слишком глубоком продвижении иглы за задний край ветви ниж­ней челюсти во время мандибулярной анестезии анестетик блокирует раз­ветвления лицевого нерва, в результате чего возникает парез мимической мускулатуры. Такое же осложнение может возникнуть при инфраорбиталь-ной анестезии в результате блокирования щечных и скуловых ветвей лицево­го нерва. Обычно явления пареза после окончания действия анестетика про­ходят самостоятельно.

Наиболее серьезные осложнения местной анестезии возникают при ошибочном применении другого вещества (нашатырный или этиловый спирт, раствор кальция хлорида, перекись водорода). В этих случаях необходимо сразу же инфильтрировать ткани 10-20 мл 0,5 %-го раствора новокаина в месте инъекции, рассечь слизистую оболочку и подлежащие ткани, оросить рану гипертоническим раствором поваренной соли и дренировать ее. Для предупреждения гнойно-некротических процессов вводят растворы антибио­тиков.

Контрольные вопросы

1. Местные осложнения при проведении инфильтрационной анесте­
зии на верхней и нижней челюсти (клиника, диагностика, лечение).

2. Местные осложнения при проведении проводниковой анестезии на
верхней челюсти (клиника, диагностика, лечение).

3. Местные осложнения при проведении проводниковой анестезии на
нижней челюсти (клиника, диагностика, лечение).

Ситуационные задачи

1. При проведении небной анестезии больной начал предъявлять жа­лобы на сильные боли в месте инъекции.

1. Какая ошибка допущена при проведении анестезии?

2. Ваши действия?

2. После проведения туберальной анестезии у больного начала быст­ро опухать щека.

\. О развитии какого осложнения можно подумать?

2. Ваша тактика?

3. Меры профилактики данного осложнении.

ТЕМА 8. Общие осложнения при местном обезболивании. Причи­ны, диагностика, лечение, профилактика

Продолжительность: 180 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический каби­нет стоматологической поликлиники.

Цели занятия:

1. Освоить причины развития и клинические проявления общих ос­
ложнений местного обезболивания.

2. Овладеть методами оказания помощи больным и профилактики ос­
ложнений.

Краткое изложение темы

Наиболее частыми общими осложнениями местного обезболивания мягких тканей и костей лица являются вегетативные реакции и лекарственная интоксикация. Выраженное психоэмоциональное напряжение на приеме у стоматолога обусловлено чувством страха, а следовательно, могут быть веге­тативные реакции - обморок, коллапс, судорожный синдром и т.п. Не следует считать эти осложнения следствием непереносимости анестетика. Для преду­преждения их необходимо правильно оценить психоэмоциональное состояние больного, выяснить из анамнеза, случались ли у него обмороки раньше, опре­делить артериальное давление. Проводить лечение больным, испытывающим страх, необходимо с премедикацией для профилактики осложнений.

При идиосинкразии к местным анестетикам назначаются внутривенно ан-

'•••яминные препараты (2—3 мл 2 %-го раствора супрастина или 2,5 %-го ра-

пипольфена) в сочетании с аскорбиновой кислотой (2—4 мл 5 %-го

ра) и кальция хлоридом (10 мл 10 %-го раствора). Аллергия к местным

тикам, быстрое их поступление в кровеносное русло могут привести к

тактическому шоку.

Анафилактический шок - наиболее грозное осложнение, нередко

юдящее к летальному исходу. Новокаин занимает четвертое место среди

паратов, вызывающих лекарственный анафилактический шок. Поскольку

южнение чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической приро-

I, следует уделить этому вопросу особое внимание при сборе анамнеза. Тя-

есть анафилактического шока в значительной мере определяется промежут-

.ом времени от момента поступления антигена в организм до развития шоко-

зой реакции. По тяжести выделяют формы реакции:

—молниеносную;

—тяжелую;

—средней тяжести;

—легкую.

Диагностировать анафилактический шок подчас довольно сложно, а быстро развивающиеся необратимые изменения ЦНС ограничивают время до 2-3 мин. Основным диагностическим критерием является внезапное возник­новение симптоматики острой сердечно-легочной недостаточности после по­ступления антигена. Молниеносная и тяжелая формы анафилактического шока могут быстро заканчиваться летальным исходом. Для средней тяжести анафилактического шока характерны жалобы на:

—нарушение дыхания и кровообращения;
- чувство страха;

—покалывание и зуд кожи лица;

—шум в ушах;

—головную боль.

Покраснение лица сменяется резкой бледностью. Могут возникать су­дороги и потеря сознания; при дальнейшем развитии появляется одышка - от затрудненного дыхания до асфиксии.

/'"При оказании помощи необходимо:

1) обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;

2) вытянуть язык;

3) выдвинуть нижнюю челюсть вперед;

4) проводить искусственное дыхание.

С целью прекращения поступления антигена в кровь в месте инъекции вводят 0,5 мл 0,1 %-го раствора адреналина, разведенного в 5-10 мл изотони­ческого раствора хлорида натрия; вводят антигистаминные препараты (2—4 мл 1 %-го раствора димедрола или 2-3 мл 2,5 % раствора супрастина), 3-5 мл 3 %-го раствора преднизолона. При бронхоспазме внутривенно вводят брон-холитические препараты - эуфиллин по 120-240 мг. Для поддержания сер­дечной деятельности вводят диуретики и сердечные гликозиды: 2-4 мл ла-зикса, 1-0,5 мл 0,06 %-го раствора коргликона.

Контрольные вопросы

1. Причины, клиника, оказание помощи и предупреждение обморока
у больных в хирургическом кабинете стоматологической поликлиники.

2. Причины и клиника лекарственной интоксикации после местной
анестезии в челюстно-лицевой области, оказание помощи, профилактика.

3. Причины и клиника аллергической реакции, анафилактического шока
у больных после местного обезболивания, оказание помощи, профилактика.

4. Причины, клиника гипертонического криза у больных после мест­
ного обезболивания в челюстно-лицевой области, оказание помощи, профи­
лактика.

5. Причины и клиника острого нарушения кровообращения после ме­
стного обезболивания, оказание помощи, профилактика.

Ситуационные, задачи

1. При проведении местной анестезии больной внезапно побледнел, покрылся потом. Давление 80/50. Пульс частый нитевидный, сознание со­хранено.

1. О развитии какого осложнения можно подумать?

2. Ваша тактика?

2. После проведения местной анестезии у больного появилась клиника отека Квинке.

1. Ваши действия?

2. Какое грозное осложнение возможно?

3. Ваша тактика при его развитии?

ТЕМА 9. Общее обезболивание. Показания и особенности прове­дения общего обезболивания при операциях на лице и в полости рта. Ос­ложнения наркоза. Основы реанимации

Продолжительность: 180 мин.

Место проведения занятия: учебная комната, кабинет анестезиолога, операционная, перевязочная, палаты больных, хирургический кабинет стома­тологической поликлиники.

Цели занятия:

1. Освоить определение понятий «боль», «наркоз», «анестезиологи­
ческое пособие», механизмы, способы и принципы проведения общего обез­
боливания, фармакологическую характеристику анестетиков.

2. Изучить возможные осложнения при проведении наркоза, показа­
ния к общему обезболиванию при операциях на лице и в полости рта, прово­
димых в условиях стационара и поликлиники.

3. Изучить методику и объём обследования больного к общему обез­
боливанию; неотложные меры реанимации.

Краткое изложение темы

Наркоз — это временное выключение сознания и чувства боли с исчезно­вением ряда рефлексов. Наркотическое вещество действует на все отделы и центры нервной системы. Жизненно важные центры продолговатого мозга уг­нетаются в последнюю очередь. Исходя из глубины угнетения нервной системы, по рефлексам судят о глубине (стадии) наркоза. Выделяют 4 стадии наркоза:

— первая стадия - анальгезии (сознание сохранено);

—вторая - возбуждения;

—третья - хирургическая, имеет три уровня;

—четвертая - пробуждение.

При использовании одного наркотического средства наркоз называют чистым или мононаркозом, при использовании нескольких веществ - сме­шанным, а при сочетании с фармакологическими веществами, блокирующи­ми вегетативную или психоэмоциональную сферу, - потенцированным нар­козом. Если в процессе общего обезболивания проводится комплекс лечеб­ных мероприятий, направленных на нормализацию основных жизненно важ­ных функций организма во время операции и в послеоперационном периоде, это называется анестезиологическим пособием (АП). Таким образом, обезбо­ливание является частью АП.

Рис. 33. Анестезиологическое оборудование

Особенности общего обезболивания при оперативных вмешатель­ствах в условиях стоматологической поликлиники

Наркоз в амбулаторных условиях является одним из наиболее трудных и малоизученных разделов анестезиологии, что объясняется рядом причин:

1. Риск наркоза нередко превышает операционный риск. Это может создать
морально-этические проблемы между больным и врачом в случае осложнения.

2. У стоматологических больных трудности наркоза усугубляются
спецификой вмешательства в полости рта, когда операционное поле находит­
ся в зоне верхних дыхательных путей. Возникает опасность аспирации слю­
ны, крови, осколков зубов.

3. Нет возможности подробно исследовать функциональное состоя­ние органов и систем больного. Анестезиолог может определить лишь часто­ту пульса, измерить АД, провести аускультацию сердца и легких, простей­шие дыхательные пробы. Однако по этим данным сложно составить полное представление о состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем боль­ного и их компенсаторных возможностях. В условиях поликлиники важное значение приобретает тщательно собранный анамнез. Выявляются перене­сенные и сопутствующие заболевания, характер и длительность принимае­мых лекарственных препаратов, пристрастие к наркотикам, алкоголю.

Показания к общему обезболиванию в условиях стоматологиче­ской поликлиники

1. Аллергические реакции на местные анестетики.

2. Неэффективность местной анестезии или невозможность ее прове­
дения (воспаленные или рубцово-измененные ткани).

3. Лабильность и неполноценность психики больного (непреодоли­
мый страх перед вмешательством, боязнь стоматологического кресла, инст­
рументов, негативная реакция на обстановку лечебного учреждения).

4. Хирургические вмешательства у детей.

Показания к общему обезболиванию в условиях стационара В условиях стационара общее обезболивание проводят при лечении больных с воспалительными процессами, опухолями, травмами, а также не­редко при проведении восстановительных операций. Это, как правило, дли­тельные и травматичные операции, поэтому чаще применяют эндотрахеаль-ный наркоз, которому должно предшествовать тщательное обследование ор­ганов и систем больного с предоперационной подготовкой.

Рис. 34. Ингаляционный наркоз

Большие трудности представляет выбор и проведение адекватного анестезиологического обеспечения при лечении больных с гнойными воспа­лительными процессами ЧЛО. Выбор обезболивания зависит от тяжести вос­палительного процесса^ис. 34, 35).

Рис. 35. Неингаляционный наркоз

Осложнения наркоза. Реанимационные мероприятия (рис. 36—39)

Наиболее грозным осложнением наркоза является остановка сердца. Чаще возникает на стадии введения в наркоз. Причины остановки сердца разнообразны. Они могут быть связаны как с патологическими вагальными рефлексами, так и с органическими поражениями миокарда.

Другим тяжелым осложнением является асфиксия. Она может возник­нуть в результате ларингоспазма, аспирации крови, гноя, инородных тел и др. Лечение асфиксии:

- санация трахеобронхиального дерева;

- искусственное дыхание изо рта в нос;

- трахеостомия;

- искусственная аппаратная вентиляция легких.

Рис. 37. Воздуховоды, роторасширитель

К осложнениям наркоза можно отнести и передозировку наркотиче­ского вещества, которая проявляется угнетением всех рефлексов и функций жизненно важных органов.

Рис. 36. Дыхательный мешок Амбу

Рис. 38. Ларингоскоп

Рис. 39. Интубационная трубка Контрольные вопросы

1. Особенности общего обезболивания при операциях на лице и в по­
лости рта.

2. Показания к общему обезболиванию в стоматологической поликли­
нике и стационаре.

3. Лекарственные средства для масочного, эндотрахеального, внутри­
венного и внутримышечного наркоза.

4. Подготовка больного к общему обезболиванию.

5. Наблюдение за больным после общею обезболивания.

Ситуационные задачи

1. Больному по срочным показаниям планируется операция удаления зуба. В анамнезе у больного аллергическая реакция на лидокаин, поэтому больной испытывает панический страх лечиться у стоматолога.

1. Какой метод анестезии целесообразно использовать?

2. Дайте его обоснование.

2. В отделение ЧЛХ поступил больной с тяжелой травмой лица. Ка­кой метод общего обезболивания необходимо использовать и почему?

ТЕМА 10. Операция удаления зуба. Показания и противопоказа­ния. Заживление раны после удаления зуба

Продолжительность: 180 мин.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический каби­нет стоматологической поликлиники.

Цели занятия:

\. Изучить показания и противопоказания к удалению зубов. 2. Освоить этапы операции удаления зуба, их последовательность, особенности заживления раны после удаления зуба.

Краткое изложение темы

о 0

Операция удаления зуба является самой распространенной операцией, проводимой в амбулаторных условиях. Для удаления зубов и их корней поль­зуются специальными щипцами и рычагами (элеваторами) (рис. 40-44).

и

Рис. 40. Щипцы для удаления зубов и корней нижней челюсти

Рис. 41. Щипцы для удаления зубов и корней верхней челюсти

Операция удаления зуба складывается из следующих этапов: отслаи­вания десны, наложения, продвигания и фиксации щипцов, затем ротации или люксации зуба, извлечения его из лунки. Для предупреждения разрывов десны и удобства продвигания щипцов перед их наложением производят от­слаивание десны от шейки зуба. Отслаивать десну следует гладилкой.

 

-«•»- —ч~ ч^йЗ*'

Рис. 42. Элеваторы: а - леклюза; б - прямой; в — изогнутые под углом; г - «козья ножка»

Рис. 43. Общий вид современных щипцов для удаления зубов и корней верхней челюсти

Рис. 44. Общий вид современных щипцов для удаления зубов и корней нижней челюсти

Рис. 45. Устройство щипцов для удаления зубов: 1) щечки - части щипцов,

предназначенные для захватывания коронок зубов или корней. Устроены

щечки соответственно анатомическим особенностям группы зубов;

2) замок, расположенный на протяжении между щечками

и служащий для соединения обеих половин щипцов;

3) ручки, или бранши, за которые держат щипцы

При наложении щипцов ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба (рис. 46). Несоблюдение этого условия может привести к перелому кор­ня зуба. После правильного наложения щипцов их щечки продвигают по оси зуба под десну. Затем, увеличивая давление, проникают до края альвеолы. Смыкание щипцов завершает предыдущие этапы операции. Сила сжатия щипцов не должна быть чрезмерной, особенно при наличии в коронке зуба большой кариозной полости.

Рис. 47. Положение больного во время удаления зубов: I - положение сидя

в кресле: а - на верхней челюсти, б - на нижней челюсти справа,

в - на нижней челюсти слева, II - положение лежа в кресле:

г-на верхней челюсти, д - на нижней челюсти

Извлекают зуб из лунки только после его вывихивания, т.е. полного освобо­ждения его от удерживающих тканей.

Несмотря на то, что все этапы операции удаления зуба общеизвестны, на практике не всегда соблюдаются правила их проведения: игнорируется манипуляция отслойки десны гладилкой, проводят ее продвижением щечек щипцов, что ведет к разрыву слизистой оболочки альвеолярного отростка; резкие движения при вывихивании зуба осложняются переломом корней; непроведенный кюретаж лунки оставляет незамеченными костные осколки, обрывки грануляций, радикулярную кисту, перфорацию дна верхнечелюст­ной пазухи. Необходимо определить, не остались ли острые края альвеолы, выступающая межкорневая перегородка, и при их наличии требуется скусы-вание и сглаживание (иногда с применением бормашины и фрезы). Иначе оставленные выступающие острые, болезненные края лунки станут причиной проведения операции альвеолэктомии, что является дополнительной травмой и характеризует некачественно проведенную операцию удаления зуба. За­живление лунки происходит путем образования и организации сгустка (сгу­сток - тромб - грануляционная ткань - соединительная ткань - кость). При нормальном (обычном) образовании кровяного сгустка в лунке тампон на ране оставлять не следует, так как, обладая гигроскопичностью, он частично отсасывает сгусток. Необходимо объяснить больному, что не следует полос­кать рот в течение дня, отсасывать кровь из лунки, принимать горячую пищу, кроме того, следует избегать чрезмерных физических нагрузок в день удале­ния зуба.

Операция удаления зуба является основной в амбулаторной стомато­логической хирургической практике, поэтому изучение показаний и проти­вопоказаний к удалению зуба, освоение методик этой операции является важ­ным этапом в профессиональной подготовке врача-стоматолога.

Рис. 44. Общий вид современных щипцов для удаления зубов и корней нижней челюсти

для удаления зубов и корней верхней челюсти

Цели занятия:

1. Изучить устройство щипцов, элеваторов и других инструментов
для удаления зубов и корней на верхней челюсти.

2. Овладеть методикой удаления зубов и корней на верхней челюсти.

Краткое изложение темы

Удаление зубов и корней на верхней челюсти имеет свои особенности, зна­ние которых обеспечивает успех лечения. Методика удаления зависит от формы зуба, количества и расположения корней, от толщины и плотности кости вокруг корня зуба. Удаление отдельных групп зубов и корней на верхней челюсти прово­дят соответствующими щипцами, которые различают по соотношению щёчек и ручек, изгиба ручек, формы и ширины ручек. Неправильный выбор щипцов, на­рушение правил удаления зубов могут привести к осложнениям. Поэтому изуче­ние инструментов и овладение методикой удаления зубов и корней на верхней челюсти является важным этапом в освоении будущей специальности.

При удалении зубов на верхней челюсти спинку кресла откидывают кза­ди, кресло поднимают кверху, голову больного помещают на подголовники. Удаляемый зуб должен находиться приблизительно на одном уровне с плечевым суставом врача. Врач становится спереди и справа от больного и пальцами левой руки фиксирует альвеолярный отросток в месте удаляемого зуба (рис. 47).

Рис. 47. Положение больного во время удаления зубов: I - положение сидя

в кресле: а — на верхней челюсти, б — на нижней челюсти справа,

в - на нижней челюсти слева, II - положение лежа в кресле:

г - на верхней челюсти, д - на нижней челюсти

 

Удаление верхних резцов. При удалении центрального резца учиты­вают, что при поперечном сечении корень имеет округлую форму. Корень бокового резца несколько сплюснут, верхушка согнута в небную сторону. Наружная стенка лунок тоньше, чем внутренняя. При удалении верхних рез­цов применяют прямые щипцы. Учитывая строение корня и толщину стенок лунок, первые нижние зубы удаляют вращательными движениями, вывихи­вание зуба — в сторону преддверия полости рта. Вторые нижние зубы удаля­ют сочетанием люксационных и ротационных движений.

Удаление верхнего клыка. Верхний клык имеет массивный, длинный корень, который на поперечном сечении представляет собой сглаженные очертания треугольника. Для удаления верхних клыков пользуются прямыми щипцами. Производят люксационные движения в губную и нёбную стороны, а затем - ротационные движения.

Удаление верхних малых коренных зубов. Корни этих зубов сплю­щены с боков, а первый верхний малый коренной зуб в половине случаев имеет два (щёчный и нёбный) корня. Наружная стенка альвеол этих зубов бо­лее тонкая, чем небная. Верхние малые коренные зубы удаляют 8-образными щипцами люксационными движениями в щечно-небном направлении, при­чем первое вывихивающее движение делают в щечную сторону.

Удаление верхних больших коренных зубов. Первый и второй боль­шие коренные зубы имеют три корня (два щечных и один небный). Наружная стенка альвеолярного отростка в области первого большого коренного зуба утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня. У второго большого коренно­го зуба щечная стенка альвеолы тоньше, чем небная. Для удаления этих зубов применяют 5-образные щипцы, которые разделяются на правые и левые. Од­на щечка щипцов (наружная) имеет шиловидный выступ, другая имеет фор­му желоба. Щечку с шипом накладывают на наружную часть зуба так, чтобы шип входил в промежуток между щечными корнями; другая щечка охваты­вает небный корень. При удалении первого большого коренного зуба люкса-цию начинают в небную сторону, а затем в щечную; при удалении второго большого коренного зуба первое движение делают в щечную сторону, а вто­рое в небную сторону. Удаление верхнего третьего большого коренного зуба производят штыковидными щипцами, первое движение - в щечную сторону. Удаление корней верхних зубов производят штыковидными щипца­ми. Эти щипцы дают возможность продвинуть щечки достаточно глубоко; кроме того, ими можно удалять корни всех зубов на верхней челюсти.