Деонтология и врачебная этика в стоматологии

Одна из кардинальных задач клинических кафедр медицинских выс­ших учебных заведений - формирование и развитие у студентов и интернов врачебного, или клинического, мышления, благодаря которому на основе достижений медицинской науки и осуществляется сложный диагностический и лечебный процесс.

Клиническое мышление включает в себя не только профессиональный интеллект, обеспечивающий решение диагностических задач и проведение обоснованного лечения, но и нравственно-деонтологическую оценку врачом своей собственной деятельности, критическое отношение к допущенным ошибкам, неправильный действиям самого различного характера, начиная от невнимательного отношения к больному и кончая неоказанием ему необхо­димой медицинской помощи.

Как известно, медицинская деонтология, будучи одним из разделов медицинской психологии, является составной частью врачебной этики - уче­ния о профессиональной медицинской морали и нравственности. Она пред­ставляет собой совокупность этических норм поведения медицинского пер­сонала при выполнения своих профессиональных обязанностей. Эти нормы направлены на достижеше максимального положительного эффекта в оказа-

 

Хирургический кабинет оснащается стоматологическими креслами, бестеневыми лампами (рис. 2), столиками для инструментов, круглыми вин-тоными табуретами, плевательницами,(более целесообразно заменить плева­тельницы индивидуальными почкообразными тачиками), электрической бор­машиной с рукавом и наконечниками, борами, торцовыми фрезами, электро­коагулятором, медицинским электроотсасывателем, наркозным аппаратом, а также всеми необходимыми медикаментозными средствами, противошоко­вым набором и аптечкой для профилактики ВИЧ-инфекции.

В перечень инструментария и медицинского белья для кабинета хи­рургической стоматологии входят: почкообразные лотки, зубоврачебные пинцеты, шпатель, марлевые тампоны, наконечник для бормашины - прямой и угловой, боры различные, щипцы для удаления зубов и корней на верхней челюсти, щипцы для удаления зубов и корней на нижней челюсти, угловые элеваторы, прямой элеватор, элеватор штыковидный (леклюза), сепаратор (гладилка), кюретажная ложка, скальпель, ножницы остро- и тупоконечные, пинцет хирургический, пинцет анатомический, шприцы типа «Рекорд» емко­стью 2,0; 5,0; 10,0; 20,0 мл, иглы инъекционные, иглы шовные, кетгут, кусач­ки костные, стерильные марлевые тампоны, салфетки, простыни, полотенца, распатор, зажим кровоостанавливающий типа «Бильрот», «москит», крючок тупоконечный (Фарабефа), крючок остроконечный, зонд желобоватый, зонд пуговчатый, шовный материал (шелк, кетгут, волос, полиамидная нить), иг­лодержатель, иглы хирургические, шины стандартные, проволока бронзо-алюминиевая, проволока алюминиевая, ножницы по металлу, щипцы крам-понные, роторасширитель с кремальерой, трахеотомический набор, языко-держатель.?

Стерилизационная должна располагаться рядом с операционной и со­
общаться с ней закрывающимся окном для подачи инструментов. Стерилиза­
ционная оборудуется вытяжным шкафом, в котором устанавливают электри­
ческие стерилизаторы. Цельнометаллические инструменты обеззараживают в
сухожаровых стерилизаторах.,Г^;

Вблизи от операционной выделяют комнату для временного пребыва­ния больных после операции, которая оснащается медицинскими кушетками, креслами, стульями и столиком.,

В последние годы в структуру хирургических отделений стоматоло­гических поликлиник вводятся кабинеты восстановительного лечения и реа­билитации, в которых долечиваются пациенты, выписанные из стационара.

В городах с населением более 25 тыс. человек в поликлиниках уста­навливаются 4 должности врача-стоматолога на 10 тыс. взрослого населения, из них 1 должность стоматолога-хирурга. Должности медицинских сестер врачебных кабинетов устанавливаются из расчета 1 должность медсестры на 1 должность врача-стоматолога-хирурга. Должности санитарок устанавлива­ются из расчета 1 должность санитарки на 1 должность врача-стоматолога-хирурга.

Учитывая хирургическую направленность анестезиологической службы, целесообразно включить ее в состав хирургического отделения. На 20 врачебных должностей стоматологического профиля предусмотрена 1 должность врача-анестезиолога. Врачи хирургических стоматологических отделений (кабинетов) осуществляют диагностическую и лечебно-профилактическую работу.

Качественными показателями хирургического приема в поликлинике служат:

 

5)ранняядиагностикаираннеерадикальноеимешатединюприост-
рыхвоспалительныхпроцессахвисриамикальиыхтканях;

6)при наличии воспалительных процессов активное наблюдение
вольных и поликлинике или на дому после хирургических вмешательств.

"Учетной документацией работы врачей-стоматологов, зубных врачей, ведущих амбулаторный прием, является амбулаторная история болезни сто­матологического больного (учетная форма № 43 - приложение 2) или инди­видуальная карта амбулаторного больного (форма № 25 - приложение 3). Специальным учетным документом ежедневного учета работы врача-стоматолога и зубного врача на амбулаторном приеме является «Листок еже­дневного учета работы врача стоматологической поликлиники, отделения, кабинета». Имеется специальная инструкция по заполнению учетной формы № 39-стом. (приложение 5). Практически почти во всех лечебных учрежде­ниях учетная форма № 39-стом. видоизменяется по своему усмотрению: де­тализируются отдельные пункты, вводятся новые графы и т.д.

Следует отметить, что в связи с переходом стоматологии к рыночным отношениям многие формы отчетной документации меняются в соответствии с теми задачами, которые стоят на конкретном этапе развития стоматологи­ческой службы.,,!..

Должностные обязанности медицинского персонала хирургиче­ского отделения (кабинета)

Врач-стоматолог обязан:

—систематически повышать свой профессиональный уровень, приме­
нять новые методы и средства диагностики, лечения и профилактики сто­
матологических заболеваний;

—обеспечивать эффективное оказание стоматологической помощи и
постоянно улучшать качество лечения больных;

—правильно и четко заполнять все формы учетной документации;

—в обращении с больными, студентами и другими лицами быть вни­
мательным, соблюдать правила деонтологии;

- являться образцом в работе, трудовой дисциплине и аккуратности для среднего и младшего медицинского персонала;

 

—проводить санитарно-просветительную работу среди населения по
плану отделения;

—соблюдать правила техники безопасности и противопожарные меры
на рабочем месте;

—участвовать в проведении плановой санации полости рта организо­
ванных контингентов взрослых и детей.

Врач-стоматолог несет ответственность:

—за отказ в оказании помощи больному, и прежде всего больному с
острой зубной болью;

—за возникновение осложнений после лечения по его вине;

—за некачественное и несвоевременное ведение официальной меди­
цинской документации;

—за невыполнение качественных показателей лечения больных, уста­
новленных руководством соответствующего учреждения;

— за нарушение трудовой дисциплины и правил деонтологии.
/ Медицинская сестра

Медсестра ведает всем имуществом кабинета, отвечает за его сохран­ность и следит за правильностью использования, своевременно заботится о пополнении кабинета новым инвентарем, инструментарием и бельем. Она обязана следить за исправной работой освещения, водопровода, канализации кабинета, а также технической исправностью аппаратуры, стоматологиче­ских установок и кресел.

Перед началом работы медсестра обязана приготовить и простерили-зовать инструментарий, перевязочный материал, получить со склада медика­менты, подготовить рабочее место врача. Во время приема врача медсестра руководит поступлением больных в кабинет, подает врачу стерильный инст­рументарий, перевязочный материал, воду для полоскания полости рта, вы­полняет другую работу во время приема по просьбе врача, обрабатывает де­зинфицирующими средствами прикреселъный столик.

Медсестра несет ответственность за чистоту и санитарное состояние обслуживаемого ею кабинета, обеспечивает порядок во время работы, следит за поведением студентов-практикантов, не разрешает им без надобности пользоваться зубоврачебными установками и другими дорогостоящими ап­паратами, не допускает громких разговоров в кабинете. О нарушении тех или иных клинических правил и положений она ставит в известность врача, если не может устранить их своими силами.

В обращении с больными, студентами и другими лицами медсестра должна быть вежливой, чуткой и внимательной, соблюдая при этом правила деонтологии. Она обязана следить за соблюдением правил асептики и анти­септики.

Санитарка

Непосредственный контроль за работой санитарок осуществляют мед­сестра кабинета и старшая медицинская сестра.

Перед началом работы санитарка обязана проветрить кабинет, сделать влажную уборку пола, оконных рам, подоконников, панелей и оборудования с дезинфицирующими средствами, произвести дезинфекцию стаканов для полоскания рта пациента, приготовить теплую воду для полоскания, вымыть стерилизаторы. Она производит влажную уборку пола не реже 3-4 раз за сме­ну, а также следит за чистотой плевательниц.

Санитарка содержит в чистоте рабочее место врача в течение всего его рабочего времени, моет инструментарий, бывший в употреблении, и го­товит его к стерилизации. Она обязана следить за экономным расходованием электроэнергии, воды, исправной работой канализации. Соблюдает правила техники безопасности и противопожарные меры на рабочем месте. Ей запре­щается покидать рабочее место во время приема больных.

После приема больных, в конце рабочего дня, санитарка моет весь ин­струментарий, бывший в употреблении, и готовит его к стерилизации, обра­батывает стаканы для полоскания полости рта больного, производит влаж­ную уборку (обтирание) оборудования (предварительно выключив его), по­лов, окон, панелей, моет и дезинфицирует плевательницы.

Стоматолог-хирург должен проводить:

—врачебно-трудовую экспертизу, поскольку в структуре хирургиче­ских стоматологических заболеваний большой удельный вес имеют воспале­ние и травма органов и тканей челюстно-лицевой области, приводящие к не­трудоспособности пациентов;

— диспансеризацию больных со следующими заболеваниями: хрониче­ская стадия остеомиелита челюстей, одонтогенный гайморит, хронические воспалительные процессы слюнных желез, заболевания нервов лица (одонто-генные невралгии тройничного нерва, одонтогенный неврит лицевого нерва), предраковые заболевания челюстно-лицевой области, доброкачественные и злокачественные новообразования челюстно-лицевой области, аномалии раз­вития и деформации челюстей.

Врачи кабинета восстановительного лечения направляют больных в стационары челюстно-лицевых отделений, в последующем проводят долечи­вание и медицинскую реабилитацию этих больных.

Организация в крупных стоматологических поликлиниках кабинетов

восстановительного лечения и реабилитации, дневных стационаров позволя­ет обеспечить преемственность в лечении хирургических стоматологических больных в поликлинике и стационаре, повысить эффективность лечения и снизить продолжительность временной нетрудоспособности пациентов, что дает значительный экономический эффект.

В настоящее время объём фактически выполняемой работы хирурга-стоматолога учитывается в условных единицах труда (УЕТ).

Категория стоматологических поликлиник в значительной мере опре­деляет их оснащенность, укомплектованность высококвалифицированными специалистами, а следовательно, те задачи, которые они могут решать. Ус­ловно, с точки зрения объема оказываемой ими помощи, стоматологические учреждения могут быть разделены на 3 уровня.

В хирургических кабинетах учреждений 1-го уровня оказываются простые виды хирургической стоматологической помощи - удаление зубов, вскрытие субпериостальных абсцессов в полости рта, оказание неотложной помощи пострадавшим с повреждениями мягких тканей и костей лица и др.

В хирургических отделениях (кабинетах) 2-го уровня оказывается специализированная помощь. Здесь осуществляются более сложные виды поликлинической помощи хирургическим стоматологическим больным, про­водятся амбулаторные операции, лечатся больные с воспалительными забо­леваниями, небольшими по объему доброкачественными опухолями челюст­но-лицевой области, пострадавшие с непроникающими повреждениями мяг­ких тканей и костей лица (не требующие стационарного лечения).

В хирургических отделениях (кабинетах) 3-го уровня осуществляется специализированная хирургическая стоматологическая помощь на более вы­соком уровне, а также узкоспециализированная помощь. Тут работают, кроме стоматологов-хирургов, челюстно-лицевые хирурги. В таких поликлиниках организовываются центры имплантологии, косметологии, восстановительно­го лечения и реабилитации и др.

В настоящее время во многих городах Российской Федерации откры­ты частные стоматологические кабинеты, где больные могут получить аль­тернативную стоматологическую помощь. В крупных городах функциониру­ет немало частных стоматологических поликлиник, оказывающих платную стоматологическую помощь. Структуры крупных хозрасчетных и частных стоматологических учреждений, оказывающих специализированную помощь с широким использованием западных технологий, должны иметь те же под­разделения, что и государственные стоматологические поликлиники.

 

ТЕМА 2. Асептика и антисептика при операциях на лице и в полости рта. Профилактика СПИДа и гепатита II

Краткое изложение темы

Предупреждение развития осложнений воспалительного характера является важной задачей в работе стоматолога-хирурга. Основной закон хи­рургии — асептика - требует, чтобы все, что соприкасается с раной, было сте­рильным, т.е. лишенным микроорганизмов. Все мероприятия и способы, бла­годаря которым уменьшается количество микробов в операционном поле или ране, объединяется понятием «антисептика».

Правила асептики и антисептики в работе стоматолога-хирурга включают:

—обработку и защиту рук хирурга;

—обработку операционного поля;

—подготовку инструментов и помещения;

—защиту больных и медицинского персонала от инфицирования;

—предупреждение распространения инфекций.

Поэтому изучение этих правил, использование их в работе является важным этапом в освоении будущей специальности.

Понятие «антисептика» было введено английским военным хирургом Рпп§1 в 1750 г. Современную историю антисептики связывают с именами венского акушера И. Земмельвейса и английского хирурга Дж. Листера. Од­нако методы борьбы с заражением, нагноением ран и гнилостным процессом в них существовали и до введения этого понятия.

Дж. Листер и его современники под «антисептикой» понимали меры по уничтожению с помощью химических веществ возбудителей гнойных процессов в ране и во всех объектах внешней и внутренней среды, которые соприкасаются с раной. В последующем с введением в медицину понятий «стерилизация», «дезинфекция», «химиотерапия», «асептика» представления об антисептике претерпели существенные изменения, по-разному понимае­мые в разных странах и разными специалистами. В США под антисептикой понимают метод подавления жизнедеятельности потенциально патогенных микробов на поврежденных и неповрежденных коже и слизистых оболочках с помощью химических веществ. В Германии, Австрии и других странах Ев­ропы для противомикробных мероприятий на коже и слизистых оболочках используют два термина. Мероприятия, направленные на подавление жизне­деятельности микробов значаются термином «антисептика», в то время как для антимикробной обра­ботки рук хирурга и операционного поля применяют термин «дезинфекция

кожи и рук».

В литературе встречаются и другие определения этих понятий. В. СгохсЬе! с соавт. в 1989 году определили антисептику как совокупность способов уничтожения и подавления жизнедеятельности потенциально опас­ных для здоровья человека микроорганизмов в ранах, на коже, слизистых оболочках и в полостях в целях лечения и предупреждения развития инфек­ционных процессов.

Под противомикробными мероприятиями понимают совокупность способов и методов уничтожения, подавления жизнедеятельности, снижения численности популяции и ограничения миграции потенциально патогенных для человека микроорганизмов.

Совокупность строго регламентированных и обязательных для вы­полнения противомикробных мероприятий в конкретных лечебных учрежде­ниях называется противомикробным режимом. В зависимости от области применения противомикробных мероприятий выделяют микробную декон-таминацию объектов внешней среды - стерилизацию и дезинфекцию и мик­робную деконтаминацию живых организмов - антисептику и химиотерапию. Такое деление обосновывается тем, что условия деконтаминации живых ор­ганизмов и неживых объектов внешней среды коренным образом различают­ся, но в практической медицине эти понятия часто смешиваются.

Асептика включает в себя мероприятия, которые обеспечивают сте­рильные условия работы и уменьшают риск попадания в рану микробов. По­ложение «ничто не должно касаться раны, не будучи стерильным» является одним из важнейших принципов хирургии, в том числе и хирургической сто­матологии.

Для удобства разработки и практического применения методов про­филактики инфицирование разделяют на 5 видов:

—воздушное;

—капельное;

—контактное;

—имплантационное;

—смешанное.

Известно, что в конце рабочего дня бактериальная обсемененность воздуха операционного блока увеличивается во много раз. Простая влажная уборка операционной с антисептическими препаратами, проветривание и прекращение работы в ней на 10-12 часов («отдых» операционной) значи­тельно снижают запыленность и число бактерий в воздухе операционного блока. Это вызывает необходимость ограничить длительность работы опера­ционного блока 6-8 часами в сутки. Кроме того, необходим один выходнойдень для операционного блока, во время которого (или перед ним) обязатель­но проведение «генеральной» уборки.

В операционных, перевязочных и других помещениях хирургического отделения успешно применяются ультрафиолетовые лучи, от действия кото­рых погибает 90 % патогенных микроорганизмов, находящихся в воздухе и на гладких поверхностях. Большая запыленность воздуха резко снижает бак­терицидное действие ультрафиолетовых лучей.

Стерилизация

Под стерилизацией понимают совокупность физических и химических способов полного освобождения объектов внешней среды от вегетативных и

покоящихся форм микроорганизмов. В стерилизованных объектах допуска­

ется присутствие только небольшого количества термофильных микробов, которые не размножаются при температуре тела человека и поэтому не пред­ставляют для него опасности.

Технологически процесс стерилизации состоит из следующих этапов:

1) дезинфекции;

2) очистки инструментов от крови, жира, грязи;

3) размещения материалов в стерилизаторе;

4) собственно стерилизации;

5) сушки;

6) контроля за стерилизацией;

7) хранения стерилизованных инструментов и материала.

Дезинфекция

Под дезинфекцией понимают совокупность способов полного, час­тичного или селективного уничтожения потенциально патогенных для чело­века микроорганизмов на объектах внешней среды с целью разрыва путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний от источников инфекции к восприимчивым людям. Как уже отмечалось, в странах Западной Европы под дезинфекцией понимают, с одной стороны, микробную деконтаминацию объектов внешней среды, а с другой - уничтожение микробов на руках хи­рурга и операционном поле пациента.

Согласно американскому определению, дезинфекция применяется для селективной деконтаминации объектов внешней среды, антисептика — для микробной деконтаминации покровов тела человека.

Дезинфекции подвергаются: изделия, использованные при гнойных операциях и оперативных вмешательствах у инфекционного больного, паци­ента, являющегося носителем патогенных микроорганизмов и НВ8-антигена, а также изделия, использованные для введения живых вакцин. В этих случаях дезинфекцию выполняют перед предстерилизационной очисткой.

Придстерилтациоиная очистка

11редстермли'шционная очистка осуществляется в несколько этапов:

1) промывание инструментов под холодной проточной водой;

2) замачивание инструментов в моющем растворе при I 45-50 °С;

3) повторное промывание инструментов под проточной водой.

Качество мойки хирургических инструментов, шприцев, игл опреде­ляют путем постановки бензидиновой, ортотолуидиновой или амидопирино-вой проб.

При наличии кровяных загрязнений появляется сине-зеленое окраши­вание. Изделие, дающее положительную пробу на кровь, обрабатывают по­вторно до получения отрицательного результата.

Собственно стерилизация

Стерилизация обеспечивает гибель в стерилизуемых изделиях вегета­

тивных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов. Стерилизацию проводят различными методами: паровым, воздушным, хими­ческим (с применением газов).

 

Существует две модификации бензидиновой пробы:

1. Проба с солянокислым бензидином. Смешивают 0,5-1 %-й раствор
солянокислого бензидина, приготовленного на дистиллированной воде, с
равным количеством 3 %-й перекиси водорода.

2. Проба с сернокислым бензидином. В раствор, состоящий из 5 мл
50 %-й уксусной кислоты и растворенного в ней 0,025 г сернокислого бензи­
дина, добавляют 5 мл 3 %-й перекиси водорода.

Существует 3 модификации ортотолуидиновой пробы:

1.Готовят 4 %-й раствор ортотолуидина в 96 %-м этиловом спирте. Рас­
твор хранят в холодильнике. Для повседневного употребления из основного
спиртового р-ра берут 5—10 мл и добавляют к нему равное количество 50 %-й
уксусной кислоты и столько же дистиллированной воды. На контролируемый
предмет наносят 2-3 капли раствора и 1-2 капли 20 %-й перекиси водорода.

2.К реактиву, состоящему из 5 мл 50 %-й уксусной кислоты и раство­
ренного в нем 0,025 г ортотолуидина, добавляют 5 мл 3 %-го раствора пере­
киси водорода.

3.Смешивают равные количества 1 %-го водного раствора ортотолуиди­
на, приготовленного на дистиллированной воде, и 3 %-й перекиси водорода.

Амидопириновая проба. Смешивают равные количества 5 %-го спир­тового р-ра амидопирина, 30 %-й уксусной кислоты и 3 %-й перекиси водо­рода (по 2-3 мл). На контролируемое изделие наносят 2-3 капли реактива.

Чаще используют стерилизацию горячим насыщенным паром под

давлением (автоклавирование). Паровым методом стерилизуют хирургиче­

ские инструменты, детали приборов и аппаратов из коррозиестойких метал­лов, стеклянную посуду, шприцы с надписью 200 °С, бельё,

перевязочный материал, изделия из резины (перчатки, трубки, катетеры,

зонды и т.д.), ла­текса, отдельных полимерных материалов (рис. 5).

Сухим жаром (рис. 6) стерилизуют предметы из стекла, различные на­боры термостабильных инструментов, а также такие гидрофобные материа­лы, как тальк, вазелин.

Режимы стерилизации:

Л. В сухожаровом шкафу:

1) при1 160 °С- 2,5 часа;

2) при1 180°С-1 час.
Б. В автоклаве:

 

1) при I 120 °С, 1,1 атм. - 45 мин;

2) при1 132 "С, 2 атм. - 20 мин.

Кипячение в воде, даже в растворе натрия бикарбоната, не обеспечи­вает полного уничтожения микроорганизмов и поэтому не может быть отне­сено (с современных позиций) к способам стерилизации.

Для стерилизации крупногабаритных объектов, предметов из термо­лабильных и разнородных материалов применяют химическую (холодную) стерилизацию, используя для таких целей газы или растворы химических веществ. Главный недостаток химических методов стерилизации - необходи­мость освобождения (отмывания) простерилизованного объекта от остатков стерилизующего вещества, во время которого возможна повторная контами­нация объекта.

Для контроля стерилизации используют средства физического и хими­ческого контроля, которые позволяют контролировать параметры работы паровых и воздушных стерилизаторов (термометр, максимальный термометр, манометр, химические тесты). Химический тест - это химическое соедине­ние, изменяющее свое агрегатное состояние, цвет при достижении опреде­ленной для него температуры плавления. Для практического применения его используют в герметичных стеклянных трубках. При достижении заданнойтемпературы химическое соединение в запаянных трубках должно быть пол­ностью расплавлено и равномерно окрашено.

Обнаружение после стерилизации нерасплавленного теста и превы­шение предельных отклонений температуры от номинального значения ука­зывает на несоблюдение температурного параметра режима стерилизации. В этом случае стерилизацию следует повторить с закладыванием новых кон­трольных тестов.

По окончании стерилизации изделия выгружают из стерилизаторов в стерильной зоне стерилизационной и перевозят на склад для стерильных из­делий. На каждой стерилизационной коробке со стерильным материалом должна быть бирка, где указана дата стерилизации.

Обработка операционного поля и рук хирурга /

Для антисептической обработки рук используют различные препара­ты, разрешенные Фармакологическим комитетом, в том числе рецептуру «С-4» (смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты) и хлоргексидина биглюконат (гибитан).

Рецептуру «С-4» готовят из необходимого количества перекиси водо­рода и муравьиной кислоты, которые смешивают в стеклянном сосуде, по­следний помещают в холодную воду на 1—1,5 часа и периодически встряхи­вают. Полученный раствор хранят не более суток в стеклянном сосуде с гер­метической пробкой в прохладном месте. Для обработки рук используют 2,4 % раствор рецептуры «С-4».

Раствор готовят и используют только в день операции. Перед обра­боткой рук раствором рецептуры «С-4» руки моют водой с мылом (без щет­ки) в течение 1 мин. После этого руки ополаскивают водой для удаления мы­ла и вытирают насухо стерильной салфеткой. Затем руки обрабатывают ре­цептурой «С-4» в эмалированном тазике, после чего вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки. После окончания работы руки смазывают обычным смягчающим средством.