Иммунобиологические особенности тканей полости рта и челюстно-лицевой области

Микрофлора ротовой полости характеризуется постоянным видовым и количественным составом. Сдерживающим фактором проявления ее агрес­сивных свойств является полноценность неспецифических и специфических защитных механизмов рта, к которым относятся:

—ротовая жидкость;

—слизистая оболочка полости рта;

—костный мозг челюстей;

—регионарные лимфатические узлы;

—соединительная ткань подслизистого слоя.

Среди них первым звеном местного иммунитета является ротовая жидкость, содержащая большое количество антибактериальных веществ (ли-зоцим, Ь-лизин, лейкотоксин и другие хемотоксические вещества). Важным источником антибактериальной защиты ротовой полости являются мигри­рующие лейкоциты.

Повышенная регенераторная способность и устойчивость к инфекции тканей органов челюстно-лицевой области связаны с большим количеством соединительной ткани, богатой малодифференцированными клеточными элементами, хорошим кровоснабжением и иннервацией лица.

Одним из основных факторов неспецифической защиты ротовой по­лости является антибактериальный фермент - лизоцим (муромидаза), кото­рый секретируется слюнными железами и освобождается из мигрирующих лейкоцитов. Установлено, что лизоцим стимулирует выработку антител, уве­личивает бактерицидную активность секреторного иммуноглобулина А.

Полость рта является входными воротами для множества микроорга­низмов, проникающих с пищевыми продуктами, при дыхании и т.д. Всего здесь насчитывается более 30 видов микроорганизмов. Разнообразие микроб­ных форм объясняется благоприятными условиями в полости рта для их раз­множения. В слюне может находиться и вирус иммунодефицита человека, хотя в настоящее время нет научно обоснованных данных о распространении ВИЧ-инфекции через слюну.

Микробная флора полости рта преимущественно представлена грам-положительными и грамотрицательными бактериями. Несмотря на относи­тельную стабильность микробной флоры, у каждого здорового человека в различные периоды жизни она может изменяться. У плода полость рта сте­рильна. При появлении зубов у ребенка в полости рта обнаруживаются ана­эробные бактерии, увеличивается число грамотрицательных форм, и микроб­ная флора приобретает такой же характер, как у взрослых. Для беззубых ртов характерно уменьшение анаэробной флоры; число микробов увеличивается у лиц, пользующихся зубными протезами.

Нормальная микрофлора полости рта выполняет защитную функцию, препятствуя размножению занесенных из внешней среды микроорганизмов. Если же развитие микроорганизмов в полости рта нарушается (например, при приеме антибиотиков), то возникает дисбактериоз - нарастание случайной микрофлоры. К защитной функции слизистой оболочки полости рта относится способность лейкоцитов, принимающих участие в фагоцитозе, проникать через физиологический зубодесневой карман. В норме 1 см³ слюны содержит 4000 лейко­цитов, за час их мигрирует в полость рта около 500 000. При патологическом процессе в полости рта количество лейкоцитов увеличивается.

Повышенная регенераторная способность слизистой оболочки полос­ти рта обусловлена ранним появлением в ней гликогена, повышенным со­держанием РНК, а также накоплением кислых гликозаминогликанов. Бы­строе заживление ран слизистой оболочки полости рта обусловлено и нали­чием в ней малодифференцированных клеточных элементов, тканевым им­мунитетом и антибактериальными свойствами слюны. Буферные свойства слизистой оболочки полости рта заключаются в нейтрализации кислых и ос­новных соединений и быстром восстановлении рН среды полости рта.

Защитная функция слюны заключается в том, что она:

- предохраняет слизистую оболочку и зубы от высыхания;

- защищает от физических и химических повреждающих факторов;

 

—выравнивает температуру пищи;

—связывает кислоты и основания.

Слюна отмывает налет, способствует самоочищению подсети рта и зу­бов. В слюне содержатся такие ферменты, как кислая и щелочная рибонук-леазы, трансаминазы, пероксидазы. Они участвуют в деградации нуклеино­вых кислот вирусов и поэтому играют важную роль в защите организма от вирусной инфекции. Эти ферменты влияют также на процессы микроцирку­ляции, расширяя сосуды, повышая проницаемость капилляров и увеличивая миграцию лейкоцитов путем образования вазоактивных полипептидов - ки-

нинов.

К защитной функции слюны относится наличие в ней факторов свер­тывания крови. От их активности и концентрации зависят такие реакции в

полости рта, как местный гемостаз, воспаление, регенерация слизистой обо­

лочки.

Таким образом, слизистая оболочка полости рта обладает барьерной

функцией, которая обусловлена различными анатомическими и функцио­

нальными факторами. К ним относятся:

—неравномерность ороговения;

—митотическая активность клеток эпителия;

—повышенная способность к регенерации;

—высокая активность обменных процессов;

—накопление гликогена, наличие большого количества клеточных эле­

 

—ментов в собственном слое слизистой оболочки;

—миграции лейкоцитов в полость рта;

—бактерицидное действие компонентов слюны, симбиоз и антагонизм

 

—микробной флоры;

—избирательная всасывающая способность;

—физическая прочность слизистой оболочки и др.

Профилактика вирусного гепатита и СПИДа

Инфекционные и венерические болезни всегда представляли опас­ность для стоматолога. В наибольшей степени это относится к вирусам гепа­тита В и ВИЧ-инфекции.

Все изделия медицинского назначения, соприкасающиеся с раневой по­верхностью, контактирующие с кровью, а также изделия, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее по­вреждение, подвергаются предстерилизационной очистке и стерилизации.

Изделия медицинского назначения, используемые при проведении

гнойных операций или оперативных вмешательств у инфекционных больных,

 

а также лиц, перенесших гепатит «В» и являющихся носителями НВ-анти-гена, перед предстерилизационной очисткой подвергаются

 

дезинфекции.

После дезинфекции все изделия промываются в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего раствора. Дезинфицирую­щий раствор применяется однократно.

Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кро­вью или сывороткой, следует производить в резиновых перчатках. Во время работы все повреждения на руках должны быть закрыты напальчниками, лей­копластырем. При угрозе разбрызгивания крови или сыворотки следует рабо­тать в масках и защитных очках.

Разборку, мойку и полоскание медицинского инструментария, исполь­зованных пипеток и лабораторной посуды, приборов и аппаратов, сопри­касавшихся с кровью или сывороткой людей, нужно проводить после пред­варительной дезинфекции в резиновых перчатках.

Следует строго соблюдать правила личной гигиены. После любой процедуры, в том числе парентерального вмешательства (удаления зуба, инъ­екции, забора крови и т.п.), проводится тщательное двукратное мытье рук в теплой проточной воде с мылом. Руки необходимо вытирать индивидуаль­ным полотенцем, сменяемым ежедневно, или салфеткой одноразового ис­пользования. При обработке рук следует избегать частого применения де-зинфектантов, которые способны вызвать раздражение кожи и дерматиты, что облегчает проникновение возбудителя. Хирургам для мытья рук не сле­дует пользоваться жесткими щетками.

В случае загрязнения рук кровью следует немедленно обработать их там­поном, смоченным дезинфицирующим раствором (1 %-й раствор хлорамина), и вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом, насухо вытереть инди­видуальным полотенцем или салфеткой одноразового использования.

Временно отстраняются от работы стоматологи, операционные и про­цедурные сестры, имеющие нарушение целости кожных покровов рук.

Кроме этих инфекций, на здоровье стоматолога могут воздействовать и другие микроорганизмы (бактерии туберкулеза, вирусы гриппа и герпеса, риновирус и др.).

Организм человека не может стать невосприимчивым ко всем пато­генным микробам, поэтому личная защита должна включать средства техни­ческого барьера для уменьшения дозы микроорганизмов, против которых иммунизация не применяется.

Полоскание полости рта растворами антисептиков сокращает количе­ство микроорганизмов, передающихся воздушно-капельным путем.

ные стволы, находящиеся в зоне распространения анестезирующего раствора. Этот вид обезболивания эффективен при оперативных вмешательствах на верхней челюсти, переднем отделе альвеолярного отростка нижней челюсти и твердого неба. Одним из методов инфильтрационной анестезии является интралигаментарная анестезия. Этот метод известен с 1907 года, однако ши­рокого распространения не получил из-за отсутствия соответствующего ос­нащения. Принцип анестезии заключается во введении анестезирующего ве­щества в периодонт под давлением. В настоящее время для этого используют шприцы нового поколения, позволяющие дозировать вводимый раствор, тон­кие иглы (диаметром окало 0,3 мм). Игла должна хорошо изгибаться вдоль поверхности корня зуба, не ломаясь. Длина иглы - 12-16 мм.

Перед проведением анестезии необходимо провести антисептическую обработку десневой бороздки и поверхности зуба, подлежащего обезболива­нию, удаление зубного камня и мягкого налета. Игла вводится в дешевую бороздку под углом 30 градусов к центральной оси зуба, скосом к поверхно­сти корня и продвигается на 1-3 мм в периодонтальном пространстве, затем медленно вводится раствор анестетика - 0,2-0,6 мл. Количество инъекций соответствует числу корней зуба. Не рекомендуется вводить анестетик в об­ласти бифуркации корней и с вестибулярной поверхности, т.к. в случае трав­мирования кость трудно поддается восстановлению (Рабинович С.А., 1995). По окончании введения раствора необходимо выдержать паузу и не убирать иглу из периодонта в течение нескольких секунд, чтобы анестетик успел диффундировать и не выделился через прокол в полость рта. Анестезия на­ступает через 15-45 секунд и длится 30-45 минут при использовании анесте­тика в сочетании с вазоконстриктором.

При удалении зуба проведение интралигаментарной анестезии не тре­бует щадящих мер с целью сохранения циркулярной связки, поэтому воз­можно как более глубокое введение иглы, так и более быстрое введение ане­стетика.

Высокая эффективность интралигаментарной анестезии отмечается в терапевтической стоматологической практике - в 89 %, в ортопедической - в 94 %, в хирургической стоматологии - в 96 % (Шугайлов И.А., 1995).

Метод интралигаментарной анестезии обладает неоспоримыми пре­имуществами: безболезненное введение анестетика, быстрое проявление ане­стезирующего эффекта, экономное расходование анестетика (обеспечивается минимальное токсическое действие на пациента); анестезия исключает ос­ложнения, присущие проводниковой и инфильтрационной анестезиям.

Этот метод применяется при лечении зубов (кариес, пульпит), де-пульпировании в целях протезирования, препарировании зубов под коронки, удалении зубов. Противопоказанием к применению метода интралигамен­тарной анестезии является наличие пародонтального кармана, если предпола­гается лечение, а не удаление зуба; наличие острых воспалительных явлений

II

в тканях пародонта; также не рекомендуется использовать метод при лечении молочных зубов, так как может возникнуть пятнистая гипоплазия эмали по­стоянных зубов от воздействия анестезии на зачатки.

Осложнения интралигаментарной анестезии выражаются в развитии периодонтита (при быстром и чрезмерном введении анестетика, а также при несоблюдении асептики), некроз межкорневой перегородки, стенки лунки зуба или окружающей слизистой оболочки.

Проводниковая анестезия, называемая также регионарной, представ­ляет собой вид местного обезболивания, при котором обезболивающий рас­твор блокирует проводимость чувствительного нерва в области, отдаленной от места операции. Проводниковую анестезию применяют при более дли­тельных оперативных вмешательствах в области мягких тканей и костей ли­ца, при операциях на нижней челюсти, в случаях неэффективности инфильт-рационного обезболивания.

Местные анестетики подразделяются по длительности действия и по
химической структуре.,

По длительности действия:

1.Короткодействующие - новокаин, артикаин.

2.Средней продолжительности действия - лидокаин, мепивакаин,
тримекаин, прилокаин.

3. Длительнодействующие -бупивакаин, этидокаин.
По химической структуре:

1.Эфирные — новокаин, дикаин, анестезин.

2.Амидные — лидокаин, тримекаин, пиромекиип, прилокаин, артика­
ин, мепивакаин, бупивакаин, этидокаин.

Анестетики группы сложных эфиров действуют непродолжительно, так как быстро подвергаются гидролизу в тканях. Новокаин малотоксичен, но чаще вызывает аллергические реакции.

Анестетики группы амидов являются более эффективными, они луч­ше диффундируют в ткани, действуют быстрее, обладают большей зоной анестезии и более прочным взаимодействием с тканями, что препятствует вымыванию препарата с кровотоком.

Анестезин не растворяется в воде, используется только в виде при­сыпки. Раствор анестезина (5 %, 20 %) в масле или глицерине применяют для поверхностной анестезии, 5 % и 10 % мази или пасты - при лечении стомати­та, гингивита, пародонтита.

Дикаин применяют только для поверхностной анестезии в виде 1 % или 3 % водного раствора. Высшая разовая доза препарата - не более 3 мл 3 %-го раствора. Препарат легко всасывается, поэтому небольшое превышение тера­певтической дозы может стать причиной интоксикации.

Новокаин используют для инфильтрационной и проводниковой инъ­екционной анестезии в виде 1 %-го и 2 %-го растворов. Новокаин расширяет

сосуды, поэтому для усиления и пролонгирования анестезии, а также для уменьшения капиллярного кровотечения, во время операции к нему добав­

ляют вазоконстриктор адреналин в соотношении 1:100 000. Показано исполь­

зование новокаина для «блокад» при лечении лимфаденита, сиалоаденита, неврита, невралгии, воспалительных процессов в стадии инфильтрата, а так­же трофических язв и др. Новокаин вызывает снижение чувствительности

интерорецепции в патологическом очаге за счет прерывания вегетативных рефлексов, участвующих в развитии заболевания. Кроме того, он положи­

тельно влияет на нервно-трофический компонент воспаления, улучшая мик­роциркуляцию и митотическую активность клеток, что ускоряет процесс вы­здоровления. Методом электрофореза 0,5 %-й и 2 %-й растворы новокаина

вводят при лечении парестезии, невралгии, заболеваний пародонта и др. Но­

вокаин малотоксичен, но часто вызывает аллергические реакции — стомати­ты, гингивиты, отек Квинке и даже анафилактический шок. При повышенной чувствительности к новокаину наблюдаются головокружение, слабость, па­дение артериального давления, коллапс, шок. При сборе анамнеза следует обращать внимание на переносимость пациентом не только новокаина, но и других, близких к нему по структуре лекарств, таких как анальгин, аспирин, парацетамол, сульфаниламиды и др., поскольку может наблюдаться перекре­стная аллергия к ним. Новокаин снижает активность сульфаниламидных пре­паратов, так как одним из его метаболитов является парааминобензойная ки­слота, а противомикробное действие сульфаниламидов основано на конку­рентном антагонизме с парааминобензойной кислотой.

Анестетики группы амидов медленнее инактивируются в организме, не разрушаются холинэстеразой крови, действуют более длительно.

Артикаин (ультракаин, септанест) - амидное производное тиофена. Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Действует быстрее лидокаина, характеризуется высокой диффузией в ткани и активной связью с белками, низкой жирорастворимостью. Оказывает сосудорасширяю­щее действие, применяется в комбинации с вазоконстрикторами, добавляе­мыми в минимальных концентрациях. Аллергические реакции на артикаин встречаются достаточно редко. Артикаин хорошо проникает в ткани, что мо­жет обеспечивать анестезию пульпы зуба после инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. Липофильность артикаина меньше, чем других амидных анестетиков, однако низкая токсичность по сравнению с лидокаином и мепива-каином позволяет использовать 4 %-й раствор препарата, обладающий наиболее высокой анестезирующей активностью. Подобные преимущества артикаина по­зволяют применять его при лечении детей, беременных и пожилых людей.

Бупивакаин (маркаин) является 1-бутиловым аналогом мепивакаи-на. Результатом этой структурной замены стало четырехкратное увеличение силы, эффективности и продолжительности проводниковой анестезии. Ока­зывает сильное сосудорасширяющее действие, поэтому применяется в ком-

 

бинации с вазоконстрикторами. Бупивакаин используют в виде 0,5 %-го рас­твора. При обычных стоматологических вмешательствах менее предпочтите­лен. Основное применение находит в челюстно-лицевой хирургии, где требу­ется не только анестезия, но и послеоперационное обезболивание. При пере­дозировке вызывает нарушение сердечной деятельности.

Лидокаин (ксикаин) - амидное производное ксилидина, был первым амидным анестетиком, примененным в стоматологии. Он приблизительно в 2 раза токсичнее новокаина и в 4 раза эффективнее. Оказывает более глубо­кое и продолжительное анестезирующее действие, чем новокаин, в связи с чем стал самым популярным анестетиком. Препарат активно расширяет со­суды, поэтому сочетается с вазоконстрикторами. Лидокаин, применяемый в дозах, не вызывающих судорог, дает седативный эффект. В стоматологии для инфильтрационной и проводниковой анестезии используется 2 %-й раствор лидокаина, а для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта -10 %-й аэрозольный раствор, 5 %-й гель, 5 %-я мазь. Кроме того, препарат нашел применение в качестве антиаритмичного средства. Лидокаин противо­показан пациентам с выраженной патологией печени.

Мепивакаин (карбокаин) - амидное производное ксилидина. Исполь­зуется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. По эффективно­сти и токсичности 2 %-й раствор мепивакаина приблизительно соответствует 2 %-му раствору лидокаина. Не вызывает перекрестной аллергической реак­ции с лидокаином и эфирными анестетиками. Значительно меньше, чем ли-докаин, расширяет сосуды, так что 3 %-й раствор обеспечивает удовлетвори­тельную глубину и длительность анестезии без вазокоистриктора. Это позво­ляет использовать мепивакаин у пациентов с выраженной сердечно­сосудистой и эндокринной патологией.

Прилокаин (цитанест) - амидное производное толуидина. Применя­ется для инфильтрационной и проводниковой анестезии в виде 4 %-го рас­твора. Эффект наступает быстрее, чем действие лидокаина. Препарат менее токсичен. Сосудорасширяющее действие не выражено, что позволяет исполь­зовать его для местного обезболивания без вазоконстриктора. Один из мета­болитов прилокаина может способствовать образованию в организме метге-моглобина, но это наблюдается лишь при использовании препарата в дозе 400 мг и выше, поэтому в стоматологии риск невелик. С осторожностью сле­дует использовать прилокаин для анестезии у детей, беременных и лиц по­жилого возраста.

Тримекаин (мезокаин) - производное ксилидина. Предназначен пре­имущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии. По ане­стезирующей активности в 3 раза превосходит новокаин, действует быстрее и длительнее. Препарат расширяет сосуды и также применяется с вазоконст­рикторами. Тримекаин обычно хорошо переносится, но в отдельных случаях возможны побледнение лица, головная боль и тошнота. Если препарат гото-

вят на дистиллированной воде, то в месте инъекции может возникнуть чувст­

во жжения и отек.

Этидокаин — липофильный гомолог лидокаина с характерными свой­ствами. В стоматологии применяется в виде 1,5 %-го раствора с вазоконст-риктором для обезболивания мягких тканей лица и полости рта. Основным преимуществом препарата является значительное послеоперационное обез­боливание. Время анестезии в среднем на 2-3 ч больше, чем при использо­вании раствора лидокаина с адреналином 1:100 000. Недостатком этидокаина является его повышенная сосудорасширяющая

активность, что может приво­дить к послеоперационной кровоточивости из

раны.

До настоящего времени у нас в стране наиболее широко применяемы­

ми местными анестетиками остаются новокаин, тримекаин и лидокаин, по­

этому мы приводим высшую разовую дозировку этих препаратов в табл. 3.

Таблица 3 Высшая разовая дозировка основных местных анестетиков (мл)

 

%	Новокаин	Тримекаин	Лидокаин
0,125 0,25 0,5 1 2	1000 500 150 20 20	1500 800 400 50 20	1500 1000 500 50 20

Каждый анестетик имеет свои индивидуальные характеристики, но

основными показателями являются токсичность и анестезирующая актив­ность (Шугайлов И.А., Зарян Е.В., Анисимова Е.Н., 1997). Эти показатели некоторых местных анестетиков приведены в табл. 4.

Таблица 4

Соотношение токсичности и анестезирующей активности местных анестетиков

 

Названиеанестетика	Токсичность	Анестезирующаяактивность
Новокаин Тримекаин Лидокаин Мепивакаин Прилокаин Артикаин	1 1,5 2 2 1 1,5	1 3 4 4 4 5
Бупивакаин

Представленная таблица позволяет выбрать анестетик, который при

меньшей токсичности обеспечит оптимальное обезболивание.

 

Разведение анестетика должно осуществляться физиологическим (изотоническим) раствором для обеспечения диффузии его в тканях.

Осложнения в виде контрактур после проводниковой внутриротовой анестезии на -нижней челюсти случаются, когда для разведения анестетика применяется вода, а не физиологический раствор.

Для предупреждения осложнений, обусловленных токсичностью пре­парата (анестетика), не следует использовать его в высокой концентрации и в больших количествах.

Вазоконстрикторы вызывают спазм периферических сосудов, что обуславливает углубление и удлинение по времени (в 2-3 раза) местной ане­стезии. Большинство анестетиков обладают сосудорасширяющим эффектом, что, с одной стороны, ускоряет их всасывание с места инъекции, с другой -увеличивает опасность кровотечения. Следовательно, добавление вазоконст-риктора в раствор местного анестетика снижает его токсичность, позволяет уменьшить дозу анестетика (Веппе1, 1978). Однако сведения об эффективно­сти и безопасности вазоконстрикторов, используемых при местной анесте­зии, противоречивы, хотя большинство авторов считают, что абсолютных противопоказаний к применению сосудосуживающих препаратов в местно-анестезирующих растворах нет.

Не рекомендуется применение вазоконстрикторов у больных с деком-пенсированными формами сердечно-сосудистой патологии, с тяжелыми эн­докринными заболеваниями (тиреотоксикоз, сахарный диабет и т.п.).

У пациентов с сопутствующей патологией и у беременных вазоконст-рикторы в растворе анестетика используют в малых концентрациях (1:300000, 1:200000, 1:100000) с предварительной премедикацией.

В качестве вазоконстрикторов применяются:

- адреналин (синонимы: эпинефрин, супранефрин, супраренин, супра-реналин) - гормон мозгового слоя надпочечников;

— норадреналин - медиатор симпатического отдела вегетативной нерв­
ной системы;

—левонордерфин - синтетический адреномиметический препарат;

—вазопрессин — гормон задней доли гипофиза;

—фелипрессин - синтетический аналог вазопрессина.

Побочные эффекты вазоконстрикторов проявляются при поступ­лении препарата в кровяное русло: местно на коже возникает участок ише­мии с четкими границами; тахикардия.

Некоторые местные анестетики (зарубежного производства) в на­стоящее время выпускаются в карпулированных формах. Комплект для такой анестезии включает металлический шприц многоразового использования, специальные одноразовые иглы, карпулы с анестетиком.

Современные карпульные анестетики, как правило, содержат вазокон-стриктор, причем концентрации его различны - от низких до высоких. Име-

ются сообщения об аллергических реакциях при использовании артикаина

(ультракаина) и других карпульных анестетиков, вызываемых чаще консер­вантами, а не самими препаратами.

Премедикация - это введение одного или нескольких медикаментов
в предоперационном периоде с целью облегчения анестезии или анальгезии и
уменьшения возможных осложнений. Задача премедикации как компонента
обезболивания: обеспечение седативного и потенцирующего эффекта, тор­
можение нежелательных рефлекторных реакций, подавление секреции сли­
зистой оболочки дыхательных путей. '']

Наиболее распространенными и широко применяемыми в качестве седативных средств для премедикации в амбулаторной стоматологии явля­ются транквилизаторы бензодиазепинового ряда: диазепам (седуксен, сиба-зон, реланиум) — 0,005-0,01; оксазепам (тазепам) - 0,01; феназепам - 0,0005-0,001; элениум - 0,01. В некоторых случаях используются их комбинации. Эти препараты малотоксичны, быстро всасываются и быстро выводятся из организма почками, не давая длительного последействия.

Обезболивание, при котором с целью предоперационной подготовки (премедикации) используется одновременно несколько фармакологических средств, избирательно действующих на функциональные отделы ЦНС, назы­вается комбинированным.

Нередко обезболивание проводится без учета психоэмоционального состояния пациента, сопутствующей соматической патологии и возраста. По статистическим данным, 84 % пациентов испытывают непреодолимый страх, боязнь боли при проведении стоматологического вмешательства. Зна­чительную часть подобных случаев составляют лица с сопутствующими об­щими заболеваниями.

На амбулаторном стоматологическом приеме больных, в том числе с сопутствующей патологией, такая премедикация в сочетании с местной ане­стезией области вмешательства обеспечивает адекватный эффект комбини­рованного местного обезболивания.

Больным гипертонической болезнью с умеренно выраженным психо­эмоциональным напряжением показана премедикация седуксеном или его аналогом внутрь в дозе 0,3 мг/кг. При стенокардии в анамнезе в состав пре­медикации дополнительно следует включить баралгин или его аналог в дозе 30 мг/кг в жидком виде из ампулы. При выраженном по клинической шкале психоэмоциональном напряжении у больных с артериальной гипертензией премедикацию выполняют путем внутривенного введения диазепама или его аналога в той же дозе, а при наличии хронической ишемической болезни сердца - в сочетании с баралгином из того же расчета в одном шприце. Если же у больного с артериальной гипертонией отмечается выраженная истери­ческая реакция, то премедикацию осуществляет анестезиолог, так как ис­пользуют еще и наркотический анальгетик, а производят ее внутривенно.

Больные с эндокринной патологией, у которых психоэмоциональное напряжение выражено в легкой и умеренной степени, нуждаются в премеди-кации. За 30 мин до начала местной анестезии больной принимает внутрь седуксен или его аналог в дозе 0,3 мг/кг в жидком виде из ампулы.

У больных сахарным диабетом при выраженном

психоэмоциональном напряжении премедикацию осуществляют путем внутривенного введения

седуксена или его аналога (реланиум) в дозе 0,3

мг/кг в сочетании с баралги-ном (30 мг/кг) или трамалом (50-100 мг) в одном шприце. При этом в зави­симости от частоты пульса 0,1 %-й раствор

атропина вводят также внутри­венно в количестве

0,6—0,8 мл.

У больных с тиреотоксикозом при выраженном психоэмоциональном напряжении целесообразно применять премедикацию седуксеном (реланиум) в дозе 0,3 мг/кг вместе с (3-адреноблокатором

обзиданом в дозе 5 мг (однора­зовый прием в жидком

виде из ампулы). При выраженной истерической реак­ции у больных эндокринными заболеваниями

премедикацию осуществляет анестезиолог, так как

наркотический анальгетик (промедол, фентанил) следу­ет вводить внутривенно.

Оценка психоэмоционального напряжения пациентов с аллергически­ми реакциями в анамнезе помогает ориентироваться при выборе обезболива­ния с обязательной премедикацией. Часто наблюдаются псевдоаллергические проявления эмоционального стресса. При легком психоэмоциональном на­пряжении достаточна премедикация феназепамом (0,01 мг/кг внутрь в таб­летках). При умеренном психоэмоциональном напряжении премедикацию осуществляют также назначением феназепама в дозе 0,03 мг/кг внутрь в со­четании с баралгином или его аналогом в дозе 30 мг/кг. В случае появления тахикардии вместо баралгина можно использовать р-адреноблокатор обзидан в дозе 5 мг для одноразового приема в жидком виде из ампулы. При выра­женном психоэмоциональном напряжении у больных данной группы преме­дикацию выполняет анестезиолог или проводят общее обезболивание. Аль­тернативным

решением в случаях подтвержденной аллергической

реакции на местный анестетик может служить использование 1 %-го раствора димедрола или 2 %-го раствора сутграстина. При инфильтрационном введении в дозе 2-4 мл эти препараты обеспечивают достаточную анестезию для безболезненного проведения операции удаления зуба или вскрытия очага периостита.

Больным в возрасте старше 60 лет при легком и

умеренном психоэмо­циональном напряжении

премедикацию выполняет стоматолог, назначая внутрь сибазон в дозе 0,2 мг/кг за 30 мин до анестезии перед вмешательст­вом. В случае

умеренного и выраженного напряжения

рекомендуется преме­дикация путем приема внутрь сочетания сибазона (0,2 мг/кг) и баралгина или его аналога (30 мг/кг). При наличии у пожилых лиц тахикардии, обусловлен­ной атерокардиосклерозом, показана премедикация сибазоном в сочетании с

Р-адреноблокатором обзиданом в дозе 5 мг для разового приема внутрь в

жидком виде из ампулы.

При оценке психоэмоционального состояния беременных в условиях

амбулаторного стоматологического приема выявлено обострение эмоцио­

нального и сенсорного компонентов болевого реагирования. Наиболее высо­

кий уровень невротизации и реактивного торможения отмечен у беременных с сопутствующей акушерской патологией. Методом выбора при амбулатор­ных стоматологических вмешательствах у беременных является

комбиниро­ванное местное обезболивание в следующих вариантах:

1)в отсутствие сопутствующей акушерской патологии, но при высо­

 

2)ком психоэмоциональном напряжении и значительном объеме вмешательст­

 

3) ва достаточна премедикация седуксеном (реланиум) в дозе 0,1-0,2 мг/кг
внутрь;

4)при сопутствующей акушерской патологии на фоне гипотензии для
премедикации назначают внутрь седуксен (реланиум) в дозе 0,1-0,2 мг/кг в
сочетании с метацином в дозе 0,5-1 мл; _. •'

5)при экстрагенитальной патологии и сопутствующей гипертшзии с це­
лью иремедикации вводят внутривенно седуксен (реланиум) в дозе 0,1-0,2 мг/кг

 

6)в сочетании с баралгином (20—30 мг/кг) в одном шприце. После пре­
медикации всем больным показана местная анестезия зоны вмешательства
при любом варианте использования анестетика с вазоконстриктором.

Премедикация (назначение таблеток, растворов внутрь) не сопровож­дается угнетением жизненных функций организма и может быть выполне