Замещение костной полости «пломбами».

Самостоятельное патологическое значение костной полости определяет то положение,что приее обработке, помимо задачи лечение костных полостей «пломбами» Под пломбами в медицине подразумевают органические и не­органические вещества, вводимые в полости с твердыми стен­ками для излечения от кариеса зубов и хронического остео­миелита.

Отличительной особенностью всех видов пломб является отсутствие связей пломбы с организмом, прежде всего сосуди­стых и нервных. Именно поэтому неправильно называть пла­стические операции при лечении хронического остеомиелита «биологической пломбировкой».

Можно различить 2 вида пломб: 1) рассчитанные на оттор­жение или на удаление в дальнейшем (отторгающиеся пломбы) и 2) рассчитанные на резорбцию (рассасывающиеся пломбы). И в том, и в другом случае в конечном счете на месте пломбы должна развиться костная или рубцовая ткань, но в первом случае это происходит при закрытой ране, а во втором — рана остается незащитой. Существует также и 3-й вид пломб, кото­рые должны «приживать» в тканях тела, подвергаясь инкап­суляции. Неза­висимо от характера материала, все пломбы, композиции, алло-генные биологические ткани при введении в костную полость являются или становятся инородными телами. Этим наруша­ется, по справедливому замечанию М. В. Гринева (1975), ос­новной принцип хирургической обработки ран—удаление, ане введение в нее инородных тел. Не случайно поэтому процент положительных результатов лечения в целом у авторов, приме­нявших пломбы, не превышал 70—75% (Фсдотснков А- Г., 1952; Собещанская Е. Д., 1962; Шумскас С. С., 1968, и др.).

Отрицательное отношение к пломбам при лечении хрониче­ского остеомиелита прежде всего диктуется необоснованным пе­реносом «пломбировок» полостей из одонтологической в хирур­гическую практику. Дело не только в том, что зубы и кости происходят из различных эмбриональные зачатков, находятся в различных физиологических условиях, выполняют различную функцию, но и в том, что в зубах образуются очень малые по­лости, а в костях они достигают в длину 15 см и более. Жиз­ненные процессы в стенке зуба протекают менее интенсивно. чем, в костях скелета. Вялая, едва заметная воспалительная реакция вокруг зубной пломбы не может сравниваться с ин­тенсивной реакцией при нагноении вокруг инородного тела в кости, каким является пломба. Это особенно относится к ме­таллам, минералам и таким применявшимся в прошлом плом­бам, как кокс, древесный уголь, опилки, пробка, молотый кофе, морской песок, помет птиц. Известно, что живой организм «не терпит» инородные тела, особенно, если они вызывают реак­цию, окисляются, образуют металлов и вызывают другие вред­ные явления.

Современные исследования авторов говорят о принципиальной неприемлемости большинства видов пломб, об их патофизиологической необоснованности для применения в хирургической практике.

Чем же все-таки объяснить, что и при применении пломб, хотя и с неустойчивым успехом, наблюдается излечение? Опыт показывает, что инкапсуляция пломбы происходит при достижении прежде всего «стерилизации» гнойной костной по­лости «хирургическим путем». Она возможна при удалении всех патологических тканей—грануляций, рубцов и секвестров— носителей гноеродных микробов и их спор, длительном про­мывании послеоперационной раны и костной полости, позволяю­щем достигнуть отрицательных посевов на микрофлору.

 

Мышечная пластика.

Что же способствовало столь широкому распространению 'метода мышечной пластики? По нашему мнению - «естествен­ные» причины: стремление хирурга ликвидировать костный де­фект, возникший вследствие заболевания или травмы и пред­принятой операции, а также относительная простота техники вмешательства, так как мышцы почти всегда окружают кость. Мы рассматриваем такие вмешательства как своеобразные виды биологической пломбировки, успешность которой в условиях остеомиелита полностью зависит от «пове­дения» микрофлоры—произойдет ли «вживление» и инкапсу­ляция трансплантатов или их отторжение через нагноение.

Какие же «функции» несет пересаженный в обработанную костную полость кровоснабжаемый лоскут?

Заместительная. Благодаря массивности, эластичности и спо­собности выполнять все уголки глубокой костной полости мы­шечный лоскут является идеальным «живым» пластическим ма­териалом.

Гемостатическая. Эта способность свойственна мышечной ткани, выделяющей при повреждении тромбокиназу, усиливаю­щую свертываемость крови [Рожанскин В. И., 1957]. Она осо­бенно заметна во время операции: капиллярное кровотечение из обработанной кости быстро прекращается после замещения полости мышечным лоскутом,

Дренажная, М. В. Гринев (1969) в результате проведенных экспериментов показал, что мышечный лоскут на пожкс, вве­денный в костную полость после соквсструктомни, способствует резорбции раневого детрита, микроскопических участков мерт­вой ткани н даже инородных веществ, таких, как частицы кар­болена (угля). Это позволило ряду авторов называть мышеч­ный лоскут «биологическим дренажем».

Восстановительная. Мышечный лоскутне способствует ре­парации костнойткани, но он восстанавливает сосудистые связи

 

Практика показала возможность применения лоскутов с дистальной ножкой. Приживление таких лоскутов, которые обычно лишаются иннервации,не отличается от приживления «актив­ных» лоскутов с проксимальной ножкой вследствие развитой сети коллатералей. Благодаря этому возможно замещение полостей в дистальных отделах костей конечностей (плечо, бед­ро, голень), где применение лоскутов с проксимальной ножкой нерационально в связи с недостаточной длиной таких лоскутов. Кровоснабжение лоскутов с дисталыной ножкой является более слабым из-за отсутствия магистральных сосудов в со­ставе лоскута, поэтому правила выкраивания их должны быть более строгими, а техника — более тщательной. При пластике следует избегать их натяжения и сдавления.

Омертвение лоскутов с дистальной ножкой происходит не­сколько чаще, чем лоскутов с проксимальной ножкой.

Некроз в дистальном лоскуте всегда распространяется глуб­же и захватывает более обширные участки лоскута.

Клинический опыт и экспериментальные исследования некоторых авторов (Ф. В. Судзиловский), выявивших хорошее кровообращение сухожилий, показывают возможность примене­ния не только лоскутов с дистальной ножкой, но и лоскутов мышц, ножка которых состоит из изолированных сухожилий (например, длинный сгибатель большого пальца стопы).

Применение сухожильной ножки в мышечном лоскуте рас­ширяет возможности метода местной мышечной пластики на голени и стопе.

Образованный лоскут должен выполнить все углы и бухты послеоперационного дефекта, для чего уже при образовании лоскута нужно стремиться приспособить его к форме костной полости. Она, в свою очередь, должна иметь гладкие контуры. При обработке полости следует избегать образования «мерт­вых» пространств и нависания лоскута над полостью. Скапли­вающаяся в этих пространствах гематома может нагнаиваться и мешать гладкому заживлению раны. Образования вредных пространств можно избежать также и путем правильной фикса­ции мышечного лоскута в полости.

Оставление незначительных щелей между стенкой полости и лоскутом, как правило, не влияет отрицательно на послеопе­рационное заживление раны, так как лоскут разбухает и вы­полняет их.

Резкое несоответствие формы костной полости, ширины и толщины мышечного лоскута может быть ликвидировано про­дольным расщеплением лоскута (по ходу мышечных волокон). Расщепление может быть 2- и 3-лоскутным, в зависимости от кровоснабжения и толщины лоскута, однако необходимо помнить, что этот прием, независимо от техники, в той или иной ослабляет пита­ние всего лоскута, поэто­му расщепленные части его не должны быть очень тонкими. Расщеп­ление мышечных лоску­тов было произведено в 7% операций. Некроза наблюдать не приходи­лось. В ряде слу­чаев эти лоскуты выкраи­вались у края обширной костной полости, зани­мающей весь диафиз кос­ти. Чаще всего образовывались лоскуты из двух мышц. Для замещения некоторых полостей приходилось выкраивать 3 и даже 4 лоскута (рис. 34).

Техника применения множественных лоскутов может быть разнообразной, в зависимости от синтопии мышц и костной по­лости, которая подлежит закрытию. Эту технику можно разде­лить на два варианта: 1) при длинных и поверхностных поло­стях множественные лоскуты укладываются рядом, один за другим, закрывая полость по плоскости; 2) при более узких и глубоких полостях множественные лоскуты должны уклады­ваться друг на друга, выполняя полость из глубины.

Выкраиванию множественных мышечных лоскутов всегда должен предшествовать тщательный анализ функции соответ­ствующего сегмента конечности. Особенно должны учитываться физиологические особенности каждой намечаемой к пластике мышцы, возможность тех или иных движений, получаемых при приобретении мышцей новой точки прикрепления, направление рубцов и т. п.

Наибольшую свободу получает хирург, производя мышеч­ную пластику вблизи анкилознрованпшо сустава. Здесь он мо­жет свободно использовать любую мышцу, приводившую в дви­жение этот сустав до болезни. В ряде случаев для пластики может быть использована целая группа мышц, например все головки четырехглавой мышцы на бедре.

Кожная пластика.

Около 70% больных хроническим остеомиелитом имеют значи­тельные рубцовые изменения вокруг очага поражения, возник­шие вследствие длительно текущего гнойного процесса, его обострений и большого числа паллиативных операций, у отдель­ных больных достигающих 30 за многие годы болезни. В подав­ляющем большинстве случаев рубцово-язвенные процессы ло­кализуются в нижней половине голени и на стопе, реже — в об­ласти коленного сустава и нижней трети бедра, в области боль­шого вертела и седалищных бугров В 30% рубцовые и трофи­ческие изменения кожи, особенно на голени, мешают выполнять радикальные операции по поводу хронического остеомиелита и ложных суставов длинных трубчатых костей. Из них 10— 13% требуют специального вмешательства по восстановлению полноценных кожных покровов.

Лечение хронического остеомиелита в сочетании с дефектами покровных тканей является серьезной проблемой хирургии, так как, помимо лечения самого остеомиелита, необходимо восста­навливать кожные покровы после иссечения язвенной поверх­ности и окружающих рубцов.

Показания к кожной, аутопластике возникают при обшир­ных Рубцовых изменениях кожи в окружности остеомиелитического очага, при остеомиелитическнх язвах, а также при невоз­можности осуществить костную пластику. Мы считаем, что тер­мин «трофическая язва» должен быть заменен термином «хро­ническая язва», так как при каждой язве имеется нарушение трофики тканей обычно сосудистого характера (исключение должны составлять нейротрофические язвы вследствие пораже­ния нервной системы). В то же время термин «остеомиелитичекая язва» вполне правомерен и означает язвенный дефект мяг­ких тканей (кожи и подлежащих тканей) при имеющемся или бывшем остеомиелите.

Несмотря на определенные различия между разными этио­логическими формами остеомиелитических язв, выбор рацио­нального метода лечения этого заболевания строится на об­щих принципах, предусматривающих в основном характер и степень морфологических изменений тканевых структур.

С этой целью остеомиелитические язвы следует делить на 2 группы: 1) язвы вследствие имеющегося остеомиелита (рубцовоязвенный остеомиелит) и 2) язвы, оставшиеся после кли­нического излечения остеомиелита (постостеомиелитические язвы, изъязвления рубцов — рис.).

Лечебная тактика диктует обоснованность патологоанатомического деления рубцово-язвениого остеомиелита на следую­щие подгруппы: язвы вследствие остита (кортикального остео­миелита); язвы вследствие истинного (глубокого, с полостями) остеомиелита; язвы, сочетающиеся с ложными суставами, ослож­ненными остеомиелитом.

. Классификация остеомие-

литических язв по характеру и

глубине поражения (схема на

разрезе).

 

 

Под «комбинированной» кожной пластикой следует понимать одновременное использование двух и более методов кожной пластики, например итальянская+свободная кожная пластика; итальянская+индийская+свободная пластика и т. п. Для рационального выбора кожно-пластической операции при лечении остеомиелитических язв решающее значение имеет рентгеновское исследование (обзорное, томографическое, с пря­мым увеличением и контрастированием остеомиелитического очага), позволяющее определить протяженность и глубину по­ражения кости, наличие ложного сустава и костных секвестров. При язвах вследствие остита, или кортикального остеомиелита, показано иссечение язвы мягких тканей, свищей и грануляций с окружающими рубцами, неполная продольная или моделиру­ющая поверхностная резекция кости с удалением пораженного кортикального слоя. Для закрытия образовавшегося дефекта мягких тканей, дном которого является кость, могут быть при­менены любые «несвободные» кожно-пластические операции. При наличии «истинного» остеомиелита с поражением костно­мозгового канала или в сочетании с ложным суставом показаны сходные операции сочетанного характера с применением мы­шечной или костной аутопластики для глубоких отделов раны и закрытия дефекта мягких тканей кожно-фасциальными лоску­тами, выкроенными по «итальянскому» или «индийскому» прин­ципу. При распространенном остеомиелите со склонностью к обострениям должна применяться двухэтапная операция: устранение очага остеомиелита с восстановлением полноцен­ного (с жировой клетчаткой) кожного покрова (I этап) и лик­видация дефекта кости с помощью костной пластики или аппа­ратом Илизарова. При обширных, запущенных, упорно-рециди­вирующих и циркулярно расположенных язвах, особенно при их малигиизации, показана ампутация конечности. Обязательно микроскопическое исследование удаленных тканей по показа­ниям с экспресс-биопсией, при этом иногда обнаруживается кератоакантома — опухоль, гистологически считающаяся добро­качественной, а клинически — потенциально злокачественной. При ее стабильной форме (без признаков инфильтрирующего роста) показано полное иссечение язвы, рубцоз, грануляций и пораженных участков кости, согласно абластическим требова­ниям, а затем замещение мягкотканного и костного дефекта с помощью кожио-пластических операций. Типичной операцией комбинированной пластики является замещение обширного дефекта кожи на передней поверхности голени путем мобилизации кожи боковых отделов, перемещения ее на переднюю поверхность при согнутом коленном суставе, что ослабляет натяжение краев раны, сшивания перемещенной кожи спереди и замещения образовавшегося дефекта кожи на задней поверхности голени свободным дерматомным лоскутом (рис.).

Рис. Схемы применения «несвободной» кожной пластики.

а —замещение язвы передней поверхности голени индийским лоскутом с допол­нительной дерыатомной пластикой донорского дефекта кожи; б — пластика «встреч­ными треугольниками» на культе голени (ресурсы кожи освобождаются при сги­бании в коленном суставе); в — итальянская пластика при остеомнелитической яз­ве голени: г — то же при поражении пяточной области; д — то же при подош­венном расположении язвенной поверхности; с—итальянская пластика обширным кожно-фасциалышм лоскутом при обширной постостеоыкслнтической язве перед­ней поверхности голени; ж — пластика двустворчатыми итальянскими лоскутами при остеом и елнтн чес ких язвах пятки и переднего отдела стопы после отмороже­ния IV степени с замещением донорского дефекта свободным дерматомным лоску­том; з — подготовка к отсечению итальянского лоскута с целью профилактики некроза (по Блэру); линия надсеченнн кожи до подкожной клетчатки за 3—5 дней до полного пересечения с наложением швов показана пунктиром на белье.

 

Лечение рубцово-язвепного остеомиелита бедра приходится осуществлять путем обширного иссечения рубцового и костного очага с последующей индийской пластикой очень большими кожно-подкожными лоскутами размером 18X12 см. По мере приближения к стопе использование индийского метода из-за недостатка кожи становится более ограниченным; в этих слу­чаях требуется замещение донорского дефекта большими дер-матомными лоскутами. Пластика деэпителизировапными лоску­тами кожи применялась нами или в безмышечных зонах, на­пример на стопе или при утрате мышечной ткани на бедре.

Чаще к таким операциям приходилось прибегать при рас­положении небольших остеомиелитических полостей на наруж­ной поверхности нижних конечностей, где выполнение итальян­ской пластики затруднено. Методика операции заключается в образовании у края обработанной костной полости лоскута кожи с подкожной жировой клетчаткой на проксимальной нож­ке такой длины, чтобы после поворота лоскута его дистальный конец свободно достигал дна полости. Соотношение длины и ширины лоскута должно составлять не более 3: 1. С той части лоскута, которая погружается в полость, острым скальпелем должен быть тщательно срезан эпидермис. Фиксация лоскута производится путем прошивания его дисталыюго конца кетгутовой нитью, проводимой через костное отверстие на противопо­ложную сторону конечности и завязываемой снаружи на мар­левом шарике (или в ране). Образовавшийся донорский дефект кожи замещается дерматомным лоскутом. Первая перевязка производится через 4—5 дней, необходимых для приживления свободного лоскута. Из литературы (Захаров И. И., 1970] изве­стен способ замещения больших полостей неразвернутым деэпи-телизированным филатовскнм стеблем, формирование и пере­мещение которого являются длительным и трудоемким вмеша­тельством. Кроме того, впоследствии возможно образование атероматозных кист, содержащих покровные клетки и жир.

Рис. Комбинированная пластика для замещения обширного дефекта кожи передней поверхности голени (схема).

а — остеомиелитнческая язва и обширный рубец передней поверхности голени; б —иссечены рубец, язва н некротнзированный слой кожи; в — продольный раз­рез кожи на задней поверхности голени, кожа имеете с жнровой клетчаткой и поверхностной фасцией мобилизуется н смещается на переднюю поверхность: г — после сгибания в холенном суставе мобилизованная кожа закрывает первичный дефект н зашивается; д —вторичный дефект на задней поверхности голени закры­вается дерматомным лоскутом кожи.

 

 

Кожно-мышечная пластика.

При образовании послеоперационной полости глубиной более 2—2,5 см и одновременном дефекте кожного покрова после уда­ления язвенной поверхности и рубцов пластика лоскутами кожи на ножке обычно не удается, так как не достигается прилегание трансплантата ко дну полости и образуется гематома, которая легко нагнаивается. Особенно затруднено при таких полостях восстановление кожного покрова в нижней трети голени и в пя­точной области. Раздельное лечение сначала костной полости, а затем дефекта кожи требует значительного времени и мно­гоэтапных операций.

Одновременное замещение кожно-костного дефекта после хирургической обработки глубокой остеомиелитической полости может быть достигнуто применением одномоментной кожно-мышечной пластики. Классификация этой операции представлена нами в следующем виде.

1. Местная кожно-мышечная пластика:

а) кожа и мышца в виде монолитного лоскута (с одной ножкой) выкраиваются иблиэи послеоперационного дефекта [Хромов Б. М., 1947]. При наличии значительного рубцово-язвенногэ дефекта операция невыполнима из-за отсутствия полноценной кожи;

б) кожно-мышечнаи пластика с использованием монолитного мостовидного лоскута на двух ножках, включающего кожу и мышцу, длиной от 5 до 9 см. Операция применена с успехом у 5 наших больных на голени. Использовались передняя большеберцовая мышца или часть медиальной головки икроножной мышцы;

в) кожа и мышца выкраиваются раздельно в виде двух лоскутов в сочетание местной мышечкой и индийской пластики кожи. В обла­
сти большого вертела бедра — были использованы мышечные лоскуты из
т. vastus lateralis, m. tensor fasciae lalae и два индийских лоскута с прок­
симальной и дистальной ножкой.

2. Кожно-мышечная пластика по типу итальянской (транедерматомио-пластика):

а) кожа и мышца выкраииаются в составе единого лоскута [Nclaton С.1910].

б) кожа и мышца образуют раздельные лоскуты, что дает возможность «сманеврировать» пластическим материалом (Никитин Г. Д., 1948, 1955].

3. Кожни-мышечная пластика на сосудистой ножке тканями, взятыми вблизи костного дефекта.

4. Свободная кожно-мышечная пластика (пересадка единого тканевого комплекса) с применением микрохирургической техники.

Кожно-мышечная пласти-кл (траисдерматомиопластикп) дли замещения кожно-костны.ч дефектов при различных локали­зациях рубцовопо-полостных форм хронического остеомиелита (схе­мы).

а — при расположении очага в верх­ней трети голени; б — в средней и нижней трети голени; и — на внутренней поверхности стопы; г — на подошвенной поверх ности стопы; д — на наружной поверхности стопы.