Посттравматический остеомиелит.

Причины

Остеомиелит чаще всего вызывают следующие бактерии: стрептококк, стафилококк, сальмонелла и кишечная палочка. Реже воспаление кости может возникать, как осложнение туберкулеза, сифилиса, проказы и некоторых других заболеваний. Для того, чтобы попасть в кость, у бактерий существует всего два пути: внутренний и наружный. В первом случае инфекция переносится вместе с током крови из отдаленного болезнетворного очага (гематогенный остеомиелит). Это может произойти при кариесе, гайморите, ангине и т.п. Во втором - пусковым механизмом служат травмы. Инфекция проникает в кость при открытых переломах, огнестрельных ранениях и нестерильных хирургических операциях (травматический остеомиелит).

В начальной стадии эти два вида костного воспаления совершенно различны как по происхождению, так и по проявлениям. Однако в поздних фазах ёотличия постепенно сглаживаются, поэтому они носят общее название.

Гематогенный остеомиелит чаще встречается у детей и подростков мужского пола. Процесс обычно локализуется в бедренной и большеберцовой костях и реже во всех остальных. Из первичного очага (фурункулы, карбункулы, панариции, флегмоны, абсцессы, рожа, инфицированные ссадины и раны, кариозные зубы, тонзиллиты, хронические воспалительные процессы в придаточных полостях носа и уха и др.) микробы попадают в костный мозг через ток крови и вызывают воспаление. Различают следующие факторы, влияющие на развитие остеомиелита: 1) анатомо-физиологические, 2) биологические и иммунобиологические, 3) предрасполагающие.

Предложена многоаспектная классификация, в которой выделены рубрики: 1) этиология; 2) клинические формы; 3) стадийность и фазность воспаления; 4) локализация и морфологические формы поражения; 5) осложнения и последствия. В свою очередь в каждой рубрике предусмотрены подрубрики, что позволяет всесторонне охарактеризовать больного.

В проведении этиотропного лечения заболевания большое значение имеет идентификация возбудителя. Не менее важно выделить его клинические формы, стадии и фазы.

Местная, или очаговая, форма чаще встречается у старшего возраста. Протекает с проявлениями локального гнойного процесса. Общее состояние страдает мало. Температура в пределах 37-38оС.

Генерализованная форма развивается при недостаточности реактивности организма и высокой вирулентности микрофлоры. Она начинается остро, с озноба и повышения температуры до 39-40оС. Отмечаются боли в пораженной конечности, ограничение ее функции, интоксикация, общая слабость. Нередко заболевание осложняется развитием множественных гнойных очагов в костях, легких и других органах. У ряда больных деструктивный процесс с самого начала приобретает злокачественное течение и характеризуется высокой температурой (40-41оС), которая держится постоянно и сопровождается тяжелейшей интоксикацией (помрачение сознания, бред, судороги). Лицо бледно-серого цвета. Сильный, профузный пот, адинамия. Большинство больных погибают в течение 2-3 суток от септического шока. Процесс протекает так бурно, что местные признаки не успевают развиться, и даже при аутопсии иногда не обнаруживают первичный гнойно-септический очаг. Злокачественное течение наблюдается редко: от 0,4% (Н.Стрелков, 1999) до 2,9% (К.Ормантаев и Т.Султанбаев, 1979). Фактически единство описанных Т. Краснобаевым септической и токсической форм и редкость последней из них позволяют объединить эти формы одной подрубрикой - генерализованная форма, что облегчает унификацию лечебного процесса и оценку его результатов.

Термины "стадия" и "фаза" близки по значению, и в литературе их нередко используют как синонимы. Однако мы первым термином характеризуем родовой признак, охватывающий более широкий период времени, вторым - видовой, то есть меньший временной интервал. Исходя из этого, в классификации остеомиелита различаем три стадии (острая, подострая, хроническая) и две-три фазы в каждой стадии.

Острая стадия отличается прогрессированием патологического процесса и продолжается около 2-4 недель. Затем наступает подострая стадия, которая предшествует выздоровлению больного или переходит в хроническую. Интрамедуллярная фаза - это фаза, при которой воспаление локализуется в костном мозгу.

Распространение гнойного процесса из костномозговой полости в костную ткань означает переход его в экстрамедуллярную фазу.

Первая из них свидетельствует о начале заболевания (флегмона костного мозга) и своевременной диагностике, вторая - о процессе, распространившемся за пределы отграниченной полости и вовлечении в него параоссальных тканей, запущенности болезни и поздней ее диагностике.

В подострой стадии (от 2 недель и более) патологический процесс, приостановившись в прогрессировании, имеет тенденцию к полному обратному развитию (фаза выздоровления) или переходу в хроническую стадию (фаза продолжающегося процесса).

Хроническая стадия, начинающаяся через 2-3 месяца с момента заболевания, не ограничивается определенным временным интервалом, и процесс, предоставленный естественному течению, может существовать десятки лет (фазы обострения, ремиссии, выздоровления).

Наиболее частым возбудителем является гноеродный золотистый стафилококк (60-80%) или стафилококк в сочетании с протеем (16,3%), синегнойной (11,4%) или кишечной (2,9%) палочкой. При продолжительном течении процесса "лидер" инфекции часто меняется. Для объяснения генеза ОГО были предложены различные теории: сосудистая, или эмболическая (Е.Лексер, 1984), аллергическая (С. Дерижанов, 1937-1940), нервно-рефлекторная (Н.Еланский, 1954) и др., которые имеют историческое значение.

Принято выделять гематогенный, посттравматический, послеоперационный и огнестрельный остеомиелит острые и хронические их формы.

 

Остеомиелит острый. Вызывается чаще стафилококками, попадающими в костномозговую полость с током из другого какого-либо гнойного очага или через открытые повреждения (ссадины, царапины, небольшие ранки), а также повреждения с нарушением целости надкостницы и костя (остеомиелит травматический). Развивается острый воспалительный процесс. Гной по костным каналам распространяется на надкостницу, отслаивая ее. При прорыве надкостницы гной распространяется в межмышечные пространства, вызывая флегмонозный процесс. Тромбируются, сосуды кости и наступает ее частичное омертвение. Отделившаяся мертвая кость лежит в виде инородного тела (секвестр). Из надкостницы происходит образование новой кости. Секвестр оказывается окруженным костной тканью. В результате остеомиелита может наступить патологический перелом.

Симптомы и течение. Начинается внезапно потрясающим ознобом, резким повышением температуры и тяжелым общим состоянием. Одновременно появляются резкие боля в области пораженной кости. Местное повышение температуры, небольшая отечность и резкая болезненность. Рентгенологическое исследование может указать на поражение кости через 10 — 12 дней после начала заболевания. При прорыве гноя в межмышечные промежутки заболевание принимает характер глубокой флегмоны. Осложнения: гнойное воспаление ближайших суставов и общее заражение.

В первые 1-2 дня больной отмечает общее недомогание, ломоту в конечностях, мышечные боли, головную боль. Затем появляется потрясающий озноб со стойким повышением температуры до 39*С, и выше, слабость, разбитость, головная боль, иногда рвота. Общее состояние становится тяжелым, сознание затемняется, появляется бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, а иногда и судороги. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой. Лицо становится бледным, глаза западают, губы и слизистые оболочки цианотичны, кожа сухая, с желтушным оттенком, тургор ее снижен. Артериальное давление понижено, тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения и, как правило, соответствует температуре. Дыхание учащенное, поверхностное. В легких иногда обнаруживаются симптомы бронхопневмонии. Печень и селезенка увеличены,

болезненны при пальпации. Иногда болезненна область почек, мочи мало, в моче белок и цилиндры. С 1-2 дня заболевания появляется строго локализованная сильная боль в пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий, распирающий характер. Больные, особенно дети, при малейших движениях пораженной конечностью, толчках кровати, перекладывании нередко кричат от усиления болей. Чтобы уменьшить боль, они лежат совершенно неподвижно. В связи с глубоким расположением очага важное значение в таких случаях приобретает методическая пальпация, которую необходимо проводить осторожно. Она позволяет обозначить участок наибольшей болезненности, соответсвующий центру процесса. Метод ранней диагностики - поколачивание по пятке или по локтю, что вызывает сильные боли в месте поражения. В последующие 1-2 суток местные явления выступают отчетливее. Соотвественно месту поражения появляется болезненная припухлость мягких тканей, которая быстро нарастает, умеренная краснота и отечность кожи, повышение ее температуры. Несмотря на то, что рентгенологическое исследование в этот период еще не дает никаких данных, диагноз становится довольно ясным. Припухлость конечности быстро увеличивается, начинают просвечивать расширенные вены, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. В конце 1, 2 недели в центре болезненной и плотной припухлости начинает определяться флюктуация. При развитии межмышечной флегмоны общее состояние больного несколько улучшается, если же остается тяжелым, необходимо искать те или иные осложнения (переход процесса на близлежащий сустав, множественное поражение костей, образование пиемических очагов и др.). Без хирургического лечения межмышечная флегмона может самостоятельно вскрыться с последующим образованием свища. В более неблагоприятных случаях она прогрессирует и приводит к вторичному гнойному артриту, параартикулярной флегмоне и сепсису. Течение острого остеомиелита зависит от своевременности начатого лечения, в частности применения антибиотиков. На это указывают врачебная практика, отмечающая увеличение за последнее время "подострых" форм и значительное сокращение числа острых и септических случаев.

Причиной перехода острого остеомиелита в хронический является продолжающийся некроз инфицированного участка губчатого или компактного слоя кости. Образовавшийся секвестр является одним из основных патологоанатомических субстратов, поддерживающих реактивное воспаление окружающей костной ткани. Слабое развитие регенеративных процессов, вызванное резким нарушением питания кости и надкостницы, способствует хроническому течению. Клинические симптомы у больных, страдающих хроническим остеомиелитом при наличии свища или без него, большей частью незначительны и усиливаются только при обострении воспалительного процесса. Они возникают при ослаблении сопротивляемости организма гнездящейся в кости инфекции (травма, охлаждение, общее тяжелое заболевание и др.).

Распознавание. Рентгенологическое исследование ценно для определения локализации и протяженности очага поражения, помогает установить характер имеющихся патологоанатомических изменений. Первые рентгенологические симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания.

В ряде неясных случаев целесообразно применение томографии. При хроническом остеомиелите, протекающем с образованием свищей, важное место занимает фистулография. Она позволяет уточнить локализацию секвестра и выявить, когда обычные снимки оказываются недостаточно четкими. При фистулографии применяют контрастные вещества (йодолипол, сергозин, диодон и др.). Наиболее точно зону поражения кости удается определить методом радиоактивного сканирования с применением радиоактивного технеция, что чрезвычайно важно для решения вопроса об объеме операции.

Остеомиелит хронический. При переходе в хроническую форму в кости образуются гнойные полости с секвестрами.

Симптомы и течение. Свищи с гнойным, часто ихорбзным отделяемым, идущие к кости. При введении зонда в свищ нередко ощущается шероховатая кость. На рентгеновском снимке обычно видна полость, находящиеся в ней секвестры и уплотнение кости в окружности. Свищи могут закрываться; возможны обострения болезни (рецидивирующий остеомиелит): свищи открываются вновь. Это особенно характерно для остеомиелитов после огнестрельных ранений, где рецидивы встречаются через много лет после ранения. При длительном, течении остеомиелита возможно развитие раневого истощения и поражения внутренних органов, особенно почек (амилоидоз).

Распознавание. Необходимо диференцировать хронический остеомиелит от туберкулеза костей и суставов и от сифилитического их поражения. Диагноз значительно облегчается изучением анамнеза, развития процесса и рентгеновским снимком.

ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Хронический гематогенный остеомиелит в подавляющем боль­шинстве случаев является следствием перехода острого гной­ного воспаления кости в хроническое воспаление, в котором участвуют костный мозг (истинный остеомиелит), компактная кость (остит), надкостница (периостит) и окружающие мягкие ткани (свищи, гнойные рубцовые полости, гранулемы).

Около 75% случаев острого гематогенного остеомиелита возникает в детском возрасте. Он может протекать с выражен­ными септическими явлениями, при которых основными возбу­дителями являются стафилококк, стрептококк, диплококк, брюшнотифозная палочка, сальмонеллы, на фоне сниженного иммунитета и сенсибилизации организма. При септическом те­чении могут возникать гематогенным и лимфогенным путем множественные очаги поражения (полилокальная форма) в раз­личных участках скелета, что затрудняет топическую диагно­стику в остром периоде болезни. При остром течении остео­миелита обычно образуется одиночный очаг со свищом чаще в метаэпифизе и реже в диафизе кости, что объясняется осо­бенностями их кровоснабжения. Согласно теориям А. А. Боб­рова (1889) и Э. Лексера (1894), в концевых разветвлениях сосудов метаэпифизов замедляется кровоток, и это способствует оседанию здесь возбудителей гнойной инфекции (рис.). При инфекционном тромбозе главных ветвей art. Nutrisia мо­жет секвестрироваться значительная часть диафиза в виде ци­линдра (рис.). У подростков и взрослых источником ин­фекции чаще всего являются хронический тонзиллит, мастит, фурункул, пиодермия, простудные заболевания, ссадины и ушибы, создающие место пониженной сопротивляемости.

При подостром течении остеомиелита очаг воспаления мо­жет периодически давать вялые обострения и не сопровож­даться образованием свищей.

Наконец, нередкой формой является первично-хронический остеомиелит, который возникает бессимптомно и выявляется случайно или в виде неопределенных жалоб, не сопровожда­ется повышениями температуры тела и болями. Это-описан­ный Броди вялый костный абсцесс, имеющий округлую форму и локализующийся в губчатом веществе метаэпифизов. Благо­даря длительному существованию он обычно не содержит гноя,. а слизеподобная жидкость, заполняющая полость, оказывается стерильной. Однако наличие пиогенной капсулы в абсцессе ука­зывает на гнойную природу полости.

Другая форма первично-хронического остеомиелита—склерозирующий остеомиелит Гаррё, при котором очаг гнойного воспаления и некроза возникает в кортикальном слое диафиза кости, и до определенного времени костномозговая полость остается не пораженной, пока преобладает остеобластическая реакция.

Рис. Схема структуры хроническо­го гематогенного остеомиелита.

I—остит с образованием отторгающегося кортикального секвестра и свища; 2 — гнойный затек в мягких тканях; 3 — поднадкостничный абсцесс; 4 — гнойный очаг с прорывом в полость сустава; 5 — остеомиелит с резорбцией кости, угрожа­ющий патологическим переломом; 6 — кортикальный остеомиелит Гарре; 7 — очаг «истинного» остеомиелита; 8 — сото-пиднач форма остеомиелита (с образова­нием множественных мелких очагоь); 9 — абсцесс Броди (рези дуальный остеомие­лит).

 

Рнс. Схема возникновения ге­матогенного остеомиелита. 1 — инфекционный тромб на конце ар­териальной веточки с образованием локального очага некроза губчатой кости; 2 — инфекционный тромб на разветвлении art. nutritiae tibiae с об­разованием распространенного некро­за кортикальной кости; 3 —образова­ние остсонекроэа после ушиба (locus minoris reslstentlae).

 

Огнестрельный остеомиелит.

 

Основы учения о гнойных осложнениях костной раны были заложены еще Н. И. Пироговым в 1865 г., и клиническая карти­на болезни была известна и подробно описана в первую миро­вую войну, тем не менее термин «огнестрельный остеомиелит» был введен А. Т. Лидским только в 1940 г. Дискуссия, развер­нувшаяся вокруг этого термина, способствовала углубленному изучению проблемы, о чем сви­детельствует огромное число пуб­ликации, составивших к 1948г., по данным Т. Я. Арьсва, более 700. В Великую Отечественную войну число осложнений остео­миелитом по отношению ко всем ранениям составило 8,4% и 21,9% от огнестрельных перело­мов. В тыловых лечебных учреж­дениях число больных колебалось от 15 (А. Д. Очкин) до 89% (И. М. Лсвннтов). Наибольшее число осложнении остеомиели­том наблюдалось после огнест­рельных переломов длинных трубчатых костей—до 90% по В. Д. Лнчелсвнчу. Поражения нижних конечностей встречались в 2 раза чаще, чем верхних (53,9 и 26,7%). Наиболее часто остео­миелит развивался после огне­стрельных переломов бедренной кости (31,1—56,1%—по данным М. И. Куслика) и костей голени (15,4—30% — по данным В. Д. Анчелепича и М. О. Фрндланда). О длительности течения огнест­рельного остеомиелита свидетельствуют данные Н. Н. Прио­рова (1947), показавшего, что в госпиталях для инвалидов Ве­ликой Отечественной войны чис­ло больных хроническим остео­миелитом составляло 48—50% от нссго контингента лечившихся. Склонность к обострениям вос­палительного процесса через 16 лет и более после радикаль­ной операции отмечал М.О.Фридланд,

По данным Ф. И. Валькера, найденные им в литературе обострения гнойного воспаления при огнестрельном остеомиелите наблюдались через 25, 30 и 59 лет. Такая «устойчивость» хро­нического огнестрельного остео­миелита объясняется прежде все­го тяжестью н сложностью струк­туры раны при огнестрельном переломе с образованием зон первичного и вторичного некро­за и глубокой, нередко на про­тяжении всего диафиза, гибели костного мозга. Формирующая­ся вследствие репаративной регенерации сложная дуплистая костная мозоль может содержать инородные тела различного происхождения, костные секвестры и полости, которые, поТ. Я. Лрьеву, образуются в результате прямого уничтожения костного вещества, образования пустот между сросшимися фрагментами, вследствие разрастания избыточной костной мо­золи, после предшествовавших операций по поводу остеомие­лита и (по нашим данным) на месте гибели костного мозга в диафиз н метаэпифиз костей, а также на месте бывшей полости сустава при его анкилозе. Схема структуры хрониче­ского огнестрельного остеомиелита представлена на рис.. Поддерживать хронический остеомиелит могут также гнойно-рубцовые полости в окружающих мягких тканях, содержащие костные секвестры, гранулемы,, грануляции и инородные тела в виде забытых дренажных трубок, что нередко наблюдалось во время войны

 

 

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Каждый больной, подвергающийся пластической операциипоповоду хронического остеомиелита, должен быть тщательно об­следовандля выяснения состояния внутренних органов.Этоособенно касается пожилых больных с длительными сроками заболевания (известно, что гематогенным остеомиелитом не­редко болеют всю жизнь). Вследствие хронической гнойной ин­токсикации, наиболее выраженной при бессвищевых формах остеомиелита позвоночника, таза и бедренной кости, у таких больных всегда имеется нарушение функции паренхиматозных органов, особенно почек, сосудистой системы и сердца.

Все больные перед операцией обследовались по принятой в клинике методике (клинические анализы крови, мочи, проба по Зимницкому, электролиты, белки и белковые фракции крови. протромбин, протромбииовый индекс, ЭКГ и флюорография легких), а затем осматривались терапевтом, оториноларинголо-гои и, при необходимости, другими специалистами.

Предоперационная подготовка включала в себя общеукрепляющую терапию; симптоматическую н специфическую тера­пию при наличии сопутствующих заболеваний; коррекцию элект­ролитных и белковых нарушений; улучшение показателей крас­ной крови при анемии; антибактериальную терапию антибио­тиками в сочетании с сульфаниламидными препаратами с уче­том чувствительности микрофлоры; индивидуальный подбор кро­ви для переливания (около 15% всех больных). У тяжелых септических больных с резко пониженным иммунитетом для предоперационной подготовки в комплексе с другими меро­приятиями использовалась гипериммунизированная антиста­филококковая плазма. Ее переливание производилось и в бли­жайшем послеоперационном периоде, что способствовало бла­гоприятному течению последнего. У ослабленных больных в предоперационном и ближайшем послеоперационном перио­дах применялись анаболические стероиды (ретаболил. неро-бол) и терапия кортикостероидами (гидрокортизон, кеналог).

Премедикация проводилась по общепринятой методике:на ночь накануне операции и утром назначались снотворные, тран­квилизаторы, антигистаминные препараты и наркотические анальгетики при болевом синдроме. За 30—40 мин до начала операции внутримышечно вводились 0,5—I мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 1 мл 1 %растворапромедола.

По нашим наблюдениям, у данной категории больных хо­рошо зарекомендовали себя синтетические морфиноподобные препараты—дипидолор,лексир.

Подготовка области тела или конечностей, подвергаемых операции, несложна. Необходимо обратить внимание на экзе­матозное поражение кожи, которое чаще встречается при сви­щевых формах хронического остеомиелита и обычно свидетель­ствует о некоторой активизации воспалительного процесса в гнойном очаге наряду с наличием «костного» запаха. Наилуч­шим средством защиты кожи от разъедающего действия гноя является смазывание окружности свищей пастой Лассараилиприменение влажновысыхающих повязок с 0,25% раствором серебра нитрата. Даже упорно существующие экземы не явля­ются противопоказанием к радиканой операции. Обычно уже в первые дни после операции экзематозная поверхность подсы­хает, и дерматит прекращается. Это связано с ликвидацией источника постоянного нагноения. Поэтому во время операции недопустимо удаление экзематозно измененной кожи, если она

жизнеспособна.

Определяющую роль в подавлении воспалительных явле­ний играет предварительно начатая целенаправленная антибио-тикотерапия за 1—2 дня до операции. Накануне операции боль­ной должен достаточно пить и очистить кишечник с помощью клизмы. Применение слабительных недопустимо из-за опасно­сти обезвоживания организма. Утром перед операцией должны быть выбриты волосы, на оперируемой конечности не только вокруг свища, но но всей окружносгн и длине сегмента конеч­ности. Если предполагается трансмиопластика, то волосы долж­ны быть сбриты на обеих конечностях, а также в областях, ма­лодоступных гигиеническому уходу после соединения конечно­стей и наложения гипсовой повязки (лобковая область, подмы­шечная впадина). Больному должны быть разъяснены цель оперативного вмешательства и обоснование применения той или иной оперативной техники, этапы и длительность иммобилиза­ции, общие сроки лечения.

Выбор метода обезболивания зависел от локализации очага остеомиелита, характера и длигелыюсти оперативного вмеша­тельства, величины кровопотсри (определялась гравиметриче­ски и с использованием синего красителя Эванса). возраста больных, наличия сопутствующей патологии и с учетом психо­логического фона многократно опсрированны.х пациентов.

В нашей клинике широко использовалась эпидуральная анестезия (ЭА) п сочетании с препаратами для нейролсптанал-гезии (НЛА) и седуксеном. ЭЛ выполнялась в поясничном от­деле позвоночника в строго асептических условиях «пломбиро­ванным» желатинолем (5—7 мл) 2,5% раствором тримскаина с добавлением 3—5 капель адреналина. Для идентификации эпидурального пространства использовали признак сутраты сопротивления». Общая доза «пломбированного» раствора со­ставляла от 22 до 35 мл в зависимости от возраста и массы тела больных. Анестезия развивалась через 20—30 мин после введения «тест-дозы» (5 мл). Продолжительность операции со­ставляла от 40 мин до 3 ч. Катетеризация перидурального про­странства не производилась из-за опасности инфицирования по­следнего. В течение оперативного вмешательства фракционно вводились фентанил, дроперидол и седуксен по 1—1,5 мл для поддержания и усиления аналгезии и нейролспсии. Достоинства ЭА очевидны: 1) обеспечивается эффективное обезболивание;

2) вызывается релаксация мышц нижних конечностей; 3) со-

храняется самостоятельное адекватное дыхание у больных;

4) уменьшается степень анестезиологического и операционного риска; 5) у ослабленных больных и больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, дыхания и обменными нарушениями расширяется возможность оперативных вмешательств; 6) сохраняется психическая и дви­гательная активность больных, что является профилактикой многих послеоперационных осложнений.

Необходимо подчеркнуть, что ЭА у больных хроническим остеомиелитом требует строжайшего соблюдения асептики и антисептики.

Этот вид регионарного обезболивания широко использовался при операциях по поводу остеомиелита костей таза, бедренной кости и особенно при трансмиопластике, итальянской и кожно-мышечной пластике. Необходимость оперировать сразу на обеих нижних конечностях (на одной производить хирургическую об­работку очага остеомиелита, а на другой—подготовить к пе­ресадке пластический материал) делает ЭА наиболее удобным видом обезболивания. «Присутствие» бодрствующего больного облегчает наложение сложной гипсовой повязки, соединяющей обе конечности.

Из осложненийпри эпидуральной анестезии у 2 больных наблюдались длительные (б и 9 сут) парестезии нижних конеч­ностей, у 6 больных — задержка самостоятельного мочеиспу­скания до 1 сут. Гнойных осложненийне было.

Внутривенный наркоз кеталаром применялся продолжитель­ностью от 20 мни до 2 ч. После премедикации, за 10 мин до введения кеталара, вводили 20—40 мг седуксена. Наркоз про­водился внутривенным медленным (60—90 с) введением 5% раствора кеталара из расчета 2—2,5 мг/кг массы тела больного. Поддержание наркоза осуществлялось фракционным введением Уз—'А первоначальной дозы кеталара. Хирургическая стадия наркоза наступала через 1—2 мин. Для уменьшения стимули­рующего влияния кеталара на сердечно-сосудистую систему (повышение артериального давления и учащение пульса на 20—30% от исходного уровня после введения первоначальной дозы) перед индукцией в наркоз, кроме седуксена, применяли

2% раствор пентамина (25—50 мг) или 10мл 2,4% раствора эуфилина.

В ходе наркоза у 5 больных наблюдались двигательное и эмоциональное возбуждение и гипертонус мышц конечностей, что купировалось фракционным введением седуксена. Указан­ные особенности затрудняли работу хирургов, увеличивали общую дозу препаратов и удлиняли период пробуждения боль­ных. Применение внутривенного обезболивания было ограни­чено. Тем не менее внутривенный наркоз кеталаром при непро­должительных операциях (ссквестрэктомия, II этап трансмио-пластики. дренированиегнойных затеков и др.) целесообразен.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОЧАГА ОСТЕОМИЕЛИТА

Оперативные доступы при пластическом замещении костных полостей определяются локализацией очага и его топографиче­ской структурой. Они должны удовлетворять следующим тре­бованиям; 1)быть расположенными в непосредственной близости к костной полости; 2) учитывать направление выкраивае­мого мышечного или кожного лоскута; 3) проходить через руб-цово-измеиенную кожу. Кроме того, направление разрезов дик­туется и другими задачами операции, в частности, например, обнаружением и удалением секвестров и инородных тел, в том числе металлоконструкций. Поэтому в определении конкретного плана операции поставленные требования должны лишьучи­тываться, а план строиться в соответствии с общими задачами операции. Чаще всего операционные доступы осуществляются разрезом через свищ, реже—через неповрежденную кожу.

При множественных свищах, в особенности при гематоген­ном остеомиелите, оперативный доступ осуществляется в ряде случаев в стороне от устья свищей, причем радикальная опе­рация. как показывает опыт, обеспечивает спонтанную ликви­дацию свищевых ходов, даже если они и не подвергались рас­сечению и вообще хирургический обработке. Типичным приме­ром, удовлетворяющим первые 2 требования к операционным доступам, о которых речь шла выше, является операция для ликвидации костной полости, расположенной в нижней' трети бедра, ближе к его внутренней стороне. Здесь разрез кожи и выкраивание лоскута из внутренней широкой мышцы бедра производятся до обработки полости и обеспечивают широкий доступ к последней. Аналогичное значение имеют операции в верхней и средней трети плеча, в области подвздошной кости.

Требование производить разрезы в рубцово-измененных участках покровов и предельно щадить неизмененные участки кожи определяется тем, что как при посттравматичсском, при гематогенном, так и при послеоперационном хроническом остео­миелите кожа в области очага очень часто изменена не только первично, но и вторично, из-за рубцово-пигмснтного перерож­дения. Это обстоятельство часто затрудняет первичный шов опе­рационной раны, повышая вероятность нагноения и заставляя прибегать к дополнительной кожной пластике. Таким образом, каждый квадратный сантиметр неповрежденной кожи приоб­ретает большое значение и должен оберегатьсяот операционной травмы.

Опыт показал, что участки пострадавшей кожи способны восстанавливаться, если устранена повреждающаяих причина. Поэтому иссечению, в частности, вокруг устья свищей подле­жат только те участки кожи, нежизнеспособность которых вне сомнений. Противоположна тактика по отношению к грануля­циям и рубцам подлежащих тканей. В особенности должны уда­ляться грануляции, так как во многих случаях они содержат микроскопические секвестры, лейкоцитарные и лимфоидные ин­фильтраты. а также инородные тела. Экономно должно произ­водиться удаление рубцово-измененных мышц и кожи. Хотя рубцы этого происхождения тоже не способствуют благоприят­ному исходу операции, их чрезмерное удаление может нарушить анатомо-физиологические соотношения и тем способствовать не­удаче лечения в еще большей степени. Кроме того, из практики известно, что начальные стадии рубцового изменения мышц су­щественно не отражаются ни па их жизнеспособности, ни на функции. Аналогично отношение к костной ткани при так на­зываемой хирургической обработке очага остеомиелита.

Мышечная пластика.

Что же способствовало столь широкому распространению 'метода мышечной пластики? По нашему мнению - «естествен­ные» причины: стремление хирурга ликвидировать костный де­фект, возникший вследствие заболевания или травмы и пред­принятой операции, а также относительная простота техники вмешательства, так как мышцы почти всегда окружают кость. Мы рассматриваем такие вмешательства как своеобразные виды биологической пломбировки, успешность которой в условиях остеомиелита полностью зависит от «пове­дения» микрофлоры—произойдет ли «вживление» и инкапсу­ляция трансплантатов или их отторжение через нагноение.

Какие же «функции» несет пересаженный в обработанную костную полость кровоснабжаемый лоскут?

Заместительная. Благодаря массивности, эластичности и спо­собности выполнять все уголки глубокой костной полости мы­шечный лоскут является идеальным «живым» пластическим ма­териалом.

Гемостатическая. Эта способность свойственна мышечной ткани, выделяющей при повреждении тромбокиназу, усиливаю­щую свертываемость крови [Рожанскин В. И., 1957]. Она осо­бенно заметна во время операции: капиллярное кровотечение из обработанной кости быстро прекращается после замещения полости мышечным лоскутом,

Дренажная, М. В. Гринев (1969) в результате проведенных экспериментов показал, что мышечный лоскут на пожкс, вве­денный в костную полость после соквсструктомни, способствует резорбции раневого детрита, микроскопических участков мерт­вой ткани н даже инородных веществ, таких, как частицы кар­болена (угля). Это позволило ряду авторов называть мышеч­ный лоскут «биологическим дренажем».

Восстановительная. Мышечный лоскутне способствует ре­парации костнойткани, но он восстанавливает сосудистые связи

 

Практика показала возможность применения лоскутов с дистальной ножкой. Приживление таких лоскутов, которые обычно лишаются иннервации,не отличается от приживления «актив­ных» лоскутов с проксимальной ножкой вследствие развитой сети коллатералей. Благодаря этому возможно замещение полостей в дистальных отделах костей конечностей (плечо, бед­ро, голень), где применение лоскутов с проксимальной ножкой нерационально в связи с недостаточной длиной таких лоскутов. Кровоснабжение лоскутов с дисталыной ножкой является более слабым из-за отсутствия магистральных сосудов в со­ставе лоскута, поэтому правила выкраивания их должны быть более строгими, а техника — более тщательной. При пластике следует избегать их натяжения и сдавления.

Омертвение лоскутов с дистальной ножкой происходит не­сколько чаще, чем лоскутов с проксимальной ножкой.

Некроз в дистальном лоскуте всегда распространяется глуб­же и захватывает более обширные участки лоскута.

Клинический опыт и экспериментальные исследования некоторых авторов (Ф. В. Судзиловский), выявивших хорошее кровообращение сухожилий, показывают возможность примене­ния не только лоскутов с дистальной ножкой, но и лоскутов мышц, ножка которых состоит из изолированных сухожилий (например, длинный сгибатель большого пальца стопы).

Применение сухожильной ножки в мышечном лоскуте рас­ширяет возможности метода местной мышечной пластики на голени и стопе.

Образованный лоскут должен выполнить все углы и бухты послеоперационного дефекта, для чего уже при образовании лоскута нужно стремиться приспособить его к форме костной полости. Она, в свою очередь, должна иметь гладкие контуры. При обработке полости следует избегать образования «мерт­вых» пространств и нависания лоскута над полостью. Скапли­вающаяся в этих пространствах гематома может нагнаиваться и мешать гладкому заживлению раны. Образования вредных пространств можно избежать также и путем правильной фикса­ции мышечного лоскута в полости.

Оставление незначительных щелей между стенкой полости и лоскутом, как правило, не влияет отрицательно на послеопе­рационное заживление раны, так как лоскут разбухает и вы­полняет их.

Резкое несоответствие формы костной полости, ширины и толщины мышечного лоскута может быть ликвидировано про­дольным расщеплением лоскута (по ходу мышечных волокон). Расщепление может быть 2- и 3-лоскутным, в зависимости от кровоснабжения и толщины лоскута, однако необходимо помнить, что этот прием, независимо от техники, в той или иной ослабляет пита­ние всего лоскута, поэто­му расщепленные части его не должны быть очень тонкими. Расщеп­ление мышечных лоску­тов было произведено в 7% операций. Некроза наблюдать не приходи­лось. В ряде слу­чаев эти лоскуты выкраи­вались у края обширной костной полости, зани­мающей весь диафиз кос­ти. Чаще всего образовывались лоскуты из двух мышц. Для замещения некоторых полостей приходилось выкраив