Послеоперационный остеомиелит.

Оказалось, что как стафилококки, так и грамотрицательная микрофлора (особенно протей и синегнойная палочка) наиме­нее чувствительны к широко применяемым антибиотикам. Этим подтверждается ведущая роль госпитальных штаммов микроор­ганизмов.

Таким образом, основным возбудителем послеоперационного остеомиелита являются стафилококки его ассоциации с грам-отрицательной микрофлорой.

Впервые об инфекционном осложнении после остеосинтеза металлическим стержнем упоминается в работе В. И. Кузьмина (1893). Автор выполнил 2 металлоостеосинтеза, один из кото­рых закончился нагноением раны и возникновением остеомие­лита.

Частые нагноения после остеосинтеза переломов послужили основанием к высказыванию французского хирурга Tavernier, что «нет ни одной хирургической проблемы, при решении ко­торой мнения хирургов так расходятся, как в отношении во­проса о кровавом вмешательстве при переломах длинных труб­чатых костей» [цит. по Г. С. Юмашеву, 1966].

За последние годы увеличивается число гнойных осложне­ний при оперативном лечении закрытых переломов, что свя­зано с расширением показаний к металлоостеосинтезу. При этом операция зачастую выполняется с нарушением принци­пов асептики, травматично, недостаточно опытными хирургами в технически слабо оснащенных хирургических отделениях {Балакина В. С., 1956; Гринев М. В., 1968; Апанасенко Б. Г., 1971]. Ошибки, связанные с недостаточной подготовкой хирургов, составляют 84,9% [Дубров Я. Г. и др., 1968; Paul et а1., 1971]. Основная часть этих ошибок (60,3%) зависит от неправильного подбора металлических конструкций, нарушений принципов асептики, технических ошибок при вы­полнении операции, несоблюдения принципов правильной им­мобилизации оперированной конечности.

Среди всех осложнений, непосредственно связанных с внутрикостным металлоостеосинтезом, первое место занимало на­гноение раны с последующим развитием остеомиелита [Балакиyа В. С., Рубан К. В., 1962; Ткаченко С. С., 1962; Апана­сенко Б. Г., 1965, и др.]. Р1аne, Нinz (1970, 1971), изучив ослож­нения после остеосинтеза закрытых переломов в ортопедической клинике Гейдельберга, отметили остеомиелит в 0,9% случаев. По данным Н. Т. Катеринич (1961), О. В. Боброва (1961), Я. К. Асса (1962). В. В. Корхова (1966), М. В. Гринева (1970), и др., остеомиелит как ослож­нение закрытых переломов составлял от 0,4 до 7,6%. М. В. Вол­ков и соавт. (1970) остеомиелит при оперативном лечении за­крытых переломов отметили в 22,4%, в то время как при кон­сервативном лечении—только у 2 больных на 1162 закрытых перелома, что составило 0,27%.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

А. По характеру произведенных операций, осложнившихся остеомиелитом;

1. По поводу переломов костей.

2. По поводу повреждениймягких тканей.

3. По поводу ортопедических заболеваний.

Б. После операций:

1. Без имплантации медицинских инородных тел.

2. С имплантацией медицинских инородных тел:

— металлических ( винты, стержни, эндопротезы н т. д.);

— из других материалов (ауто-, алло-, ксенотрансплантаты, эксплан­таты);

— внутренний остеосинтез—интрамедуллярный, накостный, смешан­ный;

— иаружновнутренний (скелетное вытяжение, компрессионно-дистрак-цнонный остеосинтез спицами, стержнями);

— со случайным оставлением инородных тел (салфетки, шарики, ча­сти хирургических инструментов и т. д.).

В. По причинам возникновения;

1. Организационные,

2. Тактические.

3. Технические.

4. Санитарно-эпидемиологические.

5. Соматические,

Г. По клиническому течению:

1. Острый,

2- ПодострыЙ,

3. Хронический.

Д. По числу гнойных очагов:

1. Монолокальный.

2. Полилокальный.,

3. Полнфокальный.

Е. По характеру осложнений:

1. Местные:

— обширные рубцы,

— язвенные дефекты кожи;

— гнойные артриты или остеоартриты;

— несросшиеся переломы или ложные суставы.

2. Общие:

— анемия;

— амилоидоз паренхиматозных органов;

— нарушение белкового обмена;

— сепсис.

Ж. По виду инфекции и путям ее проникновения:

1. Аэробная флора (грамположительная. грамотрицательная, смешан­ная).

2. Анаэробная (клостридиальная. неклостриднальная).

3. Эндогенный путь.

4. Экзогенный путь.

3. По характеру патологических изменений:

1. Остеомиелит с очаговым поражением кости (остит; остеомиелит,

ограниченный зоной оперативного вмешательства).

2. Остеомиелит с распространением по ходу костномозгового канала (на ограниченном протяжении: по всему костномозговому каналу).

3. В сочетании с местными осложнениями (ложные суставы или несросшнеся переломы; артриты или остеоартрнты; рубцы и язвы).

4. Спицевой остеомиелит (поверхностный, ограниченный, распростра­ненный) (см. рис.).

 

 

 

Огнестрельный остеомиелит.

 

Основы учения о гнойных осложнениях костной раны были заложены еще Н. И. Пироговым в 1865 г., и клиническая карти­на болезни была известна и подробно описана в первую миро­вую войну, тем не менее термин «огнестрельный остеомиелит» был введен А. Т. Лидским только в 1940 г. Дискуссия, развер­нувшаяся вокруг этого термина, способствовала углубленному изучению проблемы, о чем сви­детельствует огромное число пуб­ликации, составивших к 1948г., по данным Т. Я. Арьсва, более 700. В Великую Отечественную войну число осложнений остео­миелитом по отношению ко всем ранениям составило 8,4% и 21,9% от огнестрельных перело­мов. В тыловых лечебных учреж­дениях число больных колебалось от 15 (А. Д. Очкин) до 89% (И. М. Лсвннтов). Наибольшее число осложнении остеомиели­том наблюдалось после огнест­рельных переломов длинных трубчатых костей—до 90% по В. Д. Лнчелсвнчу. Поражения нижних конечностей встречались в 2 раза чаще, чем верхних (53,9 и 26,7%). Наиболее часто остео­миелит развивался после огне­стрельных переломов бедренной кости (31,1—56,1%—по данным М. И. Куслика) и костей голени (15,4—30% — по данным В. Д. Анчелепича и М. О. Фрндланда). О длительности течения огнест­рельного остеомиелита свидетельствуют данные Н. Н. Прио­рова (1947), показавшего, что в госпиталях для инвалидов Ве­ликой Отечественной войны чис­ло больных хроническим остео­миелитом составляло 48—50% от нссго контингента лечившихся. Склонность к обострениям вос­палительного процесса через 16 лет и более после радикаль­ной операции отмечал М.О.Фридланд,

По данным Ф. И. Валькера, найденные им в литературе обострения гнойного воспаления при огнестрельном остеомиелите наблюдались через 25, 30 и 59 лет. Такая «устойчивость» хро­нического огнестрельного остео­миелита объясняется прежде все­го тяжестью н сложностью струк­туры раны при огнестрельном переломе с образованием зон первичного и вторичного некро­за и глубокой, нередко на про­тяжении всего диафиза, гибели костного мозга. Формирующая­ся вследствие репаративной регенерации сложная дуплистая костная мозоль может содержать инородные тела различного происхождения, костные секвестры и полости, которые, поТ. Я. Лрьеву, образуются в результате прямого уничтожения костного вещества, образования пустот между сросшимися фрагментами, вследствие разрастания избыточной костной мо­золи, после предшествовавших операций по поводу остеомие­лита и (по нашим данным) на месте гибели костного мозга в диафиз н метаэпифиз костей, а также на месте бывшей полости сустава при его анкилозе. Схема структуры хрониче­ского огнестрельного остеомиелита представлена на рис.. Поддерживать хронический остеомиелит могут также гнойно-рубцовые полости в окружающих мягких тканях, содержащие костные секвестры, гранулемы,, грануляции и инородные тела в виде забытых дренажных трубок, что нередко наблюдалось во время войны