Тема 5. Обезболивание при оперативных вмешательствах на верхней челюсти

Краткое изложение темы

Необходимость изучения данной темы обусловлена высокой частотой оперативных вмешательств на верхней челюсти под местным обезболивани­ем. Наиболее часто местное обезболивание применяется при удалении зубов на верхней челюсти, а также при оперативных вмешательствах в области альвеолярного отростка, верхнечелюстной пазухи. Обезболивание при опе­рациях в среднем отделе лица имеет свои особенности, обусловленные строением верхней челюсти и иннервацией тканей в зоне II ветви тройнично­го нерва. Наличие множества естественных отверстий обуславливает воз-

можность применения наряду с инфильтрационным и проводникового обез­боливания.

Инфильтрационная анестезия (рис. 15) с вестибулярной стороны

 

проводится для блокирования нервных окончаний передних, средних и зад­
них альвеолярных ветвей, образующих верхнее зубное сплетение. Иглу вво­
дят под углом 40-45 градусов к кости альвеолярного отростка, скос иглы
должен быть обращен к кости. Точка вкола иглы - в преддверии полости рта,
выше переходной складки на 0,5 см уровня удаляемого зуба. Игла медленно
продвигается выше проекции верхушки корня зуба, при этом следует во вре­
мя продвижения иглы выпускать раствор анестетика. Обезболиваются слизи­
стая оболочка преддверия полости рта, альвеолярного отростка, зубы. Не
следует вводить анестетик под надкостницу. ',

При инфильтрационной анестезии с небной поверхности блокируются не­рвные окончания большого небного или носонебного нерва. Шприц располагают с противоположной стороны. Точка вкола иглы - угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти дистальнее удаляемого зуба. Иглу продви­гают до кости, снизу вверх, вводят 0,5 мл анестетика. Зона обезболивания - слизи­стая оболочка твердого неба. Обезболивание наступает через 5-7 минут.

•^у Инфраорбитальная анестезия (внутриротовой способ) (рис. 17) -блокируются периферические ветви подглазничного нерва, передние и сред­ние альвеолярные нервы, а также нервные волокна, выходящие из подглаз­ничного отверстия. Направление шприца по линии от центрального резца к подглазничному отверстию. Вкол иглы производят в переходную складку на уровне верхушки бокового резца, цилиндр шприца располагается на уровне центрального резца противоположной стороны. Иглу продвигают в направле­нии к подглазничному отверстию кнаружи и вверх, иглу вводят в канал на глубину 1-1,5 см (рис. 18).

 

I

Зона обезболивания - кожа подглазничной области, крыла носа, верх­ней губы, слизистая преддверия полости рта, альвеолярный отросток верхней челюсти, нижняя и верхняя стенки верхнечелюстной пазухи, резцы, клык, премоляры. В области первого резца и второго премоляра возможны анасто­мозы с другой стороны или с задним отделом зубного сплетения, в этом слу­чае эффект будет недостаточен.

 

 

Рис. 18. Инфраорбитальная анестезия (внутриротовая методика) -. Туберальная анестезия (внутриротовой метод) - блокируются верхние задние альвеолярные ветви. При полуоткрытом рте пациента иглу распола­гают под

углом 45 градусов к гребню альвеолярного отростка, скос иглы об­ращен к

кости. Вкол иглы производят в слизистую оболочку преддверия рта на 0,5 см ниже переходной складки между первым и вторым молярами. Иглу продвигают вверх, кзади и внутрь на глубину 2,5 см, кончиком иглы касаясь кортикальной поверхности буфа. Зона обезболивания - преддверие полости рта на уровне моляров, альвеолярный отросток, первый, второй и третий мо­ляры, задне-наружняя стенка верхнечелюстной пазухиХрис. 19, 20).

 

Палапшналъпая анестезия - блокируется большой небный нерв. Вкол иглы производят при широко открытом рте пациента на 1,0 см кпереди от взаимопересекающихся линий середины третьего моляра и середины клы­ка. Иглу продвигают вверх, несколько кзади и кнаружи до соприкосновения с костью. Зона обезболивания — слизистая оболочка и надкостница твердогонеба и альвеолярного отростка от середины клыка до границы твердого и мягкого неба. Вводят 0,5 мл анестетика, через 3-5 минут наступает анестезия (рис. 21,22).

0,5 см. Зона обезболивания - слизистая оболочка и надкостница твердого неба в виде треугольника от середины клыков до центрального шва, альвеолярный отросток с нёбной стороны Вводят 0.3-0,5 мл анестетика (рис. 23, 24).

 

Зона обезболивания ограничена спереди линией, которая соединяет клыки, сзади задний край твердого нёба, снаружи гребень альвеолярного отростка, изнут­ри - срединный нёбный шов. Отмечается обезболивание мягкого нёба. •' При анестезии у резцового отверстия блокируется носонебный нерв. При максимально запрокинутой голове и открытом рте пациента игле прида­ется положение, параллельное оси центральных резцов. Вкол иглы произво­дится в слизистую оболочку несколько кпереди от устья резцового отверстия, расположенного на 7-8 см кзади от десневого края по средней линии. Иглу продвигают вверх до контакта с костью, возможно введение иглы в канал на

Анестезия у круглого отверстия - блокируется верхнечелюстной нерв. Больной находится в положении лежа на спине, голова повернута в противоположную сторону, игла длиной 4-7 см. Вкол иглы производят по середине трагоорбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу про­

двигают внутрь перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную

пластинку крыловидного отростка основной кости, отмечают глубину по­гружения иглы стерильной резинкой, затем иглу извлекают наполовину, по­

ворачивают под углом 15-20 градусов вперед и вновь погружают в ткани,

достигая крыловидно-небной ямки (рис. 25).

 

Цели занятия:

1. Изучить устройство щипцов, элеваторов и других инструментов для
удаления зубов и корней на нижней челюсти.

2. Освоить методику удаления зубов и корней на нижней челюсти.

Краткое изложение темы

При удалении зубов на нижней челюсти кресло опускают как можно ниже, голова больного занимает почти вертикальное положение, подбородок приведен к груди. В ряде случаев больному приходится придавать полулежа­чее положение. Удаляемый зуб при этом должен находиться на уровне лок­тевого сустава опущенной руки врача. Для удаления левых нижних зубов врач становится справа и спереди по отношению к больному, голова больно­го должна быть повернута немного вправо; Iпалец левой руки врача нахо­дится на подбородке, II- на альвеолярном отростке.

При удалении правых нижних зубов врач становится справа позади больного, IIпальцем левой руки отодвигает щеку, а Iпалец накладывает на альвеолярный отросток со стороны языка.

Операция удаления зубов и корней на нижней челюсти имеет свои особенности. На нижней челюсти в области резцов и клыков парусный ком­пактный слой кости тонок и податлив, а далее, кзади, он утолщается и стано­вится менее податливым. С язычной стороны, наоборот, компактный слой кости более плотен в области резцов и клыков и тоньше по направлению кза­ди, особенно в области 2-го и 3-го моляров. Эти особенности костной струк­туры нижней челюсти имеют существенное значение при вывихивании зуба.

Вывихивание зуба производят с помощью боковых (люксация) или вращательных (ротация) движений. Боковые вывихивающие движения надо начинать в сторону наименьшего сопротивления, т.е. в сторону наибольшей податливости альвеолярных стенок. Амплитуда движений должна нарастать постепенно. Когда корни зуба потеряли связь с альвеолой и движения зуба и щипцов становятся свободными, приступают к последующему этапу опера­ции удаления зуба: извлечению его из альвеолы.

Извлечение зуба из лунки производят в направлении вверх и кнаружи. В вертикальном направлении извлечение зуба из лунки недопустимо, т.к. можно повредить зубы и мягкие ткани верхней челюсти. Удаление отдель­ных групп зубов на нижней челюсти имеет свои особенности.

Корни нижних резцов сплющены с боков, для их удаления применяют щипцы, изогнутые по ребру, с узкими щечками (клювовидные). Вывихиваю­щее движение - люксация.

Корень нижнего клыка имеет конусовидную форму, он более длинный и мощный, чем у резцов. При удалении клыка вывихивающее движение -люксация в сочетании с вращательными движениями, щипцы те же, с широ­кими щечками.

У нижних малых коренных зубов (премоляров) имеется один корень округлых очертаний, иногда корень сплющен или расщеплен. Щипцы те же, что и при удалении резцов и клыков: клювовидные без шипиков на щечках. Вывихивающее движение - люксация.

Первый и второй коренные зубы (моляры) нижней челюсти имеют два корня (передний и задний), передний более тонкий. Щипцы — клювовидные с шипиками на обеих щечках (коронковые клювовидные). Вывихивающее дви­жение у первого моляра — сначала в щечную, а у второго — в язычную сторо­ну, последующее движение - люксация.

Рис. 48. Удаление третьего нижнего моляра слева при помощи элеватора Леклюза

Рис. 49. Удаление элеватором дистального корня с одновременной резекцией межкорневой перегородки

Третий нижний моляр (зуб мудрости) имеет различные варианты строения корней. Иногда корни срастаются между собой, могут быть искрив­лены кзади в сторону ветви. Удаление зуба вызывает иногда определенные трудности, поэтому перед удалением третьих моляров необходимо рентгено­логическое обследование. Для удаления этих зубов применяют специальные щипцы, изогнутые по плоскости, а также элеватор Леклюза (рис. 48). Иногда используют долото. Удаление корней зубов на нижней челюсти производят клювовидными щипцами со смыкающимися щечками (клювовидные сходя­щиеся) и при помощи элеваторов (рис. 49).

 

ко сгановятся хрупкими, а стенки лунки в результате хронического воспале­нии в териодонте и развивающегося склероза - плотными. Трудности удале­ния зубов могут быть обусловлены ограничением открывания рта больного. При удалении зубов и корней в таких случаях не могут соблюдаться одни и те же технические приемы. Можно руководствоваться только основными принципами. Выбирая различные методы удаления зуба или корня, следует Iгромиться к тому, чтобы вмешательство было как можно короче и сопровожда-мось как можно меньшей травмой мягких и костных тканей. Сложному удале­нию зубов должно предшествовать рентгенологическое обследование. Нередко даже типичное удаление зуба заканчивается применением н-хнических приемов сложного удаления. Такая ситуация возникает при пе­реломе корней одно- или многокорневых зубов. В таких случаях проводится хирургическое вмешательство на альвеолярных отростках с применением пмдалбливания или выпиливания зуба (рис. 50, 51). Многократные попытки наложения щипцов на края альвеолы для удаления сломанного корня приво­дит к повреждению окружающих тканей.

Оперативное вмешательство начинают с образования на альвеолярном отростке слизисто-надкостничного лоскута с помощью разрезов различного направления: трапециевидных, угловых, дугообразных. Наиболее часто при­меняют трапециевидный разрез с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Линии вертикальных разрезов должны расходиться по направ-

Контрольные вопросы

1. Устройство щипцов для удаления отдельных групп зубов и корней
на нижней челюсти.

2. Устройство элеваторов и долот, применяемых для удаления зубов
и корней на нижней челюсти.

3. Положения врача и больного при удалении отдельных групп зубов
и корней на нижней челюсти.

4. Методика удаления отдельных групп зубов на нижней челюсти с
помощью щипцов.

5. Методика удаления отдельных групп зубов и корней на нижней
челюсти с помощью элеваторов, долот, бормашины.

Ситуационные задачи

1. При удалении б произошел перелом медиального корня.
\. Докончите удаление зуба.

2. Выберите необходимые инструменты.

2. Больному планируется удаление 8.

1. Выберите необходимые инструменты.

2. Последовательность ваших действий?

ТЕМА 13. Методика сложного удаления зубов и их корней Продолжительность: 180 минут.

Место проведения занятия: хирургический кабинет стоматологиче­ской поликлиники.

Цели занятия:

1. Изучить показания и противопоказания к удалению аномально рас­положенных зубов.

2. Освоить методику атипичного удаления зубов и корней.

Краткое изложение темы

В ряде случаев при удалении зубов и корней приходится отступать от известных, типичных методов и приемов. Некоторые анатомо-топографиче-ские особенности и патологические процессы в периапикальных тканях мо­гут вызвать необходимость использовать для удаления выдалбливание или выпиливание зуба. К таким особенностям можно отнести искривление или значительное расхождение корней моляров, аномалии корней, гиперцемен-тоз, дистопию или ретенцию зубов. Корни девитализированных зубов неред-78

Рис. 50. Сложное удаление нижнего

моляра при искривлении корней:

разъединение зуба на две части и

поэтапное извлечение из лунки

Рис. 51. Разъединение корней

верхних моляров бором

и удаление их элеватором

лению к переходной складке, чтобы основание лоскута было достаточно ши­роким для предотвращения нарушений кровоснабжения.

После отслаивания лоскута трепанируют наружную стенку альвеолы с помощью долота или бора. Метод выпиливания, в отличие от выдалблива­ния, легче переносится больными. Однако при выпиливании следует помнить о возможных осложнениях: перегреве кости, повреждении нижнечелюстного канала и его содержимого, перфорации верхнечелюстной пазухи. Для преду­преждения перегрева кости необходимо постоянно орошать рану раствором антисептика. Скорость вращения бора должна быть минимальной. При ис­пользовании долота на нижней челюсти помощник подставляет под край че­люсти сжатый кулак. Обнаженные корни удаляют с помощью долота или элеватора. После удаления корней и окружающих их грануляций костные края альвеолы сглаживают желобоватым долотом, костными кусачками или фрезой. Рану промывают раствором антисептика для удаления мелких оскол­ков кости и зашивают. Возможно ведение раны под йодоформной турундой. Нередко возникает необходимость увеличить слизисто-надкостничный лос­кут. Мобилизация лоскута производится путем пересечения надкостницы у его основания. Пересечение глубжележащих тканей может сопровождаться повреждением кровеносных сосудов, что приводит к нарушению кровоснаб­жения отслоенного лоскута. Для уменьшения убыли костной ткани альвео­лярного отростка лунка может заполняться коллаполом или гидроксиапати-том. Швы снимают на 6-7 день. Если в лунке был обнаружен гной, на края раны накладывают лишь направляющие швы, лунка рыхло тампонируется йодоформной турундой (рис. 52, 53).

. х--ч_/

1%

д^у •'

Рис. 53. Удаление ретенированного зуба

Рис. 52. Сложное удаление нижнего зуба мудрости

Наибольшие трудности представляет удаление ретенированных зубов. Чаще операцию производят со стороны преддверия рта, но если зуб распо­ложен ближе к небу, удаление удобно проводить с небной стороны, т.к. дос­туп со стороны преддверия рта может привести к повреждению корней рядом расположенных зубов. Для предупреждения излишней травмы окружающих тканей ретенированный зуб нередко приходится распиливать на несколько

частей.

Во избежание гематомы на мягкие ткани лица в проекции операцион­ной раны накладывают давящую повязку. В первые сутки применяют гипо­термию. При появлении в последующие 2-3 дня припухания окружающих тканей назначают атермические дозы электрического поля УВЧ, излучение низкоэнергетических лазеров.

Контрольные вопросы

1. Показания для проведения атипичного удаления зубов и корней.

2. Методика проведения атипичного удаления на верхней челюсти.

3. Методика атипичного удаления на нижней челюсти.

4. Удаление зубов и корней с помощью долота, элеваторов, бормашины.

5. Ведение послеоперационной раны у больного после сложного уда­
ления зуба или его корня.

Ситуационные задачи

1. При удалении 5 произошел перелом верхушки корня. Попытка из­влечь фрагмент корня через лупку неудачна.

1. Ваши дальнейшие действия.

2. Выберите необходимые инструменты.

2. Больному планируется удаление ретенированного 36.

1. Назовите необходимый объем обследования больного.

2. Проведите операцию удаления ретенированного 36.

3. Выберите необходимые инструменты.