Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей. Принципы диагностики и лечения.

Ответ: Хронический остеомиелит - гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров, характеризуется улучшением общего состояния организма, уменьшением болей и отека мягких тканей. Клиническую картину определяют локализация, характер и распространенность процесса. Наиболее часто наблюдается диффузный характер течения процесса с распространением его на несколько отделов челюстей, гибелью значительных участков кости и зачатков постоянных зубов. Такое течение процесса более характерно для детей в возрасте 3-7 лет. В ряде случаев отмечают более благоприятное течение заболевания, когда процесс не имеет тенденции к распространению, локализуется в пределах одного-двух отделов челюсти, чаще в области тела и подбородка. Такое течение хронического одонтогенного остеомиелита характерно и для локализации процесса на верхней челюсти.

Самочувствие удовлетворительное. Выявляются признаки хронической интоксикации: бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение сна, вялость и апатичность.

Для хронического деструктивного процесса характерно наличие свищей (наружных и внутри полости рта), чаще единичных, хотя нередко и множественных. Отделяемое свищей - гнойное. Из устья свищей выбухают сочные грануляции. Иногда свищи отсутствуют. При хроническом остеомиелите верхней челюсти отмечают свищи только в полости рта, которые локализуются в области альвеолярного отростка и по переходной складке.

Нередко наблюдается подвижность интактных зубов, располагающихся в очаге воспаления. В связи с воспалительной инфильтрацией мягких тканей, окружающих челюсть, может быть затруднено открывание рта.

Процесс склонен к обострениям, при которых больные жалуются на боль в области челюсти, появление припухлости. Возникают свищи, тризм. Иногда в окружающих тканях образуются абсцессы и флегмоны. Регионарные лимфоузлы умеренно увеличены в стадии ремиссии, при обострении процесса - резко увеличены, болезненны при пальпации, менее подвижны.

Диагностика Хронического остеомиелита: Первые рентгенологические признаки изменения внутрикостной структуры появляются на 7-10-й день от начала заболевания. Отмечают истончение, нечеткость коркового слоя по нижнему краю тела, угла и задней поверхности ветви. Характерна мелкоочаговая деструкция. В течение 3-4-й недели деструктивный процесс нарастает по интенсивности и протяженности, приобретая диффузный характер. Начальные признаки некротизации костной ткани рентгенологически определяются на 3-4-й неделе. К 4-6-й неделе формируются секвестры, чаще в области коркового слоя нижнего края тела, угла и задненаружной поверхности ветви. В деструкцию, нарастающую по продолжении, вовлекаются кортикальные пластинки нескольких зачатков зубов. Формирование тотального секвестра (мыщелкового отростка с частью ветви) и патологический перелом кости выявляют уже в начале 2-го месяца.

Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка интенсивного уплотнения кости, окруженного со всех сторон зоной разрежения. Ширина этой зоны 4-5 мм и более. На этом же уровне по поверхности кости выявляют массивные периостальные наслоения, охватывающие омертвевший участок кости со всех сторон и создающие секвестральную коробку. Выраженность и плотность периостальных наслоений зависят от давности процесса.

При патологическом переломе мыщелкового отростка линия перелома проходит в области основания мыщелкового отростка, значительно реже - на уровне шейки челюсти. Рентгенологически патологический перелом характеризуется наличием полосы разрежения, которое дифференцируется на всем протяжении типичным смещением отростка вниз, кпереди и кнутри с образованием угловой деформации по заднему краю ветви. В фазе развившейся консолидации обнаруживают умеренные периостальные наслоения. Корковый слой в области деструкции частично разрушается, разволокняется, и на этом уровне возникают периостальные наслоения, в короткие сроки сливающиеся с костью.

Лечение Хронического остеомиелита: Лечение комплексное. Используют как консервативные, так и оперативные методы.

Консервативные методы лечения эффективны при давности заболевания 1-1,5 мес. Успеху способствует включение в комплекс мероприятий применение антибиотиков костно-тропного действия, средств иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, аутовакцина), стимуляторов ретикуло-эндотелиальной системы (пентоксил, метилурацил). Консервативные методы дают эффект при лечении больных с ограниченным, не имеющим тенденции к распространению, хроническим остеомиелитом с небольшим сроком давности.

Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие секвестров, не имеющих тенденции к рассасыванию, длительно существующих свищей и погибших зачатков, а также нарушение функции почек. Учитывая сроки формирования секвестров у детей (4-6 нед от начала процесса), секвестрэктомию следует назначать не ранее чем через 1,5-2 мес от начала заболевания. Величина секвестров и тенденция к их рассасыванию также имеют значение при определении тактики лечения.

При образовании тотального секвестра имеются абсолютные показания к его удалению. В предоперационном периоде, учитывая низкие показатели неспецифических факторов защиты и иммунологической реактивности, назначают средства, стимулирующие специфическую и неспецифическую резистентность организма, что способствует скорейшему заживлению раны, снижению послеоперационных нагноительных осложнений. Антибиотики назначают в послеоперационном периоде или за 2-3 дня до операции. Проводят десенсибилизирующую, витамине- и физиотерапию.

 

 

94. Хирургические методы комплексного лечения заболеваний пародонта.

Хирургическое лечение имеет большое значение в комплексной терапии пародонтита. Оно проводится после консервативной терапии и направлено на ликвидацию местных причин, поддерживающих воспаление: удаление зубных отложений, в том числе поддесневых, выскабливание грануляций и деэпителизацию десневого кармана. К хирургическим способам относят кюретаж и вакуум-кюретаж пародонтальных карманов (метод Юнгера—Закса—Знаменского), гингивотомию, гингивэктомию, лоскутную операцию по Видману— Нейману, френулотомию, френулэктомию и микроостеопластику. При локализованной форме пародонтита центральной группы нижних зубов применяют операции — вестибулопластику, пластику десен. Они направлены на устранение натяжения высокоприкрепленных сухожилий мышц нижней губы и тяжей из слизистой оболочки к альвеолярному отростку, которые ведут к отслаиванию десны от шейки зуба, развитию и усугублению поражений пародонта. Традиционные хирургические методы дополняются диатермокоагуляцией и криодеструкцисй.

Кюретаж — один из основных видов лечения. Различают простой и поддесневой кюретаж. Проводится при глубине кармана 3—4 мм. Для кюретажа используют специальный набор инструментов, в который входят различного размера экскаваторы, крючки для снятия камня, костные ложки и др. Кюретаж осуществляют под местным обезболиванием, например под интралигаментарной анестезией. Начинают с удаления видимых наддесневых отложений, затем постепенно переходят к шейке и под десну, погружаясь в пародонтальный карман. Из патологического кармана выскабливают грануляции и проросший вглубь эпителий. Образовавшийся кровяной сгусток является надежной биологической защитой от инфицирования и способствует успешному рубцеванию тканей. Карман можно также заполнять эмульсиями, пастами с биологически активными препаратами и биокерамическими веществами. При карманах более 4 мм производят вакуум-кюретаж специальным вакуум-аппаратом, а также используют диатермокоагуля-цию, которая позволяет свертывать кровь и створаживать ткани. Гемостатический эффект дает криодеструкция жидким азотом, фреоном, углекислотой, кислородом.

Гингивотомия — рассечение пародонтального кармана и его кюретаж — чаще применяется при развитии пародонтального абсцесса. После операции остается патологический карман, который закрывают лечебной повязкой, вводя биологически активные вещества, биоматериалы. Возможны пластика и закрытие кармана обнаженной шейки, корня зуба.Гингивэктомия заключается в иссечении стенки глубоких пародонтальных карманов до уровня дна их и проведении кюретажа. При простой гингивэктомии производят треугольное иссечение тканей в области одного зуба, при радикальной — иссекают десневой край до дна патологических карманов в пределах группы или всех зубов, производят нивелировку альвеолярного края для перевода вертикальной резорбции костной ткани в горизонтальную. Образовавшуюся рану закрывают йодоформным тампоном. Вместе с тем возможности заполнения раны биоматериалами, биокерамикой влияют благоприятно для исхода операции.

Операция по Видману—Нейману (лоскутная операция) показана при подвижности зубов II степени и наличии пародонтальных карманов, не превышающих '/2 длины корня (средняя и тяжелая степень поражения). Проводят два вертикальных разреза до кости от края межзубного сосочка к переходной складке с вестибулярной стороны в пределах 6 зубов. Оба разреза соединяют путем рассечения вершин сосочков между зубами. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут вместе с десневым краем с вестибулярной стороны и на 0,5 см с внутриротовой. Производят кюретаж патологических карманов, иссекают десневой край до уровня их дна. Лоскут мобилизуют и подшивают узловатыми швами через межзубные промежутки к краю раны со стороны полости рта. На послеоперационную область можно наложить различные лечебные повязки, изготовленные на основе дентина и окиси цинка, содержащие аспирин, кортикостероиды, гепарин, гепароид и др.

Микроостеопластика применяется для стимуляции остеогенеза и заключается в заполнении одного или нескольких глубоких костных карманов измельченной костью (ауто- и аллотранспланта-том), что способствует уменьшению их величины. В отличие от операции по Видману— Нейману при костной пластике слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают только до уровня дна патологических карманов и не иссекают десневой край. После тщательного кюретажа, удаления грануляций и снятия эпителиального по-крова стенки кармана в последний вводят кость в виде лиофилизированной костной муки, щебенки, стружки, формализированной кости, хряща, брефокости, коллагенового остеоплата, биокерамики и др. Операцию заканчивают наложением швов в каждом межзубном промежутке.

Френулотомия проводится при укороченной уздечке языка путем ее рассечения. Целесообразно эту операцию делать максимально рано — в грудном и детском возрасте. френулэктомия проводится при короткой уздечке языка или губы, вследствие чего в последующем развивается диастема. Делают два полуовальных вертикально расположенных разреза, иссекая уздечку вместе с компактостеотомией. Мобилизовав слизистую оболочку по краям раны, последнюю ушивают наглухо.

Вестибулопластика при мелком своде преддверия полости рта заключается в углублении его и закрытии раневой поверхности путем заимствования лоскута с нижней губы. На слизистой оболочке нижней губы выкраивают прямоугольной формы лоскут с основанием, обращенным к десневому краю, не доходя до него 0,5—0,7 см, чтобы не нарушить питания лоскута. По ширине лоскут соответствует размеру мелкого свода, длина его до 1 см. Слизисто-подслизистый лоскут отпрепаровывают от подлежащих тканей. Через образующуюся рану отделяют от надкостницы место высокого прикрепления сухожилий мышц (m. mentalis, т. incisivus labii inferioris) до уровня дна преддверия. Лоскут смещают в сторону альвеолярного отростка, выстилая созданное углубление. На губе возникает дефект слизистой оболочки в виде неширокой полоски, который ушивают путем мобилизации окружающей ткани. При наличии тяжей в преддверии полости рта, обусловленных аномалией прикрепления мышц, рассекают слизистую оболочку до гребню тяжа длиной до 1 см, отделяют место прикрепления сухожилий от кости и смещают ткани к дну свода преддверия. Рану ушивают. Подобную операцию проводят в области каждого тяжа. При вестибулопластике для углубления преддверия полости рта можно использовать тонкий, расщепленный кожный лоскут и другие методы свободной пересадки тканей. После вестибулопластики требуется формирование углубленного преддверия полости рта ортопедическими или ортодонтическими аппаратами на срок до 10—14 дней.

Существует много видов вестибулопластики — по Эдлану—Мейхару, Гликману, Кручинскому и Артюшевичу и их модификации, а также в сочетании с лоскутной операцией. Выбор каждой из них зависит от тяжести поражения, степени и вида атрофии альвеолярного отростка и др.

Успех хирургического лечения пародонтита зависит от комплекса мероприятий, включающих консервативную терапию и рациональное зубное протезирование.

 

 

95 Вывихи и переломы зубов. Переломы альвеолярного отростка. Принципы диагностики и лечения.

Вывих зуба -изменение пространственного соотношения зуба со своей альвеолой.
Неполный вывих зуба - изменение положения коронки зуба в зубном ряду и смещение корня зуба по отношению к стенкам альвеолы.
Вколоченный вывих зуба - внедрение корня зуба в толщу костной ткани альвеолярного отростка.
Полный вывих зуба - полное выпадение зуба из альвеолы.
Этиология: механическое воздействие (удар, падение и др.), при неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов, повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания пищи.
Клиническая картина
Неполный вывих зуба: боль в зубе, усиливающаяся при прикосновении к нему, невозможность откусывания и пережевывания пищи, неправильное положение зуба, подвижность. Определяются отек, ссадины, кровоизлияния, раны губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Рентгенографически: сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной - ее расширение.
Вколоченный вывих зуба: боли, "укорочение" коронки зуба, кровотечение из десны, подвижность зуба отсутствует; над десной располагается только часть коронки зуба, корень зуба может располагаться в мягких тканях либо в толще кости. Рентгенографически: высота коронки меньше соседних зубов, перелом костного вещества лунки, корень зуба в кости. В молочном прикусе может наблюдаться травма зачатка постоянного зуба.
Полный вывих зуба: объективно наблюдается отсутствие зуба, лунка пустая, кровоточит либо заполнена кровяным сгустком. Рентгенографически: пустая альвеола зуба, внутренняя кортикальная пластинка не нарушена.
Лечение неполного вывиха направлено на сохранение зуба.
1. Одномоментная репозиция зуба после обезболивания с последующей иммобилизацией с помощью шины. Проводится на фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и антибиотикотерапии.
2. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами при обращении пациента, когда зуб уже укрепился в неправильном положении.
Вколоченный вывих зуба.
1. Выжидательная тактика (зуб может выдвинуться в первоначальное положение).
2. Одномоментная репозиция с иммобилизацией зуба.
3. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами.
4. Удаление зуба с последующей реплантацией - возвращением зуба в его лунку.
5. Удаление зуба с последующим протезированием.
Переломы зубов
Переломы зубов- повреждения зуба с нарушением целости его коронки или корневой части. Травма зубов может сопровождаться разрушением лунки зуба, переломами альвеолярного отростка или челюстей.
Различают:
1) переломы неполные (без вскрытия пульпы):
а) трещины эмали и дентина;
б) краевой перелом коронки в зоне эмали;
в) краевой перелом коронки в зоне эмали и дентина;
2) переломы полные (со вскрытием пульпы) - открытые и закрытые:
а) шейки зуба;
б) корня;
в) верхушки корня.
Клиническая картина: боли в зубе во время травмы, усиливающиеся при нагрузке, розовая окраска коронки, подвижность зуба, дефекты коронки. Рентгенологически: наличие полосы просветления (линия перелома), иногда смещение отломков.
Лечение: объем помощи определяется уровнем и характером перелома.
А. При повреждении эмали и дентина без вскрытия пульпы зуба сошлифовают острые края коронки.
Б. При переломе коронки со вскрытием пульпы проводят консервативное лечение (если больной обратился в срок, не превышающий 12 часов), либо удаляют коронковую часть пульпы и пломбируют канал корня зуба (при обращении в более поздние сроки) с последующим восстановлением анатомической формы зуба пломбировочным материалом, коронкой, штифтовым зубом.
В. При значительных разрушениях зубы удаляют.

Диагностика:

Вывихи зуба

Диагностика вывиха зуба проводится на основании осмотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологического исследования.

Переломы зубо

Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана лечения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.