Хронический одонтогенный гайморит

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи (haigmoritis odontogenica chronica) развивается у детей при несвоевременной помощи или неадекватном лечении острого гайморита.

Жалобы при хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи такие: од­носторонняя хроническая заложенность носа, иногда — гнойные выделения со специфическим запахом из одной ноздри, снижение обоняния, ощущение напря­жения или ноющей боли на стороне поражения в участке верхней челюсти, го­ловная боль, быстрая утомляемость. Ребенок жалуется на то, что лунка после удаления зуба не заживает, из нее "выбухают" грануляции, а иногда (широкое устье) при употреблении жидкой пищи она вытекает через нос.

Клиника. Хронический одонтогенный гайморит обычно протекает без выра­женных клинических признаков, то есть лицо ребенка при осмотре симметрично, кожа на стороне заболевания обычного цвета. При пальпации передней стенки верхнечелюстной пазухи возникает боль. В ротовой полости слизистая оболочка верхнего преддверия несколько цианотична. Иногда единственным признаком хронического воспалительного процесса верхнечелюстной пазухи является на­личие соустья между ней и ротовой полостью. В запущенных случаях хроничес­кий гайморит сопровождается полипами (чаще на нижней стенке верхнечелюст­ной пазухи).

На рентгенограмме определяется диффузное, чаще гомогенное и интенсивное затемнение верхнечелюстной пазухи, обусловленное гипертрофией ее слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика хронического одонтогенного гаймори­та v детей проводится с вросшими в верхнечелюстную пазуху кистами, фиброзной остеодистрофией, опухолями верхнечелюстной пазухи, риногенным гайморитом.

Стоматологам чаще приходится проводить дифференциальную диагностику с риногенным гайморитом, для которого характерными являются такие признаки:

— обычно двустороннее поражение верхнечелюстной пазухи;

— в анамнезе отсутствуют данные о зубе, который мог бы быть причиной вос­паления верхнечелюстной пазухи;

— на рентгенограмме определяется "свободный" дистальный верхний угол па­зухи;

— связи зуба с пазухой нет, то есть при рассмотрении прицельной рентгено­граммы под лупой периодонтальная щель прослеживается на всем протяжении к верхушке будто погруженного в верхнечелюстную пазуху корня зуба.

Лечение. Несмотря на то, что гаймориты у детей — редкость, это не освобож­дает детского врача-стоматолога от знания клиники и тактики лечения этого за­болевания.

Задачами комплексного лечения хронического одонтогенного гайморита яв­ляются:

1) устранение причины, то есть удаление зуба (если он есть);

2) удаление патологически измененных тканей из пазухи путем проведения гайморотомии;

3) если есть оро-антральное соединение — ликвидация его одновременно с гайморотомией;

4) обеспечение постоянного хорошего оттока из верхнечелюстной пазухи в послеоперационный период через сообщение в нижнем носовом ходу;

5) медикаментозное лечение.

Детям гайморотомию проводят в условиях стационара под общим обезболи­ванием. В преддверии рта выкраивают слизисто-надкостничный лоскут соответ­ственно задачам: если нужно закрыть сообщение с пазухой, то целесообразно выбрать трапециевидный (вскрытие проводят выше шеек зубов, а не по ним) с дополнительными горизонтальными разрезами, что позволяет перекрыть сооб­щение. Доступ к верхнечелюстной пазухе делают путем удаления части передней костной стенки ее с помощью бормашины. Далее эвакуируют содержимое и пато­логически измененную слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, создают сообщение между ней и носовой полостью в участке нижнего носового хода — на-зогаймороанастомоз. Через него после окончания хирургического вмешательства будет выведен кончик смоченного в вазелине йодоформного тампона, которым рыхло заполняют верхнечелюстную пазуху для предотвращения накопления крови и нагноения гематомы, то есть для сохранения пневматизации пазухи. Тампон из пазухи удаляют на 2-е-З-и сутки после операции на фоне пре­дварительного обезболивания, после чего обязательно назначают сосудосужива­ющие капли в нос и антигистаминные препараты. Ребенку необходимо объяс­нить важность соблюдения гигиены ротовой полости (частые полоскания анти­септиками, чистка зубов).

Осложнениями хронического одонтогенного гайморита могут быть обострение процесса или развитие остеомиелита per continuitatem (см. рис. 43, 44).

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

 

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

В 1988 г. в Москве на базе Центрального научно-исследовательского институ­та стоматологии состоялось расширенное заседание Проблемной комиссии На­учного совета АМН СССР по хирургической стоматологии, где рассматривался вопрос о включении в классификацию воспалительных процессов челюстно-ли-цевой области таких форм, как остит и воспалительный инфильтрат. Эти поня­тия существовали давно и были преднозологиями таких заболеваний, как абс­цесс, флегмона и остеомиелит.

По мнению некоторых исследователей, остит и воспалительный инфильтрат не имеют четких объективных клинических и дополнительных критериев. Одна­ко включение этих форм позволяет более дифференцированно подходить к пла­нированию лечения, предотвращать оперативные вмешательства.ЛЭтот процесс характеризуется отсутствием выраженных признаков экссудации. После сероз­ного воспаления не наступает прогрессирования процесса в сторону гнойного. Минуя эту фазу, возникают признаки пролиферативной стадии, клинически про­являющейся появлением инфильтрата./

JY детей одонтогенная инфекция с признаками продолжительного серозного воспаления (без тенденции или к переходу в гнойный процесс, или к выздоровле­нию) чаще всего является признаком ареактивного или гипореактивного течения заболевания. Очень редко эти формы наблюдаются у детей до 4-5 лет и чаще — 7-12 лет. Фоном для таких процессов является вторичная иммунная недостаточ­ность (как следствие ослабленное™ организма после перенесенных заболеваний), гипотрофии, разнообразные нарушения иммунно-эндокринной регуляции. /

Для постановки диагноза воспалительного инфильтрата в мягких тканях или в челюстных костях (остит), которые возникли у детей вследствие травматичес­ких повреждений, одонтогенной или неодонтогенной инфекции, количество кли­нических и дополнительных признаков явно недостаточно, это могут сделать лишь наиболее опытные клиницисты. Для основной же группы врачей такие ди­агнозы могут быть юридической защитой неправильных действий, поскольку не­соответствие их истинной картине заболевания в сторону гиподиагностики при­ведет к генерализации процесса.

Трудность в постановке этих диагнозов состоит в сходстве первых признаков многих воспалительных процессов челюстно-лицевой области. |Лишь при отсут­ствии признаков интоксикации, динамики воспалительного процесса (в сторону улучшения-или ухудшения местного статуса на фоне имеющегося практически безболезненного инфильтрата, а не коллатерального отека) можно говорить о воспалительном инфильтрате. (

/Несмотря на рекомендации консервативного лечения воспалительных ин­фильтратов, лучше, если оно будет проводиться после вскрытия очага воспале­ния и продолжительного его дренирования. Тогда более эффективными будут физиотерапевтические методы, компрессы с разнообразными медикаментозны­ми средствами. /

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ

Наибольшее количество детей, которых ежегодно госпитализируют в челюст­ью-лицевые стационары, составляют пациенты с абсцессами и флегмонами. По данным отчетов стационаров межобластных центров Украины (Киев, Харьков, Львов, Одесса, Донецк), значительное количество больных с воспалительными процессами, подлежащих лечению в стационаре (1190 пациентов в год), состав­ляют дети таких возрастных груп: 1-3 года — 9,9 %; 3-7 лет — 20 %; 7-15 лет — 70,1 %. Подавляющее большинство абсцессов и флегмон одонтогенного проис­хождения. Такой показатель в 3-й группе вызывает тревогу, поскольку является следствием недостаточного лечения и профилактической работы по санирова­нию органов полости рта и связан с высокой интенсивностью воспалительных процессов временных зубов и первых постоянных моляров.

На протяжении года заболеваемость абсцессами и флегмонами значительно колеблется. Наиболее высокая она в осенний и весенний периоды. Одонтоген-ные абсцессы и флегмоны чаще наблюдаются у детей 6-12 лет, а неодонтогенные — до 5 лет.

Абсцесс (abscessum) — это ограниченное гнойное расплавление мягких тка­ней. В челюстно-лицевой области в детском возрасте очень хорошо выражена подкожная жировая клетчатка, выполняющая защитную, аммортизационную функции, формирующая округлые контуры лица. Однако из-за недостаточности кровоснабжения очень часто эта клетчатка вовлекается в воспалительный про­цесс, в результате которого обычно возникает полость, наполненная гноем.

Флегмона (phlegmona) — это разлитое гнойное воспаление мягких тканей.

Практика свидетельствует, что врачи часто злоупотребляют диагнозом "флег­мона" у детей, то есть он не отвечает истинному диагнозу. Флегмона у детей мо­жет развиваться только там, где есть много подкожной жировой клетчатки, или в случаях позднего обращения за помощью и неправильного лечения. Обычно флегмонами считают поверхностные абсцессы, чаще встречающиеся у детей, при которых быстро возникает значительный коллатеральный отек мягких тканей.

Этиология. Возбудителем абсцессов и флегмон является смешанная мик­рофлора с преобладанием стрептококков и стафилококков в комплексе с кишеч­ной и другими видами палочек. В последние годы доказана значительная роль анаэробов, бактероидов и клостридий в развитии абсцессов и флегмон, а также ассоциации аэробной и анаэробной инфекции. В некоторых случаях гной, полу­ченный при вскрытии абсцессов и флегмон, не дает роста микроорганизмов на обычных питательных средах, что свидетельствует о возбудителях, не характер­ных для данных заболеваний, которых нельзя обнаружить обычными исследова­тельскими приемами. Этим в определенной мере можно объяснить значительное количество абсцессов и флегмон с атипичным течением.

У детей в 80-90 % случаев абсцессы и флегмоны имеют одонтогенное происхождение и возникают в результате распространения инфекции из апи­кальных очагов при обострении хронических периодонтитов временных и посто­янных зубов, нагноении радикулярных кист; они сопровождают острый и хрони­ческий остеомиелит, развиваются как осложнения острого периостита челюстей.

QO

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

 

Закономерности клинического течения абсцессов и флегмон у детей связа­ны с анатомо-физиологическими особенностями тканей лица:

1) околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плот­ностью фасций и апоневрозов, ограничивающих то или иное анатомическое пространство;

2) более рыхлой подкожной жировой и межмышечной клетчаткой;

3) неполноценностью тканевого барьера, способствующей распространению инфекнионно-воспалительного процесса на новые тканевые структуры;

4) функциональной незрелостью лимфатической системы, что приводит к частому поражению лимфатических узлов;

5) кровоснабжение лица по сравнению с другими участками организма луч­ше, что имеет свои положительные (быстрее выводятся токсины из очага воспа­ления, поступают гормоны, факторы защиты, кислород, что способствует умень­шению воспаления) и отрицательные (быстрое распространение инфекции) сто­роны. Сосуды у детей также более проницаемы, чувствительны к инфекции, поэ­тому такие симптомы воспаления, как отек, инфильтрация тканей, имеют выра­женные клинические проявления;

6) значительные болевые реакции;

7) быстрое формирование гнойного очага (на протяжении 2-3 сут);

8) поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны сопровождаются выра­женной деформацией лица — инфильтрацией и резким отеком подкожной жиро­вой клетчатки, а глубокие — нарушением функции жевания, глотания и речи.

Одонтогенные процессы чаще развиваются у детей в период сменного прику­са, а неодонтогенные — до 5 лет, с преобладающим поражением лимфатической системы (лимфаденит, периаденит, аденофлегмона). Общие реакции часто опе­режают развитие признаков местного воспалительного процесса и наблюдаются даже при таких отдельных формах одонтогенной инфекции, как острый или хро­нический обострившийся периодонтит, что иногда является причиной диагнос­тических ошибок.

При неодонтогенном процессе зубы интактные, при стоматогенном наблюда­ются изменения на слизистой оболочке: гиперемия отдельных участков, афты, эрозии и т.п. Если же причиной воспалительного процесса является зуб (то есть процесс одонтогенный), можно наблюдать частично или полностью разрушен­ную и измененную в цвете его коронковую часть; перкуссия зуба болезненна, он может быть подвижным, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована и отеч­на; возможно одно- или двустороннее утолщение альвеолярного отростка.

Необходимо помнить, что по клиническим проявлениям воспалительные про­цессы у детей могут быть таких типов:

— гиперергического — общие реакции преобладают над местными признака­ми воспаления;

— гипоергического — общие реакции и местные признаки воспаления выра­жены незначительно (в таких случаях острый процесс незаметно переходит в хронический);

— нормергического — на фоне нарушения общего состояния ребенка хорошо выражены все признаки местного воспаления.

При характеристике общего состояния ребенка возникает потребность в опреде­ли

лении его тяжести. Клинические термины "удовлетворительное", "средней тяжести" и "тяжелое" не совсем определенные и рассматривать их следует в сравнении, так как тяжесть общего состояния ребенка определяется признаками интоксикации.

У детей раннего возраста уровень иммунологической реактивности организма низкий, что связано с функциональной незрелостью пулов иммунокомпетентных клеток всех уровней, неполноценностью местных и центральных механизмов ре­гуляции их функций. В связи с этим иммунологическая защита при воспалении v детей до 3-7 лет выражена слабее, чем у взрослых. По мере созревания иммун­ной системы все ярче проявляется способность ребенка к гиперергическим реак­циям. Для ЦНС детей характерно несоответствие между интенсивностью про­цессов возбуждения и торможения. Обмен вообще и деятельность отдельных ор­ганов и систем у детей происходят на высшем энергетическом уровне при сни­женных резервных возможностях. У них выражены изменения в крови (сдвиг формулы белой крови в сторону юных форм лейкоцитов, общее увеличение ко­личества лейкоцитов, повышение СОЭ, уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина) и чаще наблюдаются патологические изме­нения в моче (протеинурия и гематурия).

Классификация абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области представлена на схеме 6. Тонографо-анатомические области лица и шеи представлены на рис. 46. Для поверхностно расположенных абсцессов и флегмон характерными явля­ются такие местные клинические признаки: деформация мягких тканей, обуслов­ленная отеком и инфильтрацией их, ги­перемия кожи над очагом воспаления, плотный, болезненный при пальпации инфильтрат. Так, флегмона подчелюст­ной области поверхностная и для нее ха­рактерна выраженная деформация тка­ней, измененная в цвете (гиперемирован-ная) кожа, пальпация участка болезнен­ная. При глубокой локализации процес­са, например, в крылочелюстном прост­ранстве, определяется резкое нарушение функции (тризм П-Ш ст., болезненность и невозможность открывания рта), де­формация тканей незначительна, кожа не гиперемирована.

Рис.46. Топографо-анатомические участки лица и шеи: 1 — г.temporalis; 2 — r.orbitalis; 3 — r.parotideomasseterica; 4 — r.zygomatica; 5 — r.infraorbitalis; 6 — r. nasal is; 7 — r. buccal is; 8 — r. oralis; 9 — r. mentalis; 10 — trigonum submandibu-laris; 11 — r.sternocleidomastoideus; 12 — r.submentalis; 13 — trigonum caroticum

Очень важна дифференциальная ди­агностика абсцессов и флегмон, разных по происхождению. Для клинициста не­обходимо выяснить характер его:

а) неодонтогенный — возникает обыч­но вследствие воспалительного процесса в лимфатических узлах, нагноения пост­травматической гематомы или распрост­ранения воспалительного процесса из других участков;

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

 

б) одонтогенный — связанный с заболеванием зубов.

Также важно различать абсцессы и флегмоны, которые возникли под действи­ем неспецифической (банальной) микрофлоры, и те, которые образовались вследствие специфических процессов (так называемые холодные абсцессы). Не­редко врачу приходится проводить дифференциальную диагностику поверхност­ных флегмон с рожистым воспалением (рис. 47).

В последнее время мы все чаще сталкиваемся с опухолевыми процессами и забо­леваниями крови у детей, клиника которых напоминает острые и хронические воспа-

Рис. 47. Рожа правой щечной и подбородочной областей

лительные процессы челюстно-лицевой об­ласти. Часто болезни крови — лейкоз, нехо-джкинская лимфома — имеют выраженные признаки интоксикации и местного воспа­ления. В связи с этим при атипичных кли­нических проявлениях, а также подозрении на опухоль следует провести дополнитель­ные исследования, а именно:

1) развернутый анализ крови с информацией о юных и молодых формах лей­коцитов;

2) КТМ (компьютерная томография);

3) МРТ (магнитно-ядерный резонанс);

4) термографию;

5) стернальную пункцию;

6) радиоизотопное исследование;

7) пункционную или другого вида биопсию с последующим обследованием ребенка онкологом, гематологом, нейрохирургом и другими специалистами по показаниям.