Капиллярные гемангиомы (простые)

Среди всех гемангиом челюстно-лицевой области у детей капиллярные со­ставляют около 15 %. Возможно, реальное количество их больше, но в связи с тем, что такие гемангиомы не вызывают страха у родителей, поскольку почти не растут, и болевых или других ощущений у детей, часто располагаются в затылоч­ной области и на шее, родители к врачу обычно обращаются поздно.

Жалобы. При капиллярной гемангиоме родители жалуются лишь на наличие красного пятна, которое быстро или медленно увеличивается или не увеличива­ется, но никогда не возвышается над поверхностью кожи.

Клиника. Чаще всего они располагаются на щеках, шее, затылке, виске, реже — на других областях лица. По внешнему виду это интенсивно-розового или красно-синюшного цвета плоское пятно с четкими границами (рис. 109). При на­давливании резко бледнеет, а после прекращения давления приобретает первич­ный цвет. Капиллярная гемангиома поражает кожу и реже — слизистую оболоч­ку полости рта.

Довольно часто наблюдаются капиллярные гемангиомы типа винного пятна, охватывающие большие участки. Область кожи в таких случаях имеет вид пятна, насыщенного кровью, от красного до синюшного цвета (рис. НО). Некоторые врачи относят такие гемангиомы к гемангиоматозным невусам и капиллярным ангиодисплазиям.

Рис. 110.Ребенок с капиллярной геманги­омой лица ("винное пятно")

Рис. 109. Ребенок с капиллярной формой гемангиомы правой околоушно-жеватель-ной области

Простые гемангиомы — это единственная форма сосудистой опухоли, которая может самостоятельно редуцироваться. Если при 2 3 осмотрах ребенка за 3-9 мес увеличения опухоли не происходит, а цвет становится менее интенсивным, это признаки обратного ее развития. Все другие формы гемангиом самостоятель­но не исчезают, а наоборот, имеют тенденцию к прогрессированию.

Для врача важно отличить увеличение гемангиомы с ростом лица ребенка от экспансивного роста опухоли. Чтобы определить последнее, пользуются спосо­бом сравнения размеров гемангиомы, перенесенных на бумагу, в динамике. Од­ним из признаков перехода капиллярной гемангиомы в смешанную является вы­пячивание ее в некоторых областях над рельефом кожи.

Кавернозные гемангиомы

Кавернозные гемангиомы — это гемангиомы, представляющие собой одну или несколько полостей, заполненных кровью. В чистой своей форме наблюдаются редко (около 10 %), чаще они сопровождают смешанные формы опухоли.

Жалобы — на наличие быстро увеличивающейся деформации лица. Родите­ли отмечают, что при плаче или наклоне головы ребенка размеры опухоли увели­чиваются.

Клиника. Кавернозные гемангиомы лица, в особенности значительных раз­меров, обезображивают его, служат при­чиной деформации органов полости рта, подлежащих тканей (рис. 111). Локали­зуясь на языке, губе, щеке, околоушных областях, опухоль вызывает не только деформацию, но и функциональные рас-

Рис. 111. Ребенок с кавернозной гемангио­мой левой глазницы и трофической язвой в подглазничной области

Раздел 6

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области

 

стройства в виде нарушения жевания, смыкания губ, движений челюсти и т.п. При травмировании образования возникает значительное кровотечение, может развиться воспаление. Характерным является симптом наполнения-запустева-ния. Кожа над поверхностно расположенной кавернозной гемангиомой красного или синюшного цвета, а при глубокой ее локализации может не изменяться. Уси­ление сосудистого рисунка кожи над опухолью — важный симптом глубоких ка­вернозных гемангиом. Деформация соответствующей области может быть незна­чительной. Частым признаком кавернозной гемангиомы являются участки сме­шанной формы гемангиомы на поверхности кожи над каверномой (чаще в около­ушной области). При венозных кавернозных гемангиомах в их толще пальпатор-но можно обнаружить флеболиты, которые обычно появляются после 10-летнего возраста. Флеболиты чаще образуются при гемангиомах щеки и височной облас­ти. Пункция может подтвердить диагноз, если полученная кровь свободно запол­няет шприц. Тепловизиография, термометрия, реография помогают отличить глубоко расположенную гемангиому от других опухолей по наличию "горя-чей"зоны.

Смешанные гемангиомы

Из всех форм гемангиом смешанная встречается чаще всего.

Жалобы родителей — на наличие у ребенка безболезненной деформации (до 75 % случаев с измененной в цвете кожей мягких тканей лица), которая быстро нарастает и может увеличиваться при плаче или наклоне головы.

Клиника. У детей первых двух лет жизни такая гемангиома растет наиболее активно (рис. 112). Обычно она располагается в 2-3 анатомических областях, вы­зывая явную деформацию тканей лица, при этом функции (дыхания, сосания, жевания) могут не нарушаться. Излюбленная локализация ее — околоушно-же-вательная область, щека, губа, нос (рис. 113-119). Опухоль имеет бугристую по­верхность, покрытую багрово-синюшной или красной кожей, безболезненная и горячая, мягкоэластической консистенции. Симптом наполнения-запустевания положительный. Часто представлена кавернами и гроздьевидными гемангиома-тозными участками. Для подтверждения диагноза проводят пункцию, тепловизи-ографию или УЗИ. По данным УЗИ опухоль представлена гипо- и гиперэхоген-ными областями. Если гемангиома больших размеров, проводят МРТ, что помо­гает уточнить локализацию, истинные размеры опухоли и возможное прораста­ние ее в соседние участки (орбиту, околоносовые пазухи, мозг).

Пиогенная гранулема, или опухоль Понсе-Доре. Синонимы: ботриомикома, гииерпластическая гемангиома, гранулема телеангиэктатическая.

Жалобы родителей или ребенка на наличие безболезненного новообразова­ния (рис. 120), которое появилось после травмы соответствующего участка, быст­ро растет и кровоточит при прикосновении.

Клиника. На ранних стадиях развития опухоль имеет гладкую поверхность ярко-красного цвета, легко кровоточит при минимальной травматизации, блед­неет при надавливании, может изъязвляться и некротизироваться с выделением гнойно-кровянистого секрета. Локализуется преимущественно на щеках, губах, слизистой оболочке полости рта (рис. 120).

Пиогенные гранулемы рассматривают как доброкачественное новообразова-

Рис. 112. Ребенок со смешанной геманги­омой лица

Рис. 114. Ребенок со смешанной геманги­омой носа

ис. 116. Ребенок со смешанной гемангио-^Мои левых лобной, височной, глазничной, околоушно-жевательной и щечной областей

Рис. 113. Ребенок со смешанной геманги­омой правой половины лица

Рис. 115. Ребенок со смешанной геманги­омой правой лобной, височной, околоуш­но-жевательной, подглазничной областей

Рис. 117. Ребенок со смешанной геманги­омой правой глазничной и лобной области

О0-7

Галдел о

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевои ооласти

 

Рис. 121.Смешанная гемангиома альвео­лярного отростка верхней челюсти

Рис. 118.Смешанная гемангиома левой височной области

Рис. 119. Ребенок со смешанной геманги-омой левой глазничной, щечной областей, верхней губы (слева)

Рис. 120. Пиогенная гранулема нижней губы слева

ние группы гемангиом, которое возни­кает вследствие травмы.

С патофизиологической точки зре­ния к гемангиомам ее трудно отнести, так как образование представлено гра­нуляционной тканью с большим коли­чеством расширенных капилляров. На­верное, именно поэтому клиницисты от­несли пиогенную гранулему к геманги­омам.

Внутрикостные гемангиомы

Жалобы. Родителей или ребенка в большинстве случаев изредка беспокоит наличие деформации челюсти, усиленная кровоточивость из зуба во время лече­ния периодонтита, кровоточивость дёсен при чистке зубов на стороне поражения.

Клиника. Внутрикостные гемангиомы встречаются крайне редко, но имеют, как правило, неоднозначный прогноз. Наблюдаются в сменном и постоянном прикусах. Клиническая симптоматика чрезвычайно бедна. Лицо при костной ге-мангиоме обычно симметричное. Может наблюдаться деформация альвеолярно­го отростка (рис. 121). Место локализации таких гемангиом — преимущественно тело и ветвь нижней челюсти. Микропризнаками такой гемангиомы являются участки гиперемии невоспалительного характера слизистой оболочки, травмиру­ющейся при чистке зубов, и гипертрофия межзубных сосочков. Внутрикостные гемангиомы можно обнаружить и при удалении зуба, когда у ребенка начинается значительное кровотечение. Последнее следует остановить, сначала временно введя в лунку палец, а потом возвратив зуб назад в лунку, или каппой из стенса, изготовленной ex tempore. Такие гемангиомы можно случайно обнаружить при

Рис. 122. Ортопантомограмма ребенка с гемангиомой нижней челюсти (левой поло­вины и подбородочного отдела). На альвео­лярный отросток в участке удаленного 36 зуба наложена каппа из быстротвердею-щей пластмассы, фиксирующая тампон из йодоформной марли для гемостаза

Рис. 123. Ортопантомограмма ребенка с внутрикостной гемангиомой правой верх­ней челюсти в области 15,16,17 зубов. Оп­ределяется участок неравномерной дест­рукции костной ткани без четких границ, ко­рень 15 зуба резорбирован горизонтально на 1/3 длины

депульпировании зубов. Кровотечение при этом останавливают пломбированием канала соответствующим материалом или гуттаперчевым штифтом, а затем нап­равляют ребенка на обследование и лечение к хирургу-стоматологу. Костная ге­мангиома может стать рентгенологической "находкой" при проведении рентген-исследования по другой причине. На рентгенограмме виден очаг неравномерно измененной костной ткани, сохранившей крупнопетлистую структуру. Очаги имеют четкие контуры, некоторые — размыты, что напоминает рентгенологичес­кую картину фиброзной дисплазии (рис. 122, 123).

Дифференциальный диагноз. Гемангиомы необходимо дифференциро­вать: капиллярную форму — с врожденными пигментными пятнами; каверноз­ную и смешанную — с лимфангиомами (поликистомами), нейрофибромами, аневризмами глубоко расположенных вен, а также с трисомией Д (синдром Па-тау). Характерным признаком этого симптомокомплекса является гемангиома, обычно капиллярная или смешанная, располагающаяся чаще по срединной ли­нии лба. В генезе хромосомных аберраций имеет значение возраст матери.

Лечение гемангиом

Важнейшими моментами при лечении растущих гемангиом являются по воз­можности раннее диагностирование и раннее лечение опухоли. Это обусловлива­ет выбор соответствующего метода, позволяющего предотвратить многие неуда­чи, связанные в дальнейшем с лечением, и отрицательные последствия его.

 

Галдел и

Рис. 126.Ребенок со смешанной формой гемангиомы правой околоушно-жеватель-ной области после криодеструкции опухо­ли. Зона некроза значительно превышает ее реальные размеры

Методы лечения гемангиом чрезвычайно разнообразны и зависят от их фор­мы, размеров и расположения, интенсивности роста, а также возраста и сомати­ческого состояния ребенка, квалификации врача и т.п.

Рис. 124.Ребенок со смешанной формой гемангиомы перегородки, кончика и право­го крыла носа

Склерозирующая терапия предусматривает воздействие на стенки опухоли раз­нообразных цитоплазматических ядов, являющихся причиной асептического некро­за ткани, последующее рубцевание и ис­чезновение гемангиомы. Из склерозирую-щих веществ чаще всего используют кис­лоты (трихлоруксусная кислота с 2 % раствором лидокаина в соотношении 5:1), спирты, преднизолон, кальция хлорид. С этой же целью используют факторы раз­ной температуры (высокой — гипертер­мия или низкой — гипотермия; диатермо-коагуляция). Преимущества склерозиру-ющего метода лечения: простота исполь­зования, возможность выполнения в ус­ловиях амбулатории, отсутствие значи­тельного кровотечения, возможность пов­торного вмешательства (рис. 124, 125).

Рис. 125.Тот же ребенок перед заключи­тельным этапом склерозирующей терапии

Одним из самых больших недостат­ков склерозирования опухолей спирта­ми, разными кислотами и криодеструк-ции является невозможность реального дозирования некроза (по глубине и пло­щади). Врачу трудно определить опти­мальную концентрацию вещества и про­должительность его действия на ткани с целью дозированного некроза опухоли. Если они будут недостаточны, вмеша­тельство надо будет повторять несколь­ко раз. При передозировке действия склерозирующего агента некроз будет больший, чем нужно (рис. 126). Поэто­му этот вид лечения желательно приме­нять при небольших гемангиомах, при других условиях операцию должен де­лать опытный специалист. При приме­нении кислот или спиртовых растворов, если очаг недостаточно изолирован, воз­можно попадание их в сосудистое русло или ожог расположенной рядом с опу­холью кожи или слизистой оболочки.

Довольно часто для лечения геман­гиом челюстно-лицевой области приме­няют гормональную терапию (большей

.,стью преднизолон). Однако нет четкого представления о показаниях и проти-'-якжазаниях к использованию этого метода лечения, поскольку они обусловле-ы локализацией и видом гемангиомы, глубиной ее расположения и взаимоотно­шением с сосудисто-нервным пучком, глазом, слюнной железой и т.п. Конечно, назначая большие дозы гормонов, врачи не учитывают фоновые заболевания ре­бенка, а отдаленные результаты лечения гемангиом таким образом не всегда мож­но прогнозировать как с точки зрения местных изменений, так и влияния гормо­нальной терапии на другие органы и системы растущего организма.

К отрицательным следствиям продолжительной кортикостероидной терапии гемангиом у детей относят: гипертензивный синдром; язвенную болезнь желуд­ка: печеночно-почечную недостаточность; зависимость от препарата.

Несколько лучший результат получают при местном применении небольших доз преднизолона для склерозирования капиллярных гемангиом красной каймы губ и век.

Для лечения кавернозных гемангиом у детей часто используют 70 % раствор спирта, который вводят в опухоль двумя способами по Ю.И. Вернадскому:

1. Аспирационно-инъекционный. Гемангиому изолируют от близлежащих
здоровых тканей (зажимом Ярошенко или языкодержателем — при небольших
размерах опухоли; если невозможно наложить зажим, опухоль прошивают шел­
ком по Крогиусу), шприцем отсасывают из нее кровь, затем на несколько минут
вводят такое же количество 70 % раствора спирта, после чего аспирируют его из
каверны, а на обработанный участок опухоли накладывают тугую повязку.

2. Промывной способ. Изолируют область опухоли вышеназванными спосо­
бами. Делают 10-15 перфорационных отверстий (в зависимости от ее размеров)
в центре гемангиомы (чаще смешанной) и вводят в опухоль спирт, который вмес­
те с кровью вытекает через эти отверстия. После этого обработанный участок
опухоли обязательно промывают изотоническим раствором натрия хлорида с
целью предотвращения глубокого некроза тканей и накладывают тугую повязку.

Метод диатермокоагуляции широко используют для лечения капиллярных и смешанных форм гемангиом как самостоятельно, так и в комплексе с хирургичес­ким (рис. 127, 128).

Хирургический метод предусматривает полное или частичное (возможно, по­этапное) удаление опухоли. Этим методом можно завершать склерозирующую терапию (иссечение грубых рубцов) (рис. 129, 130). Но чаще всего он является самостоятельным (рис. 131-141). Применяя этот метод для лечения маленьких детей при значительных кавернозных и смешанных гемангиом лица и шеи, необходимо учитывать следующее:

1. До операции при плохих показателях крови обеспечивают переливание ее или плазмы; при тимомегалии проводят соответствующую преднизолоновую подготовку, в случае гипотрофии обеспечивают полноценное по качеству и дос­таточное по количеству питание. Назначают витамины, иммуномодуляторы и т.п. Выявляют очаги "дремлющей" инфекции, которая под влиянием операцион­ной травмы может стать источником осложнений соматического характера.

I. Вмешательство должно проводиться под наркозом, в кратчайшее время, наи­менее травматичным способом, с минимальной кровопотерей. Это обеспечит про­филактику ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

 

Рис. 127. Ребенок со смешанной формой Рис. 128. Ребенок, которому проведено

гемангиомы правой окологлазничной, щеч- многоэтапное хирургическое лечение по

ной, скуловой областей на этапе комбини- поводу кавернозной гемангиомы левой по-

рованного лечения (хирургический в ловины лица, после диатермокоагуляции

сочетании с диатермокоагуляцией) остаточных участков гемангиомы

леТой ио ^{Смешанная} Ф°Р^ма гемангиомы _Рис. 130. Вид того же больного на завер-

нПГ подглазничной областей, шающем этапе комбинированного лечения

опухоли) 242

нижнего века и угла левого глаза (склерозирование и частичное удаление

3 Нередко первым этапом операции является перевязка наружной сонной ар-
„пии. При локализации гемангиомы в околоушной области возможно поврежде-

ше ветвей лицевого нерва, о чем родителей предупреждают заранее.

4 Такие операции надо проводить в специальном медицинском учреждении.
Летать их должны опытные хирурги, владеющие всеми методами восстанови­
тельных операций на лице и шее.

Метод эмболизации приводящих сосудов гемангиомы. Суть метода состоит во введении биоинертного материала в просвет приводящего сосуда с целью его обтурации. Такое вмешательство проводится в условиях центра эндоваскуляр-ной нейрорентгенографии АМН Украины. Сначала выполняется ангиография головы и шеи, анализируется схема расположения приводящих сосудов. Потом под контролем рентген-монитора по катетеру вводится эмболирующий материал, который должен быть биологически совместимым, рентгеноконтрастным, неад­гезивным и иметь низкую вязкость — проходить через катетер диаметром 0,5 мм. После такого вмешательства спустя некоторое время проводится второй этап ле­чения — хирургическое удаление гемангиомы на обескровленной ткани в услови­ях челюстно-лицевого отделения. Первый анализ опыта таких вмешательств поз­воляет говорить об их эффективности. Метод чаше применяют для лечения боль­ших кавернозных форм гемангиом.

Метод рентгенотерапии. Проводится у маленьких детей со значительными по размерам быстро увеличивающимися гемангиомами при невозможности хирур­гического вмешательства в данный момент. Дозы и количество сеансов облуче­ния назначает рентген-радиолог. Часто правильно подобранный режим облуче­ния гемангиомы тормозит ее рост, стабилизирует размеры. А через 6-8 мес позво­ляет удалить опухоль хирургическим путем.

Мягкие рентгеновские лучи (так называемые "букки") назначают детям стар­шего возраста для лечения стойких к склерозированию форм капиллярных ге­мангиом, например, "винных пятен".

Метод селективного фототермолиза предусматривает лазерное выпаривание опухоли, требует дорогой аппаратуры и многосеансного лечения. Однако он имеет ряд преимуществ, это прежде всего неинвазивность и безболезненность. Метод ис­пользуется для лечения капиллярных гемангиом, в особенности "винных пятен".

Метод заполнения внутрикостных гемангиом полимерным адгезивом КЛ-3 предусматривает введение клея с ускорителем полимеризации в костную по­лость шприцем под давлением. Полимеризационный материал заполняет всю по­лость, а кровь, которая содержится там, ускоряет полимеризацию. С целью про­филактики нагноения в клей добавляют антибиотики. Параллельно деструкции и вымыванию полимерной массы полость заполняется молодой костной тканью.

В последнее время для лечения гемангиом применяют методы СВЧ-криоген-нои терапии и СВЧ-гипертермии. Суть этих методов состоит в использовании сверхвысокочастотного (СВЧ) электромагнитного поля в разных режимах. СВЧ-криогенный способ предусматривает сразу после СВЧ-облучения сосудистого новообразования проведение его криодеструкции. При СВЧ-гипертермии ткани гемангиомы прогреваются СВЧ-полем до температуры 43-45 "С.

Перечисленные методы лечения применяются в зависимости от формы ге­мангиомы:

Рис. 131. Ребенок со смешанной геман-гиомой щёчной, зачелюстной, околоушно-жевательной областей

Рис. 132. Тот же ребенок после удаления опухо­ли с сохранением ветвей лицевого нерва

Рис. 137. Макропрепарат удаленной опу­холи

Рис. 138. Ребенок со смешанной формой гемангиомы левой щечной, околоушно-же­вательной, подчелюстной, позадичелюст-ной областей и левой ушной раковины

 

Рис. 133. Макропрепарат удаленной у того же ребенка гемангиомы

Рис. 134. Ребенок со смешанной геманги-омой левой околоушно-жевательной об­ласти

Рис. 139. Этап удаления опухоли у того же ребенка

Рис. 140. Макропрепарат смешанной ге­мангиомы щеки с флеболитами того же больного

 

Рис. 135. Этап операции у того же ребенка _Рис. -, ₃₆. Полное удаление опухоли

Рис. 141. Тот же ребенок перед завершаю­щим этапом хирургического лечения

Рис. 142. Капиллярная форма лимфангио­мы языка

Раздел 6

— капиллярные — склерозирование 70 % раствором спирта, трихлоруксусной кислотой с 2 % раствором лидокаина, преднизалоном, диатермокоагуляция, криодеструкция, селективный фототермолиз, хирургическое удаление, при боль­ших размерах — ликвидация дефекта кожи с использованием местных тканей;

— "винные пятна" — рентгенотерапия, селективный фототермолиз, при не­больших участках поражений — их иссечение с последующим замещением де­фекта местными тканями;

— кавернозные — преимущественно склерозирующие методы лечения. При быстрорастущих геманпюмах, а в особенности глубоко расположенных, исполь­зуют метод эмболизации сосудов, прошивание по Крогиусу (в особенности у ма­леньких детей, которым противопоказано проведение эмболизации). После этих вмешательств, способствующих прекращению роста, а также уменьшению объе­ма опухоли, проводится удаление измененных тканей;

— смешанные — первое место занимают хирургические методы, предусматри­вающие поэтапное или полное удаление опухоли. При быстро увеличивающихся больших гемангиомах комбинируют эмболизацию сосудов, рентгенотерапию, склерозирование с хирургическим удалением;

— костные гемангиомы — хирургическое удаление измененной кости, введе­ние КЛ-3 в полость опухоли.

Большой выбор методов лечения при гемангиомах у детей, с одной стороны, облегчает задачу врачей, а с другой — усложняет, поскольку требует больших зна­ний и опыта в выборе одного из них, оптимального для конкретного пациента.

Следствиями неудачного лечения могут быть значительные деформации мяг­ких тканей, костей лицевого скелета, нарушение функций- Это в дальнейшем тре­бует многоэтапного, но не всегда успешного продолжительного хирургического и ортодонтического лечения.

ЛИМФАНГИОМЫ

Лимфангиома (lymphangioma) — опухоль дизэмбриогенетического происхож­дения, развивающаяся из лимфатических сосудов. Лимфангиомы составляют 5-10 % всех доброкачественных опухолей челюстно-лицевой области у детей. Выявляются чаще в возрасте до 1 года. Излюбленная локализация — мягкие тка­ни лица, шеи и языка. Опухоль характеризуется медленным, но прогрессирую­щим ростом. Нередко она сопровождается другими пороками развития: геманги-омой, нейрофиброматозом, атрофией мышц лица. Очень редко возможна возра­стная регрессия опухолей за счет опустошения лимфатических сосудов, разрас­тания и склероза межуточной ткани. Таким образом небольшая лимфангиома может превратиться в мягкую рубцовую ткань.

Классифицируют лимфангиомы по следующим принципам:

1. По этиологии:

— врожденные;

— приобретенные (лимфокисты).

2. По строению:

— капиллярные;

— кистозные и поликистозные.

3. По распространенности:

— локальные;

— диффузные.

4. По влиянию на близлежащие ткани
и органы:

— с нарушением функции;

— без нарушения функции;

— без деформации тканей челюстно-лицевой области;

— с выраженной деформацией
тканей челюстно-лицевой области.

Капиллярные лимфангиомы. Из­любленные места расположения капил­лярной лимфангиомы — щеки, губы, язык, подъязычная область.

Жалобы. При капиллярной лим-фангиоме родители жалуются на нали­чие у ребенка деформации того или

иного участка мягких тканей лица, которая медленно увеличивается, безболез­ненная. При простудных заболеваниях прослеживается увеличение лимфангио­мы, что является одним из ее признаков.

Клиника. Это безболезненная, тестообразной консистенции, возвышающая­ся над окружающими тканями опухоль. Она напоминает пропитанную жид­костью ткань без четких границ, плавно переходящую в здоровые близлежащие ткани, может давить на подлежащие ткани и служить причиной деформации кос­тей. В некоторых случаях при атрофии подкожной жировой клетчатки наблюда­ется выраженный сосудистый рисунок подкожных вен.

Если капиллярная лимфангиома больших размеров локализуется на языке, может нарушаться его функция. Сосочки языка гипертрофированы, изменены в цвете (вишнево-красные) (рис. 142), при травмировании их возможно незначи­тельное кровотечение.

Лечение капиллярных форм лимфангиом хирургическое. Оно заключается в удалении опухоли (при значительных ее размерах — поэтапном) и последующей коррекции деформаций. Все операции проводятся под общим обезболиванием в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара.

Кистозные лимфангиомы

Среди других форм лимфангиом кистозные формы чаще наблюдаются в ран­нем возрасте.

Жалобы. Родители жалуются на наличие опухоли у ребенка, которая увели­чивается с его ростом. После острых респираторных заболеваний опухоль может ыстро расти, уплотняться, становиться болезненной, но никогда не нагнаивает-Обычно такие лимфангиомы достигают очень больших размеров, смещают Рахею, пищевод, язык, в результате чего появляются жалобы на затрудненное хание ^и невозможность нормального глотания и сосания. Клиника. Признаком поликистом или кавернозных лимфангиом является

Раздел 6

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области

 

Рис. 145.Кистозная лимфангиома правой подчелюстной и верхнешейной областей

асимметрия челюстно-лицевой области за счет безболезненного новообразова­ния мягкоэластической тестообразной консистенции (рис. 143-146), кожа над ним бледная. При поверхностно расположенных опухолях наблюдается флюкту­ация. Обычно поликистома занимает 2-3 анатомические области, одиночные кисты встречаются очень редко. Поликистомы, располагающиеся в участке дна ротовой полости, приводят к нарушению функции дыхания, глотания (147, 148). В таком случае необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Для подтверждения диагноза проводят пункцию, при которой получают слег­ка клейкую светло-желтую или грязно-красную жидкость (рис. 149). Размеры глубоко расположенных лимфангиом могут уточняться с помощью компьютер­ной томографии, УЗИ (наличие анэхогенных полостей).

Таким образом, для установления диагноза лимфангиомы необходимо тща­тельно собрать анамнез (существование опухоли с рождения или появление его после перенесенного вирусного заболевания), провести клиническое обследова­ние и дополнительные исследования — пункцию, УЗИ, КТМ.

Дифференциальную диагнос­тику проводят с лимфаденитами, боко­выми и срединными кистами шеи, дер­моидами, эпидермоидами, миомами, ли­помами, гемангиомами, фибромами, нейрофиброматозом.

Лечение. Сложности комплексного лечения детей с кистозными формами лимфангиом челюстно-лицевой области обусловлены топографо-анатомически-ми и возрастными особенностями, сома­тическим состоянием больных. Основ­ной вид применяющейся при поликис-томе операции — цистотомия, иногда в

.._ „ несколько этапов, с дальнейшим про-

Рис. 143. Кистозная форма лимфангиомы

нижней трети лица должительным дренированием полости

Рис. 144.Кистозная форма лимфангиомы дна полости рта с контрактурой языка

(рис. 150, 151).

Рис. 146. Ребенок с лимфангиомой левой подчелюстной, позадичелюстной и верхне­шейной областей

Рис. 148. Тот же ребенок (профиль)

^рис. 150. Кистозная форма лимфангиомы обеих околоушных, подчелюстных, верхне-Шейных областей и дна полости рта

Рис. 147. Кистозная форма лимфангиомы (поликистомы) правой подчелюстной, по­задичелюстной областей и боковой пове­рхности шеи

Рис. 149. Проведение пункции лимфанги­омы у того же ребенка

Рис. 151. Этап хирургического лечения (после частичной цистэктомии и цистото-мии с длительным дренированием трубча­тыми дренажами)

Раздел 6

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области

 

Рис. 152.Пигментный невус подбородоч­ной, подподбородочной и шейной облас­тей

Схема лечения детей с поликистомой челюстно-лицевой области следующая:

I этап — подготовка ребенка к операции: коррекция белкового обмена извест­ными методами по показаниям (в особенности у детей до 1 года с лимфангиома-ми нескольких областей) и показателей красной крови (при анемии); исследова­ние системы свертывания крови, выявление коагулопатий.

И этап — хирургическое вмешательство в виде этапных цистотомий. Преиму­щество отдают цистотомий, поскольку оболочка кист очень тонкая и при боль­шом их количестве провести полное удаление практически невозможно.

Послеоперационный период опасен ранними осложнениями. Одно из самых опасных — геморрагия со всей поверхности раны, возникающая при травматичес­ких и продолжительных оперативных вмешательствах (цистэктомии), что харак­терно для ДВС-синдрома, генез которого остается до конца не изученным. Прог­ноз в таких случаях обычно неблагоприятный.

Следствиями лимфангиом могут быть рецидивы, вторичные деформации мяг­ких тканей и костей лица.

НЕСОСУДИСТЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Тератомы

Тератомы — врожденные доброкачественные соединительнотканные образо­вания дизонтогенетической природы, наблюдающиеся у детей 1-2 лет, сопро­вождающиеся деформацией мягких тканей лица. Чаще всего они локализуются в области надбровных дуг, переносицы, лба, спинки носа.

Жалобы родителей или ребенка — на наличие безболезненной, увеличиваю­щейся с ростом ребенка деформации определенного участка.

Клиника. Новообразование мягкоэластической консистенции, при пальпа­ции безболезненное, ограниченно подвижное за счет спаянности его с надкостни­цей, обычно округлой или продолговатой формы, покрытое неизмененной кожей. Если опухоль долго не удалять, она давит на кость, что может приводить к дефор­мации или дефекту последней.

Дифференцируют тератомы с дермоидом, эпидермоидом, мозговой гры­жей, атеромой.

Лечение хирургическое — удаление опухоли.

Невусы

Невусы (лат. naevus — родимое пятно, родинка) — врожденные пороки, разви­вающиеся из шванновских клеток оболочек чувствительных нервов. Чаще наблю­даются на коже у детей 5-10 лет. Различают пигментные невусы (naevi pigmen-tosi), депигментированиые, "монгольские" пятна, голубые невусы, бородавчатые невусы (naevi verrucosi), мягкие бородавки (naevi molli) и плотные (naevi verrucosi dun), моллюски (fibroma moUuscum), сосудистые невусы (naevi vasculosi): капле­видные, паукоподобные, узловатые; невусы придатков кожи (волосяных фолли­кулов, сальных желез) (рис. 152).

Жалобы детей или их родителей — на наличие пигментированного пятна на лице, растущего вместе с ребенком и (возможно) покрытого волосами.

Клиника. Пигментные невусы имеют четкие границы, волосяной покров, ох-

вают 3-4 анатомические области лица (рис. 153,154). Излюбленная локали-^ВаТ1>1Я их - переносица, крылья носа (рис. 155), подглазничная область; могут ^За"еть вид мотылька. Кожа кофейного оттенка, может быть покрыта жесткими во­дами сине-черного цвета, границы новообразования четкие. Невусы обычно не тоебуют дифференциальной диагностики.

Пигментные невусы без оволосения необходимо дифференцировать с мелано-ой Последняя - злокачественная по своей природе, имеет все признаки злока­чественного роста и в отличие от невуса всегда п