Суммарные отличия между злокачественными и доброкачественными опухолями

Злокачественные опухоли Доброкачественные опухоли^

Быстрый рост Умеренный рост

Инфильтрирующий рост ркспансивный рост (за исключением гемангиом)

Метастазируют ^:Не метастазируют

Клетки мало- или недифференцированны!Клетки хорошо дифференцированны

Полиморфизм клеточный и их ядер Отсутствие полиморфизма клеточного и их ядер

Рецидивы Рецидивы отсутствуют

Кахексия 1Кахексия не развивается

Иммунодепрессия |Иммунодепрессия отсутствует или не выражена

На рентгенограмме костей границы опухоли!На рентгенограмме костей границы опухоли

нечеткие, наличие спикул, явления остеолизиса |четкие, явления дистрофии, гиперплаз ии^____

Рис. 225. Ортопантомограмма больного с остеосаркомой правой половины нижней челюсти (определяется лизис костной ткани)

Рис. 227. Рентгенограмма черепа в прямой проекции (носо-подбородочная укладка) ребенка с саркомой верхней челюсти. Оп­ределяется тень в участке правой верхнече­люстной пазухи, распространяющаяся на нижнюю стенку орбиты, правый носовой ход, альвеолярный отросток. Границы тени размыты

Раздел 8

Рис. 228. Компьютерная томограмма того же ребенка (см. рис. 227). Определяется дефор­мирующее правую боковую стенку носа новообразование в проекции правой верхнечелюст­ной пазухи

Рис. 230.Сцинтиграфия ребенка со злока­чественным новообразованием левой верхней челюсти. Иллюстрация асиммет­ричного накопления радиоизотопа в тканях опухоли

Рис. 229. Данные радиоизотопного иссле­дования того же больного. Наблюдается максимальное накопление радиоактивного фосфора в проекции правой верхнечелю­стной пазухи

Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

У детей злокачественные опухоли также дифференцируют с хроническим продуктивным остеомиелитом, неодонтогенным периоститом.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение больных со злокачественными новообразованиями должно проводить­ся только в специализированных онкологических клиниках, где есть специалисты необходимой квалификации и соответствующие условия (аппараты для лучевой терапии, криодеструкции, гипертермии, химиотерапевтические препараты).

Комплексная терапия онкологическим больным предоставляется индивиду­ально, в зависимости от локализации, стадии опухолевого процесса, гистологи­ческого строения опухоли, возраста ребенка.

Комплексное лечение предусматривает хирургическое вмешательство, луче­вую и химиотерапию, иммунотерапию.

Хирургическое лечение. К 50-м годам прошлого века хирургическое вмеша­тельство было единственным методом лечения злокачественных новообразова­ний у детей, тогда среднее двухгодичное выживание составляло 0,25 %. В насто­ящее время разработана комплексная терапия опухолей, и свыше 50 % детей мо­гут быть практически вылечены. Хирургическое вмешательство предусматрива­ет абластичное, то есть максимально радикальное, удаление злокачественной опухоли и регионарного лимфатического аппарата. При этом нужно придержи­ваться методик зональности и анатомической футлярности. Это значит, что уда­ление новообразования необходимо проводить в границах:

— анатомической области, которая образована опухолью;

— регионарных лимфатических сосудов и узлов, а также анатомических
структур, которые находятся на путях ее распространения;

— анатомических фасциальных футляров, ограничивающих распространение
опухолевых клеток.

Принцип абластичности удаления опухоли в границах здоровых тканей, кото­рого нужно придерживаться в общей онкологии, необходим и в детской онколо­гии, но у детей достичь его очень сложно. Это обусловлено анатомо-топографи-ческими особенностями челюстно-лицевой области и расположением опухоли; кроме того, кистозно перерожденные опухоли трудно удалить целыми, т. к. обо­лочки кист травмируются, жидкость изливается наружу.

Вторым принципом хирургического удаления злокачественных опухолей яв­ляется антибластика — мероприятия по предотвращению распространения и обезвреживанию оставшихся в ране опухолевых клеток. С этой целью применя­ют электронож, диатермокоагуляцию, слюиоотсос, тщательное высушивание ра­ны, одноразовые салфетки и т. п.

Удаление значительных по объему пораженных и окружающих их тканей час­то влечет за собой значительную деформацию и тяжелые нарушения в послеопе­рационный период функций жевания, глотания, речи, что (нередко) делает не­возможным пребывание ребенка в детском коллективе. В связи с этим жизненно необходимо проведение одномоментного замещения оставшегося после удале­ния опухоли дефекта тканей.

Лучевая терапия в настоящее время применяется более чем у 75 % онкологи­ческих больных и у 88 % больных с новообразованиями ротовой полости и глотки.

Раздел 8

Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

 

Принцип этого вида терапии основывается на избирательном действии лучей на нпзкодифференцированные клетки опухоли. Но вместе с опухолевыми клетками погибают и здоровые ткани, пребывающие на разных стадиях развития. Для прове­дения лучевой терапии используют разные виды ионизирующего излучения (рент­геновского, электронного, нейтронного, протонного и т. п.).

В зависимости от особенностей подведения лучевой энергии к патологическо­му очагу различают наружные и внутренние методы. При наружных методах ис­точник излучения находится на расстоянии 1,5-25 см от поверхности опухоли (близкофокусное) или более 30 см (дальнедистантное), или на облученной пове­рхности (контактное). Внутреннее облучение может быть внутреннетканевым (радиоизотоп вводится в опухоль в виде игл, шариков и т. п.) или внутриполост-ным. Рекомендуемая суммарная доза облучения для детей составляет 50 Гр.

Чувствительность злокачественной опухоли к облучению зависит от:

1) гистологического строения и степени дифференцирования клеток опухоли (с увеличением степени дифференцирования повышается стойкость к облуче­нию);

2) характера роста опухоли (экзофитные опухоли более радиочувствительны, чем инфильтративные и язвенные);

3) темпа роста опухолей (опухоли с быстрым темпом роста лучше реагируют на облучение, чем медленнорастущие);

4) опухоли с хорошим кислородным снабжением более радиочувствительны, чем плохо снабжаемые кислородом.

Для повышения чувствительности опухоли к облучению проводят местную гипертермию, вызывают гипергликемию, вводят радиомодификаторы (например метронидазол).

В зависимости от реакции злокачественных опухолей на облучение их разде­ляют на следующие группы:

1) радиочувствительные (лимфосаркома, ретикулосаркома, лимфогранулема­тоз);

2) умеренно чувствительные (плоскоклеточные формы рака с разной сте­пенью дифференцирования);

3) радиорезистентные (остеогенные, фибро- и хондросаркомы, нейросаркома, меланома);

4) умеренно радиорезистентные (аденокарцинома).

Для профилактики местных лучевых реакций применяют различные мазевые повязки (с маслом шиповника, облепихи). Предотвращению воспалительных лу­чевых реакций способствует механическая защита важных органов от облучения (щитовидной железы, половых органов, почек, печени). Кроме того, проводят де-зинтоксикационную терапию, назначают гепатопротекторы, средства, стимули­рующие иммунную и кроветворную системы.

Химиотерапия основывается на цитостатическом, цитотоксическом и имму-нодепрессивном действии онкофармакологических препаратов на опухоль.

Первое действие этих средств направлено на уничтожение опухолевых клеток за счет влияния на разные звенья их метаболизма, второе — на регуляцию проли-феративных процессов за счет рецепторно-медиаторных механизмов.

чп/,

Выделяют такие группы противоопухолевых препаратов:

1) гормональные;

2) алкилирующие (их называют "химическими ножами");

3) антиметаболиты;

4) препараты растительного происхождения;

5) противоопухолевые антибиотики.

С 1989 г. после открытия так называемого сосудистого эндотелиального фак­тора роста (Vascular Endothelial Growth Factor — VEGF) созданы принципиаль­но новые противоопухолевые препараты. Действие их основано на ингибирова-нии VEGF, что замедляет рост опухоли и её метастазирование.

Химические противоопухолевые препараты вводят внутрь опухоли, внутрь полостей, внутрь сосудов (внутриартериалыю, внутривенно, внутрилимфатичес-ки). Особенности химиотерапии у детей заключаются в следующем:

1) наилучший противоопухолевый эффект можно получить при сочетании полихимиотерапии с облучением;

2) химиотерапию проводят на фоне неспецифической инфузионно-анаболи-ческой терапии (аминокислотные смеси, глюкоза, электролиты, витамины, рета-болил, неробол);

3) при полихимиотерапии применяют одновременно не более двух препаратов;

4) наиболее эффективным является внутривенное введение препаратов.
Иммуностимулирующая терапия при злокачественных новообразованиях в

настоящее время занимает важное место. Рлавный объект ее действия — Т-лимфоциты, осуществляющие контроль за появлением атипичных клеток. Синтезированные препараты тимозин, тпмалин, тиморин, Т-активин сами по се­бе не имеют противоопухолевого действия, но они усиливают и возобновляют де­ятельность ослабленных химиотерапией или облучением Т-клеток. Кроме того, получены определенные позитивные результаты активной специфической имму­нотерапии (противоопухолевая вакцинация). Препараты растительного проис­хождения (фитогемагглютинин), гормон Т-лимфоцита превращают нейтральные лимфоциты в клетки-киллеры, синтез которых при злокачественных опухолях

нарушен.

В настоящее время для лечения злокачественных опухолей применяют ген­ную инженерию, а также антисенс-терапию; принцип действия последней заклю­чается в остановке функционирования конкретного гена за счет ингибиции син­теза соответствующего протеина. Для эффективной фармакотерапии злокачест­венных новообразований необходимо диагностировать уровень повреждения ге­нома клеток и их эпигеномный уровень, системы клеточных сигналов.

Последствия лечения злокачественных опухолей. Противоопухолевое лече­ние влияет на рост костей и мягких тканей; как следствие этого, возникают их де­формации. Не исключено как локальное влияние, так и влияние через централь­ные механизмы на рост этих тканей. Последний может быть обусловлен дефици­том гормона роста. Лучевая терапия может повлечь снижение познавательной способности у детей, воздействовать на функции половых желез, связанных как с выработкой гормонов, так и с жизнеспособностью герментативных клеток. Хи­миотерапия негативно влияет на сердце, печень, вызывая различные осложнения

Раздел 8

(перикардит, миокардит, аритмию, инфаркт миокарда, гепатиты). Поэтому при химиотерапии обязательно проводят защитное.чеченце.

Самое тяжелое осложнение противоопухолевой терапии — развитие второй первичной злокачественной опухоли.

Последствиями хирургического лечения злокачественных опухолей лица яв­ляется образование значительных дефектов и деформаций мягких тканей и кос­тей. Ликвидацию их хирург проводит либо сразу после удаления новообразования (в зависимости от его размеров, расположения), либо через несколько месяцев.

Таким образом, лечение детей со злокачественными новообразованиями — это сложный процесс, поскольку нужно не только влиять на опухоль, но и защи­тить организм от негативного действия ее и непосредственно лечения. Все лечив­шиеся в специализированных онкостациоиарах дети должны находиться под наблюдением онколога и районного врача-стоматолога. Диспансерное наблюде­ние необходимо осуществлять до 16 лет, а затем переводить больного во взрослое лечебное заведение. Такие дети являются инвалидами и имеют все юридические права для получения социальной пенсии.

Профилактика злокачественных заболеваний у детей — это своевременная диагностика и квалифицированное лечение предопухолевых состояний.