Острый одонтогенный серозный периостит

Это заболевание у детей диагностируется редко, поскольку явления серозно­го воспаления быстро переходят в гнойные (на протяжении 1-2 сут).

По нашим данным, лишь 11 % родителей обращаются за помощью в тот день, когда ребенок начинает жаловаться на боль в зубе, 17 % — на припухлость мягких тканей возле зуба, 73 % — на нарушение общего состояния. Обычно от момента появления боли в зубе до обращения в поликлинику проходит 3-4 сут.

Жалобы. Если родители своевременно обращаются к врачу, то предъявляют жалобы на боль.в зубе во время накусывания па него, болезненную припухлость щеки и челюсти, ухудшение самочувствия ребенка, проявляющееся нарушением сна и аппетита.

Клиника. В связи с тем что при серозном периостите общее состояние ребен­ка страдает мало, явления интоксикации умеренные, местные признаки более вы­ражены. Заболевание проявляется асимметрией лица за счет отека мягких тканей вокруг болезненного утолщения надкостницы челюсти. В "причинном" зубе ди­агностируется периодонтит. Коронка зуба обычно с глубокой кариозной по­лостью, изменена в цвете; реакция на перкуссию положительная. Переходная складка альвеолярного отростка вокруг "причинного" зуба сглажена с одной сто­роны (чаще со щечной), инфильтрирована, болезненна, слизистая оболочка гипе-ремированна, отечна. Флюктуация не определяется.

Диагноз острого одонтогенного серозного периостита основывается на вы­шеприведенных жалобах и данных объективного обследования. Специфической рентгенологической картины острого серозного периостита нет, поэтому для подтверждения диагноза это обследование проводить нецелесообразно. Лишь при обострении хронического периодонтита прицельная рентгенография дает со­ответствующую информацию о состоянии периодонта "причинного" зуба.

Дифференциальная диагностика острого серозного периостита прово­дится с острым и обострившимся хроническим гранулирующим периодонтитом, острым гнойным одонтогенним периоститом (клиника этих заболеваний описа­на в соответствующих разделах).

Лечение. Сначала решается тактика относительно "причинного" зуба в зави­симости от его функционального состояния. Во временных зубах учитывается стадия резорбции корней, а в постоянных — возможность ликвидации очага тера­певтическим путем за счет оттока экссудата через каналы. При неэффективности консервативного медикаментозного лечения зуб удаляется. Далеко не всегда пос­ле удаления "причинного" зуба в последующем наблюдается облегчение — уменьшение боли, отека тканей. Поэтому гарантом полного выздоровления мо­жет быть проведение периостотомии одновремено с удалением зуба и последую­щее дренирование раны на протяжении 3-4 сут. Проводя разрез надкостницы при серозном периостите, мы не ждем появления гноя, а делаем это для снятия напряжения тканей в участке воспаления. Последнее положение в особенности касается детей младшего и школьного возраста.

Противомикробные и антигистаминные препараты назначают при выражен­ных явлениях интоксикации. Основные представители групп препаратов, ис­пользующихся для лечения периоститов, приведены в приложении.

Осложнением острого серозного периостита может быть острый гнойный периостит.

Острый одонтогенный гнойный периостит

Острый одонтогенный гнойный периостит (periostitis odontogenic^ acuta punc­tata) чаще встречается в сменном прикусе в возрасте 6-8 лет.

Жалобы. При гнойном одонтогенном периостите дети (или их родители) жа­луются на деформацию лица в области нижней или верхней челюсти, затруднен­ное жевание на пораженной стороне, явления общей интоксикации, проявляю­щейся повышением температуры тела, снижением аппетита, нарушением сна. В зависимости от места поражения челюстей может быть ограниченное открыва­ние рта, боль при глотании и т.п. В большинстве случаев дети и их родители не связывают возникновение деформации мягких тканей с болью в зубе, поскольку на момент ее появления фокус воспаления перемещается из периодонта в надко­стницу. Поэтому во время сбора жалоб необходимо обратить на это внимание, то есть выяснить, с чего начиналась болезнь и какой именно зуб стал ее причиной.

Клиника. Клиническая картина острого гнойного одонтогенного периостита характеризуется изменениями общего состояния и патогномоничными местными признаками. Степень нарушения общего состояния ребенка при периостите зави­сит от исходного уровня соматического здоровья и состояния "причинного" зуба. Нсли ребенок практически здоров, то изменения общего состояния его выражены умеренно. Обычно у детей нарушается сон и аппетит, повышается температура те­ла, они становятся капризными, вялыми. При периостите от временного зуба ре­бенок страдает меньше, чем когда периостит возникает от постоянного.

Местными признаками острого гнойного одонтогенного периостита нижней челюсти от временных моляров у детей являются:

— асимметрия лица вследствие отека тканей начелюстной и поднижнечелюст-ной областей (иногда отек распространяется на подглазничную область, даже на нижнее веко на стороне поражения, что обычно наблюдается у детей младшего воз­раста) с не измененной над ними кожей или с незначительной гиперемией ее в слу­чаях, когда диагностика и лечение затягиваются или проводится самолечение;

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

 

— возможное ограничение открывания рта за счет болезненного отека тканей щечной и подчелюстной областей;

— сглаженная переходная складка с вестибулярной стороны, так как путь распространения гнойного экссудата в эту сторону короче, чем в язычную, а кор­ни временных зубов расположены ближе к наружной кортикальной пластинке; слизистая оболочка переходной складки отечная, гиперемированная; пальпация в некоторых случаях позволяет выявить флюктуацию;

— "причинный" временный зуб разрушенный, подвижный (иногда у детей бы­вают разрушенные и подвижные оба временных моляра); когда воспаление пере­мещается под надкостницу, перкуссия зуба может быть незначительно болезнен­ной; болезненность "причинного" зуба (как прогностический признак) свиде­тельствует о том, что от начала заболевания прошло немного времени.

В большинстве случаев одонтогенный гнойный периостит нижней челюсти сопровождается регионарным лимфаденитом на стороне поражения.

Клиническая картина острых гнойных периоститов верхней челюсти у детей достаточно характерная: при обследовании лицо асимметрично за счет отека тка­ней щечной, подглазничной области и половины верхней губы, распространяю­щегося на веко на стороне поражения. Определяется сглаженность носогубной складки. В полости рта при расположении абсцесса с вестибулярной стороны верхней челюсти переходная складка сглажена и гиперемированна на уровне "причинного" и 1-2 расположенных рядом зубов.

При локализации абсцесса на нёбе, что бывает редко, лицо ребенка симмет­ричное, открывание рта свободное. На нёбе, ближе к альвеолярному отростку, оп­ределяется выпячивание, покрытое гиперемированной слизистой оболочкой, при пальпации которого ощущается боль и флюктуация.

Если корни временных зубов находятся в стадии рассасывания, периоститы не проявляются типичной клинической картиной. Инфильтрация тканей пери­оста происходит не в проекции переходной складки, а ближе к шейкам зубов. По­этому абсцессы чаще бывают не субпериостальные, а поддесневые. Иногда они совсем не возникают, поскольку отток эксудата через широкие периодонтальные щели, корневые и остеомные (гаверсовы) каналы компенсирует возможность об­разования абсцесса.

Диагноз острого гнойного периостита основывается на таких выраженных патогномоничных признаках, как образование поднадкостничного абсцесса с од­ной стороны альвеолярного отростка в области переходной складки, анамнести­ческая и клиническая связь развития воспалительного процесса с "причинным' зубом.

Обычно этих признаков достаточно для установления диагноза одонтогенно-го гнойного периостита челюсти. Надо помнить, что течение воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей до 4-5 лет характеризуется более выраженными общими признаками, чем местными.

Дифференциальная диагностика. Ошибки в диагностике острых пери­оститов челюстей у детей, по данным нашей клиники, составляют до 15 %. Часто врачи поликлиник принимают за периоститы хронические периодонтиты, лим­фадениты, остеомиелит, нагноившиеся фолликулярные и радикулярные кисты челюстей, иногда даже злокачественную опухоль.

Именно с перечисленными заоолеваниями следует проводить дифференци­альную диагностику острых периоститов челюстей. Учитывая тот факт, что об­щее состояние ребенка может нарушить как периостит, так и остеомиелит, диф­ференциальная диагностика основывается на разных местных клинических про­явлениях. В отличие от периостита, при остеомиелите наблюдается "вздутие" че­люсти с обеих сторон, подвижность группы зубов (3 и больше), выделение гноя из зубодесневых карманов, формирование абсцессов и флегмон в окружающих мягких тканях.

Иногда у детей старшего возраста острыми периоститами называют лимфаде­ниты начелюстной области (7 % случаев). Надо помнить о наличии у детей наче-люстного лимфатического узла в проекции тела нижней челюсти ближе к ее краю. Однако при данном заболевании из анамнеза можно проследить появление небольшого подвижного болезненного округлого или овального образования в этом участке, которое медленно увеличивалось в размерах.

Острый гнойный одонтогенный периостит челюстей нередко дифференцируют с нагноившейся радикулярной кистой (такой диагноз ставят, по нашим данным, в 5 % случаев). Диагностику проводят на основании рентгенологического исследова­ния (киста выявляется очагом равномерного разрежения костной ткани с четкими границами, округлой формы, в который погружен корень "причинного" зуба) или в ходе хирургического лечения — вскрытия абсцесса (при кисте хирург "провали­вается" в ее полость и получает кистозную мутную или с примесью гноя жидкость). При остром гнойном периостите рентгенологическое исследование во времен­ном прикусе имеет ограниченные показания, так как оно лишь выявляет "причин­ный" зуб, а в постоянном прикусе решает судьбу зуба — лечить или удалять его.

Лечение. По данным нашей клиники, ошибки при лечении периоститов че­люстей составляют до 40 %. Они состоят в затягивании сроков консервативного лечения, неправильной тактике относительно "причинного" зуба и методике хи­рургического вмешательства, а именно: неправильно выбранное место вскрытия абсцесса, разрез проведен не до кости, а в области мягких тканей, рана не дрени­руется или дренируется неоправданно короткое время (1 сут).

Поэтому при лечении острых одонтогенных периоститов челюстей у детей мы руководствуемся такими положениями:

— лечение следует начинать как можно раньше, то есть сразу после постанов­ки диагноза;

— при острых серозных периоститах "причинные" временные зубы удаляются: когда до их смены осталось меньше 1-1,5 года;

— при серозных периоститах от временных зубов после удаления "причинно­го" зуба проводят периостотомию, что способствует обратному развитию воспа­лительного процесса;

~ при гнойных периоститах временные зубы обычно удаляют и проводят вскрытие поднадкостничного абсцесса;

— удаление постоянного многокорневого зуба (обычно это первый постоян­ный моляр) проводят при условии значительного разрежения межкорневой пе­регородки и костной ткани вокруг его корней (по данным рентгенограммы);

— если "причинный" зуб решили сохранить, необходимо сразу обеспечить от­ток экссудата через корневые каналы;

1 ^ с

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

 

— основаниями для госпитализа­ции ребенка в стационар являются значительное нарушение общего со­стояния, выраженные местные кли­нические признаки периостита и на­личие в анамнезе аллергических ре­акций или сопутствующих хроничес­ких заболеваний;

— поскольку острый периостит переходит в острый остеомиелит у детей в короткие сроки, при сомни­тельном диагнозе следует отдать предпочтение лечению заболевания в условиях стационара.

Хирургическое лечение острых периоститов, включающее вскрытие абсцесса с обязательным дренирова­нием раны, удаление или лечение "причинного" зуба проводят под про­водниковым или общим обезболива­нием. Выбор обезболивания зависит от возраста ребенка, его психоэмоци­онального состояния и наличия фо­новых заболеваний. Периостотомию в период сменного прикуса на ниж­ней челюсти надо проводить ниже переходной складки, на верхней — выше и параллельно ей. При разви­тии периостита от временных ниж­них моляров вскрытие абсцесса сле­дует проводить ниже переходной складки, так как между корнями их находится ментальное отверстие, че­рез которое в этом месте выходят нерв и сосуды. Надо помнить, что при гнойном периостите после вскрытия абсцесса не следует спе­шить с удалением дренажа (рис. 25-27). Это является определенной гарантией успешного лечения.

Если абсцесс локализуется на твердом нёбе, вскрывать периост на­до не линейным разрезом, а иссече­нием треугольного или овального слизисто-надкостничного лоскута. Дренаж при этом не нужен, так как

Л С

Рис. 25. Ребенок с острым гнойным одонто-генным периоститом левой половины нижней челюсти от 75 зуба

Рис. 26. Место вскрытия (ниже переходной складки) поднадкостничного абсцесса на ри­сунке обозначено линией

Рис. 27. После вскрытия поднадкостничного абсцесса нижней челюсти (в ране дренаж) и удаления 75 зуба

он не фиксируется. Форма образованного отверстия обеспечивает хороший отток экссудата. Раневая поверхность на нёбе заживает вторичным натяжением.

После хирургического вмешательства ребенку назначают ротовые ванночки с антисептиками. Снаружи на мягкие ткани накладывают на ночь компресс с 5 % раствором ДМСО на фурацилине (на протяжении 4-5 сут). Со вторых суток можно начинать проводить физиотерапевтические процедуры — УВЧ, фонофо-рез гидрокортизона, электрофорез ДМСО, лазеротерапию, магнитотерапию. Только наличие адекватного оттока по дренажу делает указанные процедуры достаточно эффективными. При выраженных признаках интоксикации — высо­кой температуре тела, отказе от пищи, нарушении сна, раздражительности — назначают антибиотики, антигистаминные препараты, при боли в челюсти — не­наркотические анальгетики в возрастных дозировках. Ребенок должен пить мно­го витаминизированной жидкости. Все лечебные мероприятия целесообразно выполнять на протяжении 4-5 сут.

Осложнения. Периостит может осложниться остеомиелитом, абсцессами и флегмонами мягких тканей. Поскольку периостит сопровождается регионарным серозным лимфаденитом, то переход его в гнойную форму следует рассматривать как осложнение комплексного лечения периостита. Если у ребенка периостит протекал по гиперергическому типу, то возможна длительная деформация че­люсти, которая исчезает после курса физиотерапевтических процедур, направ­ленных на рассасывание утолщения надкостницы.

Профилактикой этих осложнений является своевременное, технически пра­вильное вскрытие абсцесса с последующим продолжительным дренированием раны и удаление "причинного" зуба.

Хронический периостит

Хронический периостит (periostitis chronica) у детей встречается редко, что обусловлено особенностями их иммунной системы и местными признаками. Одонтогенный хронический периостит обычно возникает в результате невыле-ченного воспалительного процесса в периодонте через 10-14 сут от начала забо­левания.

Причиной развития неодонтогенного хронического воспаления надкостницы может быть острая травма челюсти (ушиб). Различают простой и оссифицирую-щий хронический периостит. Последний может возникать у детей старшего воз­раста.

Жалобы. Ребенок или его родители жалуются на наличие безболезненной или незначительно болезненной деформации в определенном участке челюсти. При продолжительном течении заболевания в анамнезе можно обнаружить нес­колько обострений, проявляющихся незначительной болью и припухлостью в области челюсти.

Клиника. При простом (гиперпластическом) периостите наблюдается изме­нение конфигурации лица за счет увеличения участка челюсти (чаще нижней) с неизмененной над ним кожей. Пальпация пораженного участка слабоболезнен­ная или безболезненная. Возможно увеличение регионарных лимфатических уз­лов в поднижнечелюстной области. Открывание рта свободное, слизистая обо­лочка над сглаженной переходной складкой в участке деформации — с цианоти-

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

 

чным оттенком. Пальпаторно определяется утолщение альвеолярного отростка. При одонтогенном процессе "причинный" зуб с пломбой, коронка его серого цве­та, частично или полностью разрушена.

Если на этой стадии больного не вылечить, то гиперпластический периостит переходит в оссифицирующий, который можно рассматривать как гиперостоз че­люсти.

Рентгенологически при простом периостите определяется тень периостально-го утолщения кости по краю челюсти, а при оссифицирующем (продолжитель­ность заболевания свыше 2-3 мес) — участок вновь образованной кости, где мож­но различить отдельные слои, иногда — вертикальную исчерченность.

На верхней челюсти указанные изменения тяжело обнаружить вследствие анатомо-топографических особенностей ее строения.

При обострении процесса клиническая картина отвечает таковой при остром воспалении надкостницы.

Дифференциальный диагноз проводят с фиброзной остеодисплазией и остеобластокластомой челюстей, продуктивной и продуктивно-деструктивной формами хронического остеомиелита, специфическими процессами челюсти — туберкулезом.

Лечение. Большинство хирургов стараются вылечить хронический периос­тит консервативными методами, назначая лекарственные препараты, физиотера­певтические методы, компрессы. Такое лечение продолжается месяцами, но в большинстве случаев не дает результата. Поэтому более эффективным лечением хронического периостита является вскрытие инфильтрата в участке увеличен­ной надкостницы до кости под общим или проводниковым обезболиванием. Ра­ну дренируют резиновой полоской и промывают антисептиками. Дренирование осуществляется в течение 5-7 сут.

При эффективном дренировании назначают физиотерапевтические процеду­ры — фонофорез гидрокортизона, гелий-неоновое облучение, электрофорез ДМСО, йодида калия. При оссифицирующей форме периостита проводят опера­цию — нивелирование увеличенной части кости. Если процесс одонтогенный, то "причинный" зуб лечат или удаляют. Кроме того, назначают антигистаминные препараты, витамины, симптоматическую терапию и т.п.

При обострении процесса лечение проводится, как и при остром одонтоген­ном периостите.

ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ