Методы временной иммобилизации при переломах нижней челюсти.

Временная (транспортная) иммобилизация. Осуществляется вне специализированного лечебного учреждения или на месте происше­ствия средними медицинскими работниками, врачами других спе­циальностей, иногда в порядке взаимопомощи. При массовом по­ступлении пострадавших она может проводиться и в специализи­рованном отделении на несколько часов (суток) до оказания спе­циализированной помощи в полном объеме.Для транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюстей можно использовать стандартные и импровизи­рованные повязки, когорт позволяют прижать нижнюю челюсть к верхней и удерживать ее в этом положении определенное время. При переломе нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. При переломе верхней челюсти, наоборот, нижняя челюсть с зубами фиксирует отломанную верхнюю в оп­тимальном положении. Используют следующие повязки. Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка. Круговые ту­ры бинта, проходя через подбородок нижней челюсти и теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Для этой цели можно использовать сетчатый эла­стический бинт. Стандартная транспортная повязка обеспечивает более надеж­ную фиксацию отломков. Она состоит из жесткой подбородочной пращи и опорной шапочки (безразмерной). Последняя имеет 3 пары петель для фиксации резиновых колец, которые плотно прижимают пращу к подбородочной области. Под петлями расположены матер­чатые карманы для ватных вкладышей, позволяющие отвести ре­зиновые кольца от отечных мягких тканей лица и предупредить их травму. Шапочку накладывают таким образом, чтобы она плотно охватывала затылочный бугор, а лямки ее были завязаны на лбу. Жесткую подбородочную пращу выполняют ватно-марлевым вкла­дышем так, чтобы он перекрывал края пращи по всему ее параметру. Это предотвращает непосредственное соприкосновение жесткой кон­струкции с отечными мягкими тканями, а также может служить защитной повязкой при повреждении кожных покровов подбородоч­ной области. В зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них. При переломах нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стан­дартную повязку можно наложить с использованием 3 пар резиновых колец (как давящую). При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отлом­ков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приведет к еще большему их смещению с опасностью развития асфиксии. Однако такой дифференциальный подход возможен лишь в специализиро­ванном отделении, где есть хирург-стоматолог. Неспециалистам сле­дует рекомендовать накладывать стандартную транспортную повязку как поддерживающую. Мягкая подбородочная праща Померанцевой- Урбанской. Подбо­родочная часть ее изготовлена из нескольких слоев холста или бязи. Промежуточная представлена двумя широкими резинками (галан­терейными), которые переходят в периферический отдел повязки, выполненный из того же материала, что и ее подбородочная часть. Последний имеет шнуровку, позволяющую регулировать степень натяжения резиновых полосок пращи. Эта повязка удобна для боль­ных, проста в применении и обеспечивает хорошую фиксацию от­ломков. Металлические шины-ложки с внеротовыми стержнями могут быть использованы при переломе верхней челюсти, когда на нижней нет зубов или их недостаточно. Ложку, выполненную вкладышем из марли, вводят в рот и прижимают к зубам верхней челюсти. За внеротовые стержни ее крепят к голове больного с помощью бинта или стандартной шапочки. Внеротовые стержни причиняют много неудобств больным, ложка недостаточно плотно прилежит к зубам. В настоящее время этот способ иммобилизации применяют крайне редко. Межчелюстное лигатурное скрепление надежно предотвращает смещение отломков нижней челюсти. Для реализации его необходимо, чтобы на каждом отломке было не менее двух рядом стоящих устой­чивых зубов и двух зубов-антагонистов. В повязку не следует включать зубы, стоящие в щели перелома, имеющие признаки травматического периодонтита или пульпита, патологическую подвижность.Противопоказаниями к наложению межчелюстного лигатурного скрепления являются сотрясение головного мозга, возможность кро­вотечения из.тканей собственно полости рта, опасность возникно­вения рвоты с аспирацией рвотных масс. Нельзя накладывать эту повязку на время транспортировки пострадавшего, особенно водным и воздушным транспортом.Для повязки используют бронзо-алюминиевую проволоку сече­нием 0,5—0,6 мм. Необходимые инструменты: кровоостанавливаю­щий зажим, анатомический пинцет, крампонные щипцы, ножницы по металлу. Концы проволоки закручивают по часовой стрелке.Среди многих разновидностей межчелюстного лигатурного скреп­ления чаще других применяют простое, восьмеркой, по Айви. При простом межчелюстном лигатурном скреплении конец лигатурной проволоки длиной 5—6 см проводят в межзубный про­межуток, охватывают с язычной стороны один из включаемых в повязку зубов и возвращают его через другой межзубный проме­жуток в преддверие рта. На вестибулярной стороне оба конца про­волоки скручивают между собой. Скрученная проволока плотно охватывает шейку зуба. Вторую лигатуру точно так же фиксируют на соседнем зубе. Затем эти две лигатуры скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную повязку накла­дывают на зубы второго отломка, затем на зубы-антагонисты. Ре-понировав отломки, доводят их до соприкосновения с зубами верхней челюсти и закрепляют в этом положении, скручивая проволоку, фиксированную на зубах нижней и верхней челюстей, между собой на каждой стороне поочередно. Концы проволоки срезают ножни­цами для резания металла, подгибают так, чтобы они не травми­ровали слизистую оболочку щеки и десны (рис. 109, а). При скреплении в виде восьмерки оба конца лигатурной проволоки длиной б — 8 см проводят в межзубные промежутки с вестибулярной стороны на оральную так, чтобы проволока охваты­вала сразу два включаемых в повязку зуба. Затем оба конца про­волоки возвращают на вестибулярную сторону, проводя их через промежуток между зубами, включаемыми в повязку. При этом один конец пропускают над проволокой, охватывающей зубы с вестибу­лярной стороны, а второй — под ней. На вестибулярной поверхности концы проволоки скручивают между собой. Затем такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы-антагонисты. Как и в предыдущем случае, проволоку, фиксированную на зубах верхней и нижней челюстей, скручивают между собой. Излишки ее обрезают ножницами. При скреплении по А и в и проволоку длиной 10 см предвари­тельно изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1—1,5 см. На конце «шпильки» формируют петлю ди­аметром около 0,2 мм. Для этого можно использовать небольшой кусок алюминиевой проволоки, крампонные щипцы, пинцет. Оба конца проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную сторону между зубами, включаемыми в повязку. Длинный конец проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через меж­зубный промежуток, расположенный кзади от петли, и пропускают через нее. Короткий конец выводят на вестибулярную сторону через межзубный промежуток, расположенный кпереди от петли, и скру­чивают с длинным концом. Избыток проволоки срезают, загибая оставшийся конец длиной около 0,5 см так, чтобы он не травмировал слизистую оболочку щеки. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка, зубы-антагонисты. Отломки репонируют и фик­сируют к зубам верхней челюсти проволокой, пропущенной в петли лигатурной повязки на каждой стороне. Этот метод имеет некоторые преимущества перед простым: он менее травматичен, позволяет осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь срезав соединяющие зубы лигатуры.При наложении межчелюстного лигатурного скрепления при пе­реломе верхней челюсти необходима дополнительная фиксация ниж­ней челюсти подбородочной пращой или круговой теменно-подбо-родочной бинтовой повязкой. Иммобилизация с помощью межче­люстного лигатурного скрепления может быть осуществлена не более чем на 3—4 дня. Тяге мышц^ прикрепленных к отломкам, проти­востоит периодонт зубов, включенных в повязку. Со временем эти зубы приобретают подвижность вследствие чрезмерной нагрузки на их связочный аппарат.