Первичная хирургическая обработка ран

В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:

1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель - предупреждение инфекции;

2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;

3. поздняя ХОР - производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков - после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

Хирургическая обработка ран состоит из 3 этапов:

1) Туалет раны.

2) Полное иссечение раны в пределах асептических тканей, дающее возможность при успешном выполнении заживление раны под швами первичным натяжением.

3) Рассечение раны с иссечением нежизнеспособных тканей, чем создаются условия для не осложненного заживления раны вторичным натяжением.

1. Туалет раны производится при любом ранении, но как самостоятельное мероприятие проводится при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лицо, на пальцах, где другие методы обычно не применяются. Под туалетом раны подразумевается очистка, посредством марлевого шарика, смоченного спиртом или другим антисептиком краев раны и ее окружности от грязи, удаление приставших инородных частиц смазывание краев раны йодонатом и наложение асептической повязки. Необходимо учесть, что очищая окружность раны, следует производить движения от раны кнаружи, а не наоборот, во избежание занесения вторичной инфекции в рану. Полное иссечение раны с наложением первичного или первично отсроченного шва на рану (т.е. производится операция - первичная хирургическая обработка раны). Иссечение раны основывается на учении о первичной инфицированности случайной раны.

1 - Этап- иссечение и рассечение краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Следует оговориться, что рассекается рана не всегда, а иссекается почти всегда. Рассекаем в тех случаях, когда нужно провести ревизию раны. Если рана расположена в области больших мышечных массивов, например: на бедре, то иссекаются все нежизнеспособные ткани, особенно мышцы в пределах здоровых тканей вместе с дном раны, шириной до 2 см. Не всегда это удается выполнить достаточно полно и строго. Этому мешает иногда извилистый ход раны или функционально важные органы и ткани, расположенные по ходу раневого канала. Рана после иссечения промывается растворами антисептиков, проводится тщательный гемостаз и не следует промывать антибиотиками - аллергизация.

2 - Этап- рана послойно ушивается наглухо. Иногда ПХО раны превращается в довольно сложную операцию и к этому надо быть готовым. Несколько слов об особенностях ПХО ран, локализующихся на лице и кисти. На лице и кисти широкая ПХО ран не производится, т.к. эти области имеют мало тканей, а нас интересуют косметические соображения после операции. На лице и кисти достаточно минимально освежить края раны, произвести туалет ее и наложить первичный шов. Особенности кровоснабжения этих областей позволяют это сделать.

Виды кровотечений

Основным проявлением ранений кровеносных сосудов является кровотечение.

Кровотечением называется излияние крови из кровеносных сосудов или паренхиматозных органов. Оно может быть первичным, когда возникает сразу после повреждения сосудов, и вторичным, если появляется спустя некоторое время.

Различают кровотечения:

· артериальное,

· венозное,

· капиллярное,

· смешанное,

· паренхиматозное.

В зависимости от того, куда истекает кровь, различают кровотечения:

· наружное: кровь истекает во внешнюю среду

· внутреннее: кровь истекает в полости, органы и в окружающие ткани

· скрытое: характеризуется стертыми клиническими проявлениями (не объяснимая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, обмороки, сонливость).

Самое опасное артериальное кровотечение.

Артериальное кровотечение - алая кровь, вытекает пульсирующей струей. рана кровотечение хирургичекий обработка

Венозное - бьет сильной струей с шумом, окраска более темная.

Капиллярное - возникает при повреждении мелких сосудов кожи, подкожной клетчатки и мышц. При повреждении - кровотечение всей поверхности раны.

Паренхиматозное - возникает при повреждении внутренних органов. Это кровотечение в любом случае опасно для жизни.

Кровотечение может быть наружное и внутреннее.

- При наружном кровотечении - кровь вытекает через рану кожных покровов и видимых слизистых оболочек или из полостей.

- При внутреннем кровотечении - кровь изливается в ткани, орган или полости, что носит название кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя припухлость, называемую кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткань неравномерно и вследствие раздвигания их образуется ограниченная полость, заполненная кровью, ее называют гематомой.

Причины кровотечений: ранения, ожоги, травмы, лучевая болезнь, некрозы (пролежень).

Объем и масса крови от массы человека составляет 8%. Работает 8% крови, а 16% - в депо. При одномоментной потери крови на 50% - наступает смерть (1-2 литра), особенно при тяжелых комбинированных поражениях (в 1 минуту - 250 мл).

Наружные кровотечения - являются осложнением ранений мягких тканей в слизистой оболочке полости рта, носовых ходов, наружных половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего.

Имеет значение локализации ранения. Даже поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется большое количество сосудов, сопровождаются обильным кровотечением.

На интенсивность излияния крови влияет калибр сосуда, уровень АД, наличие одежды, обуви.

Геморрагический шок развивается при быстрой потери большого количества крови. Это внезапно наступающее тяжелое состояние организма в результате которого страдают все функции организма, особенно жизненно-важные: пульс, АД, температура, мочеотделение, вид кожи. Кровопотери до 15% на организме не отражается, от 15% до 25% - появляются признаки геморрагического шока. При шоке сознание сохранено

 

79. Абсцесс ретробульбарной области. Клиника, диагностика, лечение.

Ретробульбарный абсцесс - ограниченный гнойный очаг в ретробульбарной клетчатке, возникает вследствие прорыва субпериостального абсцесса, непосредственного перехода инфекции из пораженной пазухи, тромбофлебита, метастатической инфекции при септических заболеваниях. Клинические симптомы выражаются отеком и застойной гиперемией век, экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока, невритом зрительного нерва и понижением остроты зрения. При близком к краю орбиты расположении абсцесса определяется флюктуация.

Хирургическое лечение: Обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой у круглого отверстия (foramen rotundum) по М.М.Вайсблату.

При локализации гнойно-воспалительного процесса в верхнем отделе глазницы:

— разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) проводят вдоль нижнего края брови длиной около 2 см. Гемостаз;

— отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты;

— рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см;

— вскрытие абсцесса путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком верхней и стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага;

— введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство.верхнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага;

— наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

При локализации гнойно-воспалительного процесса в нижнем отделе глазницы:

— разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата), отступя от него на 0,5-0,7 см книзу, длиной около 2 см. Гемостаз;

— отслойка верхнего края раны от надкостницы с обнажением нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты;

— рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см;

— вскрытие абсцесса путем расслоения клетчатки нижнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и дном глазницы к центру гнойно-воспалительного;

— введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство нижнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага;

— наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

 

80. Проявления СПИДа в полости рта. Принципы диагностики и лечения.

Поражения полости рта и слизистых оболочек у больных ВИЧ-инфекцией прежде всего связано с развитием вторичных заболеваний - оппортунистических инфекций и опухолей, характерных для иммунодефицитных состояний.

Выделено 3 группы подобных поражений:

1-я - поражения полости рта, часто связанные с ВИЧ-инфекцией: кандидоз, в том числе ангулярный хейлит, "волосистая" лейкоплакия, ВИЧ-гингивит, ВИЧ-периодонтит (генерализованный пародонтит), саркома Капоши, лимфома не Ходжкина;

2-я - поражения, реже связанные с ВИЧ-инфекцией (например, атипичные изъязвления, заболевания слюнных желез);

3-я - поражения, которые могут быть связаны с ВИЧ-инфекцией; бактериальные инфекции (исключая гингивит/не генерализованные формы пародонтита).

Проявления ВИЧ-инфекции в полости рта. Поражения слизистой оболочки и кожного покрова обычно начинаются с развития кандидоза. Возбудитель - дрожжеподобные грибы рода Candida(С. albicans и С. Tropicalis). Грибы рода Candida поражают не только слизистые оболочки, но и кожу с ее придатками (волосы и ногти), а также внутренние органы. Тремя разновидностями кандидоза, встречающимися в полости рта, являются ангулярный хейлит, эритематозный кандидоз и псевдомембранозный кандидоз.

Ангулярный хейлит проявляется как эритема или растрескивание углов губ. Он может возникать вместе с эритематозным кандидозом и псевдомембранозным кандидозом или отдельно от них; без лечения болезнь продолжается долго.

Эритематозный кандидоз (острый атрофический кандидоз) - ошибочнее всего диагностируемое проявление ВИЧ в полости рта. Заболевание проявляется как красное, плоское, едва различимое повреждение дорсальной поверхности языка или твердого, мягкого неба. Повреждение может принимать "зеркальную" форму: если оно имеется на языке, необходимо обследовать небо на предмет наличия такого же повреждения, и наоборот. Заболевание имеет четкие симптомы: пациенты жалуются на жжение во рту, чаще всего - при приеме соленой или острой пищи и употреблении кислых напитков. Клинический диагноз основывается на внешнем виде повреждения, а также истории болезни пациента и его вирусологическом статусе. Наличие грибковых гиф или - чаще - бластоспор может быть подтверждено при помощи препарата гидроксида калия (KOH).

Псевдомембранозный кандидоз проявляется в форме мягких, белых творожистых бляшек на слизистой оболочке щек, языке или иных слизистых поверхностях. Эти бляшки легко снимаются шпателем; при этом они обычно оставляют на пораженной поверхности красные или кровоточащие пятна. Как и в случае эритематозного кандидоза, диагноз основывается на внешнем виде поражения. Эта форма кандидоза встречается у 83,3% больных ВИЧ-инфекцией.

Значительно реже встречается хронический гиперпластический кандидоз, напоминающий лейкоплакию курильщиков; элементы располагаются на слизистой оболочке щек, твердого и мягкого неба с обеих сторон.

Гистоплазмоз - сапронозный глубокий системный микоз с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Вызывается двухфазным, или диморфным, грибом рода Histoplasma capsulatum. Неконтагиозен; встречаются мицеллярный и дрожжевой варианты. В зависимости от клинического течения, выделяют первичный гистоплазмоз легких и вторичный, диссеминированный, который развивается чаще в эндемичных районах (у 5% больных). При диссеминированных формах происходит поражение кожи, суставов, костного мозга, сердца, надпочечников, ЦНС. Поражение слизистых оболочек при диссеминированной форме гистоплазмоза резко выражено: десны, небо, глотка изъязвляются, поверхность язв становится бугристой, по краям - разрастание грануляций, инфильтрация. Возможны язвенные поражения подкожной клетчатки.

Бактериальные инфекции чаще вызывают ассоциации различных возбудителей (фузоспирохеты, стрепто- и стафилококки). Проявлением этих инфекций могут быть гингивит, ВИЧ-некротические поражения десны или слизистой оболочки щек, неба, ВИЧ-хронический пародонтит. Клинически ВИЧ-гингивит (линейная эритема десен) проявляется в виде эритематозной непрерывной полосы шириной не менее 1,0 мм, идущей вдоль границы с зубами. Отмечается кровоточивость десен на фоне анемичной прикрепленной части десны. Эти признаки могут исчезнуть через 3-4 недели, но вскоре вновь рецидивируют. Десна ярко-красная, отечная. Край десны и межзубные десневые сосочки некротизируются, покрываются желто-серым налетом, слабо спаянным с подлежащими тканями. Чаще поражаются участки слизистой оболочки в области фронтальных зубов, однако возможно распространение поражения в область жевательных зубов. Оно также может проявляться в виде бляшек наподобие петихии в области десневых сосочков. У части больных течение язвенно-некротического ВИЧ-гингивита прогрессирующее - ведет к утрате мягких тканей десны и костных структур, секвестрации.

Некротический гингивит и пародонтит могут отражать наличие одного и того же заболевания, однако они различаются тем, что первый быстро разрушает мягкие, а второй - твердые ткани. Некротический язвенный пародонтит является признаком тяжелого угнетения иммунитета. Заболевание характеризуется сильной болью, выпадением зубов, кровоточивостью десен, неприятным запахом изо рта, изъязвлением десневых сосочков и быстрой утратой костной и мягких тканей. Болевые ощущения часто описываются пациентами как "боль глубоко в челюсти".

Вирусные инфекции часто способствуют возникновению поражения слизистой оболочки рта у больных ВИЧ-инфекцией.

Среди вирусных инфекций в клинической симптоматике у ВИЧ-инфицированных отмечают поражение слизистой оболочки полости рта, вызванное вирусом простого герпеса.

Простой герпес. Вирус простого герпеса - ДНК-содержащий вирус (Herpes simplex) из семейства Herpesviridae. Первичная инфекция может быть бессимптомной, затем следует скрытый период.

Различают первичный и рецидивирующий простой герпес.

Основные клинические признаки простого герпеса: одномоментное появление на коже и слизистых оболочках высыпаний в виде сгруппированных мелких пузырьков (везикул), наполненных прозрачным серозным, постепенно мутнеющим содержимым. Часто герпес появляется на губах, коже вокруг рта, носа, реже - на коже щек, век, ушных раковин. Первичный герпетический гингивостоматит имеет локальные и общие проявления. Болеют обычно дети, подростки или взрослые до 25 лет. Заболевание сопровождается лихорадкой и недомоганием. Отмечают припухлость и болезненность регионарных лимфатических узлов. Через 1-2 дня могут появляться поражения на десне, твердом небе и других участках слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Элементы поражения представляют собой пузырьки, которые быстро вскрываются и превращаются в болезненные эрозии и язвы неправильных очертаний. Их заживление происходит в сроки от 1 дня до 2 недель. Исчезают и общие признаки заболевания.

При ВИЧ-инфекции отмечают частые и упорные рецидивы герпетического поражения слизистой оболочки ротовой полости, губ и гениталий. По локализации эти поражения атипичны и болезненны, сохраняются длительно; возникают на языке, мягком небе, дне полости рта, на губах и периорально.

Герпетические язвы при ВИЧ-инфекции большие, диаметром до 3 см, приобретают форму кратера с приподнятыми, неправильной формы краями и красным дном, могут быть покрыты серовато-белым налетом. Некоторые изъязвления имитируют элементы многоформной эритемы, язвенно-некротический стоматит или сходны с тяжелой формой кандидоза слизистой оболочки рта. Рецидивирующий герпес в полости рта начинается с появления небольшого скопления везикул, которые, разрываясь, образуют маленькие болезненные изъязвления, способные сливаться. Поражения тканей полости рта, включая твердое небо, должны вызывать у специалиста подозрение на наличие вируса простого герпеса. Через 2-4 дня пузырьки подсыхают с образованием рыхлых корочек, под которыми постепенно происходит эпителизация. Высыпания герпеса сопровождаются ощущением зуда, покалывания, иногда боли. Постепенно корочки отпадают, эрозии эпителизируются.

Опоясывающий герпес. Это вирусное заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом (Varicella zoster virus - VZV) из семейства Herpesviridae. Основные клинические признаки опоясывающего герпеса: остро возникающие высыпания сгруппированных пузырьков на эритематозном основании по ходу отдельных нервов, обычно на одной стороне туловища. Заболеванию предшествуют продромальные явления: ощущение покалывания, зуд, особенно часто - невралгические боли по ходу нерва. Резко выражены боли при локализации сыпи в области разветвлений тройничного нерва. Могут наблюдаться покалывание, гипералгезия, парестезия, возможно повышение температуры тела (в отдельных случаях до 38-39OС).

Высыпания на коже начинаются с отечной эритемы, на фоне которой вскоре появляются пузырьки с мутноватым серозным или серозно-геморрагическим содержимым.

Через 5-7 дней эритематозный участок бледнеет, экссудат пузырьков ссыхается в корочку. Под корками постепенно идет эпителизация. Через 2-3 недели корки отпадают, и на месте высыпаний остаются гиперемированные пятна, которые медленно исчезают.Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однажды перенесенное заболевание повторно, как правило, не возникает.

При ВИЧ-инфекции проявления опоясывающего герпеса могут быть любой локализации, в том числе на лице и слизистой оболочке полости рта, а в стадии СПИДа простой и опоясывающий герпес протекает с еще большей выраженностью высыпаний, что сопровождается наслоением вторичной пиогенной микрофлоры и тяжело переносится больными.

" Волосистая" лейкоплакия (ротовая вирусная лейкоплакия, плоская кондилома, ворсинчатая лейкоплакия) встречается у 98% больных ВИЧ-инфекцией, являясь, таким образом, маркером заболевания. Происхождение "волосистой" лейкоплакии связано с высоким уровнем репликации вируса Эпштейна - Барр в клетках эпителия языка. Характеризуется одно- или двусторонним поражением боковых поверхностей языка в виде белых складок или выступов, которые могут распространяться на спинку языка, слизистую оболочку щек, дно полости рта и небо. Налеты не поддаются удалению. Заболевание протекает бессимптомно и не требует лечения. "Волосистая" лейкоплакия наблюдается при снижении иммунитета, и ее наличие у пациента, проходящего курс антиретровирусной терапии, может свидетельствовать о неадекватности лечения. Характерная особенность "волосистой" лейкоплакии состоит в том, что возникающие изменения плотно спаяны со слизистой оболочкой - ее поверхность в местах поражения варьирует от гладкой до морщинистой. Эти плотные белые участки слизистой оболочки сравнимы с классическими лейкоплакическими поражениями, наблюдающимися у пожилых.

Бородавка вирусная. Заболевание, частично поражающее ВИЧ-инфицированных, вызывается ДНК-содержащими папилломавирусами из семейства Papovaviridae группы Papillomavirus. Поверхность бородавок может быть похожа на цветную капусту, иметь острые выступы, быть выпуклой или плоской. У ВИЧ-инфицированных описаны множественные кондиломы альвеолярных отростков нижней и верхней челюстей, неба. Их появление предшествует переходу ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа. Также часто встречаются афтозные изъязвления, причина их возникновения неизвестна. Поражения характеризуются окружающим их воспалением и желто-серой псевдомембранной оболочкой. Они болезненны, особенно при употреблении соленой, острой или кислой пищи или напитков, а также твердых или жестких продуктов.

Саркома Капоши - новообразование эндотелиальных клеток, наиболее частое злокачественное новообразование, развивающееся у больных ВИЧ-инфекцией. В происхождении саркомы Капоши участвует вирус простого герпеса типа 8 вместе с tat-протеином ВИЧ (KSHV). Обычно саркома Капоши, не связанная с ВИЧ-инфекцией, возникает в пожилом возрасте, проявляется симметричным поражением дистальных участков нижних конечностей с распространением в дальнейшем на другие отделы кожных покровов. Как начальный признак ВИЧ-инфекции саркома Капоши встречается у 30% больных, при этом у 50-90% из них наблюдается поражение полости рта. Она может проявляться в виде пятен, узелков, вздутий или язв, а цвет варьируется от красного до пурпурного; на ранней стадии поражения бывают, как правило, плоскими, красными и бессимптомными, с течением времени пораженные ткани темнеют. Развивающиеся поражения могут мешать нормальному функционированию полости рта и становиться симптоматическими вследствие травмы или инфекции. Для постановки окончательного диагноза необходима биопсия.

В-клеточная лимфома - вторая по распространенности опухоль у больных ВИЧ-инфекцией (после саркомы Капоши).У сероположительных лиц появляются красноватого цвета плотные эластические разрастания под неповрежденным эпителием в ретромолярной области на десне.

 

81 Переломы костей и повреждения хрящей носа. Принципы диагностики и лечения.

Классификация по Волкову: 1. Переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа(откр. и закр.)2. со смещением и деформацией. 3.Повреждение носовой перегородки.

Жалобы на боль, косметический дефект, нарушение носового дыхания, головокружение, тошнота. Может сопровождаться сотрясением головного мозга. При осомтре – отек тканей носа, нижние веки, иногда кровоизлияние в подкожную основу. Пальпация – подвижность костных фрагментов, острые края, крепитация. Пальпируются – передняя стенка в\ч пазух, края грушевидного отверстия, нижние края глазниц. Передняя риноскопия – место кровотчения, причину затруднения носового дыхания, состояние СО,деформацию перегородки. Провести рентгенографию в прямой и боковой проекциях.

Лечениею Остановка кровотечения – передняя и задняя тампонада носа. Репозиция отломков(обезболивание, давление пальцем на выступающий участок кости, при западении с помощью элеватора, зажима Кохера).Осмотр, в нижний носоовй ход ввести хлорвиниловую трубку, обернутую йодоформной марлей, общий носовой ход тампонируют на 7-8д турундами. ПХО раны.