Лечение актиномикоза челюстно-лицевой области

Лечение актиномикоза комплексное и включает в себя общие и местные мероприятия. Схематически его можно представить в следующем виде: хирургическое лечение, противовоспалительная терапия, создание специфического иммунитета, повышение общей реактивности организма, лечение сопутствующих заболеваний по показаниям, если таковые имеются, рентгенотерапия, гипербарическая оксигенация, физические методы лечения, лечебная физкультура.

1. Хирургическое лечение предусматривает:

- удаление зубов, ставших входными воротами инфекции, санацию патологических очагов в органах уха, горла и носа;

- удаление инородных тел, конкрементов;

- вскрытие актиномикозных очагов;

- выскабливание грануляций из актиномикозных очагов;

- удаление избыточных участков новообразований кости и выскабливание внутрикостных очагов;

- удаление лимфатических узлов, пораженных актиномикозным процессом.

Особое внимание уделяется уходу за гнойной раной, ее промыванию, орошению и диализу. Проводится механическая, химическая и биологическая антисептическая обработка актиномикозного очага.

При хирургической обработке актиномикозных очагов следует учитывать характер воспалительного процесса. На основании местной клинической картины заболевания, цитологических и морфологических данных в актиномикозном очаге (гранулема или гранулемы) можно выделить три типа воспалительных изменений:

1 - преобладание экссудативных изменений;

2 - сочетание экссудативных и пролиферативных изменений;

3 - преобладание пролиферативных изменений.

При первом типе воспалительных изменений вскрывают актиномикозный очаг и удаляют ткани, подвергшихся некробиозу. Затем осуществляется лечение гнойной раны. Возможно наложение вторично отсроченных швов.

При втором типе вскрытие дополняют выскабливанием грануляций с последующим лечением раны под тампоном. Накладывают вторично отсроченные и ранние вторичные швы.

При третьем типе выскабливают грануляции, в отдельных случаях иссекают ткани, прилежащие к актиномикозному очагу, с наложением первично- или первично-отсроченных швов. Значительно реже ведение раны осуществляется под тампоном, в дальнейшем накладываются вторично отсроченные или ранние вторичные швы.

2. Противовоспалительная терапия. Традиционная терапия актиномикоза включает внутривенное введение пенициллина в дозе 18-24 миллионов ЕД ежедневно в течение 2-6 недель, с последующим пероральным приемом пенициллина или амоксициллина в течение 6-12 месяцев.

 

Этапы выполнения операции – резекции верхушки корня 11 зуба.

Методика операции. Операцию производят под проводни­ковой и инфильтрационной анестезией. В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают дугообразный, линейный, углообразный или трапециевидный разрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут пере­крывал его своими краями. Отделив от кости с помощью распатора слизисто-надкостничный лоскут, его оттягивают по направлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком. Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят круп­ными шаровидными, а также фиссурными борами. Ими же расширяют до необходимых размеров имеющуюся в некоторых случаях узуру стенки зубной альвеолы. Можно переднюю стенку трепанировать и удалить в необходимых пределах плоским долотом, снимая тонкими слоями ткань до обна­жения передней поверхности верхушечной части корня, после чего расширяют отверстие в стенке альвеолярного отростка с помощью желобоватого долота. Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью вер­хушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку следует спиливать фиссурным бором или торцовой фрезой. Отделенную верхушку корня вместе с гранулемой удаляют лож­кой или пинцетом или после удаления верхушки зуба выскабливают из полости грануляции и участки размягченной кости. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатыми швами.

 

 

52. Острые и хронический неспецифические заболевания слюнных желез. Принципы диагностики и лечения.

Острые и хронические неспецифические воспалительные заболевания слюнных желез: острый бактериальный сиалоаденит, хронический паренхиматозный и интерстициальный сиалоадениты. Классификация, этиология, клиника, диагностика и лечение.

Классификация воспалительных заболеваний слюнных желез может быть представлена следующим образом:

I. Сиалоадениты вирусного происхождения:

эпидемический паротит.

II. Сиалоадениты неспецифические:

а) острые;

б) хронические;

III. Сиалоадениты специфические:

а) актиномикоз слюнных желез;

б) туберкулез слюнных желез;

в) сифилис слюнных желез.

IV. Сиалоадениты, вызванные внедрением инородных тел в протоки слюн-ных желез.

V. Сиалоадениты калькулезные (слюннокаменная болезнь).

Возбудитель может проникнуть в слюнную железу через главный выводной проток со стороны полости рта, по лимфатической системе — лимфогенным путем или через кровеносную систему — гематогенным путем. В ряде случаев возникновению сиалоаденита предшествует какой-либо патологический процесс, оказывающий влияние на общую реактивность организма.

В зависимости от клинического течения различают сиалоадениты острые и хронические.

Острые сиалоадениты. Острые сиалоадениты чаще локализуются в области околоушных слюнных желез, реже в воспалительный процесс вовлекаются подчелюстные, подъязычные и малые слюнные железы.

Этиология и патогенез. Острый паротит (сиалоаденит) может развиваться при любом тяжелом инфекционном заболевании (тиф, дизентерия, скарлатина, пневмония, грипп), при хирургических вмешательствах на брюшной полости, общих патологических процессах, сопровождающихся нарушением питания организма и приводящих к кахексии (злокачественные новообразования, хронические воспалительные процессы ЖКТ). Патогенетическим фактором является гипосаливация рефлекторного характера. В результате снижения тока слюны, микрофлора легко проникает через выводной проток в железу, вызывая ее воспаление. При острых сиалоаденитах, в протоках железы обычно обнаруживается смешанная микрофлора (стафилококки, пневмококки, диплококки, стрептококки, кишечная палочка) идентичная микрофлоре полости рта.

Острые сиалоадениты подразделяются на серозные, гнойные и гангренозные.

Острый серозный сиалоаденит. Заболевание сопровождается гиперемией, отеком и умеренной лейкоцитарной инфильтрацией тканей железы. Эпителий выводных протоков набухает, в них скапливается вязкий секрет, слущивающийся эпителий, большое количество микробов.

Клиника. Наиболее часто воспалительный процесс возникает в околоушной слюнной железе. Первыми жалобами могут быть: чувство сухости в полости рта, боли и припухание в околоушной области, повышение температуры тела, ухудшение общего состояния больного. При внешнем осмотре припухлость располагается подковообразно вокруг мочки уха, она бывает приподнята. Боли усиливаются во время еды, а иногда даже при приеме пищи. Кожа над железой в цвете не изменена.

При пальпации области железы определяются небольшие болезненные инфильтраты, резкого уплотнения всей железы нет. Открывание рта не затруднено. В области устья протока воспаленной железы определяется гиперемия. При массировании железы из протока выделяется густая мутная слюна в незначительном количестве или слюна совсем не выделяется.

Острый гнойный сиалоаденит. При переходе острого серозного сиалоаденита в гнойную форму лейкоцитарная инфильтрация нарастает. В резко отечных и полнокровных тканях появляются очаги кровоизлияний. В мелких и среднего диаметра выводных протоках обнаруживаются скопления большого количества лейкоцитов и слущивающегося эпителия. Отдельные участки железы подвергаются гнойному расплавлению: возникают микроабсцессы, слияние которых ведет к образованию более крупных, заполненных гноем полостей.

Клиника гнойного сиалоаденита. Воспалительный процесс в железе быстро нарастает. Основными жалобами будут – интенсивные, нестерпимые боли в железе, ее значительное припухание, повышение температуры тела выше 38ºС, ограничение раскрывания рта. При внешнем осмотре определяется выраженная припухлость в околоушно-жевательной или подчелюстной области. Кожа, покрывающая железу, краснеет. Припухлость увеличивается и на протяжении 2 – 3 дней может распространяться на прилежащие области: височную, щечную, подчелюстную. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат в пределах расположения слюнной железы.

При гнойном паротите открывание рта затруднено. Из устья выводного протока выделяется гной, иногда в значительном количестве, а легкое надавливание на железу усиливает выделение гноя. Сформировавшиеся в области околоушной слюнной железы гнойники могут самопроизвольно вскрыться через кожу.

Гангренозный паротит – обычно протекает бурно, но если заболевание возникает на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения могут нарастать медленно и вяло, может не быть высокой температуры тела. Некротизировавшиеся участки железы постепенно отторгаются, и длительное время выходят через расплавленные кожные покровы. Иногда наступает омертвение всей железы. В отдельных случаях заболевание заканчивается летально.

Осложнения. К ранним осложнениям относят: 1) распространение гноя в окологлоточное пространство, на боковую поверхность шеи, в клетчатку окружающую общую сонную артерию и яремную вену и далее в средостение; 2) прорыв гноя в наружный слуховой проход; 3) расплавление стенок крупных сосудов и возникновение смертельного кровотечения; 4) тромбоз яремных вен и мозговых синусов. К поздним осложнениям относят образование слюнных свищей и явления околоушного гипергидроза.

Воспаление подчелюстной слюнной железы. Жалобы – на появление болезненной припухлости в подчелюстной области. В начале заболевания подчелюстная слюнная железа при бимануальной пальпации определяется как плотное, бугристое, подвижное, резко болезненное образование. При нарастании воспалительных явлений и гнойном расплавлении железы появляются отек и инфильтрация окружающих тканей, в результате чего прощупать железу не удается. Появляются боли при глотании. При пальпации железы по ходу протока определяется его уплотнение и боли. Из устья выводного (вартонова) протока выделяется гной. Заболевание продолжается до 2 – 3-х недель, затем воспалительные явления стихают, размеры припухлости уменьшаются, гнойное отделяемое из протока прекращается, слюна становится сначала мутной, а затем прозрачной.

Воспаление подъязычной слюнной железы. Инфекция распространяется на железу после абсцесса или флегмоны одонтогенного происхождения.

Диагностика. Признаками заболевания являются: небольшая давность заболевания, припухание железы, боли во время еды или при виде пищи, гнойное отделяемое из выводного протока. При острых сиалоаденитах нет необходимости производить в целях диагностики сиалографию (введение в железу контрастного препарата вызывает сильную боль).

Лечение острых сиалоаденитов. В начале заболевания, когда имеются признаки серозного воспаления и отмечается значительное снижение секреции слюны, лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию воспалительных явлений и восстановление слюноотделения. Этому способствует соответствующая (слюногонная) диета. Для увеличения саливации рекомендуют применять внутрь 3 – 4 раза в день по 5 – 6 капель 1% раствора солянокислого пилокарпина.

В проток железы, ежедневно, вводят растворы антибиотиков (пенициллина, гентамицина), антисептиков (1% р-р диоксидина, фурагина калия и др.).

Выраженным противовоспалительным, анальгезирующим, бактериостатическим действием обладает компресс с 30% раствором димексида, который накладывают на область воспаленной железы на 20 – 30 мин 1 раз в день, и повторяют эту процедуру в течение 5 – 10 дней.

Физиотерапевтическое лечение: грелки, флюктуоризация, УВЧ-терапия, согревающие компрессы.

При нарастании воспалительного процесса дополнительно проводят новокаин-пенициллиновые блокады. Подкожную жировую клетчатку над железой инфильтрируют 0,25% раствором новокаина в кол-ве 50 – 100 мл с добавлением 200 000 ЕД пенициллина (3 – 4 раза с интервалом 1- 2 дня).

Внутрь назначают антибиотики, сульфаниламиды и десенсибилизирующие препараты.

Хороший эффект дает внутривенное капельное введение трасилола или контрикала.

В тех случаях, когда наступает гнойное расплавление железы, показано вскрытие абсцесса наружным доступом.

При гангренозном сиалоадените, который наблюдается при тяжелой форме течения процесса, показано срочное хирургическое вмешательство – вскрытие капсулы железы. Ранний разрез предупреждает некроз паренхимы железы или ограничивает его размеры (следует пользоваться разрезом типа Ковтуновича).

При хирургическом лечении не исключена возможность образования слюн-ного свища и выделение слюны из раны. В этих случаях назначают препараты, снижающие секрецию железы (атропин).

Хронический сиалоаденит – представляет собой воспалительное заболевание слюнных желез невыясненной этиологии и малоизученного патогенеза. Различают три формы сиалоаденита по поражению различных отделов слюнной железы:

1) интерстиция (интерстициальный сиалоаденит);

2) паренхимы (паренхиматозный сиалоаденит);

3) системы выводных протоков (сиалодохит).

Интерстициальный сиалоаденит наблюдается у 37,1% больных. Чаще поражаются околоушные железы (85%), реже – поднижнечелюстные (6%). Заболевание начинается незаметно для больного, чаще с припухания околоушных слюнных желез, реже – поднижнечелюстных. Припухшие железы безболезненны, имеют мягкую консистенцию. Покрывающая их кожа нормальной окраски. Из протока железы выделяется прозрачная слюна в обычном или умеренном количестве. Можно отметить небольшое снижение саливации. Рот открывается свободно, слизистая оболочка бледно-розовая, хорошо увлажнена. Устья выводных протоков не изменяются. В таком состоянии больной может находиться несколько лет. Обострение процесса наступает внезапно. Наступает резкое увеличение околоушной (подчелюстной) железы, она становится плотной, болезненной на протяжении 1 – 2 дней. Нередко на 2 – 3 день заболевания происходит обострение на противоположной стороне. Выделение гноя из протока наблюдается редко. В период обострения процесса многие больные жалуются на сухость в полости рта. После стихания обострения железы уменьшаются, но в спокойном состоянии остаются увеличенными. Устье выводного протока сужается, зондирование его затруднено. На сиалограмме, проведенной через несколько лет от начала заболевания, можно обнаружить сужение всех протоков железы – они очень тонки и имеют ровные контуры. В далеко запущенных случаях интерстициального сиалоаденита больных беспокоит прогрессирующая сухость в полости рта, обострения процесса которые бывают 1 – 2 раза в год, а иногда и чаще, но гнойного воспаления не отмечается. При длительном существовании интерстициального сиалоаденита на сиалограмме определяется деструкция протоков железы, появляются расширенные и суженные участки протоков, определяются дефекты наполнения, за счет склерозирования паренхимы железы.

Хронический паренхиматозный сиалоаденит: наблюдается в среднем у 32% больных. Предполагают, что заболевание является следствием врожденных изменений системы протоков железы и дисплазии ее ткани с образованием кистозных полостей. В начальной стадии заболевание характеризуется бессимптомным течением. Первые клинические признаки могут проявляться вспышкой обострения воспалительного процесса со всеми характерными признаками для острого паротита. Иногда первым клиническим признаком хронического паренхиматозного сиалоаденита является выделение из протока обильного количества секрета, содержащего слизь (слюна солоноватого вкуса) при надавливании на нее. При внешнем осмотре, в начальной стадии, изменений в области железы не выявляется. Рот открывается хорошо, слизистая оболочка влажная, обычной окраски, из протоков выделяется прозрачная слюна.

В клинически выраженной стадии чувство тяжести в области железы. При внешнем осмотре железы могут быть увеличены, припухлость имеет упругоэластическую консистенцию, на отдельных участках прощупывается безболезненное уплотнение. Слизистая оболочка имеет розовую окраску, хорошо увлажнена. Из протоков выделяется слюна с примесью слизистых комочков или гнойных включений, слюна вязкая. Обострения могут возникать часто – через каждые 2 – 3 месяца; в других случаях они наблюдаются редко – раз в 2 – 3 года. Заболевание длится десятилетиями.

Основным дополнительным методом исследования, позволяющим установить наличие хронического паренхиматозного сиалоаденита, является сиалография. Вследствие наличия в железе полостей для заполнения ее необходимо до 6 – 8 мл йодолипола. На сиалограммах в области паренхимы железы обнаруживается большое количество полостей диаметром 2 – 3 мм. Паренхима и протоки железы II, III, IV, и V порядков не определяются или прерывисты. Протоки I порядка прерывисты. Главный проток не изменен, иногда отмечается участки его расширения и сужения. Секреторная функция железы снижена, йодолипол задерживается в железе до 5 – 7 месяцев.

В поздней стадии заболевания больных беспокоят припухлость в области пораженной железы, чувство тяжести или небольшая болезненность в околоушных областях, выделение гнойной слюны, иногда сухость в полости рта. При осмотре железы отмечается ее бугристая припухлость, которая располагается в пределах анатомической границы железы, при пальпации безболезненна. При проведении сиалографии можно установить, что полости в железе достигают значительных размеров (диаметр 5 – 10 мм). Паренхима железы и ее протоки не определяются или видны фрагменты деформированных протоков в отдельных участках. Главный проток имеет участки расширений, деформирован.

Прогноз. У большинства больных заболевание на протяжении многих лет, а иногда всей жизни протекает волнообразно. Наблюдаются периоды (5 – 6 лет), когда наступает клиническое выздоровление, и лишь при неблагоприятных условиях возникает обострение процесса.

Лечение хронических сиалоаденитов. Независимо от формы заболевания лечебные мероприятия при обострении процесса проводят в таком же объеме, как и при острых бактериальных сиалоаденитах.

1. В период ремиссии, когда сохраняется выделение слюны с примесью слизи или гноя в протоки полезно вводить раствор антибиотиков (до 100 000 ед. пенициллина) и массировать железу, освобождая протоки от содержимого. Процедуру повторяют 5 – 7 раз до тех пор, пока не будут отмыты все слизисто-гнойные массы.

2. Лечение должно быть направлено на повышение секреторной функции слюнных желез. Стимулирующее влияние оказывают новокаиновые блокады. 50 – 60 мл, слегка подогретого 0,5% р-ра новокаина вводят в подкожную клетчатку, окружающую железу. Блокаду повторяют через 2 – 3 дня (10 – 12 раз). Улучшение наступает через 1 – 1,5 месяца.

3. Гальванизация слюнных желез. Количество процедур не менее 30. Проводить гальванизацию ежедневно.

4. С целью повышения секреторной функции слюнных желез применяют галантамин (по 1 мл 0,5% р-ра) ежедневно под кожу (30 инъекций на курс). Или электрофорез галантамина (суммируется действие электрического тока и лекарственного препарата).

5. При хронических паренхиматозных сиалоаденитах с лечебной целью периодически, раз в 3 – 4 месяца, вводят в железу йодолипол (4 – 5 мл.). Задерживаясь в полостях йодолипол, препятствует возникновению обострения процесса.

6. Прием внутрь 2% р-ра йодистого калия (по 1 столовой ложке х 3 раза в день). Курс лечения 2 – 2,5 месяца (через 3 – 4 месяца повторить).

7. Рентгенотерапия области слюнных желез. Метод основан на противовоспалительном действии малых доз облучения (суммарно от 5 до 10 Гр.), а также подавлять инфекцию, разрушать лимфоциты.

8. Удаление пораженной слюнной железы.

Ни один из методов лечения не приводит к полному выздоровлению, но позволяет предупредить возникновение обострений, замедлить процесс гибели железы, и на длительный срок сохранить секреторную функцию.

 

53 Слюнно-каменная болезнь. Принципы диагностики и лечения.

Протоковый хронический сиалоаденит (сиалодохит) Чаще поражаются околоушные, реже подчелюстные слюнные железы. Считают, что заболевание может быть врожденного характера или появляется после перенесенного острого сиалоаденита; характеризуется расширением выводных протоков. При морфологическом исследовании выявляется утолщение и неравномерное расширение стенок выводных протоков и массивная лимфоидная инфильтрация вокруг них.
В начальных стадиях больных может беспокоить повышенное слюноотделение, солоноватый привкус в полости рта. Пальпаторно можно определить уплотнение главных выводных протоков, при массаже слюнных желез из устьев выводных протоков выделяется обильное количество слюны.
В стадии выраженных признаков больных беспокоит периодическое припухание слюнных желез, иногда связанное с вкусовыми раздражителями (пища, жевательная резинка). Позже присоединяются болевые ощущения. При пальпации определяется инфильтрация ткани слюнной железы, гиперемия слизистой оболочки вокруг устья выводного протока. В поздних стадиях определяется уплотненная и увеличенная слюнная железа, выраженная инфильтрация ткани вокруг выводных протоков, гиперемия слизистой оболочки над ними и вокруг устьев выводных протоков, которые пальпируются в виде тяжей и могут быть деформированы, из устьев выделяется мутная вязкая слюна. Ультразвуковое исследование выявляет неоднородность структуры слюнных желез. Сиалосцинтиграфия в начальных стадиях бывает в пределах нормы, или выявляет усиление функции пораженных слюнных желез, в более поздних функция желез резко снижается. На сиалограммах в начальных стадиях определяется расширение главных выводных протоков, в стадии выраженных признаков и поздних стадиях выявляются расширение более мелких протоков и деформация главных выводных протоков. При обострении хронического сиалодохита клиническая картина напоминает острый гнойный сиалоаденит. Появляются боли, слюнные железы увеличиваются в размерах, при пальпации определяется инфильтрация ткани железы, появляется гноетечение из протоков. Общее состояние больных ухудшается, повышается температура тела. При клиническом исследовании крови определяется лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, сдвиг формулы крови влево, ускоренное СОЭ. Лечение. Вне обострения хронического сиалодохита назначают общеукрепляющую витаминотерапию, лечебный массаж слюнных желез (массажируют слюнную железу круговыми движениями, последнее движение производится по направлению хода главного выводного протока к углу рта). Можно рекомендовать самомассаж, который желательно проводить максимально часто. При обострении патологического процесса консервативную терапию проводят как при остром гнойном сиалоадените и обострении хронического паренхиматозного сиалоаденита. При неэффективности проводимого лечения применяют хирургическое вмешательство: по показаниям проводят внутриротовой разрез (рассечение вдоль протока), назначают полоскания растворами антисептиков, настоями трав (ромашки, шалфея), слюногонную диету или делают наружный разрез и параллельно проводят промывание слюнной железы через проток.
В поздних стадиях, при частых обострениях, показано удаление слюнных желез.