Хирургическое лечение слюннокаменной болезни (сиалодохит).

1. Оперативное лечение наиболее эффективный и радикальный способ лечения. Заключается в удалении конкремента (при локализации последнего в протоке подчелюстной или околоушной железы). Операция выполняется как в плановом порядке при отсутствии воспалительных явлений в железе, так и в экстренном – при возникновении клиники острого сиалоаденита. Процедура производится под местной анестезией, в послеоперационном периоде назначается слюногонная диета, противовоспалительная терапия.

При локализации конкремента в теле подчелюстной железы, а также при частых обострениях сиалоаденита выполняется экстирпация (удаление) железы. Операция производится под общей анестезией (наркоз). В послеоперационном периоде назначается профилактическая антибактериальная и противовоспалительная терапия.

При локализации камней в теле околоушной слюнной железы объемы оперативного лечения ограничены вследствие опасности повреждения ветвей лицевого нерва. В данном случае выполняется рассечение тканей над конкрементом, удаление последнего и послойное ушивание раны. Послеоперационное ведение аналогичное предыдущему.

2. Целью хирургического вмещшательства является лечение и профилактика обострений хронического сиалодохита с помощью создания искусственного, хорошо функционирующего отверстия в выводном протоке околоушной железы с естественной эпителиальной выстилкой и восстановление уровня физиологической секреции. Способ осуществляется следующим образом.

Под местным обезболиванием (анестезия щечного нерва) производят полуовальный несходящийся разрез в области слизистой оболочке щеки, отступая 0,5-1,0 см кпереди и вверх от устья околоушного протока. Далее выделяют околоушной проток от окружающих тканей за пределы щечной мышцы, обнажая расширенный и суженный его участки. В расширенной части протока выкраивают языкообразный лоскут основанием вниз и кпереди, который опрокидывают эпителиальной выстилкой кпереди и вниз, выводят в рану на щеке и фиксируют к слизистой оболочке лигатурами. Оставшуюся часть раневой поверхности протока подшивают к оставшейся раневой поверхности слизистой оболочки щеки. Таким образом, создают новое, значительно более широкое отверстие в околоушном протоке для выхода слюны. Это новое отверстие в переднем отделе околоушного протока представлено эпителиальной выстилкой самого протока, что значительно снижает риск его рубцового сужения в последующем. В сформированное отверстие вводят полиэтиленовый катетер диаметром 4,0-5,0 мм и фиксируют его лигатурами к зубам. Катетер удерживают в просвете протока от 3-х до 4-х недель.

66. Переломы скуловой кости, скуловой дуги. Принципы диагностики и лечения.

ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ кости и дуги

Причинами их являются бытовая, спортивная, транспортная и производственная травмы.

Выделяют 3 группы переломов скуловой кости и дуги:

1)переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи; 2) переломы скуловой дуги без смещения и со смещением; 3) одновременные переломы скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Линия перелома может проходить в типичных местах: от подглазничного шва к скулоальвеолярному гребню, через лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуловисочный швы.Но она чаще располагается не строго по костным швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, т. е. на нижнюю и наружную стенки глазницы. При этом почти всегда происходит нарушение целости костных стенок глазницы, что не может не отражаться на состоянии органов и тканей, находящихся в ней.

Перелом скуловой дуги — это повреждение в зоне височного отростка скуловой кости и скулового отростка височной кости. Переломы скуловой кости и дуги могут быть закрытыми и открытыми, линейными и оскольчатыми. Образовавшийся костный отломок может сместиться по плоскости: чаще — вниз, внутрь и назад, реже — вверх, внутрь и назад. При линейных и оскольчатых переломах смещение его вниз происходит лишь при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с рядом расположенными костями, в том числе и с лобной в зоне лобно-скулового шва. Клинические признаки перелома зависят от его локализации, характера и степени смещения отломка.

При переломе скуловой кости больные обычно предъявляют жалобы на ограничение открывания рта, онемение кожи подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа, иногда диплопию; деформация лица вследствие смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области и верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, хемоз. Иногда пальпируется костный выступ (ступенька) в области нижнеглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Может быть кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно второму малому, первому — второму большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук. На рентгенограмме лицевых костей в сагиттальной проекции (носоподородочная укладка) определяются снижение прозрачности верхне-челюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного края глазницы, целости височного отростка скуловой кости, скулоальвеолярного гребня. При переломах скуловой дуги, которые могут быть двойными, тройными, пострадавшие в основном жалуются на ограниченное и болезненное открывание рта, невозможность пережевывания пищи, деформацию бокового отдела лица. Это связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и собственно жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отеком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Не удается свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой. На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение ее непрерывности.

Переломы давностью до 10 сут принято считать свежими, 11 —30 сут — застарелыми и свыше 30 сут — неправильно сросшимися или несросшимися.

Лечение. При свежих переломах без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы (прикладывание пузыря со льдом на 10—15 мин 5—6 раз в день). Рекомендуют прием жидкой пиши и исключение давления на скуловую область, ограничение открывания рта в течение 10—12 дней. Показаниями к репозиции отломков являются ограничение открывания рта и нарушение боковых движений нижней челюсти, косметический недостаток (деформация лица), потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов, диплопия. Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без разреза ткани) и оперативным (путем рассечения, прокола тканей, скелетирования отломков) методами. Репозицию их предпочтительно проводить в более ранние сроки после травмы. После вправления крупные отломки обычно удерживаются без дополнительной фиксации. При многооскольчатых переломах их следует дополнительно закрепить.

Неоперативное лечение возможно при легковправимых закрытых переломах скуловой кости не позже 3 сут после травмы. Врач вводит указательный (большой) палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и движением в сторону, противоположную смещению, репонирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки он контролирует правильность стояния фрагмента. Можно использовать металлический шпатель, обернутый марлей. Если с помощью этого приема не удастся вправить отломки, следует применить оперативные методы.

Среди оперативных методов наиболее распространенным является метод с применением однозубного крючка Лимберга, который позволяет внеротовым доступом репонировать отломки скуловой кости и дуги. Этот метод показан при переломе, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреждена незначительно. Крючок вводят в проекции геометрического центра сместившейся скуловой кости. Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной линии, проведенной по нижнему краю скуловой кости, и вертикальной, опущенной вдоль наружного края глазницы. В этой точке остроконечным скальпелем прокалывают кожу. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают изгиб его в мягкие ткани глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачивают ручку крючка на 90° вверх, после чего на 90° вниз (во фронтальной плоскости). При этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения. В момент сопоставления отломков врач ощущает под пальцами левой руки характерный щелчок. О правильности стояния фрагментов свидетельствует исчезновение костного выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном объеме, устранение западения тканей в скуловой области.

При переломе скуловой дуги крючок вводят строго по нижнему краю ее в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не отличается от таковой при переломе скуловой кости.

Метод Маланчука-Ходоровича: репонирование скуловой кости однозубным крючком. Сместив кость к наружи, фиксируют ее на костях свода черепа, а по методу Тинбарева- к гипсовй шапочке. По методу Duchange, скуловую кость фиксируют спец-ми щипцами и ставят кнаружи в правильное положение.

Существует несколько внутриротовых методов оперативного вправления отломков скуловой кости и дуги.

Метод Keen показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану вводят специальный элеватор под сместившуюся кость и движением вверх и наружу перемещают ее в правильное положение.

Для репозиции скуловой кости и дуги внутриротовым доступом И. С. Карапетян предложил специальный инструмент (элеватор Карапетяна).

При свежих переломах (до 10 дней после травмы) лечение может быть неоперативным и оперативным, при застарелых (после 11-го дня) — только оперативным.

В случае позднего обращения больного за помощью могут возникнуть стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический верхнечелюстной синусит или остеомиелит верхней челюсти, скуловой кости.

При отсутствии функциональных нарушений и давности перелома свыше 1 года для устранения косметического дефекта целесообразно проведение контурной пластики. При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана или резекция венечного отростка, или остеотомия скуловой дуги.

При оперативных методах лечения перелома скуловой кости сроки временной нетрудоспособности составляют 15—20 дней, при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи — 18— 22 дня.

67 Назовите методы временной иммобилизации при переломе верхней челюсти.

Временные методы закрепления отломков челюстей разделяют на: - внеротовые (бинтовая повязка, подбородочная праща, импровизированные повязки с использованием подручных средств); - внутриротовые (методы межчелюстного лигатурного скрепления, различные по конструкции шины-ложки с «усами»).

Внеротовые методы временной иммобилизации Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Ее накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. При этом используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади.
Теменно-подбородочная повязка Гиппократа, напротив, очень надежно фиксируется на голове и не требует коррекции на протяжении нескольких дней. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Марлевым бинтом делают один-два горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости, обязательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание
Примечание: наложенная при переломе нижней челюсти повязка не должна быть тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению отломков, затруднению дыхания и даже асфиксии. По этому повязка для нижней челюсти должна быть только поддерживающей. При переломе верхней челюсти накладывают тугую повязку, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи.
Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Праща состоит из матерчатой подбородочной накладки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы больного. Повязка проста и удобна и после стирки может использоваться повторно.
Не рекомендуется использовать эту повязку при беззубых челюстях и отсутствии зубных протезов.
Стандартная повязка для транспортной иммобилизации — жесткая подбородочная праща, применяемая при переломах нижней и верхней челюстей. Она состоит из стандартной безразмерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пращи с языкообразными выступами и прорезями, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого. Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок.
Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики.
Шапочку надевают на голову и с помощью тесемок регулируют длину ее окружности по размеру головы путем их подтягивания и последующего завязывания узлом на лбу пострадавшего.
Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в специальный карман, расположенный в теменной части шапочки. Пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гигроскопичного материала, выступающим за пределы пращи, и подкладывают под сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки.
Межчелюстное лигатурное скрепление. В клинической практике используют наиболее часто. Для иммобилизации используют проволочные лигатуры, которые должны легко сгибаться, не окисляться и быть недорогими. Данному требованию отвечает бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм.
Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления берут отрезки бронзо-алюминиевой проволоки длиной 7-10 см и инструменты (крампонные щипцы, кровоостанавливающие зажимы типа бильрот, ножницы для разрезания металлической проволоки, анатомический пинцет). Показаниями к наложению межчелюстного лигатурного скрепления является предотвращение смещения отломков и устранение внутрираневой травмы на время транспортировки пострадавшего и на время его обследования, до момента оказания лечебной иммобилизации. Общие правила, соблюдаемые при наложении межчелюстного лигатурного скрепления: иммобилизацию проводят под местным обезболиваниием, предварительно удаляют зубной камень, не используют для межчелюстного лигатурного скрепления подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома, используют устойчивые зубы-антагонисты, проволочные лигатуры скручивают по часовой стрелке. Методы межчелюстного лигатурного скрепления. Сильвермена. Вокруг каждого из двух рядом стоящих зубов проводится бронзо-алюминиевая лигатура и закручивается, затем концы этих двух лигатур также закручиваются. То же проделывается в области зубов-антагонистов. Верхний проволочный жгутик закручивается с нижним, а конец обрезается. Преимущества: простота изготовления. Недостатки: после скручивания лигатур в преддверии рта образуются толстые проволочные жгутики, травмирующие слизистую оболочку; в случае необходимости открыть больному рот и перерезать толстые проволочные жгутики, что довольно трудно. После осмотра полости рта конструкцию приходится переделывать. - Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Айви. Наиболее часто используется в клинической практике, как правило, во всех случаях переломов челюстей. При переломе верхней челюсти межчелюстное лигатурное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи, чтобы предотвратить её смещение вниз при непроизвольном опускании нижней челюсти. Преимущества: простота и эффективность, возможность быстрого открывания рта в случае необходимости, без нарушения целостности конструкции. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее удобно по сравнению с методом Айви. Методика отличается тем, что вокруг соседних зубов одного отломка проводят лигатуру в виде «восьмерки» и два её конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, общий конец проволоки (жгутик) состоит из четырёх концов. Недостатками метода являются наличие толстого проволочного жгута в преддверии рта, который может травмировать слизистую оболочку, а также необходимость повторного наложения лигатур в случае их поломки или после экстренного срезания лигатур. Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко. В качестве лигатуры используют полиамидную нить. Её проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на его вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити проводят через межзубный промежуток зубовантагонистов из преддверия - в полость рта, затем каждый конец выводят из полости в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), подтягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммобилизацию. Преимущество: малая травматичность, высокая эффективность.